Хміль С.В. Акушерство

Подождите немного. Документ загружается.

ПЕРЕДНЬОГОЛОВНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ — І ступінь розгинання. Діагностується,

головним чином, за даними вагі-нального дослідження: пальпується стрілоподібний шов, велике і

мале тім'ячка, причому вони розміщуються на одному рівні.

Розрізняють наступні моменти біомеханізму пологів:

1. Розгинання голівки. Стрілоподібний шов у поперечному, іноді злегка косому розмірі. Ведучою

точкою є велике тім'ячко.

2. Внутрішній поворот голівки (в площині виходу із тазу). Стрілоподібний шов стає у прямий

розмір площини виходу із

тазу, мале тім'ячко обертається до крижів.

3. Згинання голівки. Відбувається після утворення точки фіксації в ділянці надперенісся, якою

голівка впирається у нижній край лобкової дуги. Голівка згинається доти, поки потиличний горб

підійде до верхівки куприка.

4. Розгинання голівки. Після утворення другої точки фіксації в ділянці потиличного горба голівка

розгинається і повністю народжується.

5. Внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки. Цей момент відбувається так само,

як і при потиличному пе-редлежанні.

Пологи відбуваються у задньому виді. Обвід, яким голівка проходить по родовому каналу

(circumferentia frontooccipitalis) рівний 34 см, тобто значно перевищує той, яким вона народжується

при потиличному передлежанні. Цим зумовлюється частіша, ніж при потиличному передлежанні,

травматизація матері і плоду.

Враховуючи те, що пологи при розгинальних передлежан-нях часто перебігають з

ускладненнями, їх повинен вести лікар.

Акушерка, проводячи захист промежини, повинна добре палі 'ятати біомеханізм пологів і при

прорізуванні голівки спочатку сприяти її згинанню (до симфізу), а після народження тім'яних горбів

— розгинанню (в бік промежини).

Пологи переважно ведуть консервативно, але значно частіше, порівняно з потиличним

передлежанням, виникає необхідність оперативних втручань (кесарський розтин, акушерські щипці,

плодоруйнівні операції).

ЛОБНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ — II ступінь розгинання голівки. Воно виникає при вузькому тазі,

зниженні тонусу матки та м'язів передньої черевної стінки, бокових відхиленнях матки,вкороченні

пуповини.

Діагностувати лобне передлежання можна прийомами зовнішнього і внутрішнього акушерського

дослідження.

При зовнішньому дослідженні з одного боку може визначатися виступ (підборіддя), а з другого —

кут між спинкою та потилицею. Проте ці ознаки дають можливість лише думати

про можливість лобного передлежання. Достовірні дані про нього можна отримати лише при

внутрішньому акушерському дослідженні. При цьому визначається шов, на одному кінці якого

визначається велике тім'ячко, а на другому — надбрівні дуги (лобний шов), перенісся; ні рота, ні

підборіддя не знаходять.

Вести пологи через природні родові шляхи при лобному передлежанні не можна. Обвід голівки,

яким вона буде просуватись по родовому каналу проходить через середину верхньої щелепи і

потиличний горб (circumferentia maxilloparietalis), рівний 36 см. Це зумовлює надзвичайно високий

травматизм як у матері, так і у плода (розриви матки, черепно-мозкові травми). Тому при виявленні

лобного передлежання акушерка повинна негайно викликати лікаря. Лише він може вирішити

питання про спосіб розродження (кесарський розтин, плодо-руйнівна операція).

ЛИЦЕВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ - III ступінь розгинання голівки. Воно зустрічається частіше

попередніх передлежань.

Причини виникнення лицевого передлежання - вузький (особливо плоский таз), зниження тонусу

матки, асиметричне її скорочення, пухлини щитовидної залози.

Діагноз грунтується на даних зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження. При

зовнішньому дослідженні з одного боку пальпується підборіддя, а з іншого - ямка між спинкою та

потилицею. Серцебиття плоду вислуховується з боку грудей, а не спинки. Остаточно впевнитись у

наявності лицевого передлежання можна лише після внутрішнього акушерського дослідження.

Визначаються підборіддя, носик, надбрівні дуги. Лінія, що проходить від середини підборіддя через

спинку носа до перенісся, називається лицевою лінією.

Пологи через природні пологові шляхи можуть відбуватися лише у задньому виді. Біомеханізм

пологів у цьому випадку такий:

Перший момент -розгинання голівки. Лицева лінія стоїть у поперечному або злегка косому

розмірі входу в таз, ведуча точка - підборіддя.

Другий момент - внутрішній поворот голівки, він здійснюється лише на тазовому дні. Лицева лінія

стає у прямий розмір площини виходу із тазу підборіддям допереду, ділянка під'язикової кістки

(точка фіксації) впирається в середину нижнього краю симфізу, після чого здійснюється третій

момент (рис. б4а).

Третій момент - згинання голівки, у результаті якого вона народжується із родового каналу. Обвід

голівки, яким вона прорізується - (circumferentia trachelobregmatica) 33 см, відповідає вертикальному

розмірові — від під'язикової кістки до верхівки тім'я.

Четвертий момент — внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки проходять так, як і

при потиличному передлежанні. При пологах у лицевому передлежанні значно підвищується

кількість ускладнень — затяжні пологи, несвоєчасне вилиття навколоплодових вод, пологові травми

матері і плоду. З цих причин при діагностиці лицевого передлежання акушерка негайно повинна

викликати до роділлі лікаря. Лише він може вирішити питання про консервативне чи оперативне

розродження у кожному конкретному випадку. Якщо пологи ведуть консервативно, то при захисті

промежини акушерці слід пам'ятати, що згинання голівки проходить у напрямку до симфізу, а не до

промежини. Бажано робити епізіо- або перинео-томію. У разі виявлення переднього виду лицевого

передлежання розродження виключно оперативне — кесарський розтин (при наявності умов) чи

краніотомія.

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ

Неправильним називають таке положення плоду, при якому його поздовжня вісь не співпадає з

поздовжньою віссю матки. У разі поперечного положення плоду його вісь розташовується

перпендикулярно до осі матки, при косому положенні між поздовжньою віссю плоду і матки

утворюється гострий кут. Практично про поперечне положення плоду говорять тоді, коли голівка чи

тазовий кінець знаходяться вище від гребеня клубової кістки, про косе - нижче (рис. 65).

Позиція плоду в цих випадках визначається за розташуванням голівки - якщо вона ліворуч -

перша позиція, праворуч -друга. Вид, як і при поздовжніх положеннях, визначають за спинкою: якщо

вона повернена наперед - передній вид, якщо назад - задній.

Причини виникнення неправильних положень плоду: зниження тонусу матки, неповноцінність

м'язів передньої черевної стінки, багатоводдя, передлежання плаценти, аномалії розвитку матки.

Частіше неправильні положення плоду виникають у жінок, які багато разів народжували.

Розпізнавання поперечного та косого положення плоду грунтується на даних, отриманих при

огляді вагітної, зовнішньому і

внутрішньому акушерському дослідженнях. Велике діагностичне значення має ультразвукове

дослідження.

При огляді вагітної звертає на себе увагу незвичайна форма живота — він не має характерного

вигляду овоїду, а розтягнутий впоперек. Прийомами Леопольда не вдається визначити передлеглу

частину; голівка пальпується збоку від серединної лінії. В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя,

багатоплідності, напруженій матці) діагностувати неправильне положення можна лише за допомогою

ультразвукового дослідження. Вагінальним дослідженням неправильні положення можна

діагностувати лише під час пологів, при відкритті вічка не менше 4 см. Пальпують ребра плоду,

міжреберні проміжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку.

Вагітність при неправильних положеннях плоду частіше ускладнюється передчасними пологами.

Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення

наступних ускладнень — випадіння дрібних частин, виникнення запущеного поперечного положення

плоду, розриву матки, смерті плоду і матері.

При поперечному положенні плоду немає поділу вод на передні і задні, тому при їх передчасному

вилитті матка щільно охоплює плід. формується запущене поперечне положення, основною ознакою

якого є повна нерухомість плоду. За умов сильної родової діяльності з огляду на відсутність

передлеглої частини у порожнину малого тазу вклинюється плічко плоду. Далі плід просуватися не

може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе

положення. Якщо запущене поперечне положення супроводжується випадінням ручки, ручка, що

випала, набрякає і синіє. Плід зазвичай гине. З'являються ознаки загрози розриву матки.

Якщо не надати негайної допомоги, може настати її розрив (див. рис. 66).

Тому основне завдання акушерки — це своєчасно запобігти тій небезпеці, яка може виникнути. У

ЗО тижнів вагітності можна призначити корегуючу гімнастику за методикою В.І.Грищенко та

Я.В.Шулешової, І.Ф.Диканя. Вагітних із сільської місцевості для цього краще направити в стаціонар.

Якщо змінити положення не вдалось, можна застосувати зовнішній профілактичний поворот плоду

на голівку за Архангельським. Цей поворот здійснюють при терміні вагітності 34-36 тижнів,

обов'язково у стаціонарі.

За наявності протипоказань або якщо вагітна відмовляється від повороту, її необхідно завчасно

госпіталізувати у стаціонар не пізніше, ніж за 3 тижні до очікуваного терміну пологів. У сільській

місцевості вагітну слід госпіталізувати у пологовий стаціонар центральної районної лікарні не

пізніше 36 тижня вагітності. Треба ретельно роз'яснити вагітній, що своєчасна госпіталізація може

забезпечити сприятливе розродження.

В стаціонарі вагітну попереджують, що вона негайно повинна повідомити акушерку про початок

перейм чи відходжен-ня вод. Акушерка викликає чергового лікаря, який вирішує питання про спосіб

розродження. Оптимальним, найбільш обгрунтованим методом розродження при живому плоді слід

вважати кесарський розтин. Ведення пологів через природні пологові шляхи з поворотом і

витягуванням плода за тазовий кінець супроводжується високим травматизмом плода. При запуще-

ному поперечному положенні плоду, мертвому плоді роблять плодоруйнівну операцію.