Хміль С.В. Акушерство

Подождите немного. Документ загружается.

При оцінці в 4-6 балів - повторний огляд через 24 год, якщо стан плоду попередній, то за умови

зрілості легень плоду негайне розродження, якщо легені незрілі - лікування кортикостероїдами та

розродження через 48 год. При оцінці в 0-2 бали - приготуватись до негайних пологів.

Допплерометрія кровоплину в судинах пуповини. Сповільнення кровоплину свідчить про

загрозливий стан плоду.

Кордоцентез дає можливість шляхом пункції судин пуповини дослідити кров плоду - рН крові, вміст

глюкози.

Амніоскопія - визначаємо наявність меконію в навколоплодових водах.

Лікування. В першу чергу слід лікувати основне захворювання, що спричинило гіпоксію.

Застосовують оксигенотерапію: по 10-15 хв. з такими ж інтервалами вагітна вдихає чистий

зволожений кисень. Рекомендують також кисневі коктейлі.

З метою покращення окисно-відновних процесів вводять 40% розчин глюкози по 20-40 мл

внутрішньовенне або 200-300 мл 20% глюкози у вену крапельне з інсуліном, кокарбоксилазою - 50-

100 мг, аскорбіновою кислотою 5% - 5-10 мл. Використовують еуфілін 2,4% -10 мл, курантил 0,5% -

2 мл, сигетин 1% - 2 мл, рибоксин по 5 мл, реополіглюкін - 200 мл, трентал 0,75-1,25 мг/кг маси тіла

вагітної для покращення мікроциркуляції в плаценті. Для компенсації ацидозу призначають 5%

розчин бікарбонату натрію по 100-150 мл внутрішньовенне.

При загрозі передчасних пологів у вагітних з гіпоксією плоду або при підготовці до передчасного

розродження з метою прискорення дозрівання легень плоду і профілактики дихальної недостатності

новонародженого використовують синтетичний глюкокортикоїд дексаметазон по 1 мг 4 рази на добу

впродовж 3-х діб. Показані також етімізол - 1 мл 1,5% розчину в 100 мл ізотонічного розчину натрію

хлориду та мукосальван внутрішньовенне.

Оцінку зрілості легень плоду проводять за співвідношенням лецитин/сфінгомієлін (Л/С) шляхом

визначення вмісту цих ліпідів у навколоплодових водах. Якщо Л/С коефіцієнт 2:1, необхідно

провести комплекс заходів профілактики синдрому дихальної недостатності.

АСФІКСІЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО

Асфіксія новонародженого - це синдром, що характеризується відсутністю дихання або

окремими нерегулярними і неефективними дихальними рухами при наявності серцевої діяльності.

Асфіксія - критичний стан новонародженого, обумовлений зниженням кількості кисню в крові плоду.

Причини асфіксії поділяють на:

Центральні - процеси, що супроводжуються пригніченням дихальних центрів. Вони можуть

бути наслідком: внутрішньо-утробної гіпоксії плоду; незрілості ЦНС плоду; травми ЦНС плоду;

медикаментозної депресії.

Периферичні - зумовлені порушенням оксигенації мозку після народження: непрохідність

дихальних шляхів (аспірація навколоплодових вод, меконію, крові); анатомічна чи функціональна

незрілість легенів (недостатність сурфактанту);

вроджені вади серця та інші аномалії; важка анемія плоду.

Слід враховувати, що асфіксії новонародженого майже завжди передує гіпоксія плоду, цей стан

можна розглядати як наступну ланку єдиного патологічного процесу, тому на момент народження

адаптаційні механізми організму дитини знаходяться у стані напруження або на межі зриву.

Виходячи з цього, немовля, народжене в асфіксії, потребує невідкладної інтенсивної терапії, що

проводиться у три етапи: 1) реанімація; 2) інтенсивне посиндромне лікування; 3) реабілітація.

Для адекватної реанімації надзвичайно важлива об'єктивна оцінка тяжкості асфіксії. Ступінь

асфіксіїоцінюється за шкалою, запропонованою Вірджінією Апгар у 1953 p. Шкала включає 5 ознак

(дихання, колір шкірних покривів новонародженого, серцебиття, м'язовий тонус, наявність

рефлексів), кожна з яких залежно від стану новонародженого оцінюється в 0, 1 або 2 бали. Стан

немовляти оцінюється на першій хвилині після народження та повторно на п'ятій хвилині. Оцінка у

8-Ю балів відповідає задовільному стану дитини.

За міжнародною класифікацією (Женева, 1980) виділяють легку і тяжку асфіксію. Легка

асфіксія: на 1 хв. за шкалою Апгар стан новонародженого оцінюється у 4-6 балів, через 5 хв - у 8-10

балів. Тяжка асфіксія: на 1 хв. - 0-3 бали, через 5 хв. - 7 балів. Оцінка новонародженого в 7 балів

також свідчить про легку асфіксію.

Підготовка до реанімацї новонародженого розпочинається ще до його народження. При

гіпоксії плоду, оперативному розродженні, ускладнених пологах, наявності високого перинатального

ризику слід заздалегідь викликати у пологову залу неонатолога та реаніматолога, підготувати місце,

інструментарій та апаратуру для реанімації, увімкнути систему обігріву столика для

новонародженого та кондиціонування дихальної суміші.

Медичний персонал повинен підтримувати певний температурний режим, позаяк немовля

легко охолоджується: випаровування навколоплодових вод із шкіри плоду (якщо дитину не

обсушили), введення у вену пуповину розчинів низької температури, проведення ШВЛ - усе це

призводить до інтенсивних втрат тепла, до спазму периферичних судин і, як наслідок, - до

поглиблення ацидозу та зниження активності сурфактанту.

Перший етап реанімації проводиться у пологовій залі.

Реанімаційні заходи проводять неонатолог, реаніматолог, акушер-гінеколог та акушерка.

Послідовність та об'єм реанімації після народження дитини залежать від наявності чи відсутності

частинок меконію в амніотичній рідині.

7. Якщо частинок меконію в амніотичній рідині немає, необхідно:

- відділити дитину від матері;

- помістити новонародженого під джерело променевого тепла;

- швидкими промокаючими рухами через пелюшку обсушити шкіру, відкинути вологу пелюшку,

немовля покласти на суху;

- забезпечити максимальну прохідність дихальних шляхів:

положення на спині зі злегка закинутою назад голівкою;

- відсмоктати вміст спочатку з рота, потім з носових ходів;

- якщо спонтанне дихання не з'явилось, провести тактильну стимуляцію. Використовується один із

трьох прийомів, який повторюється не більше двох разів: подразнення підошви, легкі удари по п'ятці,

подразнення шкіри вздовж хребта.

Зміна прийомів та їх багаторазове повторення успіху не дає, але призводить до втрати дорогоцінного

часу.

Забороняється: зрошувати дитину гарячою чи холодною водою; давати струмінь кисню на обличчя;

стискувати грудну клітку; бити по сідницях.

Якщо частинки меконію в амніотичній рідині є, тобто має місце меконіальна аспірація:

- після народження голівки акушерка відсмоктує вміст верхніх дихальних шляхів;

- після відділення від матері новонародженого переносять на реанімаційний столик та

розміщують під джерелом променевого тепла;

- не витрачаючи часу на обсушування, надають положення на спині зі злегка закинутою назад

голівкою і валиком під плечі;

- проводять інтубацію трахеї;

- повторно відсмоктують вміст верхніх дихальних шляхів;

- відсмоктують вміст трахеобронхіального дерева через інтубаційну трубку без застосування

катетера.

Ці заходи слід виконати не пізніше, як за 20 секунд.

Оцінка по шкалі Апгар в кінці першої хвилини проводиться для визначення ефективності

реанімаційних заходів.

Закритий масаж серця

Якщо після 15-30 сек штучної вентиляції легень ЧСС менше 80 за 1 хв. і не зростає, виконують

закритий масаж серця, натискуючи на нижню третину грудини двома великими пальцями. Інші 4

пальці обох рук підтримують спинку плоду. Можна натискати вказівним та середнім пальцями однієї

руки, тоді спинку плоду підтримує друга рука. Глибина натискування 1- 1,5 см, частота 120 за 1 хв.

Для синхронізації штучної вентиляції легень та масажу серця після 1 вдиху роблять З натискування

на грудину. Важливо не натискати на мечовидний відросток, щоб запобігти травмі печінки.

Медикаментозна терапія

В пологовій залі застосовуються:

- адреналін - при відсутності серцевих скорочень, або якщо через 15-30 сек. штучної вентиляції

легень та закритого масажу серця ЧСС залишається меншою 80 за 1 хв. Використовують 0,1 мл р-ну

адреналіну та 0,9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Доза - 0,1 мл отриманого розчину на 1 кг

маси. Вводиться внутрішньовенне. При відсутності ефекту -повторюють через кожні 5 хв., але не

довше 30 хв.

- 5% розчин альбуміну - при гіповолемії. Доза - 10 мл на 1 кг маси новонародженого, вводять

внутрішньовенне.

- натрію бікарбонат 4% розчин - при наявності метаболічного ацидозу. Доза - 4 мл на 1 кг маси,

вводять внутрішньовенне не швидше, як за 2 хв.

- антагоністи наркозних засобів: налоксон, бемегрід - при наркозній депресії.

Застосування рекомендованих раніше препаратів (р-н глюконату кальцію, кокарбоксилаза, еуфілін,

гормони та ін.) визнано недоцільним.

Другий етап полягає в оцінці ефективності ШВЛ. Через 2-3 хв. ШВЛ припиняють на 15-30 сек, щоб

проконтролювати наявність спонтанних дихальних рухів. Якщо самостійне дихання неадекватне,

продовжують ШВЛ з позитивним тиском на видиху.

Третій етап - перехід на самостійне дихання, корекція порушень метаболізму, профілактика

респіраторного дистрес-синдрому (РДС). РДС проявляється клінікою дихальної недостатності

(шумне дихання, задишка, роздування крил носа, втягнення міжреберних проміжків, надключичних

ямок та надчеревної ділянки), зумовленою ателектазами в легенях. Для лікування застосовують

киснево-гелієву суміш (підігріту) із створенням позитивного тиску на видиху, інфузійну терапію.

Якщо через 15-20 хв. ШВЛ спонтанне дихання не встановлюється, ставлять питання про припинення

реанімаційних заходів.

Догляд за новонародженими після реанімації

Немовля з пологової зали переносять у палату інтенсивної терапії. При необхідності вміщують у

кювез, проводять оксигенотерапію (киснево-повітряну суміш підігрівають до 31-33° та зволожують).

Кожні 3-4 год. змінюють положення тіла, 2-3 рази на добу проводять вібромасаж, інгаляційну

терапію.

Перші доби життя новонародженого годують зцідженим материнським молоком спочатку через зонд,

потім з пляшечки. Частота годувань - через три години. До грудей матері дитину прикладають лише

за умови повної стабілізації усіх показників життєдіяльності. Перші годування повинні бути нет-

ривалими (2-3 хв.), оскільки акт смоктання є великим фізичним навантаженням для немовляти і може

призвести до появи вторинної асфіксії.

Рання реабілітація новонароджених, що перенесли тяжку асфіксію, триває 5-7 діб. При розвитку

ускладнень (аспіраційної пневмонії, гіпоксичної енцефалопатії), їх переводять для подальшого

лікування у відділ патології новонароджених.

В період реабілітації при відсутності материнського молока можна давати дитині «нутрілон», який

близький до грудного молока не лише за кількісним та якісним складом, а й за характером

засвоювання організмом дитини.

ПОЛОГИ ПРИ ТАЗОВИХ ПЕРЕДЛЕЖАННЯХ

Тазові передлежання зустрічаються у 3-4% роділь, проте у 8 разів частіше ускладнюють перебіг

пологів. Перинатальна смертність у 4-5 раз переважає втрату дітей у пологах при головному

передлежанні Тому пологи при тазовому передлежан-ні розглядають як пограничні між

нормальними і патологічними

Тазові передлежання поділяють на сідничні і ніжні. Сідничні передлежання можуть бути чисто

сідничними, чи неповними (ніжки плода розміщені вздовж тулуба, передлежать сідниці), і

змішаними, чи повними (сідниці плода повернуті до входу в порожнину малого тазу разом з ніжками,

які зігнуті в кульшових і колінних суглобах). Ніжні передлежання є повними (передлежать обидві

ніжки) і неповними (передлежить одна ніжка, друга, зігнута в кульшовому суглобі, лежить вище)

Різновидність ніжних — колінне передлежання (рис. 53, 54, 55).

Причини, які призводять до тазових передлежань, наступні: підвищена чи, навпаки, обмежена

рухова активність плода (при багатоводді, маловодді, недоношеній чи багатоплідній вагітності,

аномаліях розвитку матки); наявність перешкод до вставлення голівки у вхщ у малий таз (вузький

таз, передлежання плаценти, пухлина нижнього сегменту матки), зниження тонусу матки і

збудливості її рецепторного апарату.

Діагностика тазових передлежань

Для діагностики тазових передлежань використовують ультразвукове дослідження. Даний метод

дозволяє визначити положення плода, його передлеглу частину, місце розташування плаценти,

кількість навколоплодових вод та стан внутріш-ньоутробного плоду.

При зовнішньому дослідженні над входом або у вході в порожнину малого тазу пальпується

неправильної форми перед-легла частина, м'якуватої консистенції, яка не балотує. У дні матки

визначається округлої форми щільної консистенції балотуюча голівка. Серцебиття плоду

прослуховується вище або на рівні пупка. При повному відкритті маткового вічка і відхо-дженні вод

вагінальне дослідження дозволяє отримати чіткі дані про характер передлеглої частини. При чистому

сідничному передлежанні знаходять об'ємну м'яку частину, нерідко сідничні горби, крижі, щілину

між сідницями, задньопрохідний отвір, статеві органи (у хлопчиків). При змішаному сідничному пе-

редлежанні пальпуються ступні і сідниці. Ніжне передлежання діагностується легко — знаходять

п'яткову кістку, рівні, короткі пальці, великий палець не відступає і мало рухливий. Знаходження

крижів сприяє визначенню позиції та виду.

Розміри плічок і сідниць плоду. Поперечний розмір плічок 12 см, обвід 35 см. Окружність плічок

разом з ніжками і ручками (при чистому сідничному передлежанні) — 39-41 см. Поперечний розмір

сідниць — 9,5 см, окружність — 28 см (при повному ніжному передлежанні). При чистому

сідничному передлежанні окружність сідниць — 32 см. Окружність сідниць при змішаному

сідничному передлежанні — 34 см.

Перебіг вагітності і пологів при тазових передлежаннях

Вагітність при тазових передлежаннях перебігає так само, як при головних. При тазових

передлежаннях, починаючи з 28-30 тижнів, призначають корегуючу гімнастику. При відсутності

ефекту у 34-36 тижнів вагітності в умовах стаціонару здійснюється зовнішній профілактичний

поворот плода на голівку за методом Архангельського. У першому періоді пологів можливе

передчасне і раннє відходження навколоплодових вод, випадіння пуповини, розвиток аномалій

родової діяльності, гіпоксія плоду, інфікування оболонок плаценти, матки і плоду. В другому періоді

пологів також можуть виникати ускладнення: слабкість пологової діяльності, гіпоксія плоду і

асфіксія новонародженого, закидання ручок, розгинання і защемлення голівки, утворення заднього

виду (рис. 56).

При тазовому передлежанні плода вагітну госпіталізують за 10-12 днів до пологів для обстеження і

складання плану ведення пологів. З метою зменшення пе-ринатальної захворюваності та смертності

розродження частіше проводять операцією кесарського розтину.

Показанням до планового кесарського розтину при тазовому передлежанні є великий плід, вузький

таз, перші пологи після 30 років, гіпоксія плоду, пізній гестоз, екстрагенітальна патологія, рубці на

матці, обтяжений перебіг попередніх пологів чи даної вагітності, передлежання плаценти.

Негайне розродження шляхом кесарського розтину проводиться при ускладненнях у пологах

(слабкість пологової діяльності, гіпоксія плода, передчасне відходження навколоплодових вод при

слабкості пологових сил).

У 1-му періоді пологів з метою попередження несвоєчасного відходження навколоплодових вод,

роділлі не дозволяється вставати з ліжка. Пропонується класти роділлю на той бік, куди повернута

спинка, щоб запобігти випадінню пуповини. При необхідності лікують слабкість пологової

діяльності і гіпоксію плоду.

Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях

Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:

1 етап - народження тазового кінця,

2 етап - народження плечового поясу,

3 етап - народження голівки.

Розрізняють наступні моменти біомеханізму (рис. 57):

1 момент - внутрішній поворот сідничок. Сідниці своїм поперечним розміром (міжвертельною

лінією, Ііпеа intertrochanterica) вставляються в один із косих розмірів площини входу в таз. Першою

йде передня сідничка, на ній знаходиться ведуча точка. Тазовий кінець поступово опускається на

тазове дно, де і відбувається поворот, після завершення якого міжвертельна лінія стає у прямий

розмір площини виходу із тазу. Передня сідничка прорізується до утворення точки фіксації.

2 момент - згинання тулуба у попереково-грудному відділі.

Після завершення повороту в ділянці гребеня клубової кістки плоду утворюється точка фіксації,

навколо якої відбувається сильне бокове згинання тулуба у попереково-грудному відділі. Внаслідок

цього згинання прорізується задня сідничка.

3 момент - внутрішній поворот плічок. Після народження тазового кінця в косий розмір площини

входу в таз (в той самий, через який пройшла міжвертельна лінія) своїм поперечником (diameter

biacromialis, 12 см) вступають плічка. Спинка плоду в цей час повертається дещо допереду. Плічка

опускаються на тазове дно, де здійснюється поворот, внаслідок якого diameter biacromialis стає у

прямий розмір площини виходу із тазу.

4 момент - згинання тулуба у шийно-грудному відділі хребта. Після завершення повороту плічок

народжується верхня третина переднього плічка, на межі верхньої та середньої третини його

утворюється точка фіксації. Після цього відбувається згинання хребта у шийно-грудному відділі за

рахунок чого народжується заднє плічко.

5 момент - внутрішній поворот голівки. Голівка вступає у площину входу в таз у косий розмір,

протилежний тому, через який пройшли сіднички. При переході із широкої частини порожнини

малого тазу у вузьку розпочинається внутрішній поворот, що завершується в площині виходу із тазу.

Стріловид-ний шов стає відповідно прямому розмірові, мале тім'ячко повертається допереду.

6 момент - згинання голівки. Після утворення точки фіксації в ділянці підпотиличної ямки

відбувається згинання голівки, в результаті якого вона прорізується малим косим розміром. Над

промежиною з'являються підборіддя, обличчя, лоб, тім'я, потилиця.

У 2-му періоді пологів призначають спазмолітики (атропін, промедол, апрофен та інш.).

Особливої уваги заслуговує період вигнання, неправильне ведення якого може призвести до важких

родових травм чи навіть смерті плода.

Ручна допомога при чисто сідничному передлежанні за методом Цов'янова

Мета допомоги: підготувати родові шляхи до проходження голівки, попередити закидання ручок і

розгинання голівки шляхом збереження попереднього членорозміщення плоду (рис. 58).

При нормальному членорозміщенні плода ніжки витягнуті вздовж тулуба і притискають схрещені на

грудях ручки, стопа витягнутої ніжки досягає рівня обличчя і підтримує згинання підборіддя до

грудної клітки Допомогу надають з моменту прорізування сщниць їх захоплюють таким чином, щоб

великі пальці розміщувались на притиснутих до живота ніжках, а решта пальців обох рук - вздовж

крижів. Сщниці направляють догори При поступовому народженні тулуба руки лікаря просувають у

напрямку до статевої щілини, обережно притискуючи ніжки до грудей, щоб вони не народились

раніше плечового поясу Після народження нижнього кута передньої лопатки сід-нищ направляють

вниз у бік стегна роділлі (до якого повернута спинка плода), що полегшує народження передньої

ручки. Для народження задньої ручки і голівки тулуб плода спрямовують догори, на живіт роділлі

Після завершення внутрішнього повороту голівка народжується самостійно, при цьому лікар

піднімає тулуб вгору, до лона роділлі

Якщо за 2 потуги вивести плечовий пояс і голівку за методом Цов'янова не вдається, то плечовий

пояс та голівку виводять, використовуючи прийоми класичної ручної допомоги.

Ручна допомога при ніжному передлежанні за методом Цов'янова

Мета допомоги" підготувати родові шляхи для проходження голівки. Цього досягають шляхом

затримки народження ніжок до повного розкриття маткового вічка. Затримування ніжок сприяє

повному розкриттю маткового зіву тому, що при цьому утворюється змішане сідничне

передлежання. На повне розкриття маткового вічка вказує сильне випинання промежини, зяяння

ануса, часті і сильні потуги, висота стояння контр-акщйного кільця на 5 поперечних пальців вище

симфізу.

До надання допомоги приступають при опусканні ніжок у піхву, що можливо при вщходженні

навколоплодових вод і відкритті маткового зіву на 6-7 см.

Техніка допомоги проста Стерильною пелюшкою накривають зовнішні статеві органи роділлі і

долонею, яку прикладають до вульви, перешкоджають передчасному народженню ніжок (див. рис.

59)

При появі ознак, які вказують на повне розкриття маткового вічка, припиняють протидію

просуванню ніжок. У подальшому після народження плода до нижнього кута передньої лопатки

приступають до класичної ручної допомоги

При змішаному сідничному передлежанні можна спробувати вивести плечовий пояс прийомом

Мюллера: плід беруть за ніжки і відтягують тулуб вниз для народження передньої ручки, а потім

догори, поки не народиться задня ручка. Голівку виводять за методом Морісо-Левре. Слід пам'ятати,

що цей прийом може бути

використаний лише у жінок, що народжують повторно і при активних потугах Якщо за 1-2 потуги

ручки не народжуються, вдаються до класичної ручної допомоги.

Класична ручна допомога.

Мета допомоги: звільнення ручок і голівки плода, який народжуєься в змішаному сідничному

передлежанні.

До надання допомоги приступають після народження плода до нижнього кута передньої лопатки

При змішаному (повному) сщничному передлежанні акушер підтримує тулуб плода (тракци не

робити) і чекає народження нижнього кута передньої лопатки 3 цього моменту приступає до надання

класичної ручної допомоги, яка полягає у звільненні ручок і голівки Звільнення завжди

розпочинається з виведення задньої ручки однойменною рукою акушера

Всі маніпуляції при класичній ручній допомозі поділяються на 4 моменти.

1-й момент - звільнення задньої ручки. Для виконання цього прийому захоплюють ніжки плоду в

ділянці гомілково-стопного суглобу і відводять до відповідного стегна матері (протилежного тому,

біля якого розміщена спинка) і дещо допереду Вказівним і середнім пальцем другої руки

просуваються по лопатці, плічку до ліктьового згину і без насилля виводять ручку Слід пам'ятати, що

ручка повинна ковзати по личку, грудній клітці, роблячи «вмивальний» рух У жодному разі не можна

спрямовувати ручку в бік промежини

2-й момент - переведення передньої ручки у ділянку крижової западини. Плід захоплюють таким

чином, щоб великі пальці розмістились уздовж хребта, а інші -на грудній клітці Потрібно слщкувати,

щоб звільнена ручка не звисала. Плщ повертають навколо його осі таким чином, щоб потилиця

пройшла під симфізом Повертаючи плід, не можна його відтягувати донизу Навпаки, необхідно ніби

«підштовхувати» його в глибину тазу Так легше повертати плід і запобігти закиданню ручок Коли

передня ручка буде знаходитись біля крижів, розпочинають 3-й момент - звільнення другої ручки.

Його проводять так само, як і звільнення першої

4-й момент — звільнення голівки (див. рис. 60в). Здійснюють тією рукою, яка останньою виводила

ручку. Плід садять «верхи» на передпліччя, вказівний палець вводять у рот плода. Зовнішня рука

вилкоподібно розміщується на плечовому поясі плода. Здійснюють тракції донизу і на себе, а потім

догори.

Для запобігання розгинанню голівки, асистент через черевну стінку здійснює легкий тиск на голівку

плода. Під час надання допомоги лікарем, акушерка захищає промежину. При необхідності роблять

епізіотомію.

БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ

Багатоплідна вагітність - це така вагітність, яка завершується народженням двох дітей і більше.

Частота її становить 0,7-1,5% всіх пологів.

Є два типи близнят - однояйцеві (ідентичні, гомологічні), при цьому тип плацентації монохоріальний

біамніотичний, і різнояйцеві (гетерологічні) - тип плацентації біхоріальний біамніотичний.

Різнояйцеві близнята можуть бути однієї або різної статі, однояйцеві завжди однієї статі, з

однаковою групою крові (рис. 61).

З вірогідністю майже 50-70% можна прогнозувати багатоплідну вагітність у разі наявності таких

чинників: випадки багатоплідної вагітності у родоводі подружжя, попередні пологи з народженням

двійні, настання вагітності після гормонального лікування з приводу безплідності або використання

гормональних контрацептивів.

Багатоплідну вагітність частіше діагностують у другій її половині або навіть вже під час пологів.

Клініка характеризується такими ознаками: а) швидке збільшення розмірів матки і невідповідність їх

терміну вагітності, особливо у 14-17 тиж.; б) низьке стояння передлеглої частини плоду над входом у

таз у поєднанні з високим стоянням дна матки; в) раннє відчуття рухів плоду (з 15-16-го тижня) в

різних місцях матки; г) надлишкова маса тіла жінки за відсутності ендокринних порушень і ознак

токсикозу вагітних; ґ) розвиток недокрів'я, пізнього токсикозу; д) при об'єктивному обстеженні

пальпується більше двох великих частин плоду і вислуховується в двох (і більше) точках серцебиття

плоду з 20-го тижня вагітності. Багатоплідну вагітність можна діагностувати також за допомогою

додаткових методів дослідження. На ЕКГ і фКГ визначають два (і більше) серцебиття плодів (рис.

62). Результати дослідження екскреції хоріонічного гонадотропіну з 10-го тижня свідчать про

багатоплідну вагітність. Найкращі результати дає ультразвукове дослідження (майже 100 % вірогід-

ність). Результат можна отримати уже на 6-8-му тижні вагітності.

При багатоплідній вагітності часто спостерігаються невиношування і загроза її переривання,

анемія і пізній токсикоз вагітних, багатоводдя, гіпоксія плодів, іноді муміфікація одного з них. При

настанні пологів можливі дискоординація або слабкість пологової діяльності, передчасне і раннє

відхо-дження навколоплодових вод, випадіння дрібних частин плоду і пуповини, передчасне

відшарування плаценти другого плоду або спільної плаценти, кровотечі в послідовий і ранній

післяпологовий періоди.

Лікування. Вагітна потребує медичного нагляду з часу діагностування багатоплідної вагітності.

Вже з 16-20-го тижня проводять профілактику, а за потреби й лікування залізодефі-цитної анемії. У

термін 18-22 і 31-34 тижнів проводять профілактичну госпіталізацію. Необхідно також здійснювати

динамічний контроль (за допомогою ультразвукового дослідження і гістерографії) за станом плоду та

матки і у разі необхідності проводити госпіталізацію незалежно від терміну вагітності. Якщо

пологова діяльність розпочалася при недоношеній вагітності і цілому плодовому міхурі, то вживають

заходів щодо збереження вагітності. За наявності показань (непідготовлені пологові шляхи, гіпоксія

плоду, тазове передлежання обох плодів, обтяжений акушерський анамнез, поперечне положення

одного з плодів, неефективність стимуляції пологів) і терміні вагітності 38 тижнів і більше проводять

операцію кесарського розтину.

У перший період пологів після створення гормонально-ві-таміно-глюкозо-кальцієвого фону

вводять спазмолітичні засоби, проводять профілактику гіпоксії плоду. В разі потреби проводять

стимуляцію пологів окситоцином (5 ОД на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Після

народження першої дитини необхідно перев'язати кінець пуповини у плоду і матері, оскільки за

наявності однієї плаценти другий плід може загинути від кровотечі ще до народження. Слід

запобігати стрімким пологам чи передчасному відходженню навколоплодових вод, аби уникнути

випадіння дрібних частин плоду чи петель пуповини.

Вже при прорізуванні передлеглої частини другого плоду починають проводити профілактику

кровотечі у послідовий і ранній післяпологовий періоди введенням 1 мл 0,02% розчину

метилергометрину внутрішньовенне крапельно в 200 мл 5% розчину глюкози. Після народження

плодів визначають, якими є ці близнята - однояйцевими чи різнояйцевими, і проводять старанне

спостереження за їх станом, оскільки такі новонароджені належать до групи підвищеного ризику.

ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ

Гестоз (токсикоз) вагітних - низка патологічних станів, які виникають під час вагітності,

ускладнюють її перебіг і зникають після закінчення вагітності. Розрізняють ранній токсикоз

(блювання, слинотеча), що розвивається у перші 3 місяці, і пізній (водянка вагітних, нефропатія,

прееклампсія, еклампсія), який виникає головним чином в останні 2-3 місяці вагітності. До рідкісних

форм гестозів відносять жовтяницю, дерматит, бронхіальну астму, тетанію, остеомаляцію вагітних.

Ранній токсикоз.

Блювання є найчастішим проявом токсикозу. Слід зауважити, що у перші місяці вагітності у

багатьох жінок вранці бувають нудота та блювання, але не щодня і на загальному стані вагітної це не

позначається. Про розвиток токсикозу вагітних свідчить блювання, яке не тільки виникає вранці, а й

повторюється декілька разів на день. Розрізняють легку, помірну (середньої тяжкості) і надмірну

(тяжку) форми блювання.

Легка форма блювання. Головними симптомами захворювання є нудота, зниження апетиту і

блювання, яке повторюється декілька разів (2-4) на добу, переважно після їжі. Загальний стан

вагітної залишається задовільним, температура тіла не підвищується, може бути незначне

прискорення пульсу (до 90 за 1 хв.); артеріальний тиск, результати аналізу крові, діурез у межах

фізіологічної норми. Спостерігаються мінливий настрій, сонливість, проте без занепаду сил.

Блювання зникає само або легко піддається лікуванню. У 10-15% вагітних воно посилюється, і гестоз

переходить у наступну фазу.

Помірне блювання. Ступінь вегетативних порушень збільшується, з'являються розлади вуглеводного

і жирового обмінів, кетоацидоз. Блювання виникає незалежно від приймання їжі і повторюється до

10 разів на добу і більше. Нерідко воно