Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

стран Европы и Северной Америки.

По данным большинства исследова-

телей, около 10 % мужчин и до 25 %

женщин стран Европы страдают

желчнокаменной болезнью. У лиц

старше 70 лет этот показатель воз-

растает до 30—40 %. Значительно

чаще болеют женщины.

Этиология и патогенез. Морфо-

логическим субстратом желчнока-

менной болезни являются конкре-

менты в желчном пузыре и в желче-

выводящих протоках, состоящие из

обычных компонентов желчи — би-

лирубина, холестерина, солей каль-

ция. Чаще всего встречаются сме-

шанные камни, содержащие в боль-

шей или меньшей пропорции ука-

занные компоненты. При значитель-

ном преобладании одного из компо-

нентов говорят о холестериновых

(около 90 %), пигментных или из-

вестковых конкрементах. Их разме-

ры варьируют от 1—2 мм до 3—5 см;

форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.

Основным местом образования желчных конкрементов является желч-

ный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. Выделяют три основ-

ные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена ве-

ществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При наруше-

нии обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации хо-

лестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холесте-

рина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится ли-

тогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении

концентрации фосфолипидов и желчных кислот (рис. 13.2). В пресыщенной

холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного

коллоида желчи. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается

у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение,

гемолитическая анемия.

В связи с длительным, хотя и нерезко выраженным, застоем желчи в пу-

зыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желч-

ного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают так называемые первич-

ные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), слу-

жащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных со-

ставных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Да-

лее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания не-

которых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотноше-

ние, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе

в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация

холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи.

Этому способствуют прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием

оральных контрацептивов.

Клиническая картина и диагностика. Желчнокаменная болезнь может

протекать бессимптомно. Конкременты в желчном пузыре обнаруживают

Желчные кислоты,%

Рис. 13.2. Треугольная система координат

Адмиранда и Смолла.

Если показатель соотношения холестерина, желч-

ных кислот и лецитина (фосфолипидов) находится

в зоне, очерченной кривой линией, то такая желчь

не литогенна, так как холестерин в ней находится в

растворенном состоянии. При прочих соотношени-

ях компонентов желчи холестерин выпадает в виде

кристаллов.

380

как случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого за-

болевания, при операциях на органах брюшной полости или во время

вскрытия. Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется пече-

ночной (желчной) кол и кой . Причинами возникновения болевого

приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или

пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках

вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают чаще всего после по-

грешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, пси-

хоэмоциональном напряжении, тряской езде, имеют интенсивный режу-

щий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализу-

ются в правом подреберье и эпигастральной области. Боли часто иррадии-

руют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздраже-

ние ветвей правого диафрагмального нерва), реже — в область сердца, си-

мулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный

симптом).

Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и много-

кратной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения.

Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные

при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положе-

ние, при котором уменьшается интенсивность боли. Температура тела во

время приступа остается нормальной. При осмотре отмечается умеренная

тахикардия — до 100 ударов в 1 мин. Язык влажный, обложен беловатым на-

летом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая поло-

вина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания. При перкуссии и

пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье,

особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц

отсутствует или выражено незначительно. Определяются положительные

симптомы Ортнера, Георгиевского—Мюсси (болезненность при надавлива-

нии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов

раздражения брюшины нет. Количество лейкоцитов в крови нормальное.

Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолити-

ческих средств, способствующих восстановлению оттока желчи.

13.4.1. Хронический калькулезный холецистит

Клиническая картина и диагностика. После прекращения приступа пече-

ночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми (бессимптом-

ная стадия хронического холецистита). Однако нередко у них сохраняются

симптомы болезни, характерные для хронического холецистита — тяжесть

и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно

при погрешности в диете, метеоризм, понос после жирной пищи, чувство

горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеаль-

ным рефлюксами. Первично-хронический калькулезный холецистит может

протекать с указанными симптомами без приступов печеночной колики.

Осложнения. Осложнениями калькулезного холецистита являются холе-

дохолитиаз, холангит, рубцовые стриктуры терминального отдела общего

желчного протока, внутренние билиодигестивные свищи, водянка желчного

пузыря.

Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном прото-

ке — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Улиц

пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдают в 2—3 раза ча-

ще. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем боль-

381

шинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком

широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря

или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пу-

зырем и общим желчным протоком. У некоторых больных (1—4 %) возмож-

но первичное образование конкрементов в желчевыводящих путях.

Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже

при множественных конкрементах в общем печеночном и общем желчном

протоках нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как

бы обтекает конкременты, находящиеся в общем желчном протоке, свобод-

но поступая в двенадцатиперстную кишку. При миграции конкрементов в

наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков —

его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной

кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что

клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить

свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это приведет к вос-

становлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни назы-

вают вентильными. При ущемлении конкремента в ампуле большого сосоч-

ка двенадцатиперстной кишки наряду с нарушением оттока желчи и обту-

рационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока,

часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит.

Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиа-

за. Иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии так называе-

мого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока.

При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного

протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявля-

ется тупыми болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем по-

вышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних

расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксималь-

ные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха

уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.

Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внут-

ри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохо-

литиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механиче-

ской желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи ин-

фекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологи-

ческих изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и

гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.

Клинически острый холангит характеризуется внезапным повышением

температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и

тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гной-

ном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желту-

ха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже-

нием печеночной паренхимы. Потрясающие ознобы, высокая температура

тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов харак-

терны для синдрома системной реакции на воспаление — грозного пред-

вестника возможной декомпенсации функции жизненно важных органов,

развития полиорганной недостаточности, септического состояния, септиче-

ского шока. При указанных симптомах системной реакции на воспаление

необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего

развития осложнений.

При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в пра-

вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном

холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. У большинства

382

больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени.

При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются

мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени

и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холан-

гиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпече-

ночном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е.

сепсиса, и неблагоприятном прогнозе.

Хронический склерозирующий холангит —хроническое

воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их

стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных прото-

ков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий

все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий хо-

лангит, возникающий на фоне желчнокаменной болезни, после хирургиче-

ских манипуляций и цирроза печени. Этиология склерозирующего холанги-

та неизвестна.

Клинически заболевание проявляется безболевой обтурационной желту-

хой. Кожные покровы больных приобретают бронзово-желтую окраску. Ди-

агноз нередко становится ясным после исключения рака желчных путей.

При консервативном лечении применяют стероидные гормоны, иммуноде-

прессанты, антибиотики. При оперативном лечении, когда позволяют ана-

томические условия, накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдель-

ных случаях производят трансплантацию печени. Результаты как оператив-

ного, так и консервативного лечения неудовлетворительные.

Рубцовые стриктуры большого сосочка двенадцати-

перстной кишки и терминального отдела общего желч-

ного протока возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка

конкрементами, воспалительным процессом. Стриктуры могут быть огра-

ниченными по протяженности — от нескольких миллиметров до 1—1,5 см

и тубулярными, при которых имеется концентрическое сужение терминаль-

ного отдела общего желчного протока на протяжении 2—2,5 см и более. Та-

кое условное подразделение стриктур удобно для выбора оптимального спо-

соба коррекции этого осложнения во время операции.

Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клиниче-

ских симптомов. При выраженном стенозе терминального отдела общего

желчного протока появляются симптомы холецистопанкреатита, острого

или хронического билиарного панкреатита, обтурационной желтухи, холан-

гита. Нередко стриктуры сочетаются с холедохолитиазом.

Рубцовые стриктуры подлежат реконструктивному оперативному лече-

нию либо мини-инвазивному вмешательству в виде расширения стенотиче-

ского участка баллоном и последующей установкой металлического стента

в этом месте.

Внутренние билиодигестивные свищи возникают при дли-

тельном нахождении камней (особенно крупных) в желчном пузыре. В стен-

ке пузыря образуется пролежень. Стенка пузыря интимно соединяется руб-

цовой тканью со стенкой близлежащего полого органа (поперечная ободоч-

ная кишка, двенадцатиперстная кишка, желудок, тонкая кишка), затем про-

исходит разрушение припаянного к пузырю органа и образование свища.

Наиболее часто свищи формируются между желчным пузырем и двенадца-

типерстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки, значительно

реже — между желчным пузырем и желудком, между желчным пузырем и

общим печеночным или общим желчным протоками.

Клинические проявления внутренних билиодигестивных свищей скуд-

ные, поэтому поставить диагноз до операции удается далеко не у всех боль-

383

Рис. 13.3. Ультразвуковое исследование

желчного пузыря. В просвете выявляется

плотная эхоструктура (камень), ниже оп-

ределяется акустическая "дорожка".

ных. Известны случаи развития острой

обтурационной непроходимости ки-

шечника, вызванной крупным конкре-

ментом, мигрировавшим в просвет ки-

шечника. Конкременты меньших раз-

меров свободно проходят по кишке и

выходят вместе с калом. При забросе

инфицированного кишечного содер-

жимого в просвет желчного пузыря и

желчных протоков возникают симпто-

мы холангита. При холецисто-холедо-

хиальном свище происходит миграция

конкрементов из желчного пузыря в

просвет общего желчного протока с

развитием симптомов холедохолитиаза.

При формировании свища из краев со-

устья возникает кровотечение, иногда

проявляющееся меленой.

Обзорная рентгенография органов

брюшной полости у больных с пузыр-

но-дуоденальным или пузырно-толсто-

кишечным свищами позволяет выявить

аэрохолию (наличие газа в желчном

пузыре или желчных протоках).

Из-за тесной морфофункциональ-

ной взаимосвязи между желчным пу-

зырем, желчными протоками и поджелудочной железой возникает затруд-

нение оттока панкреатического сока, которое может наблюдаться при холе-

дохолитиазе, стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки, хо-

лангите и т. п. К изменениям в желчных путях присоединяются изменения

в поджелудочной железе, клинически проявляющиеся холецистопанкреати-

том. При этом наряду с симптомами, характерными для холецистита и его

осложнений, появляются клинические признаки хронического, реже остро-

го панкреатита.

Водянка желчного пузыря развивается при окклюзии шейки

желчного пузыря или пузырного протока конкрементом и слабой виру-

лентности микробной флоры желчи. В отключенном от внепеченочных

протоков желчном пузыре происходит всасывание составных частей жел-

чи, бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становится бесцвет-

ным, приобретает слизистый характер. Как правило, пальпируется дно

увеличенного, растянутого, безболезненного желчного пузыря. При нали-

чии вирулентной инфекции стенки желчного пузыря утолщаются, содер-

жимое пузыря становится гнойным — возникает хроническая эмпиема.

Основным методом диагностики желчнокаменной болезни и ее осложне-

ний является ультразвуковое исследование. При исследовании в просвете

желчного пузыря можно выявить плотные эхоструктуры (камни), переме-

щающиеся при изменении положения тела (рис. 13.3). Достоверность мето-

да 96—98 %. Информативность УЗИ в диагностике холедохолитиаза значи-

тельно ниже, чем при исследовании желчного пузыря.

Более точные данные могут быть получены при холецистохолангиогра-

фии (достоверность 70—85 %), особенно при внутривенном введении кон-

трастного вещества. Прямым признаком холедохолитиаза является наличие

дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря

384

Рис. 13.4. Множественные "плавающие" холе-

стериновые комки в желчном пузыре. Холеци-

стограмма.

Рис. 13.5. Холедохолитиаз, стриктура тер-

минального отдела общего желчного про-

тока. Отмечается значительное расшире-

ние общего желчного протока, в его терми-

нальном отделе — два дефекта наполнения

(камни). Контрастное вещество не посту-

пает в двенадцатиперстную кишку. Дис-

тальный отдел общего желчного протока

резко сужен. Ретроградная панкреатохо-

лангиограмма.

(рис. 13.4). Холедохолитиаз с помо-

щью указанных методов исследования

диагностируется не более чем у поло-

вины больных с этим осложнением

желчнокаменной болезни. Однако

при повышении уровня билирубина в

крови свыше 0,02—0,03 г/л резко нарушается функциональное состояние

гепатоцитов, поэтому указанные методы холецистохолангиографии непри-

менимы.

Наиболее информативными способами диагностики холедохолитиаза и

стриктур терминального отдела общего желчного протока являются ретро-

градная панкреатохолангиорентгенография (рис. 13.5), чрескожно-чреспе-

ченочная холангиография, а также контрастное исследование желчных пу-

тей под контролем УЗИ или лапароскопии.

Лечение. Хирургическое лечение является единственно возможным спо-

собом излечения больного при хроническом калькулезном холецистите. До

сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных

вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных прото-

ках. Некоторые препараты могут растворять определенный вид камней, од-

нако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явле-

ния и осложнения. В последнее время появились сведения об успешном

растворении мелких холестериновых конкрементов препаратами, синтези-

рованными на основе солей желчных кислот.

Экстракорпоральная удар но - вол новая литотрипсия.

25 - 2375

385

Сущность метода заключаются в разрушении желчных конкрементов

ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная

волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием кон-

кременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способ-

ные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперст-

ную кишку. Этот бескровный метод особенно показан при лечении боль-

ных пожилого и старческого возраста. Процедура может быть применена

повторно. Однако далеко не все конкременты поддаются дроблению. В

10—25 % случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не

могут выйти через естественное отверстие холедоха. Для их удаления из

желчных протоков в этих случаях приходится выполнять эндоскопиче-

скую папиллотомию. Кроме того, повышенная литогенность желчи и из-

мененная стенка желчного пузыря создают условия для повторного обра-

зования конкрементов. Ударная волна не только разрушает камни, но в

некоторых случаях вызывает серьезные повреждения печени и стенок пу-

зыря. Увлечение литотрипсией быстро пошло на убыль с появлением воз-

можности удалять желчный пузырь специальными инструментами под

контролем видеолапароскопической техники (лапароскопическая холеци-

стэктомия).

Лапароскопическая холецистэктомия. Для проведения ви-

деолапароскопической холецистэктомии необходимы специальная аппара-

тура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Па-

циенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5

троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы

создать необходимое пространство для манипуляций. Давление воздуха в

брюшной полости поддерживается на одном уровне. Через второй канал

вводится осветительная аппаратура с видеокамерой, передающей изображе-

ние операционного поля на специальный монитор. Оставшиеся троакары

используют для введения специальных инструментов, рассекающих ткани,

для остановки кровотечения, наложения клипс на пузырную артерию и пу-

зырный проток, что позволяет затем пересекать эти анатомические структу-

ры. Имеется специальный инструмент для сшивания тканей и завязывания

узлов с помощью введенных лигатур.

Техника лапароскопического удаления желчного пузыря принципиально

не отличается от общепринятой методики. Этапы операции те же, что и при

открытой холецистэктомии. Хирург следит за своими манипуляциями, гля-

дя на монитор, а не в рану, как при обычной открытой операции.

Летальность при лапароскопической холецистэктомии составляет доли

процента, но несколько возрастает ятрогенное повреждение желчных про-

токов (до 0,3 % и выше). В настоящее время лапароскопическая холецист-

эктомия считается "золотым стандартом" в хирургическом лечении желчно-

каменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной от-

крытой холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокра-

щением послеоперационного и реабилитационного периодов.

Конкуренцию лапароскопической холецистэктомии может составить от-

крытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа длиной 3—5 см.

При этой операции используются специальные инструменты и осветители,

которые значительно дешевле видеолапароскопической аппаратуры. Холе-

цистэктомия из мини-лапаротомного доступа по всем параметрам не усту-

пает лапароскопической.

Показанием к хирургическому лечению калькулезного холецистита явля-

ются частые тяжелые приступы печеночной колики, наличие в пузыре круп-

ных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря с последующим

386

образованием пузырно-кишечного свища, опасность развития рака желчного

пузыря, который возникает у 5 % больных, длительно страдающих желчнока-

менной болезнью. Не меньшую опасность представляют мелкие камни пузы-

ря, которые могут закупоривать пузырный проток, проникать в общий желч-

ный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый

или хронический панкреатит. Оперативному лечению подлежат больные, ко-

торые не испытывают полного исчезновения симптомов болезни между при-

ступами.

Консервативное медикаментозное и курортное лечение бесперспектив-

ны, так как способны только на некоторое время уменьшить воспалитель-

ные изменения в пузыре и желчных протоках, принести временное облег-

чение.

Таким образом, в первую очередь операция настоятельно показана боль-

ным, у которых желчнокаменная болезнь проявляется определенными кли-

ническими симптомами. Пациенты, у которых камни желчного пузыря не

вызывают никаких симптомов желчнокаменной болезни длительное время,

могут оставаться носителями камней, однако часто их подстерегают те же

опасности. Нередко у них развивается бескаменный холецистит и другие ос-

ложнения.

Основным типом операции при хроническом холецистите является холе-

цистэктомия. После интраоперационной ревизии желчного пузыря, внепе-

ченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной

железы, оценки характера патологических изменений принимается решение

об оперативном вмешательстве на желчном пузыре и, в случае необходимо-

сти, на внепеченочных желчных протоках. Холецистэктомию, как правило,

при любом доступе начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить воз-

можную миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный

проток. В треугольнике Калло выделяют пузырный проток, перевязывают

его и отсекают. Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную

артерию, которая может быть представлена одной или несколькими ветвя-

ми. Артерию лигируют дважды и пересекают. После этого рассекают сероз-

ную оболочку пузыря вблизи печени. Затем субсерозно выделяют и удаляют

желчный пузырь. В ложе пузыря производят тщательный гемостаз и остав-

ляют рану открытой. Если оставшиеся края серозного покрова пузыря дос-

таточно велики, то ложе пузыря перитонизируют. При лапароскопической

холецистэктомии ложе пузыря обрабатывают термокоагулятором и оставля-

ют открытым. К ложу пузыря подводят дренаж на 1—2 дня для контроля за

возможным истечением желчи и крови.

При выраженных рубцовых спайках и воспалительном инфильтрате в об-

ласти шейки идентифицировать треугольник Калло и его элементы трудно.

Поэтому во избежание повреждения общего желчного протока, печеночной

артерии и других структур выделение желчного пузыря начинают от его дна,

строго придерживась стенки пузыря. Однако это не является гарантией от

случайного повреждения общего желчного протока и сосудов. Статистиче-

ские данные свидетельствуют о том, что при удалении желчного пузыря от

дна структуры в области треугольника Калло повреждаются чаще. Во всех

случаях следует стремиться к субсерозному выделению желчного пузыря.

Холангиографию во время операции проводят через пузырный проток в

тех случаях, когда по анамнестическим данным и данным интраоперацион-

ной ревизии протоков возникает подозрение на наличие камней в протоках.

Показанием к интраоперационной холангиографии являются механическая

желтуха в анамнезе или перед операцией, расширение общего желчного

протока более чем на 1 см, прощупываемые во время операции камни в

25*

387

протоках, хронический или острый

панкреатит в анамнезе, при котором

может сформироваться стриктура в

терминальном отделе общего желчно-

го протока. После введения в желч-

ные пути контрастного водораствори-

мого вещества производят рентгено-

графию (серию рентгеновских сним-

ков) на операционном столе, по кото-

рым можно определить диаметр вне-

печеночных желчных протоков, де-

фекты наполнения от имеющихся в

протоках камней, выявить стриктуру в

терминальном отделе общего желчно-

го протока и др. (рис. 13.6).

Наибольшую информацию о со-

стоянии протоков можно получить

при холангиоскопии, позволяющей

наблюдать за продвижением контра-

стного вещества по протокам в реаль-

ном масштабе времени на экране

рентгеновского аппарата, при этом

прослеживаются все фазы прохожде-

ния контрастного вещества и опреде-

ляются более точно изменения в про-

токах. Холангиоскопия проводится в

сложных для оценки патологических

изменений в желчных протоках

случаях. Холангиоскоп вводят через

культю пузырного протока или через

холедохотомическое отверстие. После отмывания стенок протоков и желчи

стерильным изотоническим раствором можно осмотреть внепеченочные и

внутрипеченочные желчные протоки, увидеть воспалительные изменения

на слизистой оболочке при холангите, обнаружить и удалить камни или па-

тологические образования, осмотреть ампулу большого дуоденального со-

сочка, выявить стриктуру в терминальном отделе протока.

При отсутствии специальной аппаратуры для обнаружения камней внутри

протока производят супрадуоденальную холедохотомию. В просвет протока

вводят специальный пластмассовый зонд. Пальпация желчного протока с вве-

денным в него зондом помогает лучше обнаружить мелкие конкременты.

Специальными инструментами (окончатые маленькие щипцы, корзинка Дор-

миа, кюретки, ложечки и т. п.) или катетером Фогарти с раздуваемой манжет-

кой на конце осторожно, чтобы не ранить стенку холедоха, извлекают камни,

"замазку" из густой желчи, песок. После этих манипуляций производят кон-

трольную холангиофафию или холангиоскопию. Далее с помощью набора

зондов разного калибра можно определить проходимость терминального от-

дела протока и степень сужения его. Если через отверстие терминальной час-

ти протока удается провести в двенадцатиперстную кишку буж диаметром

3 мм и более, то проходимость протока считают нормальной.

Если хирург уверен в том, что все конкременты удалены, проходимость

желчных протоков хорошая, проявлений холангита нет, то отверстие в хо-

ледохе закрывают "глухим швом". К ложу пузыря, как обычно, подводят

дренаж для контроля за желчеистечением или кровотечением. Если имеют-

Рис. 13.6. Общий желчный проток не рас-

ширен, дефектов наполнения в нем нет,

контрастное вещество свободно поступает

в двенадцатиперстную кишку. Интраопе-

рационная холангиограмма.

388

Рис. 13.7. Папиллосфинктеропластика.

а — холедохотомия; введение зонда в просвет общего желчного протока; б — рассечение стенки вертикаль-

ной ветви двенадцатиперстной кишки над большим сосочком двенадцатиперстной кишки; в — рассечение

верхней стенки большого сосочка двенадцатиперстной кишки; г — сшивание слизистых оболочек общего

желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

ся сомнения в целесообразности наложения глухого шва на холедох, то опе-

рацию завершают временным дренированием общего желчного протока че-

рез культю пузырного протока тонким дренажем или через холедохотоми-

леское отверстие Т-образным дренажем. Этот дренаж обеспечивает надеж-

ную декомпрессию желчных путей и хорошо может быть зафиксирован в

просвете общего желчного протока.

Если в просвете большого сосочка двенадцатиперстной кишки вклинен

конкремент, то удалить его через холедохотомическое отверстие, как прави-

ло, невозможно. Для его извлечения прибегают к дуоденотомии и рассече-

нию большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Подобная процедура

может быть выполнена с помощью эндоскопии на операционном столе, что

позволяет избежать вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки. Вкли-

нение камня в терминальный отдел холедоха часто сочетается со стриктурой

сосочка или терминального отдела общего желчного протока. При неболь-

ших ограниченных стриктурах оптимальной операцией является папилло-

сфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой. Для этого большой сосо-

чек двенадцатиперстной кишки рассекают по длине, ориентируясь на 11 ча-

389