Хомская Е.Д. Нейропсихология
Подождите немного. Документ загружается.
В нейропсихологии термин «синдром» имеет два значения. Первое заключено в понятии
«нейропсихологический синдром» — закономерное сочетание (симптомокомплекс) нарушений
высших психических функций, возникающих в результате локального поражения головного мозга
(ранения, кровоизлияния, опухоли, травмы и др.) и имеющих в своей основе патологическое
изменение одного (или нескольких) факторов. Во втором значении термин «синдром»
используется для обозначения грубо выраженного нарушения какой-либо одной функции. В этих
случаях используется выражение «синдром агнозии», «синдром семантической афазии», «синдром
апраксии», «синдром акалькулии» и т. д. В работах А. Р. Лурия и его учеников термин «синдром»
используется преимущественно в первом значении. Во втором значении этот термин встречается в
работах А. Р. Лурия, в основном при изложении истории
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.
188
изучения патологии той или иной функции.
Изучение нейропсихологических синдромов составляет главную задачу клинической
нейропсихологии (или
синдромологии) — основного направления современной нейропсихологии.
Как уже говорилось выше, нейропсихологические синдромы складываются из целого комплекса
нарушений
высших психических функций, которые подразделяются на первичные, непосредственно
связанные с
поражением определенной мозговой структуры и нарушением соответствующего фактора, и
вторичные,
обусловленные «системным эффектом», наличием общего звена с первичными нарушениями. А.
Р. Лурия
писал, что «наличие первичного дефекта, связанного с собственной функцией данного мозгового
участка,
неизбежно приводит к нарушению целого ряда функциональных систем, т. е. к появлению целого
симптомокомплекса, или синдрома, составленного из
383
внешне разнородных, но на самом деле внутренне связанных друг с другом симптомов» (1969, с.
78). Нарушения высших психических функций могут протекать в разных формах: в форме грубого
расстройства функции (или ее выпадения), в форме патологического ослабления (или усиления)
функции и в виде снижения уровня выполнения функции. В нейропсихологии под нарушением
функции, как правило, подразумевают распад ее психологической структуры вследствие
выпадения какого-либо афферентного или эфферентного звена лежащей в ее основе
функциональной системы или нарушения уровневой организации функции.
Классификация нейропсихологических синдромов, предложенная А. Р. Лурия, построена по
топическому принципу, т. е. по принципу выделения области поражения мозга —
морфологической основы нейропсихологического фактора. В соответствии с этим принципом
нейропсихологические синдромы подразделяются:
♦ на синдромы поражения корковых отделов больших полушарий и «ближайшей подкорки» (по
выражению А. Р. Лурия);
♦ синдромы поражения глубинных подкорковых структур мозга. Корковые нейропсихологические
синдромы, в свою очередь, подразделяются на синдромы поражения:
♦ латеральной (конвекситальной);
♦ базальной;
♦ медиальной коры больших полушарий.
Подкорковые нейропсихологические синдромы подразделяются на синдромы поражения:
♦ срединных неспецифических структур;
♦ срединных комиссур (мозолистого тела и др.);
♦ структур, находящихся в глубине полушарий (базальных ядер и др.).
Изучение подкорковых нейропсихологических синдромов началось в нейропсихологии
сравнительно недавно, главным образом в связи с развитием стереотаксической нейрохирургии и
формированием концепции о вертикальной мозговой организации высших психических функций
(помимо горизонтальной, корковой).
Специальную категорию составляют нейропсихологические синдромы (корковые и подкорковые),
возникающие при массивных (опухолевых, травматических, сосудистых) поражениях головного
мозга, захватывающих как корковые, так и подкорковые структуры.
384
Помимо топического принципа классификации синдромов иногда используется нозологический
принцип. В этих случаях синдромы подразделяются на «опухолевые», «сосудистые»,
«травматические» и др. Подобная классификация имеет преимущественно клиническое значение
и подчеркивает особенности нейропсихологических синдромов, связанные с характером
заболевания.
Наконец, иногда синдромы характеризуются в зависимости от возраста больного: «детские»
нейропсихологические синдромы и «старческие» нейропсихологические синдромы.
Как уже говорилось выше, в работах А. Р. Лурия и его учеников используется главным образом
топический принцип классификации нейропсихологических синдромов.
Нарушения высших психических функций, входящие в тот или другой нейропсихологический
синдром, никогда не протекают изолированно от неврологических нарушений и других
клинических симптомов заболевания. Поэтому нейропсихологический (синдромный) анализ
нарушений психических процессов всегда должен сочетаться с анализом общей клинической
картины заболевания, т. е. с изучением результатов неврологического, офтальмологического,
биохимического, рентгенографического и других исследований больного. Только комплексное
изучение больного с учетом всех материалов, содержащихся в истории болезни, может привести к
правильному диагнозу. А. Р. Лурия считал подобный комплексный подход к изучению больного
необходимым условием грамотного нейропсихологического исследования. Различные топические
(или локальные) нейропсихологические синдромы изучены в разной степени. Наиболее подробно
в современной нейропсихологии исследованы синдромы поражения корковых отделов больших
полушарий (прежде всего левого полушария), значительно подкорковые синдромы. Среди
корковых нейропсихологических синдромов наибольшее внимание уделялось поражению
латеральной (конвекситальной) коры, существенно менее изучены поражения базальной и
медиальной коры. Основные положения о нейропсихологических синдромах были
сформулированы главным образом на основании
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.
189
изучения поражений конвекситальных отделов коры левого полушария мозга (Л. Р. Лурия, 1962,
1963, 1973, 1982а и др.).
Как известно, корковые нейропсихологические синдромы возникают при поражении вторичных и
третичных полей коры больших полушарий головного мозга. Поражение первичных полей ведет
лишь
385
к неврологическим симптомам — элементарным расстройствам сенсорных и моторных функций.
Корковые нейропсихологические синдромы в целом можно подразделить на две большие
категории:
♦ синдромы, связанные с поражением задних отделов мозга;
♦ синдромы, связанные с поражением передних отделов больших полушарий (левого и правого).
Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий
головного мозга.
Задние отделы коры больших полушарий, расположенные кзади от Роландовой борозды,
включают корковые ядерные зоны трех основных анализаторных систем: зрительной, слуховой и
кожно-кинестетической. Как уже говорилось выше (см. гл. 3), они подразделяются на первичные
(17, 41, 3-е), вторичные (18,19,42,22,1,2,5, 7-е) и третичные (37,39,40,21-е) поля (см. рис. 2, А, Б;
цветная вклейка и рис. 4, А, Б).
Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий имеют
общие черты — их основу составляют преимущественно гностические, мнестические и
интеллектуальные расстройства, связанные с нарушением различных модально-специфических
факторов.
В современной нейропсихологии описаны следующие нейропсихологические синдромы,
возникающие при поражении задних конвекситальных отделов коры больших полушарий.
1. Синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры. В основе этих
синдромов лежат нарушения модально-специфических зрительного и зрительно-
пространственного факторов, связанных с поражением вторичных корковых полей зрительного
анализатора и прилегающих отделов теменной коры. Подобные расстройства И. М. Сеченов
(1947) определял как нарушения симультанного принципа работы мозга, т. е. неспособность
объединять комплексы зрительных раздражений в определенные группы. Нарушения
одновременных «симультанных синтезов» при поражении затылочных и затылочно-теменных
отделов коры приобретают различные формы и прежде всего проявляются в расстройствах
зрительного гнозиса в виде зрительных агнозий (предметной, симультанной, цветовой, лицевой,
буквенной, оптико-пространственной), т. е. в расстройствах зрительной перцептивной
деятельности. Зрительные агнозии по своей форме зависят от стороны поражения мозга и
расположения очага внутри «широкой зрительной сферы». Как указывает большинство авторов
386
(E. П. Кок, 1967; И. M. Тонконогий, 1973; «Clinical Neuropsychology», 1993 и др.)> цветовая,
лицевая и оптико-пространственная агнозии чаще проявляются при поражении правого
полушария мозга, а буквенная и предметная агнозии — левого (у правшей). Согласно другой
точке зрения, предметная агнозия в своей развернутой форме наблюдается лишь при
двухсторонних патологических очагах поражения. Нарушения узнавания букв, возникающие при
поражении левого полушария (у правшей), иногда принимают грубые формы и проявляются в
виде оптической алексии (неузнавания отдельных букв или целых слов). Возможна односторонняя
оптическая алексия, когда больной игнорирует половину текста (чаще левую), что обычно связано
с поражением затылочно-теменных отделов правого полушария. Вторично при этом страдает и
письмо.
Особую группу симптомов поражения этих отделов мозга составляют нарушения зрительной
памяти, зрительных представлений, которые, в частности, проявляются в дефектах рисунка (чаще
также при правосторонних очагах поражения).
Поражения затылочно-теменных отделов коры больших полушарий нередко сопровождаются
симптомами нарушения зрительного (модально-специфического) внимания в виде игнорирования
одной части зрительного пространства (чаще левой), особенно при большом объеме зрительной
информации или при одновременном (например, с помощью тахистоскопа) предъявлении
зрительных стимулов в левое и правое зрительные полуполя (в их периферические отделы).
Самостоятельный комплекс нейропсихологических симптомов при данных поражениях связан с
нарушениями оптико-пространственного анализа и синтеза. Эти нарушения проявляются в
трудностях ориентировки во внешнем зрительном пространстве (в своей палате, на улице и т. п.), а
также в трудностях восприятия пространственных признаков объектов и их изображений (карт,
схем, часов, рисунков и др.). Описанные выше дефекты зрительного и зрительно-
пространственного гнозиса могут иметь четко выраженный характер. Однако нередко они
наблюдаются лишь в специальных сенсибилизированных условиях — при рассматривании
перечеркнутых, перевернутых фигур, при наложении нескольких контуров изображений друг на
друга (тест Поппельрейтера), при краткой экспозиции изображения и т. п. Как показывают
клинические наблюдения, различные формы зрительных и зрительно-пространственных
расстройств протекают изолированно, что подтверждает концепцию о многоканальной
организации зрительной системы.
387
Зрительно-пространственные нарушения могут проявляться и в двигательной сфере. В этих
случаях
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.
190
страдает пространственная организация двигательных актов, в результате чего нарушается
праксис позы, возникает пространственная (конструктивная) двигательная апраксия. Возможно
сочетание оптико-пространственных и двигательно-пространственных расстройств, которое
называется апрактоагнозией. Наконец, самостоятельную группу симптомов при поражении
затылочно-теменных отделов коры (на границе с височными вторичными полями) составляют
нарушения речевых функций в виде оптико-мнестической афазии («амнестической афазии» — по
терминологии многих авторов). Особенностью этой формы речевых расстройств являются
нарушения наглядно-образных представлений, вследствие чего затрудняется припоминание слов,
обозначающих конкретные предметы. Трудности называния предметов — центральный симптом
при этой форме афазии. Распад зрительных образов объектов отражается и на рисунках больных,
что показано, например, в исследованиях Е. П. Кок (1967) и других авторов. Такие расстройства
могут стать причиной нарушений некоторых интеллектуальных операций (или «умственных
действий»), имеющих наглядно-образную основу, что проявляется в дефектах операциональных
звеньев различных видов интеллектуальной деятельности.
Таким образом, в нейропсихологические синдромы поражения затылочных и затылочно-
теменных отделов коры больших полушарий входят гностические, мнестические,
интеллектуальные, двигательные и речевые расстройства, обусловленные нарушениями
модально-специфических зрительного и зрительно-пространственного факторов.
2. Синдромы поражения зоны ТРО — височно-теменно-затылочных отделов коры больших
полушарий. В основе этих синдромов лежат нарушения более сложных — интегративных
(«ассоциативных») — факторов, связанных с работой третичных полей коры. Эти факторы также
обеспечивают симультанный анализ и синтез информации, но уже на более высоком —
надмодальностном — уровне, который А. Р. Лурия определял как уровень
«квазипространственных» отношений. Одновременно при поражении зоны ТРО часто нарушен и
собственно пространственный анализ и синтез. Поражение зоны ТРО проявляется в следующих
симптомах.
Как и при синдромах поражения затылочных и затылочно-теменных отделов мозга, при
поражении зоны ТРО у больных отмечаются трудности ориентации во внешнем зрительном
пространстве (особенно в право-левых координатах пространства). Эти трудности часто
388
сочетаются у больных с нарушениями в графических оптико-пространственных операциях:
понимании карт, схем, чертежей и т. п. Возможны и двигателъно-пространственные нарушения в
виде конструктивной апраксии, трудностей написания букв (симптом зеркального копирования).
Подобные сочетания характерны для «пространственной апрактоагнозии». Нарушения такого рода
пространственной ориентировки (в зрительной, двигательной и даже слуховой сферах) возникают
при поражении как левого, так и правого полушарий. А. Р. Лурия (1969, 1973) отмечал, что
особенно отчетливы они при левосторонних очагах поражения (у правшей).
Специфика данных синдромов состоит в нарушениях сложных интеллектуальных функций,
связанных с процессами на «квазипространственном» уровне. К ним относятся прежде всего
речевые нарушения особого рода, известные в нейропсихологии под названием «так называемой
семантической афазии». Как уже говорилось выше (см. гл. 12), речевой дефект в этом случае
носит специфический характер, проявляясь в непонимании логико-грамматических конструкций
особого типа, прежде всего тех, которые А. Р. Лурия (вслед за шведским лингвистом Я.
Сведелиусом) называл «коммуникациями отношений». Эти конструкции включают различные
логико-грамматические структуры, сравнительно поздно возникшие в истории языка и
выражающие разного типа отношения (пространства, последовательности и др.) с помощью
падежных окончаний или расстановки слов в предложении. По мнению А. Р. Лурия, общим для
этих конструкций является то, что ни одну из них нельзя выразить в наглядном образе, так как они
кодируют не наглядные, а логические отношения. К сложным семантическим расстройствам при
поражении зоны ТРО относятся также нарушения символических «квазипространственных»
категорий в виде первичной акалькулии. Они выражаются в распаде понимания разрядного
строения числа и, как следствие, в нарушении счетных умственных действий. Такие больные
затрудняются в совершении простых счетных операций (сложения, вычитания), им сложно
переходить из одной разрядной категории числа в другую, хотя целенаправленный характер
счетной деятельности остается сохранным. Основой таких нарушений операций с числами
является распад «квазипространственных» симультанных символических процессов. В синдромах
поражения зоны ТРО весьма существенное место занимают и интеллектуальные расстройства. К
ним относятся нарушения
389
наглядных мыслительных процессов, проявляющиеся в трудностях решения наглядно-образных
задач (типа
мысленного манипулирования объемными объектами) или задач на «техническое» мышление.
Такие
больные не могут прочесть технический чертеж, разобраться в устройстве механизма, понять
принцип
действия приборов и т. п.
Интеллектуальные расстройства у данной категории больных проявляются также и на речевом
уровне в
виде непонимания соответствующих логико-грамматических конструкций, что препятствует
успешному
выполнению ряда вербально-логических интеллектуальных операций.
В развернутом виде нейропсихологические синдромы поражения зоны ТРО возникают при очагах
в левом
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.
191
полушарии мозга (у правшей).
При правосторонних поражениях в синдроме ТРО отсутствуют явления семантической афазии,
иными являются и нарушения счета и наглядно-образного мышления. Однако проблема
латеральных различий нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении зоны
ТРО, изучена пока недостаточно, как и вся проблема функций правого полушария головного мозга
в целом.
3. Синдромы поражения коры теменной области мозга. Теменные постцентральные зоны коры
больших полушарий занимают большую площадь, включающую целый ряд полей (вторичных и
третичных). «Теменные» синдромы связаны с поражением вторичных корковых полей кожно-
кинестетического анализатора, а также третичных теменных полей.
В основе этих синдромов лежат нарушения модально-специфических кожно-кинестетических
факторов.
Данные факторы, как и модально-специфические зрительные факторы, также отражают
симультанный
принцип аналитико-синтетической работы мозга, но в кожно-кинестетической модальности.
«Теменные»
синдромы включают в себя различные гностические, мнестические, двигательные и речевые
нарушения,
связанные с распадом тактильных (или «осязательных») симультанных синтезов.
В нейропсихологии известны два основных типа синдромов поражения теменной области мозга:
нижнетеменной и верхнетеменной.
Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцентральных нижних и средних
областей коры,
которые граничат с зонами представительства руки и речевого аппарата в первичных
кожно-
кинестетических полях, где размещен «сенсорный человечек» (по У. Пенфилду и Г. Джасперу).
Особенно
отчетливы и хорошо изучены
390
гностические тактильные расстройства, входящие в данные синдромы, которые известны в
нейропсихологии под названием тактильные агнозии. Эти расстройства проявляются в виде
нарушений возможности опознания предметов на ощупь (астереогноз), особенно отчетливо
выраженных при поражении нижних отделов постцентральной коры. Астереогноз может
проявляться как на фоне измененной кожной чувствительности, так и при сохранной сенсорной
основе тактильного восприятия. В наиболее грубых случаях астереогноз принимает форму
тактильной агнозии текстуры объекта, когда больной не может определить даже материал, из
которого сделан предмет. В других случаях больной правильно опознает текстуру объекта и его
отдельные признаки, однако не может определить объект в целом. Другой формой гностических
расстройств, входящих в эти синдромы, является пальцевая агнозия (или синдром Герштмана) —
неспособность больного опознать собственные пальцы с закрытыми глазами. При теменных
очагах возникает также нарушение возможности опознания цифр и букв, «написанных» на коже
(тактильная алексия). Данные формы гностических расстройств в большей степени связаны с
поражением нижнетеменных отделов левого полушария (у правшей).
К нижнетеменным симптомам поражения левого полушария (у правшей) относятся также речевые
дефекты в виде афферентной моторной афазии, связанной с расстройством кинестетической
основы речевого моторного акта и проявляющейся в трудностях артикуляции отдельных речевых
звуков и слов в целом, в смешении близких артикулом (см. гл. 12). Для нижнетеменных
поражений характерны также и другие сложные двигательные расстройства — нарушения
произвольных движений и действий по типу кинестетической апраксии, при которой страдает
кинестетическая афферентация двигательного акта (см. гл. 10).
При верхнетеменном синдроме гностические нарушения проявляются в виде ложных
соматических образов (соматических обманов) — ощущений «чужой» руки, нескольких
конечностей, уменьшения, увеличения частей тела (соматопарагнозия). При правосторонних
поражениях теменной области коры собственные дефекты часто не воспринимаются больным —
симптом, получивший название анозогнозии. К числу гностических теменных симптомов
относится и нарушение «схемы тела» (соматоагнозия) — расстройство узнавания частей
собственного тела, их расположения по отношению друг к другу. Эти нарушения также
преимущественно связаны с поражением верхних от-
391
делов теменной области. Чаще всего больной плохо ориентируется в левой половине тела
(гемисоматоагнозия), что наблюдается при поражении теменной области правого полушария.
Помимо гностических дефектов в синдромы поражения как верхней, так и нижней теменной коры
входят также модально-специфические мнестические нарушения в виде нарушений тактильной
памяти, которые отчетливо выявляются в специальных экспериментальных исследованиях
(например, при запоминании и последующем узнавании тактильного образца). У данной
категории больных наблюдаются также симптомы тактильного невнимания в виде игнорирования
одного из двух одновременных прикосновений. В этих условиях чаще проявляются симптомы
игнорирования прикосновения к левой руке (у правшей). Описанные модально-специфические
(гностические, мнестические) дефекты составляют первичные симптомы поражения теменных
постцентральных областей коры; моторные (речевые, мануальные) нарушения можно
рассматривать как вторичные проявления этих дефектов в моторной сфере.
4. Синдромы поражения конвекситальной коры височной области мозга. Конвекситальные
височные нейропсихологические синдромы четко различаются в зависимости от стороны
поражения в связи с четкой латерализацией мозговых механизмов речевых функций. Основными
факторами, обусловливающими
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.
192
появление синдромов поражения височной коры (так же как и описанных выше синдромов),
являются модально-специфические. Данные факторы, связанные с переработкой звуковой
информации (речевых и неречевых звуков), отражают, по определению И. М. Сеченова, принцип
последовательной сукцессивной обработки информации.
Описывая синдромы поражения височных отделов коры левого полушария, А. Р. Лурия выделял
синдром, связанный с поражением зоны Т
1
(«ядерной зоны» коры слухового анализатора), в
основе которого лежит расстройство фонематического слуха, и синдром, связанный с поражением
зоны Т
2
(областей, расположенных на границе височной и теменно-затылочной коры), основой
которого являются нарушения слухоречевой памяти.
При поражении зоны Т
1
левого полушария (у правшей) первичными симптомами являются
нарушения фонематического слуха, приводящие к расстройству речи (сенсорной афазии). Эти
нарушения не затрагивают обычно неречевого и музыкального слуха, а также других
392
форм гностической слуховой деятельности. Однако возможны трудности в оценке и
воспроизведении ритмических структур, в восприятии последовательности звуковых стимулов, а
также коротких звуков (меньше 4 мс). Нарушения фонематического слуха могут выступать в
грубой форме, когда больной совершенно не понимает обращенную к нему устную речь, или в
более мягкой форме, когда нарушено понимание лишь близких по звучанию или произнесенных в
быстром темпе звуков речи. В некоторых случаях дефекты фонематического слуха выявляются
только в специальных сенсибилизированных условиях опыта. Вследствие нарушения
фонематического слуха распадается целый комплекс речевых функций: письмо (особенно под
диктовку), чтение, активная речь. Нарушение звуковой стороны речи ведет к нарушению и ее
смысловой структуры. Возникают «отчуждение смысла слов» и вторичные нарушения
интеллектуальной деятельности, связанные с неустойчивостью речевой семантики. Поражение
зоны Т
2
левого полушария ведет к другому височному синдрому. Его основой являются нарушения
слухоречевой памяти, которые проявляются в форме акустико-мнестической афазии. Больные
могут правильно повторять отдельные звуки речи (в том числе и оппозиционные фонемы) и
отдельные слова, но затрудняются при повторении серии слов (даже трех—четырех) вследствие
резко выраженных нарушений следовой деятельности (в виде ретроактивного и проактивного
торможения следов). Другим возможным физиологическим механизмом нарушения способности
правильного воспроизведения серии слов является механизм «уравнивания интенсивности
следов», вследствие чего уменьшается вероятность актуализации нужного слова. При увеличении
объема слухоречевого материала наряду с амнестическими симптомами возможны и сенсорно-
афазические явления в виде отчуждения смысла слова. Как следствие мнестических речевых
расстройств вторично нарушаются и процессы письма под диктовку (особенно большого
материала), понимания больших отрывков текста. Мнестические речевые дефекты затрудняют и
устный счет, и решение задач, поскольку в этих видах интеллектуальной деятельности
необходима сохранность промежуточных результатов в словесной форме. Таким образом, на
основе нарушения слухоречевой памяти возникает целая совокупность нарушений высших
психических функций, т. е. особый нейропсихологический синдром.
Поражение височных отделов коры правого полушария приводит к иным по характеру
расстройствам высших психических функций.
393
Их основой являются нарушения неречевого и музыкального слуха, а также памяти на неречевые
звуки и музыкальной памяти. В этих случаях больной не способен определить значение различных
бытовых звуков и шумов (слуховая агнозия) или не узнает и не может воспроизвести знакомых
мелодий (амузия). Дефекты слуховой памяти можно обнаружить в специальных экспериментах, в
которых больному даются для запоминания и опознания два (или больше) звуковых эталона
(отдельных звуков или комплексов, состоящих из одновременных или последовательных звуков).
Больные с поражением правой височной области коры, как правило, не способны различать
звуковые комплексы, особенно состоящие из последовательности нескольких звуков. У них
нарушается и слуховое внимание, что четко проявляется, в частности, в опытах на дихотическое
прослушивание речевых или неречевых стимулов, однако эти симптомы слухового невнимания
(игнорирования) изучены пока недостаточно. Поражение височных структур правого полушария
(в большей степени, чем левого) ведет к появлению симптомов аритмии — трудностей в оценке и
воспроизведении ритмических структур, состоящих из однородных или различных по