Хомская Е.Д. Нейропсихология
Подождите немного. Документ загружается.
1970; Л. И. Московичюте и др., 1982б и др.). Особенностью синдромов парциального нарушения
взаимодействия больших полушарий является их динамичность. Симптомы, возникающие при
частичной перерезке мозолистого тела, нестойки и довольно быстро исчезают. Таким образом,
нейропсихологическое исследование нарушений высших психических функций при повреждении
разных отделов мозолистого тела, позволило установить, что оно является не единым органом, а
дифференцированной системой, отдельные участки которой обеспечивают различные аспекты
межполушарного взаимодействия. Специализация мозолистого тела построена по принципу
модальной специфичности, однако помимо четко модальных взаимосвязей имеются и более
генерализованные, что объясняет одновременное нарушение взаимодействия в разных системах
при его поражении.
Изучение детей с поражениями мозолистого тела, проведенное Э. Г. Симерницкой (1985),
показало существенное различие «детских» и «взрослых» синдромов. У детей 5-15 лет симптомы
нарушения взаимодействия полушарий были слабо выражены или отсутствовали совсем, что
указывает на позднее формирование мозолистого тела в онтогенезе.
Третий тип нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур
мозга, — синдромы поражения глубинных полушарных подкорковых структур.
Основными подкорковыми структурами, находящимися в глубине больших полушарий головного
мозга,
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.
203
являются базальные ганглии. Это хвостатое ядро (corpus caudatus), бледный шар (globus pallidum),
скорлупа (putamen) и ограда (claustrum). Помимо базальных ядер к глубоким полушарным
подкорковым образованиям относятся и многие другие структуры (рис. 60, А, Б). Исследование
роли этих струк-
417
Рис. 60. Глубинные структуры мозга (схема):
А — схема фронтального разреза мозга: 1 — хвостатое ядро, 2 — скорлупа, 3 — -бледный шар, 4
— базальные ганглии, 5
— зрительный бугор, 6 — верхние бугры четверохолмия, 7 — нижние бугры четверохолмия, 8 —
гипоталамус, 9 — мост, 10
— продолговатый мозг, 11 — спинной мозг, 12 — ретикулярная формация, 13 — мозжечок, 14 —
новая кора; Б — схема сагиттального размера мозга: 1 — мозолистое тело, 2 — свод, 3- хвостатое
ядро, 4 — третий желудочек, 5 — внутренняя капсула, 6 — наружная капсула, 7 — капсула
extrema, 8 — зрительный тракт, 9 — основание моста, 10 — красное ядро, 11
— черная субстанция, 12 — гиппокамп, 13 — скорлупа и бледный шар, 14 — островок, 15 —
зрительный бугор, 16 — боковой желудочек (по в. М. Смирнову и др., 1978)
418
тур в осуществлении высших психических функций в настоящее время проводится прежде всего в
связи со стереотаксическими воздействиями на подкорковые образования (деструкциями или
раздражением) в лечебных целях. Существенные результаты в этом направлении были получены
Н. П. Бехтеревой и ее коллективом. Было установлено, что в любой психической деятельности
принимает участие множество зон, расположенных в разных подкорковых областях мозга, причем
одни из них обязательны для данной деятельности, другие вовлекаются лишь при определенных
условиях (Н. П. Бехтерева, 1980 и др.). Эти результаты, так же как и результаты других
отечественных и зарубежных авторов (В. М. Смирнов, 1976; G. W. Sem-Jacobson, 1968; J. Vilkki,
1979 и др.), показали, что протеканию разных видов психической деятельности соответствует
активация различных мозговых структур, образующих сложные функциональные системы,
включающие и корковые, и подкорковые звенья. Эти структуры составляют «гибкие» и «жесткие»
звенья соответствующих функциональных систем.
Опухолевые или сосудистые поражения подкорковых образований обычно довольно обширны и
охватывают разные глубинные структуры мозга, в связи с чем выделение симптомов поражения
той или иной отдельной структуры бывает затруднено. В этом отношении стереотаксическая
нейрохирургия имеет четкие, узколокальные цели (мишени). Мишенями стереотаксических
воздействий являются разные подкорковые структуры. К ним относятся различные ядра таламуса
(переднее, ретикулярное, вентролатеральное, заднее вентральное, дорсомедиальное, срединный
центр, подушка), гипоталамус (задний отдел, серый бугор), а также гиппокамп, миндалина,
хвостатое ядро, бледный шар, черная субстанция, ядро Кахала, мозжечок и др.
Показаниями для стереотаксических воздействий являются главным образом гиперкинезы (при
паркинсонизме и мышечной дистрофии) и эпилептические состояния.
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.
204
Наиболее подробная и необходимая для нейропсихологического анализа информация об
изменениях психических процессов получена при стереотаксических операциях на больных с
двигательными нарушениями (паркинсонизмом, мышечной дистрофией). Среди таких операций
наиболее распространенной является воздействие на вентролатеральное (VL) ядро таламуса,
применяющееся для лечения заболеваний экстрапирамидной системы. Стереотаксическая техника
419
позволяет изучать состояние психических функций до и после такого воздействия. Изучение
больных с экстрапирамидными расстройствами движений с использованием всего арсенала
нейропсихологических методик, разработанных А. Р. Лурия, показало, что у них до и особенно
после операции на VL-ядре таламуса наблюдаются целые совокупности изменений высших
психических функций, которые можно охарактеризовать как особые подкорковые таламические
нейропсихологические синдромы (Г. Ш. Гагошидзе, Е.Д. Хомская, 1983; Т. Ш. Гагошидзе, 1984 и
др.). Они имеют иную структуру, чем синдромы, связанные с поражением коры больших
полушарий. В них входит широкий спектр нарушений, которые характерны для поражения как
передних (заднелобных), так и задних (теменно-затылочных) отделов мозга. У больных с
мышечной дистрофией и паркинсонизмом до операции на фоне относительно сохранной
эмоционально-личностной сферы, зрительно-пространственного гнозиса, зрительной памяти
имеются нарушения динамического праксиса, трудности в осуществлении мнестико-
интеллектуальной деятельности, связанные с нарушениями программирования и контроля.
Одновременно у них выявляются затруднения при решении наглядно-образных задач, где
требуется пространственный анализ и синтез. Характер синдрома различается в зависимости от
стороны поражения мозга:
♦ при левостороннем поражении экстрапирамидной системы большие трудности наблюдаются в
вербальных мнестико-интеллектуальных функциях;
♦ при правостороннем — трудности наблюдаются преимущественно в наглядно-образных
функциях. Послеоперационные синдромы (в первые 7-10 дней после операции)
характеризуются некоторым усугублением нейропсихологической симптоматики при той же
структуре синдрома с последующим восстановлением психических функций (в отдаленные
сроки). Этот комплексный характер синдромов свидетельствует об иной природе факторов,
которые их обусловливают.
Таким образом, в описанных выше подкорковых синдромах можно выделить нарушение трех
типов факторов:
1) «динамического» фактора, связанного с работой передних отделов больших полушарий;
420
2) «пространственного» фактора, отражающего работу задних теменно-затылочных отделов мозга;
3) «полушарного» фактора, обеспечивающего работу полушария как единого целого.
Полушарные латеральные особенности синдромов поражения VL-ядра, выявленные во
время
стереотаксических операций по поводу паркинсонизма, описаны и другими авторами, которые
высказывают
предположение о множественном представительстве психических процессов на уровне
подкорковых
образований (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичюте, 1985 и др.).
Нейропсихологический анализ поражений хвостатого ядра установил, что характер симптомов
зависит от
локализации патологического очага: при поражении головки хвостатого ядра наблюдались
отчетливые
двигательные персеверации; в меньшей степени они отмечались у больных с поражением тела
хвостатого
ядра.
Имелись и латеральные различия симптомов:
а) левосторонние очаги вызывали слухоречевую симптоматику (симптомы отчуждения смысла
слов и др.), нарушения оценки ритмов;
б) правосторонние — нарушения пространственных функций, рисунка (С. Б. Буклина, 1997б, 1999
и др.). Нейропсихологический анализ нарушений высших психических функций при поражении
глубоких структур мозга показал, что в этих случаях часты нарушения кратковременной памяти
(слухоречевой или наглядно-образной).
Они наблюдаются при поражении разных подкорковых структур: хвостатого ядра, таламуса,
поясной извилины, гиппокампа, а также мозолистого тела. Однако при разных поражениях они
имеют различный характер (по тяжести, отношению к речевым или наглядно-образным следам,
сочетанию расстройств кратковременной и долговременной памяти, характеру синдрома в целом).
Другие нарушения (двигательные, пространственные, эмоциональные и др.) встречаются реже (С.
Б. Буклина, 1997а, б, 1998, 1999; Л. И. Московичюте, 1998 и др.).
Разработка проблемы подкорковых нейропсихологических синдромов с позиций синдромного
анализа в отечественной нейропсихологии только начинается. Несмотря на определенные успехи в
этой области, создание нейропсихологической синдромологии поражения подкорковых структур
— дело будущего. В зарубежной литературе имеются сведения в основном о нарушениях (или
изменениях) отдель-
421
ных психических функций (мнестических, речевых, эмоциональных), но не всей их совокупности,
как этого требует синдромный подход к изучению локальных поражений головного мозга.
Вследствие этого материалов, которыми располагает нейропсихология относительно данной
проблемы, пока еще не много. Однако уже имеющиеся данные свидетельствуют о существенных
отличиях подкорковых синдромов,
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.
205
связанных с поражением глубоких полушарных структур мозга, от корковых, возникающих при
локальных поражениях коры головного мозга: об их большей диффузности, о многофакторности,
о более широком «спектре» расстройств, иной динамике восстановления.
Послесловие
Отечественная нейропсихология — молодая наука. Как и все науки, возникшие на стыке
нескольких
дисциплин, она интенсивно развивается, постепенно совершенствуя свой теоретический
аппарат.
Происходят быстрое накопление фактов, их осмысление и одновременно — переоценка уже
известных
данных.
Теоретическая концепция, разработанная в отечественной нейропсихологии Л. С. Выготским и А.
Р. Лурия,
обладает большой эвристической ценностью и представляет собой важный этап в развитии
мировой
нейропсихологической науки. Она в наибольшей мере соответствует современным
знаниям о
психологических процессах (функциях) как системно организованных формах психической
деятельности, а
также о принципах строения и работы головного мозга человека.
Следующий из этой концепции общий методический подход к изучению последствий локальных
поражений
головного мозга — основного «материала», на котором построена современная нейропсихология,
—
получивший название синдромный (факторный) анализ, доказал свое превосходство перед
другими
методическими подходами к изучению нарушений высших психических функций.
Развитию отечественной нейропсихологии способствует, с одной стороны, ее востребованность в
обществе,
возрастающий социальный заказ на ее применение в разных областях практики (в медицине,
педагогике и
др.); с другой — собственная логика ее развития, требующая заполнения «белых пятен» в
различных ее
областях (клинической, экспериментальной, реабилитационной нейропсихологии).
В результате в отечественной нейропсихологии появляются новые направления:
♦ детская нейропсихология;
♦ дифференциальная нейропсихология, или нейропсихология нормы;
♦ нейропсихология пограничных состояний ЦНС;
♦ геронтопсихология;
♦ нейропсихологическая психофизиология и др.
Происходит активное расширение сферы применения нейропсихологических знаний.
423
Быстрые развитие и дифференциация отечественной нейропсихологии на новые направления
делают все более актуальным вопрос об общей структуре нейропсихологического знания, о
выделении в нем основного блока сведений, определяющего нейропсихологию как
самостоятельную научную дисциплину, с одной стороны, и частных ее отраслей, посвященных
изучению специальных вопросов, — с другой. Этот процесс самоопределения переживают все
молодые научные дисциплины, достигшие соответствующего уровня развития. Переживает его и
современная отечественная нейропсихология.
Процесс самоопределения прежде всего предполагает выделение главного содержания
нейропсихологии как науки, которое А. Р. Лурия (1973) обозначил как «основы нейропсихологии».
По аналогии с другими науками этот блок знаний можно назвать общей нейропсихологией.
Настоящий учебник посвящен именно этим, наиболее общим нейропсихологическим знаниям.
Итак, что такое общая нейропсихология?
Во-первых, это определение основных методологических и теоретических положений,
являющихся теоретическим «каркасом» всей системы нейропсихологического знания. Это
изложение общей концепции, в соответствии с которой могут быть получены ответы на три
основных вопроса:
1) что такое высшая психическая функция (основной объект изучения нейропсихологии), какова
ее психологическая структура, т. е. какова психическая реальность, которая должна соотноситься с
мозгом;
2) что такое мозг как субстрат психических процессов, каковы основные принципы его устройства
и работы;
3) каковы принципы соотношения психических функций и мозга, т. е. принципы их локализации
(мозговой организации).
Таким образом, во-первых, это определение предмета нейропсихологии в контексте проблемы
«мозг и
психика».
Во-вторых, это определение общего методического подхода к нейропсихологическому решению
проблемы
«мозг и психика», следующего из общей теоретической концепции; это описание синдромного
(факторного)
анализа как основного метода решения конкретных задач нейропсихологии.
В-третьих, это определение места нейропсихологии среди других наук: естественных
(медицина,
физиология, биология и др.) и гуманитарных (общая психология, философия, педагогика,
социология и др.),
424
т. е. научных целей нейропсихологии и их отличий от целей смежных наук.
В-четвертых, это описание общей структуры нейропсихологического знания, изложение тех
сведений,
которые входят в компетенцию нейропсихологии; подразделение этих сведений на основные
разделы.
В-пятых, это определение взаимоотношений между нейропсихологической теорией и практикой;
изложение
общих принципов использования нейропсихологических знаний о построении психических
функций и их
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.
206
мозговой организации для решения различных практических задач; выделение типов этих задач.
Наконец, в-шестых, это изложение основного фактического материала, который составляет «поле
фактов»
нейропсихологии и используется для доказательства справедливости ее научных
постулатов.
Нейропсихология, как и любая наука, строится из фактического материала («воздуха науки») и его
интерпретации (системы логически непротиворечивых положений, объединенных в единую
теорию).
Фактическая основа нейропсихологии — это прежде всего материал, полученный при изучении
последствий
локальных поражений головного мозга (как литературные сведения, так и оригинальные данные,
установленные А. Р. Лурия и его школой).
В целом, общая нейропсихология — это систематизированные знания о мозговой организации
психической
деятельности человека, о ее нарушениях при локальных поражениях мозга; о принципах работы
мозга как
субстрата психических процессов, которые основаны на общепсихологических представлениях о
психике
человека.
Данная система знаний способна объяснить различную клиническую реальность и предвидеть
появление
новых фактов. Общая нейропсихология выступает одновременно в двух ипостасях:
1) как одна из наук о мозге, изучающая проблему «мозг и психика» в системе нейронаук с
психологических позиций и психологическими методами;
2) как отрасль психологической науки, изучающей на патологическом материале общие
закономерности психической деятельности.
Обе эти ипостаси тесно взаимосвязаны и не могут существовать друг без друга.
Частные разделы нейропсихологии («детская», «старческая», нейропсихология пограничных
состояний
ЦНС, дифференциальная и др.) — это приложение общих нейропсихологических знаний и общего
ней-
425
ропсихологического методического подхода к изучению специальных проблем. Во всех случаях
единой остается конечная цель исследования — изучение мозговых основ (мозговой организации)
психических процессов и следующее из общих нейропсихологических представлений объяснение
изучаемых феноменов. Настоящий учебник отражает современную стадию формирования общей
нейропсихологии. В нем по возможности полно освещаются успехи отечественной
нейропсихологии в разных областях. Можно подвести краткие итоги достижений отечественной
нейропсихологии, которые признаются мировой научной общественностью.
1. А. Р. Лурия и его ученики создали нейропсихологию нового типа, не имеющую аналогов за
рубежом. Основное отличие луриевской нейропсихологии от западной состоит в том, что она
опирается на психологические идеи Л. С. Выготского и его школы — о культурно-историческом
происхождении, опосредованном строении, системной организации всех психических процессов
(и высших, и более элементарных). Тесная связь теоретических основ отечественной
нейропсихологии с общепсихологическими представлениями Л. С. Выготского и его школы о
генезе, структуре, развитии и распаде высших психических функций отличает отечественную
нейропсихологию от западной, которая создавалась в основном вне психологии, в русле
медицинских неврологических идей о связи мозга с психикой, как своего рода «высшая
неврология». От психологии она заимствовала лишь идеи о «психических способностях»
(понимаемых как не разложимые на составляющие компоненты единицы психики) и
психометрический (статистический) подход к анализу фактов. В отличие от отечественной
западная нейропсихология игнорирует собственно психологическое содержание изучаемых
явлений (или оно явно упрощается), и это не позволяет ей выходить за рамки простой констатации
нарушений и непосредственного сопоставления их с локализацией очага поражения.
2. А. Р. Лурия создал принципиально новый теоретический, понятийный аппарат
нейропсихологии. Он впервые ввел в нейропсихологию понятия «нейропсихологический
симптом», «нейропсихологический синдром», «нейропсихологический фактор». Рассматривая —
вслед за Л. С. Выготским — высшую психическую функцию как сложное системное образование,
характеризующееся многими звеньями (параметрами, аспектами), А. Р. Лурия показал, что
нарушения одной и той же психической функции (т. е. нейропсихологические симптомы) могут
быть различны в зависимости от того, какое именно звено (параметр,
426
аспект) функции нарушено. Это позволило не только констатировать факт нарушения
психической функции, но и давать качественную оценку форме ее нарушения. А. Р. Лурия ввел в
нейропсихологию синдромный (факторный) анализ и показал, что каждое поражение
синдромообразуюшей структуры мозга сопровождается нарушениями не одной психической
функции, а целой их плеяды (т. е. появлением целостного «нейропсихологического синдрома»)
при сохранности других функций. Эти закономерные сочетания нарушений имеют общую
структурно-функциональную основу, связанную со спецификой работы соответствующего
участка мозга. Иными словами, они определяются «нейропсихологическим фактором» (или
факторами).
Отечественная нейропсихология, построенная в соответствии с этим понятийным аппаратом,
оказалась способной объяснить факты, которые ранее «не укладывались» в нейропсихологические
концепции, а именно: а) почему одна и та же психическая функция нарушается при поражении
самых разных мозговых структур;
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.
207
б) почему при поражении одного участка мозга страдает не одна, а целая совокупность
психических функций.
Таким образом, отечественная нейропсихология лучше, чем западная, смогла объяснить сложную
клиническую реальность.
3. А. Р. Лурия, создав теорию системной динамической локализации высших психических
функций, внес новый существенный вклад в разработку сложной междисциплинарной проблемы
мозговых основ психики. Он опроверг две основные концепции, которые соперничали между собой
на протяжении конца XIX века и почти весь XX век:
а) концепцию «узкого локализационизма», согласно которой каждая высшая психическая
функция, понимаемая как целостная «психическая способность» (писать, читать, считать и т. д.),
связана с работой только одного «центра» — сравнительно небольшого участка мозга (коры
больших полушарий);
б) концепцию «антилокализационизма», согласно которой мозг как субстрат психических
процессов представляет собой недифференцированное целое, все отделы которого в равной
степени обеспечивают реализацию любой «психической способности». Данная концепция
означает, что последствия локальных поражений мозга зависят не от локализации очага, а только
от объема пораженной массы мозга.
427
Разработанная А. Р. Лурия теория системной динамической локализации высших психических
функций способствовала новому решению вопроса о том, что именно (т. е. какая психологическая
реальность) сопоставляется с мозгом и какие именно мозговые структуры ответственны за
осуществление той или иной функции. В качестве психологических реалий, соотносимых с
мозгом, А. Р. Лурия рассматривал тот или иной аспект (звено, параметр) функции, а не всю
функцию в целом, а в качестве мозгового субстрата — не один «центр» и не весь мозг как
недифференцированное целое, а множество мозговых зон («нейропсихологических факторов») как
коркового, так и подкоркового типа и протекающих в них физиологических процессов,
объединенных в функциональные системы обеспечения той или иной психической функции.
Концепция А. Р. Лурия вышла за пределы господствовавших в то время представлений о корковой
обусловленности психических процессов и ввела подкорковые структуры в механизмы мозговой
организации психических функций (т. е. помимо горизонтального, или корково-коркового, в
нейропсихологию был введен и вертикальный, корково-подкорковый принцип мозговой
организации психики).
4. А. Р. Лурия предложил общую структурно-функциональную модель работы мозга как
субстрата психических процессов, вошедшую в литературу под названием концепции трех блоков
мозга. Согласно этой концепции весь мозг можно разделить на три больших блока:
а) энергетический, ответственный за процессы неспецифической активации, обеспечивающий
активационные компоненты любой психической деятельности;
б) информационный, ответственный за процессы приема и переработки поступающей извне
информации и обеспечивающий информационные компоненты деятельности — ориентацию во
внешнем и внутреннем пространстве;
в) регуляторный, ответственный за процессы управления отдельными видами психической
деятельности и программирование поведения в целом.
Первый блок образуют мозговые структуры, расположенные по средней линии (неспецифические
механизмы разных уровней).
Второй включает мозговые структуры, входящие в три основные анализаторные системы
(зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую).
428
Третий образован мозговыми структурами, расположенными кпереди от Роландовой борозды, —
лобными
долями мозга.
У здорового человека любой вид психической деятельности реализуется при участии всех трех
блоков
мозга, каждый из которых обеспечивает свой аспект (звено, параметр) психической деятельности.
Из данной
концепции следует, что принципиально существуют три основных типа нарушений
психической