Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

инструментальные методы исследо-

вания (целиакография — артериаль-

ная и венозная фазы, кавография,

спленопортография). При внутри-

печеночном блоке ценная информа-

ция об активности процесса может

быть получена при оценке функцио-

нального состояния печени по дан-

ным биохимического исследования

крови. Особое внимание обращают

на уровень трансаминаз.

Спленопортографию и сплено-

манометрию выполняют в рентге-

новском кабинете под контролем

рентгенотелевизионного экрана.

Под местной анестезией пунктиру-

ют селезенку, ориентируясь на ее

перкуторно определяемые границы

и тень на рентгеновском экране.

К игле, введенной в ее ткань,

присоединяют аппарат Вальдмана и

измеряют давление в сосудах селе-

зенки. При портальной гипертензии

давление обычно превышает 250 мм

вод. ст., иногда достигая 500—600

мм вод. ст. и более (норма 110—120

мм). После измерения давления че-

рез иглу вводят контрастное вещест-

во: триомбраст для инъекций (веро-

графин и т. п.) и производят серию

рентгенограмм. Характерными сим-

птомами портальной гипертензии при спленопортографии (рис. 12.7) явля-

ются значительное расширение воротной вены и ее притоков, бедность

внутрипеченочного сосудистого рисунка. У больных с внутрипеченочным

блоком выявляют зону окклюзии воротной или селезеночной вены.

Для диагностики надпеченочной формы синдрома портальной гипертен-

зии применяют кавографию (введение контраста в нижнюю полую вену че-

рез вены бедра по Сельдингеру).

Кавография позволяет определить уровень препятствия для оттока крови

из печеночных вен, место сужения или окклюзии нижней полой вены. Воз-

можны также селективная катетеризация печеночных вен и их контрасти-

рование с выполнением серии рентгеновских снимков.

При целиакографии (рис. 12.8) удается отдифференцировать внутри- и

предпеченочную формы синдрома. Обычно при первой форме отмечаются

расширение и извитость селезеночной артерии, сужение печеночной ар-

терии, обеднение внутрипеченочного сосудистого рисунка. В венозную

фазу видны селезеночная и воротная вены.

Лечение. Необходимо проведение комплексного лечения как заболева-

ния, вызвавшего портальную гипертензию, так и самой портальной гипер-

тензии.

При предпеченочной форме больные подлежат оперативному лечению,

особенно при рецидивирующих кровотечениях из вен пищевода. Для сни-

жения давления в воротной вене применяют один из вариантов прямого

Рис. 12.6. Варикозное расширение вен пище-

вода. В дистальном отделе пищевода видны

множественные овальные и округлые дефек-

ты наполнения.

370

Рис. 12.7. Портальная гипертензия. Видна расширенная, изогнутая под углом воротная вена

(один из признаков портальной гипертензии). Спленопортограмма.

Рис. 12.8. Портальная гипертензия, внутрипеченочная форма. Расширение селезеночной арте-

рии и значительное сужение печеночной артерии и ее ветвей (артериальная фаза). Целиако-

грамма.

24*

371

Рис. 12.9. Виды портокавальных анастомозов.

а — прямой портокавальный по типу конец в бок; б — прямой портокавальный по типу бок в бок; в — ме-

зентерико-кавальный; г — спленоренальный (центральный); д — спленоренальный (дистальный).

портокавального, мезентерико-кавального или спленоренального анастомо-

за (рис. 12.9). Если наложение сосудистого анастомоза невозможно, то при-

меняют оменторенопексию — подшивание большого сальника к печени,

диафрагме и почке после предварительной ее декапсуляции. Операция рас-

считана на формирование в последующем межорганных анастомозов между

сосудами портальной (сальник) и кавальной (почка) систем. В последние

годы операцию применяют редко. При выраженной спленомегалии, осо-

бенно при гиперспленизме, производят спленэктомию.

При внутрипеченочном блоке и циррозе печени, осложненном порталь-

ной гипертензией, хирургическое лечение возможно лишь при отсутствии

активного процесса в печени и симптомов печеночной недостаточности.

При выборе метода операции учитывают возраст, общее состояние пациен-

та, наличие сопутствующих заболеваний, степень компенсации нарушен-

ных функций печени, величину портального давления, выраженность ги-

перспленизма и т. п. Создание прямых портокавальных сосудистых анасто-

мозов (спленоренальный, мезентерико-кавальный, собственно портока-

вальный) направлено на быстрое снижение портального давления вследст-

вие сброса крови в систему нижней полой вены. Прямые портокавальные

анастомозы часто становятся причиной тяжелой энцефалопатии в связи с

372

гипераммониемией, поэтому их стали применять реже, отдавая предпочте-

ние спленоренальному анастомозу.

В последние годы для создания внутрипеченочного портокавального

анастомоза используют мини-инвазивную технику. Для этой цели через

нижнюю полую вену проводят тонкий специальный катетер в одну из пече-

ночных вен и, продвигая его по ходу вены, проникают в рядом расположен-

ную внутрипеченочную ветвь портальной вены. Убедившись в правильно-

сти расположения катетера, раздувают на нем баллончик для расширения

отверстия в печени и в соустье между ветвями печеночной и воротной вен.

В расширенный таким образом канал вводят металлический стент, по кото-

рому портальная кровь будет сбрасываться в печеночную и далее полую ве-

ну. Опыт применения этого метода недостаточно велик для оценки его эф-

фективности.

Оментопексия (оменторенопексия и оментогепатопексия), перемещение

селезенки в грудную полость или в забрюшинное пространство рассчитаны

на создание в будущем органных анастомозов, которые будут служить шун-

том для сброса портальной крови. В настоящее время эти операции приме-

няют редко, так как они не приводят к значительному снижению порталь-

ного давления. Спленэктомия не имеет самостоятельного значения в лече-

нии портальной гипертензии, ее применяют при выраженном гиперсплени-

ческом синдроме и, как правило, дополняют наложением сосудистого спле-

норенального анастомоза. У ряда больных вполне удовлетворительные ре-

зультаты дают сочетание спленэктомии с оментореноплексией (после де-

капсуляции почки), перевязкой вен в области кардии и абдоминального от-

дела пищевода с целью прекращения оттока крови из вен желудка в расши-

ренные вены пищевода.

Лечение синдрома Бадда—Киари и болезни Киари представляет значи-

тельные трудности. Лишь у небольшой части больных удается выполнить то

или иное оперативное вмешательство (чреспредсердное разрушение мем-

браны в просвете полой вены, обходное кавопредсердное шунтирование).

При повторных кровотечениях из вен пищевода обычно создают спленоре-

нальный анастомоз.

Для лечения асцита у больных с внутри- и надпеченочной формами пор-

тальной гипертензии при невозможности создания сосудистых анастомозов

применяют внутреннее перитонеовенозное шунтирование с помощью спе-

циального зонда с клапаном, обеспечивающим одностороннее перекачива-

ние асцитической жидкости из брюшной полости в яремную вену или по-

вторные инфузии асцитической жидкости в промежуточную вену локтя. В ря-

де случаев хорошие результаты дает операция наложения лимфовенозного

анастомоза на шее. При этом грудной (лимфатический) проток соединяют

с яремной веной. У некоторых больных с внутрипеченочной или надпече-

ночной формами синдрома портальной гипертензии возможно выполнение

трансплантации печени — единственной радикальной операции, позволяю-

щей излечить их от данного страдания.

Пересадка печени при неподдающемся консервативному лечению цир-

розе в настоящее время довольно широко используется в ряде стран. Прак-

тически это одно из основных показаний к трансплантации печени (см.

"Трансплантация органов").

Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода начи-

нают с консервативных мероприятий: тампонады пищевода зондом Блейк-

мора, гемостатической терапии, трансфузии крови и кровезамещающих

жидкостей; для снижения портального давления внутривенно вводят питу-

итрин. Зонд Блейкмора (рис. 12.10) состоит из трехпросветной резиновой

373

трубки с двумя баллонами.

Два канала зонда служат

для раздувания баллонов,

третий (открывающийся в

дистальной части зонда) —

для аспирации желудочно-

го содержимого и контроля

за эффективностью гемо-

стаза. Зонд вводят через

нос в желудок, раздувают

дистальный (желудочный)

баллон, нагнетая 60—70 мл

воздуха. Затем зонд подтя-

гивают до ощущения со-

противления, возникающе-

го при локализации балло-

на в области кардии.

После этого в пищевод-

ный баллон нагнетают

100—150 мл воздуха. В та-

ком состоянии стенки эла-

стичного баллона оказыва-

ют равномерное давление

по всей окружности пище-

вода, сдавливая кровоточа-

щие вены его дистального

отдела и кардиального от-

дела желудка. Через не-

контролируя путем аспира-

ции содержимого желудка через зонд эффект гемостаза. Зонд в пищеводе не

должен находиться более 2 сут в связи с опасностью развития пролежней.

Флебосклерозирующие препараты (варикоцид, тромбовар и др.), приме-

няемые для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пище-

вода, вводят через эзофагоскоп специальной иглой в просвет вены или па-

равенозно с целью создания благоприятных условий для слипания стенок

варикозно-расширенных вен. Для увеличения эффективности этого метода,

для того чтобы добиться стойкого гемостаза, на сутки вводят зонд Блейк-

мора.

При неэффективности консервативного лечения при кровотечении из

зарикозно-расширенных вен пищевода в качестве вынужденной меры при-

меняют различные типы хирургических вмешательств. Они направлены на

эстановку кровотечения и разобщение портокавальных анастомозов гастро-

эзофагеальной зоны. В связи с тяжелым состоянием больного наиболее час-

го используют чрезжелудочную перевязку расширенных вен пищевода и

<ардии. В последние годы довольно большое распространение получила

эперация пересечения и одновременного сшивания пищевода с помощью

вшивающих аппаратов, аналогичных тем, которые применяются при нало-

жении пищеводно-кишечных анастомозов. Данная методика позволяет пол-

тостью пересечь все расширенные вены пищевода. Значительно реже вы-

толняют проксимальную резекцию желудка и абдоминального отдела пи-

цевода, наложение сосудистого прямого портокавального анастомоза. Про-

гноз неблагоприятный, летальность после этих операций (особенно у лиц с

знутрипеченочной формой синдрома) достигает 25 %.

Рис. 12.10. Положение зонда Блейкмора в пищеводе.

а — раздута манжетка в желудке; б — раздута манжетка в пище-

воде.

сколько часов ослабляют давление в баллонах,

!74

12.10. Печеночная недостаточность

Термин "печеночная недостаточность" является собирательным поняти-

ем, включающим не только нарушение одной или нескольких функций пе-

чени, но и нарушение функционального состояния других жизненно важ-

ных органов и прежде всего головного мозга.

Этиология и патогенез. Наиболее частыми причинами, ведущими к раз-

витию печеночной недостаточности, являются острый и хронический гепа-

титы, цирроз печени, заболевания, сопровождающиеся развитием механи-

ческой желтухи (желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной же-

лезы или большого сосочка двенадцатиперстной кишки, внепеченочных

желчных путей). Печеночная недостаточность может быть также вызвана

тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и системы мочевы-

деления, коллагенозами, тяжелой сочетанной травмой, обширными ожога-

ми, отравлениями гепатотоксичными веществами (четыреххлористым угле-

родом, дихлорэтаном, некоторыми видами инсектицидов). Она наблюдает-

ся также при циррозе печени, в терминальной стадии развития общего

гнойного перитонита, после операций на "открытом" сердце с применением

искусственного кровообращения, при неадекватной перфузии органов и др.

Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность. В зави-

симости от причины различают эндо- и экзогенную формы.

В развитии печеночной недостаточности важная роль принадлежит не

только характеру повреждения гепатоцитов (дистрофия, некроз), но и пора-

жению головного мозга, что во многом определяет тяжесть течения болезни.

Поражение головного мозга связывают с накоплением в крови различных

церебротоксичных веществ: аммиака, ароматических и серосодержащих

аминокислот, пировиноградной, молочной кислот и т. п.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления печеноч-

ной недостаточности разнообразны и определяются вызвавшей ее причи-

ной. Они также зависят от того, какие функции печени пострадали более

всего (белково-синтетическая, пигментообразования, дезинтоксикационная

и т. д.). Симптомами печеночной недостаточности являются иктеричность

кожных покровов и слизистых оболочек, "сосудистые звездочки" на коже

туловища (при хронической форме недостаточности), подкожные или под-

слизистые кровоизлияния, кровотечения в просвет пищеварительного трак-

та. При физикальном исследовании выявляют увеличение или, наоборот,

уменьшение размеров печени, болезненность ее при пальпации, асцит,

спленомегалию.

В анализах крови отмечают гипопротеинемию, нарушение соотношения

белковых фракций с преобладанием грубодисперсных компонентов (глобу-

лины), гипербилирубинемию, снижение уровня фибриногена, протромби-

на, холестерина. Содержание трансаминаз повышено. Тимоловая проба, как

правило, повышена, сулемовая значительно снижена. Довольно рано выяв-

ляют нарушения водно-электролитного обмена (снижение уровня калия и

натрия в плазме крови).

Тяжесть печеночной недостаточности тесно взаимосвязана с интенсив-

ностью желтухи, гипераммониемии. Источниками последней являются пи-

щевые белки, кровь, изливающаяся в просвет пищеварительного тракта (ча-

ще при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода). Под влия-

нием пищеварительных соков и ферментов из белков образуется аммиак.

В условиях нарушения дезинтоксикационной функции печени аммиак не

подвергается разрушению и попадает в общий кровоток, оказывая токсиче-

ское действие на головной мозг. Степень тяжести печеночной недостаточ-

375

ности определяет выраженность нервно-психических расстройств. На ран-

них стадиях выявляют психическую депрессию или, наоборот, эйфорию,

которые часто сменяют друг друга. Позднее происходят изменения невро-

логического статуса: нарушение координации движения, речи, заторможен-

ность сознания. В финальной стадии болезни развивается коматозное со-

стояние, тяжесть которого целесообразно определять по шкале Глазго.

Диагноз печеночной недостаточности ставят на основании данных анам-

неза, клинического обследования, лабораторных анализов, отражающих со-

стояние различных функций печени, а также электроэнцефалографии.

Лечение. Все мероприятия начинают с лечения основного заболевания,

послужившего причиной его развития. При обтурационной желтухе показа-

но оперативное лечение, направленное на восстановление оттока желчи и

снижение уровня билирубина в крови. В зависимости от уровня препятст-

вия в желчных путях используют наружное отведение желчи (холангиосто-

мию) или наложение внутренних билиодигестивных анастомозов (с тощей

или двенадцатиперстной кишкой). При отравлении гепатотоксичными яда-

ми проводят массивную инфузионную антитоксическую терапию. Питание

должно быть высококалорийным с резким ограничением вводимого в орга-

низм белка. При портальном циррозе печени, осложненном кровотечением

из варикозно-расширенных вен пищевода, необходимо эвакуировать излив-

шуюся кровь путем аспирации ее из желудка и толстой кишки с помощью

очистительных клизм. Назначают антибиотики, не всасывающиеся из про-

света пищеварительного тракта, для подавления микрофлоры, ведущей к

разложению крови и образованию аммиака.

Перспективным направлением в лечении печеночной недостаточности

можно считать плазмо- и гемосорбцию, плазмаферез, наружное дренирова-

ние грудного протока, а при печеночной гипоксии — гипербарическую ок-

сигенацию.

Глава 13. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ

Печеночные протоки правой и левой долей печени в области ее ворот, соединяясь вместе,

образуют общий печеночный проток — ductus hepaticus. Ширина его 0,4—1 см, длина около

2,5—3,5 см. Общий печеночный и пузырный протоки, соединяясь, образуют общий желчный

проток — ducts choledochus. Длина общего желчного протока 6—8 см, ширина 0,5—1,0 см.

В общем желчном протоке выделяют четыре отдела: супрадуоденальный, расположенный

над двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальный, проходящий позади верхнегоризонталь-

ной части двенадцатиперстной кишки, ретропанкреатический, расположенный позади головки

поджелудочной железы, и интрамуральный, находящийся в стенке вертикального отдела две-

надцатиперстной кишки (рис. 13.1).

Дистальный отдел общего желчного протока образует большой сосочек двенадцатиперст-

ной кишки (фатеров сосок), расположенный в подслизистом слое кишки. Фатеров сосок об-

ладает автономной мышечной системой, его мышечная часть состоит из продольных, цирку-

лярных и косых волокон.

К фатерову соску подходит проток поджелудочной железы, образуя вместе с терминальным

отделом общего желчного протока ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В бо-

лее редких случаях общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются на

вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки отдельными отверстиями. Иногда они

раздельно впадают в двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1—2 см один от другого.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении.

Большая часть его поверхности покрыта брюшиной, за исключением области, прилежащей к

376

печени. Емкость пузыря 50—70 мл.

Его форма и размеры могут претер-

певать изменения при воспалитель-

ных и Рубцовых изменениях в пузы-

ре и вблизи него. Выделяют дно, те-

ло и шейку желчного пузыря, кото-

рая переходит в пузырный проток.

Часто в шейке желчного пузыря об-

разуется бухтообразное выпячива-

ние — карман Гартмана. Пузырный

проток чаще впадает в правую полу-

окружность общего желчного прото-

ка под острым углом. Имеются и

другие варианты впадения пузырно-

го протока: в правый печеночный

проток, в левую полуокружность об-

щего протока. При низком впадении

протока пузырный проток на боль-

шом протяжении сопровождает об-

щий печеночный проток.

Стенка желчного пузыря состоит

из трех оболочек: слизистой, мы-

шечной и фиброзной. Слизистая

оболочка пузыря образует многочис-

ленные складки. В области шейки

пузыря и начальной части пузырно-

го протока она формирует спираль-

ную складку (клапаны Гейстера). В

дистальном отделе пузырного прото-

ка складки слизистой оболочки вме-

сте с пучками гладкомышечных во-

локон образуют сфинктер Люткенса.

Множественные выпячивания слизистой оболочки, расположенные между мышечными пуч-

ками, носят название синусов Рокитанского—Ашоффа. В фиброзной оболочке печени в облас-

ти ложа пузыря расположены аберрантные печеночные канальцы, не сообщающиеся с просве-

том желчного пузыря. Повреждение их во время выделения желчного пузыря из ложа печени

может привести к желчеистечению.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляет пузырная артерия, идущая к нему со сто-

роны шейки одним или двумя стволами от собственной печеночной артерии или ее правой вет-

ви. Известно много других вариантов отхождения пузырной артерии, которые необходимо

знать хирургу.

Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему

самой печени.

Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплетения, образованного

ветвями чревного сплетения, левого блуждающего нерва и правого диафрагмального нерва.

Желчь, продуцируемая в печени и поступающая во внепеченочные желчные протоки, со-

стоит из воды (97 %), желчных солей (1—2 %), пигментов, холестерина и жирных кислот (око-

ло 1 %). Средний дебит выделения желчи печенью 40 мл/мин, в сутки в кишечник поступает

около 1 л желчи. В межпищеварительный период сфинктер Одди находится в состоянии со-

кращения. При достижении определенного уровня давления в общем желчном протоке сфинк-

тер Люткенса раскрывается, и желчь из печеночных протоков попадает в желчный пузырь. Че-

рез стенку желчного пузыря происходит всасывание воды и электролитов; концентрация желчи

в связи с этим возрастает, желчь становится более густой и темной. Содержание основных ком-

понентов желчи (желчные кислоты, пигменты холестерина, кальция), содержащихся в пузыре,

повышается в 5—10 раз.

При попадании на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки пищи, кислого желу-

дочного сока, жиров в кровь выделяются интестинальные гормоны (холецистокинин, секре-

тин, эндорфины и др.), которые вызывают одновременное сокращение желчного пузыря и рас-

слабление сфинктера Одди. Когда химус покидает двенадцатиперстную кишку, содержимое ее

вновь становится щелочным, выделение в кровь гормонов прекращается и сфинктер Одди со-

кращается, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник.

Рис. 13.1. Строение желчевыводящих путей.

1 — левый печеночный проток; 2 — правый печеночный про-

ток; 3 — общий печеночный проток; 4 — желчный пузырь;

5 — пузырный проток; 6 — общий желчный проток; 7 — две-

надцатиперстная кишка; 8 — добавочный проток поджелу-

дочной железы (санториниев проток); 9 — большой сосочек

двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок); 10 — проток

поджелудочной железы (вирсунгов проток).

377

13.1. Специальные методы исследования

Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики

заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, позволяющим опреде-

лить даже мелкие (размером 1—2 мм) конкременты в просвете желчного пу-

зыря (реже в желчных протоках), толщину его стенки, скопление жидкости

вблизи него при воспалении. Кроме того, УЗИ выявляет дилатацию желч-

ных путей, изменение размеров и структуры поджелудочной железы. УЗИ

может быть использовано для наблюдения за динамикой воспалительного

или другого патологического процесса.

Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) —

метод недостаточно информативный, не применим при обтурационной

желтухе и при непереносимости йодсодержащих препаратов. Холецистохо-

лангиография показана в случаях, когда УЗИ выполнить невозможно.

Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование

желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого со-

сочка двенадцатиперстной кишки и введения контрастного вещества в об-

щий желчный проток) — ценный метод диагностики поражения магист-

ральных желчных путей. Особенно важную информацию он может дать при

механической желтухе различного генеза (определяют уровень, протяжен-

ность и характер патологических изменений).

Чрескожно-чреспеченочную холангиографию применяют при обтурацион-

ной желтухе, когда нет возможности выполнить ретроградную панкреатохо-

лангиографию. При этом под контролем УЗИ и рентгенотелевидения про-

изводят чрескожно-чреспеченочную пункцию расширенного желчного про-

тока правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет

желчного хода вводят 100—120 мл контрастного вещества (верографин

и др.), что позволяет получить четкое изображение внутрипеченочных и

внепеченочных желчных путей, определить причину механической желтухи

и уровень препятствия. Исследование обычно выполняют непосредственно

перед операцией (опасность желчеистечения из места пункции).

Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных путей

может быть также произведено с помощью чрескожно-чреспеченочной

пункции желчного пузыря под контролем УЗИ или во время лапароскопии.

Компьютерная томография печени обычно используется при злокачест-

венных новообразованиях желчных путей и желчного пузыря для определе-

ния распространенности опухоли, уточнения операбельности (наличие ме-

тастазов). Кроме того, под контролем компьютерной томографии может

быть выполнена пункция желчного пузыря или внутрипеченочных желчных

протоков с последующим введением в их просвет контрастного вещества

для рентгенографии.

13.2. Врожденные аномалии развития желчевыводящих протоков

Атрезия и пороки развития внутри- и внепеченочных протоков, препятст-

вующие нормальному оттоку желчи, встречаются сравнительно часто и тре-

буют срочного хирургического вмешательства. Основным проявлением по-

рока является обтурационная желтуха, которая появляется у ребенка при

рождении и прогрессивно нарастает. За счет внутрипеченочного блока бы-

стро развивается билиарный цирроз печени с портальной гипертензией, по-

являются нарушения белкового, углеводного, жирового обмена, а также

свертывающей системы крови (гипокоагуляция).

378

Лечение. Пороки развития желчных протоков, нарушающие отток желчи,

подлежат оперативному лечению — наложению билиодигестивных анасто-

мозов между вне- или внутрипеченочными желчными протоками и кишкой

(тощей или двенадцатиперстной) или желудком. При атрезии внутрипеченоч-

ных желчных протоков оперативное вмешательство невозможно. В этих случаях

единственным шансом на спасение жизни больного является пересадка печени.

Киста общего желчного протока. Киста представляет собой локальное

шаровидной или овальной формы расширение общего печеночного или об-

щего желчного протоков размером от 3—4 до 15—20 см. Болезнь проявля-

ется тупыми болями в эпигастрии и правом подреберье, обтурационной

желтухой за счет застоя густой желчи в полости кисты. Диагностика сложна,

требует применения современных инструментальных способов исследова-

ния: УЗИ, компьютерной томографии, холангиографии, лапароскопии.

Лечение. Для оттока желчи накладывают билиодигестивные анастомозы

между кистой и двенадцатиперстной или тощей кишкой (с иссечением

большей части стенок кисты или без иссечения).

13.3. Повреждения желчных путей

Повреждения желчных путей бывают открытыми или закрытыми. От-

крытые возникают при ранениях огнестрельным или холодным оружием, во

время оперативного вмешательства. Закрытые возникают при тупой травме

живота. За исключением интраоперационных травм, все другие поврежде-

ния внепеченочных желчных путей сочетаются с повреждениями печени,

желудка, кишечника и т. п.

Лечение оперативное. Выбор метода операции зависит от характера по-

вреждения желчных путей, размеров раны, общего состояния больного.

Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных

протоков встречаются при холецистэктомии, когда затруднена ориентиров-

ка в анатомических образованиях из-за воспалительных и рубцовых изме-

нений в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки,

аномалий строения желчных протоков или вариантов расположения желч-

ных протоков, а также в результате технических ошибок хирурга. Чаще про-

исходит ранение стенки правого печеночного или общего желчного прото-

ка, реже — их полное пересечение или лигирование, когда эти анатомические

образования принимают за пузырный проток. Повреждения внепеченочных

желчных путей встречаются при резекции желудка, особенно по поводу низ-

ких постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки. Возможно пристеночное

ранение общего желчного протока или его полное пересечение.

В большинстве случаев повреждение магистральных желчных протоков

выявляют в ходе операции, реже — в послеоперационном периоде, при раз-

витии наружных желчных свищей или обтурационной желтухи.

Оперативная коррекция повреждений внепеченочных желчных путей

требует в каждом наблюдении индивидуального выбора восстановительно-

реконструктивной операции.

13.4. Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь является распространенным заболеванием,

развивающимся у людей в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это забо-

левание наблюдают среди городского населения индустриально развитых

379