Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

I и II типы мембранопролиферативного гломерулонефрита имеют

ультраструктурные и иммунофлуоресцентные отличия. I тип мезан-

гиопролиферативного гломерулонефрита в двух третях случаев

характеризуется наличием субэндотелиальных электронноплотных

депозитов. Встречаются также мезангиальные и редкие субэпители-

альные депозиты. При иммунофлуоресценции часто обнаруживаются

гранулярные депозиты С3, а также IgG и ранние компоненты ком-

племента (С1q и С4). Все это позволяет предполагать иммунокомп-

лексный патогенез заболевания. При II типе мембранопролифера-

тивного гломерулонефрита lamina densa гломерулярной базальной

мембраны трансформируется в неправильную лентовидную исклю-

чительно электронноплотную структуру, появление которой связано

с осаждением плотного вещества неизвестного происхождения.

Такой тип гломерулонефрита получил название ”болезни плотных

депозитов”. При II типе мембранопролиферативного гломерулонеф-

рита комплемент С3 встречается на любой стороне неровных гломе-

рулярно-линейных участков базальной мембраны, но не в плотных

депозитах.

IgA-нефропатия (болезнь Берже) входит в группу

мезангиопролиферативного гломерулонефрита и характеризуется

депозитами IgA в мезангии, выявляемыми с помощью иммунофлуо-

ресцентной микроскопии. Болезнь можно заподозрить и при свето-

оптическом исследовании биоптатов почек, однако поставить диа-

гноз можно только с помощью иммуноцитохимической техники.

IgA-нефропатия — частая причина рецидивирующей макро- и мик-

рогематурии и, возможно, является самым распространенным

типом гломерулонефрита.

Гистологически в клубочках чаще всего расширена зона мезан-

гия за счет пролиферации мезангиальных клеток. В некоторых

клубочках встречается сегментарная пролиферация (по типу

фокального пролиферативного гломерулонефрита), в других —

диффузная пролиферация мезангиальных клеток (по типу мезан-

гиопролиферативного гломерулонефрита) или, реже, полулунный

гломерулонефрит. Рубцевание фокальных пролиферативных

изменений может привести к фокальному склерозу. Для заболева-

ния характерна иммунофлуоресцентная картина мезангиальных

депозитов IgA, нередко вместе с комплементом С3, пропердином

и небольшими количествами IgG или IgM. Другие компоненты

комплемента обычно не встречаются. При электронной микро-

скопии в большинстве случаев встречаются электронноплотные

депозиты в мезангии.

123

Хронический гломерулонефрит. Под хроническим гломерулоне-

фритом понимают терминальную стадию гломерулярных заболева-

ний. Постстрептококковый гломерулонефрит редко предшествует

хроническому гломерулонефриту. У больных с быстро прогресси-

рующим гломерулонефритом, если они переживают острый эпи-

зод, обычно развивается хронический гломерулонефрит. Мембра-

нозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит

и IgA-нефропатия медленно прогрессируют в хроническую почеч-

ную недостаточность, тогда как при фокальном сегментарном гло-

мерулосклерозе уремия развивается быстрее. Однако в некоторых

наблюдениях не удается определить форму гломерулонефрита,

предшествовавшую хроническому гломерулонефриту. Такие на-

блюдения представляют собой конечный результат относительно

бессимптомных форм гломерулонефрита, которые заканчиваются

уремией.

Почки в финале хронического гломерулонефрита симметрично

сморщены и имеют мелкозернистую поверхность. На срезе корковое

вещество истончено, наблюдается разрастание жировой ткани

вокруг лоханок. Гистологические изменения в клубочках зависят от

стадии заболевания. На ранних стадиях клубочки могут сохранять

признаки первичного заболевания, например мембранозного или

мембранопролиферативного гломерулонефрита. Наблюдаются также

выраженная атрофия канальцев, неравномерный склероз интерсти-

ция и лимфоцитарная инфильтрация.

Почки больных с терминальной стадией заболевания при дли-

тельном диализе характеризуются разнообразными так называе-

мыми диализными изменениями, которые не связаны с первичным

заболеванием. Они включают: утолщение внутренней оболочки

артерий, вызванное накоплением гладкомышечных клеток и бога-

той протеогликанами стромы; кальцификацию, наиболее замет-

ную в почечном клубочке и базальной мембране канальцев; выра-

женное выпадение кристаллов оксалата кальция в канальцах

и интерстиции.

Опухоли почек. В почках встречаются как доброкачественные,

так и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли чаще

всего обнаруживаются случайно на вскрытии и редко имеют клини-

ческое значение. Злокачественные опухоли, напротив, играют очень

важную роль. Наибольшее значение имеют почечноклеточная кар-

цинома, опухоль Вильмса, характерная для детского возраста, а также

уротелиальные опухоли чашечек и лоханок.

124

Доброкачественные опухоли. Кортикальная аденома.

Кортикальные аденомы имеют размеры менее 2 см в диаметре.

Они определяются в корковом веществе в виде ограниченных блед-

ных и инкапсулированных узелков желто-серого цвета. Микроско-

пически эти опухоли состоят из сложных ветвящихся сосочковых

структур с многочисленными выростами, выступающими в просвет

кист. Клетки могут формировать канальцы, железы, тяжи и совер-

шенно недифференцированные массы клеток. Клетки имеют куби-

ческую или полигональную форму, мелкие расположенные в центре

ядра правильной формы, а также цитоплазму, которая может быть

заполнена липидными вакуолями.

Фиброма почки, или гамартома (опухоль из интер-

стициальных клеток мозгового вещества). Обычно эта опухоль

представлена мелкими очагами плотной бело-серой ткани, чаще

всего менее 1 см в диаметре, расположенными в пирамидах почек.

При микроскопическом исследовании новообразование состоит из

фибробластоподобных клеток и коллагеновых волокон.

Онкоцитома — эпителиальная опухоль, состоящая из круп-

ных эозинофильных клеток, обладающих мелкими округлыми ядра-

ми. Опухоль рыжевато-коричневого цвета, относительно гомоген-

ная, как правило, хорошо инкапсулирована.

Злокачественные опухоли. Почечноклеточная карцинома

(гипернефрома, гипернефроидный рак, аденокар-

цинома почки). Почечноклеточные аденокарциномы состав-

ляют 1—3% наблюдений рака у взрослых. Чаще всего они встречаются

у больных пожилого возраста, причем мужчины болеют в три раза

чаще женщин. Из-за желтого цвета и преобладания клеток, напоми-

нающих светлые клетки коркового вещества надпочечников, эти

опухоли называют также гипернефромами.

Опухоли имеют характерный вид. Они могут располагаться

в любой части почки, однако чаще всего обнаруживаются в обла-

сти полюсов, особенно верхних. Обычно эти новообразования

встречаются в виде односторонних одиночных узлов сферической

формы диаметром 3—15 см и состоят из светлой желто-серо-белой

ткани, строение которой отличается от почечной ткани. Как пра-

вило, обнаруживаются крупные участки ишемического некроза

серо-белого цвета, фокусы кровоизлияний и участки размягчений.

Все это создает пеструю картину. Границы опухоли могут быть чет-

кими благодаря наличию капсулы у основного узла. Однако в окру-

жающей ткани часто обнаруживаются мелкие добавочные узелки,

125

что свидетельствует об агрессивном характере опухолевого роста.

По мере роста опухоль может проникать в чашечки и лоханки,

а также прорастать стенки мочевыводящей системы, включая моче-

точник. Одной из особых характеристик почечноклеточного рака

является его тенденция к проникновению в почечные вены и рос-

ту в виде солидных столбцов клеток внутри вен. Дальнейший рост

опухоли может приводить к прорастанию в нижнюю полую вену

и даже попаданию опухолевой ткани в правые отделы сердца.

Микроскопически паренхима почечноклеточного рака имеет

вид папиллярной, солидной, трабекулярной (тяжеподобной) или

тубулярной (похожей на канальцы) структуры. В одной и той же опу-

холи могут быть представлены все варианты опухолевой дифферен-

цировки. Наиболее распространенной разновидностью раковых

клеток (70% случаев) являются крупные клетки округлой или поли-

гональной формы с обильной светлой цитоплазмой. В их цитоплазме

выявляются гликоген и липиды. 15% случаев составляют папилляр-

ные новообразования, состоящие из светлых или гранулярных кле-

ток (гранулярно-клеточная карцинома). Клетки таких опухолей

содержат умеренно эозинофильную цитоплазму. Гранулярно-кле-

точный рак имеет саркоматозный характер роста и плохой прогноз.

Большинство почечноклеточных карцином имеют довольно высо-

кую гистологическую дифференцировку, но некоторые из них обла-

дают выраженной клеточной атипией в виде ядер причудливой формы

и гигантских клеток. Строма опухоли, как правило, скудная, но хоро-

шо васкуляризована.

Около 95% опухолей мочевого пузыря имеют уротели-

альное переходно-клеточное происхождение. Экзофитная папил-

лома — экзофитное переходно-клеточное новообразование, которое

трудно отличить от неинвазивного папиллярного рака. Папиллома

представляет собой мягкую ветвящуюся структуру, прикрепленную

к слизистой оболочке с помощью тонкой ножки. Отдельные пальце-

видные сосочки имеют сердцевину в виде слабо развитой фиброзно-

сосудистой ткани, покрытой гиперплазированным уротелием тол-

щиной 7 или менее слоев клеток.

До 90% карцином мочевого пузыря представлены переходно-

клеточным раком. Чаще всего поражается зона треугольника или

заднебоковые части стенки мочевого пузыря. Все раки мочевого

пузыря выглядят как грубо-ворсинчатые папилломатозные или

бляшковидные, неинвазивные или инвазивные. Папиллярный рак

представляет собой экзофитную опухоль, прикрепленную к слизис-

той оболочке мочевого пузыря с помощью ножки.

126

По гистологическому строению рак мочевого пузыря может быть

переходноклеточным, плоскоклеточным и железистым. Чаще дру-

гих встречается переходноклеточный рак. Он имеет сосочковое

строение, часто подвергается некрозу и изъязвляется, в связи с чем

развивается воспаление.

Оснащение лекции

Макропрепараты: подострый гломерулонефрит (большая пест-

рая почка, липоидный нефроз, хронический гломерулонефрит с ис-

ходом в сморщивание (вторично-сморщенные почки).

Микропрепараты: интракапиллярный пролиферативный гло-

мерулонефрит, экстракапиллярный пролиферативный гломеруло-

нефрит, мембранозная нефропатия, минимальные изменения,

фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз, мезангиопро-

лиферативный гломерулонефрит, IgA-нефропатия, хронический

гломерулонефрит.

Электронограммы: мембранозная трансформация, минималь-

ные изменения.

Лекция № 30

БОЛЕЗНИ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ.

БОЛЕЗНИ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Настоящая группа заболеваний очень разнообразна и обширна.

В одной лекции все вопросы данной патологии изложить не пред-

ставляется возможным. Поэтому остановимся только на наиболее

важных и наиболее распространенных патологических процессах.

Тубуло-интерстициальные поражения почек. Тубуло-интерстици-

альные поражения — группа заболеваний, характеризующихся преиму-

щественным поражением интерстициальной ткани и канальцев почки.

Пиелонефрит и инфекция мочевых путей. Пиелонефрит — сочета-

ние воспалительных изменений в почечной лоханке, чашечках и строме.

Воспаление стромы почек часто обозначают как межуточный неф-

рит. Нередко бывает двусторонним. Может протекать в двух формах:

острой и хронической. Острый пиелонефрит — результат бактери-

альной инфекции почек. Хронический пиелонефрит патогенетичес-

ки связан с хронической инфекцией мочевых путей при наличии

обструкции мочевых путей или без нее.

Острый пиелонефрит. Острый пиелонефрит — острое вос-

паление лоханки, чашечек и почечной паренхимы (преимуществен-

но интерстициальной ткани) — регистрируют чаще у женщин старше

127

50 лет. Развитию пиелонефрита у женщин пожилого возраста способ-

ствуют плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки,

цистоцеле и загрязнение промежности при недержании кала. У муж-

чин пожилого возраста пиелонефрит часто возникает вследствие

нарушения мочеиспускания при гиперплазии предстательной железы.

Основная причина острого пиелонефрита — инфекция. Возбудите-

лями могут быть различные микроорганизмы (кишечная палочка,

протей, энтерококк, стрептококк и др.). Кроме того, большое значе-

ние имеют общие (снижение реактивности организма, вызванное,

например, охлаждением) и местные факторы (нарушение оттока

мочи и мочевой стаз).

Пути проникновения инфекции: 1) восходящий (урогенный);

2) гематогенный (при брюшном тифе, гриппе, ангинах, сепсисе,

фурункулезе); 3) лимфогенный (при воспалении толстой кишки

и половых органов).

Чаще наблюдается развитие восходящего пиелонефрита, кото-

рый может быть вызван или спровоцирован следующими факторами:

1) наличием патогенных микроорганизмов; 2) инфицированием

мочи; 3) дискинезией мочеточников и лоханки; 4) повышением вну-

трилоханочного давления (везико — и пиелоренальные, а также

пиеловенозный рефлюксы); 5) затруднением оттока мочи, которое

вызывают камни, стриктуры мочеточников и уретры, аномалии раз-

вития мочевыводящих путей, опухоли, беременная матка; 6) реф-

люксом инфицированной мочи в мочеточник до почечной лоханки

и чашечек; 7) попаданием бактерий через почечные сосочки в па-

ренхиму почки.

Предрасполагающие факторы для развития пиелонефрита: 1) нару-

шения гигиены; 2) охлаждение; 3) генетическая предрасположен-

ность; 4) небольшая длина уретры; 5) механическая травма уретры

(например, при катетеризации или цистографии).

Моча в норме стерильна. Однако в дистальных отделах уретры

обычно находятся колонии микроорганизмов. У женщин микроор-

ганизмы кишечного тракта попадают в уретру из промежности или

преддверия влагалища. Кроме того, женская уретра лишена анти-

бактериального воздействия секрета простаты.

Проникновение бактерий из уретры внутрь мочевого пузыря

часто происходит без видимых причин. Кроме того, у женщин толч-

ком к развитию острого цистита и пиелонефрита может служить

первое половое сношение (”цистит медового месяца”).

Во время мочеиспускания в норме мочевой пузырь полностью

опорожняется, за исключением 2—3 мл остаточной мочи. Последую-

128

щее поступление порций стерильной мочи из почек приводит к разве-

дению случайно попавших в пузырь бактерий. Однако в некоторых

случаях объем остаточной мочи в пузыре увеличивается (при обструк-

ции простатической части уретры или атонии пузыря при нейроген-

ных нарушениях), в результате чего разведение становится недоста-

точным и возникает накопление в пузыре бактерий. Предрасполагает

к росту микроорганизмов глюкозурия (при сахарном диабете).

Асимптоматическая бактериурия встречается приблизительно

у 10% беременных женщин, у 1/4 из них развивается острый пиело-

нефрит. Увеличение числа случаев острого пиелонефрита во время

беременности также связано с увеличением объема остаточной мочи

(под влиянием высокого уровня прогестерона мускулатура мочевого

пузыря расслабляется).

Бактерии в пузырной моче обычно не имеют доступа к почкам.

Мочеточник в норме входит в стенку мочевого пузыря и проходит в ней

под острым углом и большая дистальная его часть проходит в стенке

пузыря параллельно слизистой, между ней и мышечной оболочкой.

Внутрипузырное давление по мере наполнения мочевого пузыря при-

водит к перекрытию дистальной части мочеточника в стенке пузыря,

что препятствует рефлюксу мочи. У людей, склонных к восходящему

пиелонефриту, внутристеночный отрезок мочеточника аномально

короткий и проходит через стенку пузыря практически перпендику-

лярно к поверхности слизистой. При повышении внутрипузырного

давления в таких случаях не происходит окклюзии дистального кон-

ца вставочного отдела мочеточника, а напротив, развивается реф-

люкс, который позволяет поступать моче до лоханок и чашечек.

Даже находясь в чашечках, бактерии не обязательно попадают

в почечную паренхиму под давлением, вызванным рефлюксом

(способствует этому, например, вогнутая форма поверхности сосоч-

ков или длительное повышение давления в чашечках, например при

обструкции мочевых путей). Из собирательных трубочек бактерии

поступают в интерстиций почек.

При нисходящем проникновении инфекции (например, при

септическом эндокардите) кора почек бывает больше поражена, чем

мозговое вещество. Абсцессы в почках приводят к пиелонефриту

с распространением на нижние отделы мочевого тракта.

Макроскопически почка увеличена, набухшая, полнокровная, кап-

сула ее утолщена, снимается легко. Полости лоханок и чашечек рас-

ширены, в просвете — мутная моча или гной. Слизистая лоханки и ча-

шечек — тусклая, гиперемирована, с очагами кровоизлияний,

некрозов и сероватых фибринозных налетов. Под капсулой почки

129

могут быть мелкие абсцессы. На разрезе паренхима почки имеет пест-

рый вид — серо-желтые участки некроза и нагноения, кровоизлияния.

Микроскопически в слизистой оболочке лоханки и чашечек —

гиперемия, кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация с некро-

зом и слущиванием эпителия. В межуточной ткани всех слоев почки —

отек, очаги кровоизлияний, многочисленные периваскулярные лей-

коцитарные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов.

Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет ка-

нальцев. Милиарные абсцессы формируются в корковом веществе

(характерная черта апостематозного гематогенного нефрита).

Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом

веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). Соби-

рательные трубочки часто заполнены нейтрофилами.

Разновидность острого пиелонефрита — эмфизематозный пие-

лонефрит — острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообра-

зующими бактериями; характеризуется скоплением пузырьков газа

в тканях почки и окружающей ее клетчатке.

Исходы и осложнения. Осложнениями являются: карбункул почки

(при слиянии крупных абсцессов или вследствие закупорки крупного

сосуда септическим эмболом), пионефроз (прорыв гноя из абсцессов

в лоханку), перинефрит и паранефрит (при распространении гной-

ного процесса на капсулу и околопочечную клетчатку), острая почеч-

ная недостаточность. В тяжелых случаях — некроз верхушек сосочков

пирамид (папиллонекроз), например у пожилых диабетиков при

мочевом стазе. Реже — сепсис, септический шок, хронические

абсцессы почек, метастатическое распространение гнойной инфек-

ции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга. При пиело-

нефрите беременных часто развивается гипотрофия новорожденных.

Исход при остром пиелонефрите обычно благоприятный. В случае

развития осложнений возможен летальный исход.

Хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит —

хроническое тубуло-интерстициальное воспалительное заболевание,

при котором неравномерный и часто асимметричный склероз сочета-

ется с деформацией чашечек и прилежащей паренхимы. Развивается

как прогрессирующее воспаление стромы и канальцев почек. Харак-

теризуется длительным латентным или рецидивирующим течением.

Прогрессирование хронического пиелонефрита часто приводит

к нефросклерозу.

Хронический пиелонефрит — результат инфицирования бакте-

риями. Чаще развивается как следствие неизлеченного острого

пиелонефрита, реже наблюдается первичное хроническое пораже-

130

ние (без предшествующей острой инфекции). Канальцевая атрофия

и интерстициальный фиброз развиваются в результате многих забо-

леваний, но только при хроническом пиелонефрите и нефропатии,

связанной с употреблением анальгетиков, формируется деформация

чашечек, прилежащих к участкам кортикомедуллярного склероза.

Возникает в основном в детском возрасте (особенно часто у девочек)

Макроскопически характерны деструктивные изменения в чашечно-

лоханочной системе и сморщивание почки. В начале процесса раз-

меры почек не изменены, затем наблюдается их прогрессивное

уменьшение и деформация. Размеры почек неодинаковы, поверх-

ность крупнобугристая, капсула утолщена, снимается с трудом с по-

терей вещества почки (за счет образования плотных спаек). На раз-

резе склероз (утолщение и уплотнение стенок) и деформация

лоханки, поля рубцовой ткани сероватого цвета среди неизмененной

почечной паренхимы.

Микроскопически хронический пиелонефрит развивается стадийно:

I стадия — равномерная атрофия собирательных канальцев

и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани, клубочки

сохранны;

II стадия — некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия

канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации

уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, про-

свет большого количества канальцев расширен и выполнен колло-

идной массой;

III стадия — гибель и гиалиноз многих клубочков, канальцы

выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат

коллоидное вещество. В ткани почки между участками сохранив-

шейся паренхимы — склероз, инкапсулированные микроабсцессы,

лимфоцитарная инфильтрация. Канальцы в состоянии дистрофии

и атрофии. Сохранившиеся канальцы резко растянуты, эпителий их

уплощен, в просвете — коллоидоподобное содержимое (”щитовид-

ная почка”). Характерны также гломерулосклероз (перигломеруляр-

ный), склероз артерий и вен;

IV стадия — резкое уменьшение размеров коркового вещества,

состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани

с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

Кроме того, в лоханке и чашечках наблюдается склероз и лим-

фоцитарная инфильтрация, полипоз слизистой оболочки и мета-

плазия переходного эпителия в многослойный плоский. Разновид-

ностью хронического калькулезного пиелонефрита является

ксантогранулематозный пиелонефрит, характеризующийся появле-

131

нием в межуточной ткани пенистых гранулематозных и плазмати-

ческих клеток.

Исходы и осложнения. Прогноз зависит от длительности заболе-

вания, одно- или двустороннего поражения почек, глубины их

повреждения, вида микрофлоры и ее чувствительности к антибак-

териальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное

выздоровление при хроническом пиелонефрите возможно только

при ранней диагностике и длительном лечении. Даже при нормали-

зации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфек-

ция длительное время может существовать в интерстициальной ткани

почки и вызывать периодические обострения. Как осложнение раз-

виваются хроническая почечная недостаточность, нефрогенная

артериальная гипертензия, вторичный паратиреоидизм и почечная

остеомаляция (за счет потерь кальция и фосфатов почками). Исход —

пиелонефритически сморщенная почка.

Интерстициальный (межуточный) нефрит — группа заболева-

ний, для которых характерно иммунное воспаление преимуществен-

но межуточной ткани почек с последующим вовлечением в процесс

паренхимы (канальцев), отсюда термин — тубуло-интерстициаль-

ный нефрит. Сопровождается отеком и/или фиброзом. Различают

острую и хроническую формы. Для обеих характерны инфильтрация

лимфоцитами и плазмоцитами при небольшом количестве нейтро-

филов. Интерстиций отечен при острых формах и фиброзирован при

хронических.

Выделяют следующие причины острого интерстициаль-

ного нефрита: токсические [реакция на антибиотики, сульфа-

ниламиды и анальгетики, а также диуретики (гипотиазид, фуросе-

мид), нестероидные противовоспалительные средства; тяжелые

металлы]; инфекционные (вирусы, бактерии — микоплазмы, токсо-

плазмы, лептоспиры, бруцеллы); иммунологические (осложнения

трансплантации); ангиогенные (васкулиты); онкогенные (лейкозы,

злокачественные лимфомы); метаболические (гиперкальциноз,

гипокалиемия); наследственные.

В патогенезе основное значение имеют иммунопатологические

механизмы (иммунокомплексный, антительный, клеточный иммун-

ный цитолиз). Часто находят антитела к базальной мембране

канальцев или отложение иммунных комплексов в канальцевой

базальной мембране либо в перитубуллярных капиллярах.

Макроскопически почки увеличены в размерах, отечны.

Микроскопически выражен отек интерстиция и инфильтрация

лимфоцитами, макрофагами (лимфо-гистиоцитарный ) и плазмоци-

132