Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Антибиотики применяются на основании их свойства сохра-

нять активность в закрытых полостях, отсутствия раздражающе-

го влияния на ткань пульпы и выраженного антибактериального

действия.

Концентрация антибиотиков в составе пасты не должна пре-

вышать 500—1000 ЕД в 1 мл раствора. Избыточное их содержа-

ние подавляет фагоцитарную активность клеток пульпы, угнетает

защитные процессы в ней. Большие дозировки антибиотиков при-

водят к некрозу пульпы.

В последние годы установлено, что антибиотики при длитель-

ном контакте с пульпой не только не стимулируют репаративные

процессы, но даже угнетают их. Поэтому антибиотики следует

применять лишь на короткий срок (1—3 дня), а заканчивать ле-

чение наложением препаратов гидроокиси кальция. У детей, в анам-

незе которых имеются аллергические реакции на антибиотики, от

их применения следует отказаться.

Анализ бактериальной флоры воспаленной пульпы показал

наличие в ней большого количества стафилококков, гемолити-

ческих и негемолитических стрептококков, энтерококков. Наи-

более чувствительна эта микрофлора к мономицину, хлорамфе-

николу, стрептомицину, а более устойчива к пенициллину, тет-

рациклину.

Изменения в пульпе зависят от дозы и методов применения

препаратов. Так, большие дозы пенициллина вызывают гипере-

мию и вакуолизацию цитоплазмы одонтобластов. В связи с широ-

ким использованием выше названных препаратов в терапии ин-

фекционных болезней появились антибиотикоустойчйвые штам-

мы микроорганизмов, а также сезонные колебания их

чувствительности. Антибиотики могут подавлять иммунологичес-

кие реакции и фагоцитарную активность лейкоцитов. Указанные

факторы влияют на качество лечения.

Использование сочетаний антибиотиков обеспечивает разно-

стороннее воздействие на микробные ассоциации, повышает эф-

фективность лечения даже при наличии микрофлоры, устойчивой

к одному из антибиотиков, повышает фагоцитарную активность

лейкоцитов.

Лечение антибиотиками эффективно у 50-80% больных. При

анализе отдаленных исходов лечения на основании морфологичес-

ких данных установлено, что в ряде случаев воспалительный про-

цесс в пульпе под влиянием антибиотиков не ликвидируется, а

приобретает хроническое, бессимптомное течение.

140

Таким образом, использование антибиотиков для консерва-

тивного лечения пульпитов не всегда обеспечивает успех. Поэтому

оправдано сочетание антибиотиков с веществами, стимулирующи-

ми пластическую регенеративную функции пульпы: сульфанила-

мидными препаратами, кортикостероидами, витаминами, фермен-

тами.

Из других средств, обладающих антимикробным действием,

заслуживает внимания диоксидин.

Одновременно с действием на микрофлору он интенсивно рас-

сасывает некротические массы, ускоряет дозревание коллагеновых

тканей и стимулирует репаративные процессы. Исследования

А. П. Федорини показывают, что одновременно с диоксидином

высокой антимикробной активностью обладают сернокислый цинк

и кобальт. Предложенная им антимикробная композиция диоцин-

кохим, кроме вышеперечисленных препаратов, включает и проте-

олитические ферменты.

Возможно также использовать бальзам Шостаковского — оте-

чественный препарат, оказывающий обезболивающее и бактериос-

татическое действие, способствующий очищению ран при воспали-

тельных процессах, ускоряющий регенерацию тканей и эпителиза-

цию. При лечении бальзамом Шостаковского пульпитов временных

зубов сохраняется их функция, продолжается рассасывание кор-

ней этих зубов при отсутствии патологических изменений в перио-

донте.

Эвгеноловая паста, применявшаяся раньше для лечения пуль-

пита, редко дает положительные результаты: длительное, иногда

бессимптомное хроническое воспаление пульпы приводит к ее ги-

бели.

Для ликвидации воспалительного процесса в пульпе хорошо

зарекомендовали себя гормональные препараты. Кортикостероиды

(глюкокортикоиды) снимают боль, уменьшают интенсивность экс-

судации, оказывают противоаллергическое и детоксицирующее дей-

ствие, но не закрепляют полученного эффекта вследствие угнете-

ния защитных процессов в пульпе, в результате чего создаются

благоприятные условия для размножения микроорганизмов. В свя-

зи с этим кортикостероиды применяются только на первом этапе

лечения, лучше в сочетании с антибиотиками, особенно широкого

спектра действия, в течение 1—3 дней для ликвидации воспале-

ния, а затем используют препараты с гидроокисью кальция. Следует

помнить, что больные, принимавшие глюкокортикоиды внутрь, пло-

хо переносят покрытие пульпы этими препаратами.

141

Н. Ф. Данилевский, Л. А. Хоменко получили хорошие резуль-

таты применением протеолитических ферментов и антисептиков.

Наряду с этим, исследованиями последних лет установлено, что в

развитии воспалительных процессов и аллергических реакций в орга-

низме человека играет негативную роль повышенная активность фер-

ментов системы протеолиза. Поэтому Н. И. Музыченко предлагает

использовать для лечения пульпита ингибиторы протеолитических

ферментов — контрикал, трасилол, гордокс. Некоторые авторы для

лечения пульпита используют 1% раствор трипсина.

Для консервативного лечения пульпита используют также

лечебные вещества, обладающие противовоспалительным, реге-

нерирующим, анельгезирующим, гипосенсибилизирующим действи-

ем. Лечебная грязь, которая содержит биологически активные

вещества и микроэлементы содействует ликвидации воспаления

пульпы. Эффективно для лечения и розовое масло. Его фарма-

цевтический эффект обусловлен действием на организм главных

компонентов — терпенов: гераниола, цитранеола. Паста, приго-

товленная из лечебной грязи и розового масла, наряду с анти-

микробным действием, снижает воспаление в пульпе и активизи-

рует репаративные процессы. Естественная композиция из воска,

лаванды и сухой фракции лечебной грязи характеризуется анти-

экссудативным, спазмолитическим, сосудостимулирующим дей-

ствием.

Л. И. Урбанович, О. И. Журочко для консервативного лече-

ния пульпита предлагают использовать гепарин, фуразолидон и

жидкую фракцию лечебной грязи.

При травматических повреждениях пульпы позитивные резуль-

таты получены при использовании пасты на основе простерилизо-

ваной костной муки и гепариновой мази, а также сорбентов.

В. С. Воробьевым и соавторами для лечения пульпита исполь-

зовалась биогенная паста на основе брефоостеопласта. Отдален-

ные результаты лечения показали ее высокую репаративную спо-

собность.

Некоторые авторы использовали биологически активный тка-

невой клей и получили позитивные результаты в кратчайшие и

отдаленные сроки.

Высокую эффективность при лечении острого очагового пуль-

пита лечебной пастой из димексида в сочетании с кристалличес-

ким лизоцимом отметила С. И. Мушарапова.

Применяют также различные лечебные пасты: гидроокись каль-

ция, пасты с антибиотиками, антибиотики в сочетании с кортико-

142

стероидами, пасты на основе фуразолидона, луронита, хонсурида,

коллагена, костной муки с гепарином. Для повышения эффектив-

ности при лечении биологическими методами зубов с незакончен-

ным ростом корня назначают препараты гликозаминогликанов (хон-

сурид, луронит) (Л. И. Урбанович, 1968).

Большинство клиницистов как в нашей стране, так и за рубе-

жом, при лечении пульпита биологическими методами отдают пред-

почтение препаратам на основе гидроокиси кальция. Препараты,

приготовленные на ее основе, дают хороший терапевтический эф-

фект: снимают боль, уменьшают или прекращают воспаление в пуль-

пе, не оказывают на нее раздражающего действия, создают опти-

мальные условия для пластической функции пульпы, активизируют

процессы фагоцитоза и образования фосфатазы, необходимой в про-

цессе кальцификации, длительно сохраняют широкий спектр анти-

микробного действия, подавляя рост грамположительных кокков,

лактобактерий и понижая гемолитические свойства выделенных штам-

мов. Для этих препаратов характерно отсутствие аллергического ком-

понента и микробной резистентности.

При консервативном методе лечения с применением гидро-

окиси кальция размягченное дно кариозной полости уплотняет-

ся, закрывается сообщение ее с полостью зуба; в периодонте не

возникает патологических изменений; рассасывание корней вре-

менных зубов происходит в обычные сроки; продолжается фор-

мирование корней несформированных зубов; показания ЭОД не

отличаются от соответствующих показателей в интактных зу-

бах. Наилучшие результаты получены при лечении временных

моляров у детей в возрасте от 4 до 7 лет, когда корни находятся

в состоянии физиологического покоя, и в постоянных несформи-

рованных зубах, особенно при лечении хронического простого

пульпита.

При экспериментально-морфологическом изучении травмы

пульпы и наложении гидроокиси кальция (препараты "Life", США;

"Dycal", ФРГ) прослежено образование дентинного «мостика»,

что позволило считать материал эффективным при травме пуль-

пы зуба.

Для прямого покрытия пульпы рекомендуют мягкие пасты

на основе гидроксида кальция: "Calcipulp" (Septodont), "Reogan

Rapid" (Vivadent), "Calcicur" (VOCO), "Biopulp" (Electromet),

"Calxil" (VOCO). Для непрямого покрытия используют „твердею-

щие пасты "Dycal" (Dentsplay deTrey), "Life" (Kerr), "Calcimol"

(VOCO).

143

Ряд работ посвящен изучению механизма формирования «мос-

тика» под гидроокисью кальция, из которых следует, что благода-

ря высокому рН, на участке поражения создается щелочное состо-

яние, необходимое для формирования дентина. Гидроокись каль-

ция из пасты не проникает в структуру формирующегося «мостика».

Реакция клеток пульпы на аппликацию гидроокиси кальция за-

висит от степени воспаления пульпы.

Однако, в последние годы увеличилось количество отдален-

ных отрицательных результатов лечения пульпита с использова-

нием препаратов на основе гидроокиси кальция. При наложении

гидроокиси кальция не исключена возможность полной кальци-

фикации ткани пульпы не только в коронковой части, но и в

корневом канале. В связи с этим стали применять различные ком-

бинации гидроокиси кальция с антибиотиками, кортикостероида-

ми, препаратами крови.

Методика применения биологических методов

лечения пульпита

1. Провести обезболивание.

2. Удалить нависающие края эмали и дентина.

3. Промыть кариозную полость 0,05% раствором хлоргекси-

дина, 1 % раствором иодинола.

4. Устранить содержимое кариозной полости.

Эта манипуляция выполняется с помощью экскаватора. Про-

цедуру проводят не травматично, без усилий, стремясь не повре-

дить органическую связь «придонных» тканей зуба. Удаление па-

тологически измененного дентина резким движением с отрывом от

подлежащих тканей не только не эффективно, но и небезопасно

(инвазия микробов в полость зуба).

5. Сформировать кариозную полость, удаляя дентин послой-

но, при этом часто меняя боры на стерильные, чтобы не инфици-

ровать глубже лежащие слои дентина.

Оперативная обработка дна и стенок кариозной полости или

травматического дефекта должна проводиться с минимальной трав-

мой твердых тканей. Для пульпы зуба характерна высокая чув-

ствительность к оперативной обработке эмали и дентина. Если

манипуляция значительна по объему и времени, то и реакция пуль-

пы будет соответствующей и есть основание волноваться за ее

состояние. Поэтому при формировании полости необходимо остав-

лять над пульпой достаточно толстый и равномерный слой денти-

на. Вместе с этим ряд авторов считают, что некрэктомию возмож-

144

но завершить только после полного удаления пораженного денти-

на. Единственное место, для которого можно сделать исключение,

— дно кариозной полости.

Во время препарирования твердых тканей зуба обязательно

необходимо учитывать наличие зон безопасности, где удаление ден-

тина и создание парапульпарных каналов минимально травмиру-

ют пульпу.

Щадящее препарирование является очень важным моментом

при лечении пульпита консервативным методом. Некоторые авто-

ры рекомендуют для этого не турбинные установки, а электробор-

Рис. 31.

Билогический метод лечения пульпита в постоянном резце

с незавершенным формированием корня

а — острый серозный пульпит; б — 1-е посещение; в — 2-е посещение;

г — 3-е посещение; д — продолжение формирования корня;

е - завершение формирования корня

145

машины с обязательным охлаждением и скоростью до 10 ООО

об./мин. Однако, использование воздушного охлаждения при

препарировании представляет собой потенциальную опасность

для пульпы. Струя воздуха, направленная на дентин на протя-

жении 1 сек., приводит к смещению одонтобластов. Поэтому

высушивание необходимо проводить стерильными ватными ша-

риками.

6. Промыть полость теплым (38-39°С) раствором антисепти-

ка, неираздражающим пульпу (р-р фуразолидона 1:25000;

0,05% р-р хлоргексидина; 1% р-р иодинола; бактрим; сочетания

антисептиков с гепарином, хонсуриддом, луронитом, трипсином и

др.) и высушить сухим стерильным ватным тампоном.

7. Наложить лекарственное средство, обладающее патогенети-

ческим воздействием.

При острых формах пульпита оставить в полости на 1—3 дня

тампон с антибиотиком и кортекостероидным гормоном или фер-

ментом (рис. 316), при хроническом простом пульпите или слу-

чайном вскрытии полости зуба сразу накладывают лечебную пасту

под контрольную пломбу на 5—7 дней.

8. Цри остром пульпите удалить повязку, наложить лечебную

прокладку (рис. 31в). Не следует оставлять под постоянной плом-

бой антибиотики или другие средства антибактериального действия,

а также кортикостероидные гормоны.

9. При полном отсутствии болевых ощущений, не снимая зат-

вердевшей лечебной пасты, покрыть ее изолирующей прокладкой

и запломбировать зуб (рис. 31г).

ВИТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА У ДЕТЕЙ

В связи с ограниченным применением биологического метода

основным способом лечения пульпита остается хирургический —

витальный и девитальный. Каждый из них в свою очередь подраз-

деляется на ампутационный (удаление коронковой пульпы) и эк-

стирпационный (полное удаление пульпы).

Метод витальной ампутации

Метод витальной ампутации сочетает хирургическое иссечение

коронковой пульпы под анестезией с последующим медикаментоз-

ным воздействием на культю пульпы.

Витальная ампутация пульпы впервые была предложена

Г. Фишером в 1924 году. Предпосылкой к лечению пульпитов под

146

анестезией послужило большое число осложнений, наблюдаемых

после применения мышьяковистой кислоты.

Метод витальной ампутации направлен на сохранение жизне-

деятельности корневой пульпы и предупреждение развития периа-

пикальных очагов инфекции и интоксикации. Жизнеспособная

корневая пульпа служит надежным барьером для проникновения

микрофлоры в периапикальные ткани и, следовательно, предотв-

ращает развитие одонтогенных очагов воспаления.

Корневая пульпа, особенно ее верхушечная часть и ростковая

зона зуба, весьма устойчива к различным неблагоприятным воз-

действиям. Это объясняется следующими ее особенностями:

1) строением корневой пульпы по типу грубоволокнистой со-

единительной ткани с меньшим содержанием клеточных элемен-

тов, аморфного вещества, нервных волокон, большим количеством

коллагеновых волокон, более устойчивых к действию бактериаль-

ных и аутотоксинов;

2) тесной взаимосвязью верхушечной ее части с периодонтом и

с зоной роста, представляющими единое биологическое целое;

3) хорошим кровоснабжением, так как корневая пульпа по-

лучает кровь не только по сосудам, входящим через основное

апикальное отверстие, но и из периодонта по сосудам, проходя-

щим через стенки канала по дельтовидным разветвлениям. Осо-

бенно обильным кровоснабжение бывает в период формирования

корня;

4) жизнеспособностью одонтобластов и возможностью их раз-

вития из малодифференцированных клеток пульпы формирующихся

зубов;

5) высокой фагоцитарной способностью ретикулоэндотелиаль-

ных клеток пульпы, способностью к рассасыванию асептических и

инфекционных очагов, инкапсуляции патологических участков,

образованию демаркационных линий;

6) способностью корневой пульпы, особенно ее верхушечной

части, к метаплазии и построению дентино-, цементо- или косте-

подобной ткани. Метаплазируя, она может образовывать участок

твердой ткани, вплоть до полного заполнения канала новообразо-

ванной тканью. Особенно подвергается метаплазии верхушечный

отдел пульпы, представляющий собой единое биологическое целое

с периодонтом;

7) наличием в ткани ростковой зоны большого количества

клеточных элементов, обладающих высокой защитной и формооб-

разовательной способностью.

147

Метод, предусматривающий сохранение живой корневой пуль-

пы, является наиболее перспективным в детской стоматологии

при лечении пульпитов. В связи с совершенствованием методов

обезболивания, а также широким внедрением в стоматологичес-

кую практику антибиотиков, кортикостероидов, ферментов, каль-

цийсодержащих препаратов и кровоостанавливающих средств, он

должен занять достойное место среди современных методов лече-

ния биологического направления. Преимущество его заключает-

ся в том, что он обычно односеансовый, проводится при условии

максимального щажения тканей зуба, предотвращает (при каче-

ственном пломбировании) разрушение коронки рецидивным ка-

риесом и сохраняет возможность дальнейшего роста и формиро-

вания корня.

В детской стоматологической практике настоятельно требует-

ся широкое внедрение этого метода, ибо до сих пор при лечении

пульпита постоянных зубов с несформированными корнями ис-

пользуется девитализация пульпы мышьяковистой пастой, что

нередко приводит к прекращению дальнейшего формирования корня,

разрушению опорных тканей и снижению функциональной ценно-

сти зуба.

Показания к использованию данного метода перечислены в

табл. 6. Противопоказанием к проведению витальной ампутации

является значительная резорбция корней временных зубов, когда

реактивная способность пульпы снижена. Нецелесообразно также

использовать этот метод при ретроградных формах пульпитов.

В случае применения метода витальной ампутации раскрытие

полости зуба и удаление коронковой пульпы производятся после

проводникового, инфильтрационного или интралигаментарного

обезболивания. У неуравновешенных детей можно сочетать мест-

ную инъекционную анестезию с предварительной психотерапевти-

ческой и медикаментозной подготовкой малыми транквилизатора-

ми для снятия напряжения и страха. Углубления действия обез-

боливающих средств можно достигнуть назначением за 20—30 мин.

до вмешательства одного из следующих препаратов: андаксина,

триоксазина, элениума, седуксена в возрастной дозировке. Обезбо-

ливание можно осуществлять методом двукратной анестезии по

Лукьяненко 2% р-ром лидокаина (у детей старшего возраста — в

сочетании с адреналином, гиалуронидазой), тримекаина с адрена-

лином.

Через 10—12 минут после первой инъекции делают вторую, а

спустя еще 12—15 минут начинают лечение. После первой инъек-

148

ции устраняется парабиотическое угнетение нервных волокон и

рецепторов пульпы. После второй инъекции наступает истинная

анестезия, при которой электровозбудимость пульпы понижается

до 160—180 мкА. Чтобы не причинить ребенку боль во время

первой инъекции, надо предварительно провести аппликационную

анестезию (на 2—3 минуты). При недостаточном обезболивании

Рис. 32.

Схема проведения метода витальной ампутации

а — острый серозный пульпит; б — истончение крыши полости зуба;

в — перфорация крыши полости зуба и внутрипульповая анестезия;

г — ампутация пульпы} д — остановка кровотечения; е - создание

дополнительной площадки в области устья корневого канала;

ж — наложение лекарственных препаратов

149