Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях

Подождите немного. Документ загружается.

176

УКЛАДКИ

Рис. 155. Схема с томограм-

мы черепа в боковой проек-

ции, произведенной на глу-

бине 1,5 см от стола томо-

графа.

1— нижнечелюстная ямка; 2—

головка нижней челюсти; 3—

суставной бугорок; 4— пирами-

да; 5— наружный слуховой про-

ход; 6—пневматическая струк-

тура сосцевидного отростка.

Рис. 156. Схема с томограм-

мы черепа в носоподборо-

дочной проекции, произве-

денной на глубине 5 см от

стола томографа.

1 — лобная пазуха; 2— перед-

ние ячейки решетчатого лаби-

ринта; 3—задние ячейки решет-

чатого лабиринта; 4— верхне-

челюстная пазуха; 5— глазни-

ца; 6— большое крыло; 7— ску-

ловая кость.

На томограммах черепа в боковой проекции, произведенных на глу-

бине 1,5—2 см от стола томографа, четко выявляется височно-нижне-

челюстной сустав, а также пневматическая структура сосцевидного от-

ростка (рис. 1 55).

На томограммах, произведенных в носоподбородочной проекции

(рис. 156), на всем протяжении видны лобные пазухи, порознь передние

и задние ячейки решетчатого лабиринта, стенки верхнечелюстных пазух.

Хорошо видны верхние и наружные стенки глазниц. Оптимальными яв-

ляются томограммы, выполненные в данной проекции на глубине 4—6 см

от стола томографа, При зонографии лицевого скелета в носоподбородоч-

ной проекции наиболее информативным является «толстый слой» на глу-

бине 5 см.

ГОЛОВА

177

ОРТОПАНТОМОГРАФИЯ

• Назначение исследования. Ортопантомография предназначена для

послойного исследования выпуклых отделов черепа — верхней и нижней

челюсти, а также нижних отделов верхнечелюстных пазух. Она дает воз-

можность получить изображение этих отделов лицевого скелета на глубине

от 1 до 3 см.

• Методика исследования, Ортопантомограммы выполняют на специаль-

ном рентгеновском аппарате — ортопантомографе (рис. 157). Пучок рент-

геновского излучения в этом аппарате проходит через узкую щель в свин-

цовой диафрагме, через снимаемый объект попадает на пленку, которая

вложена в эластическую кассету, изогнутую по форме нижнего отдела

лицевого черепа. Во время съемки рентгеновская трубка и кассета дви-

жутся вокруг снимаемого объекта, описывая дугу в 270°. Меняя расстояние

между объектом и пленкой, можно изменить глубину выделяемого слоя.

• Информативность исследования. На ортопантомограммах выявляется

развернутое изображение нижних отделов лицевого скелета. Хорошо

видны структура альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти,

коронки и корни всех зубов, тело и ветви нижней челюсти, нижние отделы

верхнечелюстных пазух (рис. 158).

Рис. 157. Положение головы

больного при ортопантомо-

графии.

Рис. 158. Ортопантомограм-

ма альвеолярных отростков

верхней и нижней челюстей

в норме.

Хорошо видны костная структу-

ра челюстей, корни всех зубов,

стенки альвеолярных бухт верх-

нечелюстных пазух.

178

УКЛАДКИ

Рис. 159. Ортопантомограм-

ма альвеолярных отростков

челюстей и нижних отделов

верхнечелюстных пазух.

Крупная радикулярная киста

раздвигает корни |4 и | 5 зубов

и прорастает нижнюю~~стенку

верхнечелюстной пазухи. Рете-

нированный зуб в левой верх-

нечелюстной пазухе.

Ортопантомография позволяет выявить изменения в области корней

всех зубов одновременно верхней и нижней челюсти, протяженность

этих изменений, заинтересованность смежных отделов кости. На орто-

пантомограммах отображается не только состояние стенок верхнечелюст-

ных пазух и внутрипазушные изменения, но и связь этих изменений с

зубочелюстным аппаратом (рис. 159).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений головного мозга

нашла широкое применение в клинической практике. В основе ее лежат

как бесконтрастные методики исследования — обзорные и специальные

снимки черепа, послойная рентгенография, так и контрастные методики

исследования ликво'рных пространств и сосудов головного мозга. В послед-

ние годы для диагностики опухолевых и травматических изменений голов-

ного мозга разработана высокоэффективная методика компьютерной то-

мографии.

При проведении исследований головного мозга в основном приме-

няют те же укладки, что и при обычной рентгенографии черепа. Однако

существуют ряд методических приемов и некоторые особенности в про-

ведении исследования, без строгого соблюдения которых информатив-

ность самого исследования резко снижается.

КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛИКВОРНЫХ ПРОСТРАНСТВ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

Существует несколько различных способов контрастирования ликвор-

ных пространств головного мозга. Каждый из них имеет строго опреде-

ленные показания.

ГОЛОВА

179

ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

• Назначение исследования. Пневмоэнцефалография, производимая пу-

тем люмбального введения газа в ликворные пути, является наиболее

распространенным контрастным исследованием головного мозга. Это

исследование назначают для диагностики воспалительных, опухолевых за-

болеваний головного мозга и последствий травматических его поврежде-

ний. Противопоказанием к исследованию являются высокая внутричереп-

ная гипертензия, подозрение на опухоль задней черепной ямки и височ-

ной доли.

# Методика исследования. Все исследование, начиная с введения газа,

производится в рентгенологическом кабинете. Больного после соответ-

ствующей премедикации усаживают таким образом, чтобы, не извлекая

иглы, была бы возможность в процессе введения газа производить снимки

черепа в прямой проекции. В зависимости от имеющихся в рентгено-

логическом кабинете возможностей больного либо усаживают у стойки

с отсеивающей решеткой, либо у вертикальной деки стола за экраном.

Расположение больного у вертикальной деки стола за экраном следует

предпочесть, так как больному удобно упираться локтями о навешанную

на соответствующем уровне скамейку и фиксировать свою голову руками

в заданном положении. При этом рентгенограммы выполняют в заднем

обзорном положении, помещая кассету размером 18Х24 см в экран.

Рис. 160. Укладка для выпол-

нения прицельного снимка

переднего рога бокового

желудочке.

Рис. 161. Укладка для выпол-

нения прицельного снимка

заднего рога бокового желу-

дочка.

180

УКЛАДКИ

Рис. 162. Схемы с пневмоэн-

цефалограмм, выполненных

в задней обзорной (а), носо-

лобной (6) и боковой (в)

проекциях.

1— центральная часть бокового

желудочка; 2— передний рог;

3—желудочковый треугольник;

4— задний рог; 5— нижний рог;

6— 111 желудочек; 7— водопро-

вод; 8— IV желудочек; 9— ще-

ли подпаутинных пространств.

Однако не все конструкции рентгеновских аппаратов позволяют достаточно

далеко отодвинуть экран с тем, чтобы за ним уместить больного.

После измерения ликворного давления и взятия первых нескольких

миллилитров спинномозговой жидкости для анализа, голову больного

наклоняют вперед, прижимая подбородок к груди, и очень медленно,

не быстрее, чем за 2 мин, вводят первые 10 мл воздуха. После этого

в иглу заводят мандрен, голову больного устанавливают строго симмет-

рично и производят первый пробный снимок. До проявления и просмотра

этого снимка введение газа прекращают. В зависимости от полученных

ГОЛОВА

Рис. 162. Продолжение.

181

данных определяют ориентировочно объем желудочков и количество

вводимого газа. При отсутствии заполнения одного из боковых желудоч-

ков или при неравномерном распределении газа в желудочках на основа-

нии пробного снимка вносят коррективы в положение головы больного при

введении газа.

При обычном объеме желудочков общее количество вводимого газа,

как правило, составляет 50—60 мл. Первые 30—40 мл вводят в систему

желудочков, при этом голова больного находится в положении сгибания,

с приведенным к груди подбородком. Последующие 20 мл вводят при

откинутой назад голове с целью заполнения подпаутинных пространств.

Общее количество выведенной спинномозговой жидкости составляет

20—30 мл.

После извлечения иглы выполняют два снимка в вертикальном поло-

жении больного— прямой и боковой, а затем пациента укладывают на

спину на столе для снимков. Снимки в горизонтальном положении вы-

полняют в определенной последовательности: сначала в задней обзор-

ной проекции, затем поворачивают больного на живот и производят сни-

мок в носолобной проекции, после чего, поворачивая голову больного

поочередно в ту или другую сторону, выполняют правый и левый боковые

снимки. Перед съемкой в каждом из этих положений больной должен на-

ходиться не менее 2—3 мин, иначе не успевают в достаточном количестве

переместиться введенный газ и оставшаяся в желудочках жидкость, вслед-

ствие чего информативность полученных снимков резко снижается. После

завершения съемки врач еще раз просматривает все снимки и, при не-

обходимости, дает соответствующие указания о выполнении дополни-

тельных снимков с перемещением газа в недостаточно заполнившиеся

отделы системы желудочков.

Иногда дополнительно производят прицельные снимки передних и

задних рогов боковых желудочков. Для съемки передних рогов больного

укладывают на спину, голову располагают симметрично с подтянутым к

груди подбородком. Кассету размером 18X24 см устанавливают верти-

кально у боковой поверхности головы. Пучок рентгеновского излучения

Рис. 163. Прицельные снимки

переднего (а) и заднего (6)

рогов боковых желудочков,

произведенных горизонталь-

но направленным пучком из-

лучения соответственно в

положении больного на спи-

не и на животе.

направляют в горизонтальной плоскости на середину проекции венечного

шва на кожу (рис. 160). При съемке задних рогов боковых желудочков

больной лежит на животе, голова уложена в носолобное положение;

кассету также устанавливают у боковой поверхности головы, а пучок излу-

чения направляют в горизонтальной плоскости с центрацией на точку,

находящуюся на 5 см выше наружного слухового отверстия (рис. 161).

в Информативность исследования. На пневмоэнцефалограммах, про-

изведенных после люмбального введения газа, хорошо видны система

желудочков головного мозга и подпаутинные пространства. На пневмо-

энцефалограмме в прямой задней проекции (рис. 162, а) выявляются

ГОЛОВА

183

Рис. 164. Пневмоэнцесрало-

грамма в задней обзорной

проекции.

Смещение передних отделов

системы желудочков справа

налево, за среднюю линию при

опухоли правой лобно-темекно-

височной области.

Рис. 165. ПневмоэнцефаЛО-

грамма в задней обзорной

проекции.

Дефект правой теменной кости

после проникающего ранения

и операции. Смещение перед-

них отделов системы желудоч-

ков слева направо с подтягива-

нием в сторону костного дефек-

та в результате тяги оболочеч-

но-мозгового рубца.

контрастированные передние отделы системы желудочков, которые имеют

форму бабочки: верхняя часть крыла соответствует телу желудочка, ниж-

няя часть — переднему рогу. Ниже, по средней линии, располагается

III желудочек, он имеет форму узкого веретена или капли. Щели под-

паутинных пространств имеют вид тонких полосок просветления, имеющих

радиальное направление.

На пневмоэнцефалограмме в прямой передней носолобной проекции

(рис. 162, б) видны контрастированные задние отделы системы желу-

дочков, они имеют форму перевернутых рогов. Вверху определяется

тело бокового желудочка, ниже — область желудочкового треугольника,

на который наслаивается изображение заднего рога, а еще ниже — височ-

ный или нижний рог. Система желудочков на обоих снимках в прямой

184

УКЛАДКИ

Рис. 166. Пневмоэнцефало-

грамма в носолобной проек-

ции.

Газом контрастировать цент-

ральные и задние отделы боко-

вых желудочков. Асимметрич-

ная внутренняя сообщающаяся

водянка головного мозга.

Рис. 167. Пневмоэнцефало-

грамма в боковой проекции.

Кисгозный арахноидит. Подпау-

тинные пространства частично

облитерированы. Местами на

фоне расширенных и деформи-

рованных борозд имеются мел-

кие кистевидные скопления

газа.

проекции занимает строго симметричное положение по отношению к сре-

динной линии.

На пневмоэнцефалограмме в боковой проекции (рис. 162, в) виден

боковой желудочек вышележащей стороны. Так, на левом боковом сним-

ке оказывается контрастированным правый боковой желудочек, а на пра-

вом снимке — левый боковой желудочек. Хорошо видны передний рог,

ГОЛОВА

185

тело или центральная часть бокового желудочка, область желудочкового

треугольника, задний и височный рог. Определяются III желудочек, силь-

виев водопровод и IV желудочек. Щели подпаутинных пространств также

имеют вид тонких полосок просветления, но их изображение суммируется

с правой и левой стороны.

На прицельных снимках переднего и заднего рога (рис. 163, а, б) конт-

растированы соответствующие отделы одного или обоих желудочков,

всегда определяется горизонтальный уровень оставшегося ликвора.

При патологических процессах в веществе мозга или в его оболоч-

ках на пневмоэнцефалограммах определяются изменения со стороны

желудочков и подпаутинных пространств. Так, при наличии объемного

процесса в полости черепа (опухоль, киста, гематома) в связи со сдав-

лением и смещением головного мозга меняется и топография желудоч-

ковой системы: происходит смещение соответствующих отделов системы

в противоположную сторону (рис. 164).

При рубцовых процессах, возникающих в результате перенесенных

травм, наоборот, желудочки смещаются в сторону патологического про-

цесса в результате тяги рубца (рис. 165). На пневмоэнцефалограмме хо-

рошо видно расширение желудочков при внутренней водянке. Часто,

особенно после закрытых травм головного мозга, наблюдается асим-

метричная водянка с преимущественным расширением одного из боко-

вых желудочков (рис. 166).

После воспалительных процессов и травм нередко возникают слипчи-

вые изменения в оболочках. В таких случаях на каком-либо участке, а

иногда и на всей выпуклой поверхности одного или обоих полушарий

мозга щели подпаутинных пространств облитерируются и перестают быть

видимыми на снимках. Нередко одновременно развиваются гнездные

атрофические процессы в коре головного мозга и возникает множество

кист. Такие изменения носят название кистозного арахноидита (рис. 167).

СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ

ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

# Назначение исследования. Исследование производят в тех случаях,

когда в связи с резким повышением внутричерепного давления люмбаль-

ное введение газа противопоказано.

# Методика исследования. Производят субокципитальную пункцию,

извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости и вводят

20—30 мл воздуха или кислорода. Снимки выполняют, руководствуясь

теми же правилами, что и при люмбальной пневмоэнцефалографии.

Обычно ограничиваются снимками в горизонтальном положении больного.

# Информативность исследования. Исследование высокоинформативно

для оценки положения, формы и размеров всех отделов системы желу-

дочков головного мозга. Субарахноидальные пространства при данном

способе введения газа не заполняются, и судить об их состоянии не пред-

ставляется возможным.

ВЁНТРИКУЛОГРАФИЯ

в Назначение исследования. Исследование производят при подозрении

на объемный процесс в полости черепа с резким повышением внутри-

черепного давления, когда люмбальный способ введения газа противо-

показан. Вентрикулографию производят при окклюзии на разных уровнях