Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ

1121

развивается только в 1-5% случаев. В этом отноше-

нии представляют интерес данные Д. А. Арапова и А.

Н. Беркутова.

Газовая гангрена вызывается следующими типа-

ми бактерий (приведены в порядке частоты инфици-

рования): Cl. perfringens, Cl. novyi, Cl. septicum, Cl.

histolyticum. Каждый из данных типов в состоянии вы-

звать гангрену, однако чаще всего эти бактерии встре-

чаются вместе. Характерной особенностью этих чисто

анаэробных бактерий, вызывающих крайне опасное

для жизни заболевание, является то, что вырабатывае-

мые ими экзотоксины и энзимы обладают универсаль-

ным разрушительным для клетки тканей влиянием.

Газовый отек развивается иногда уже через несколько

часов после инфицирования, и при отсутствии необхо-

димого лечения больной погибает через 2-4 дня.

Следует отметить, что бактерии группы Clostridium

встречаются не только во время войн. Газовая ганг-

рена может возникнуть после дорожных несчастных

случаев, при колотых ранах (см. стр. 386), в исклю-

чительных случаях — вследствие ятрогенных инфек-

ций (инъекционное инфицирование) или (эндогенная

инфекция) во время операции. Развития газовой ган-

грены можно ожидать после операций, проводимых

по поводу нарушений кровоснабжения тканей (ам-

путация), или во время вмешательств, при которых

вскрывают сильно инфицированный пищеваритель-

ный тракт (анацидный желудок, толстая кишка, пря-

мая кишка, желчный пузырь).

Клиническая симптоматика. MacLennan раз-

личает три формы инфекций, вызываемых бактерия-

ми Clostridium:

загрязнение без клинических симптомов,1.

анаэробный целлюлит,2.

газовая гангрена с обширным некрозом мы-3.

шечной ткани.

«Умеренный» анаэробный целлюлит во многих от-

ношениях отличается от формы, протекающей с мио-

некрозом. Анаэробный целлюлит (целлюлит, вызван-

ный Clostridium; локальная газовая гангрена; эпифас-

циальная газовая гангрена; фасциит, протекающий с

образованием газа) — инфекция, сопровождающаяся

образованием газа в соединительной ткани. Этот про-

цесс протекает обычно в пределах подкожных тканей

и в созданных фасциями щелях, но поражения мышц

при этом не обнаруживается. Накопление газа имеет

эпифасциальный характер. При разрезе хорошо об-

наруживается здоровый цвет мышцы под фасцией,

некроза и скопления газа нет. Также характерны для

целлюлита менее значительная болезненность и уме-

ренно выраженный отек и токсинемия.

В клинической картине протекающей с мионекро-

зом классической газовой гангрены доминируют бур-

но развивающаяся токсинемия и шок. После латент-

ного периода, длящегося от нескольких часов до 1-2

дней, больной становится беспокойным, пульс и тем-

пература поднимаются, кровяное давление падает.

Травматическая (может быть и операционная) рана, а

также прилегающие к ней области, становятся напря-

женными и чрезвычайно болезненными. Из раны на-

чинает выделятся коричневатая жидкость, кожа при-

обретает бронзовый оттенок, распространяющийся

к периферии. В этой области появляются пузыри,

содержащие коричневато-красноватую жидкость.

Мышцы по цвету напоминают вареное мясо, крошат-

ся, кровь из них не выделяется; начинает выделяться

бульонообразная, пенистая жидкость, в которой мик-

роскопическое исследование не обнаруживает кле-

точных элементов. Выделение мочи уменьшается,

позднее развивается анурия. В зависимости от сте-

пени гемолиза уменьшается величина гематокрита и

развивается желтуха. Это обстоятельство говорит о

неблагоприятном прогнозе. При отсутствии лечения

или неправильном его проведении гистотоксический

мионекроз, вызванный Clostridium, почти во всех

случаях приводит к летальному исходу.

Дифференцирование истинной газовой гангрены

от других инфекций, протекающих с образованием

газа, крайне затруднительно. Единственным точным

методом является выделение источника инфекции

посредством посева, что требует 1-3 дней. Выжи-

мать при газовой гангрене недопустимо, при подоз-

рении лечение должно быть начато немедленно.

Хотя случаи газовой гангрены встречаются весьма

редко, нужно иметь в виду, что эта инфекция может

встретиться и в повседневной практике. Поэтому сле-

дует подчеркнуть еще раз: выжидание до получения

подтверждающих диагноз бактериологических дан-

ных чревато опасностью, излечение возможно только

при рано начатой интенсивной терапии.

Лечение. Терапевтические мероприятия включа-

ют в себя:

общие меры (противошоковая терапия, стиму-1.

ляция и поддержка сердечной деятельности,

переливание крови);

хирургические мероприятия (рассечение и ис-2.

сечение, ампутация, экзартикуляция);

антибиотикотерапия;3.

гипербарическая кислородная терапия. Газо-4.

вая гангрена очень быстро ведет к тяжелому

расстройству кровообращения, к шоковому

состоянию, вызванному либо гемолизом, либо

гиповолемией. Поэтому наиболее неотложной

является профилактика шока или (если шок

уже развился) быстрое выведение больного из

этого состояния.

Местное лечение газового отека — это прежде

всего хирургическое вмешательство: область газово-

го отека следует вскрыть длинными параллельными

(пампасными) разрезами, после чего удаляют все по-

1122

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

гибшие ткани. Каждый участок мышцы, из которого

нет кровотечения и который по внешнему виду на-

поминает вареное мясо, следует иссечь до здорового

слоя, независимо от важности данной области. Все

карманы, обнаруживаемые в области раны, следует

устранить. Благодаря обширному иссечению умень-

шается величина очага, производящего токсин.

В целях устранения анаэробных условий на по-

лость раны накладывают полоски бинта, обильно

смоченные перекисью водорода, которые следует

часто менять. Если, несмотря на энергичное местное

лечение, процесс распространяется дальше, следует

подумать об ампутации или экзартикуляции.

Ранее проводили пассивную иммунизацию, ибо

предполагали, что антитоксин свяжет находящийся в

свободном обращении токсин. Однако токсин чрезвы-

чайно быстро связывается клетками, и иммунизация

вряд ли может дать существенные результаты. Поэто-

му в настоящее время она повсеместно оставлена.

Существенной частью интенсивной терапии явля-

ется введение соответствующего количества наибо-

лее подходящего антибиотика. Хорошие результаты

получены при внутривенном введении пенициллина,

дневная доза при этом 10-20 млн. ЕД. Для устране-

ния присоединившейся инфекции также внутривен-

но вводят тетрациклин или хлорамфеникол.

Значительное количество токсина и других ядо-

витых веществ, переполняющих организм боль ного,

может быть уменьшено посредством замены крови

или гемодиализа.

Новые возможности в лечении газовой гангрены

открылись после того, как Воегета, Вгит-melkamp

и HoogendijK, Б. В. Петровский, С. Н. Ефуни начали

использовать гипербарическую кислородную камеру.

Гипербарическая кислородная терапия газового отека

основывается на способности кислорода, находяще-

гося под большим давлением, тормозить производс-

тво альфа-токсина, обладающего летальным дейс-

твием. Лечение производится в специальных камерах

под давлением 3 атм в присутствии чистого кислоро-

да. Гипербарический кислород представляет, однако,

опасность для больного, поэтому терапия проводится

поэтапно: в первый день —3х2 часа, во второй день

—2х2 часа, в третий день —1х2 часа. Гипербаричес-

кая кислородная терапия, хотя и не является чудом

и не сделала излишним тщательное хирургическое

лечение, все же способствовала укрощению смер-

тельных инфекций, вызванных гистотоксическими

Clostridium. Благодаря этому процент выживающих

повысился с 50 до 65 (Schott и Hockerts).

Профилактика. Вследствие высокой смертнос-

ти при газовой гангрене Hangos и сотр., основываясь

на опыте хирургического отделения инфекционной

больницы, обращают наше внимание на важность

профилактики заболевания. Ниже перечисляются

мероприятия, которые должны быть направлены на

предупреждение инфекции, а также на раннее рас-

познавание заболевания.

1. Предотвращение аутогенной или эндогенной

инфекции. Еще до операции у больных, находящих-

ся в угрожающем состоянии (с окклюзией сосудов,

отягощенной Диабетом и возможностью возникно-

вения гангрены, ангиопатическим некрозом), следу-

ет определить состав бактериальной флоры кожно-

го покрова. Кожу дезинфицируют раствором йода и

70% спирта или иной эффективной жидкостью. При

операции на толстой кишке необходимо дезинфици-

ровать слизистую кишки. До оперирования анацид-

ного желудка крайне важно восстановить кислотные

условия его слизистой.

2. Превентивная антибиотикотерапия. Опыт по-

казывает, что предварительное введение пеницилли-

на и цепорина предотвращает развитие газовой ганг-

рены. Согласно этому, за день до операции тяжелым

больным начинают вводить большие дозы антибио-

тиков, их вводят на протяжении 5-7 дней.

3. Снижение: возможностей развития анаэроб-

ных бактерий. На обширные повреждения даже пос-

ле иссечения раны накладывают только несколько

провизорных швов или проводят отсроченное заши-

вание раны. После ампутации вследствие гангрены

мышечный слой и кожный покров даже при наличии

дренажа сближаются

4. Усиленный контроль за состоянием раны. При

размозженной ране; ампутированной конечности пе-

ревязку следует производить ежедневно; при малей-

шем подозрении на газовую гангрену рану немедлен-

но раскрывают. После вмешательства, включающего

вскрытие пищеварительного тракта, а также после

операционного разрешения кишечной непроходи-

мости интенсивные острые боли могут быть первым

признаком газовой гангрены, при этом раскрытие

раны должно быть проведено немедленно. Отсрочка

раскрытия раны чревата грозными последствиями.

Местное и общее лечение газовой гангрены должно

быть начато непосредственно в момент поступления

больного в лечебное учреждение и установления

диагноза еще До перевода в специализированное хи-

рургическое отделение.

Столбняк (tetanus)

Эпидемиология. Возбудитель заболевания —

Clostridium tetani, он обнаруживается в земле, осо-

бенно в удобренной почве (40-50010). В конском на-

возе встречается с частотой 20-30%. В мирное время

столбняк поражает чаще всего земледельцев, однако

пупочный сепсис новорожденных, родовой сепсис,

криминальный аборт и т. п. также могут создать пред-

посылки к столбнячной инфекции. т.н. операционный

ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ

1123

столбняк является скорее всего следствием эндоген-

ной инфекции.

Проникающая способность бактерий столбняка

очень слабая. В организм они проникают через ка-

кое-либо повреждение, которое может быть настоль-

ко незначительным, что остается незамеченным.

Бактерии столбняка являются некропаразитами, т. е.

способны размножаться исключительно в некроти-

ческих тканях, где господствуют анаэробные отно-

шения. Бактерии размножаются на месте поражения,

бактериемию они не вызывают, но выделяемый ими

экзотоксин проникает во все части организма, таким

образом, столбняк сопровождается токсинемией. Эк-

зотоксин тетаноспазмин поражает центральную не-

рвную систему.

Клиническая симптоматика. Симптомы забо-

левания появляются через 5-10 дней после инфици-

рования. Характерным симптомом является мышеч-

ный спазм, клонические судороги, а также столбняч-

ное, ригидно-судорожное состояние (эпистотонус).

Первые признаки заболевания обнаруживаются в ок-

ружающей рот мускулатуре: открывание рта затруд-

нено, возникает тризм, а затем, вследствие судорог

мимических мышц появляется сардоническая улыбка

(risus sardonicus). Судорожное состояние распростра-

няется на поперечнополосатую мускулатуру тулови-

ща. Смерть связана с дыхательной недостаточностью

— следствием спазма дыхательной мускулатуры, а

также с ацидозом, азотемией и вторичными инфек-

циями.

Профилактика. Лучшим способом профилак-

тики столбняка является раннее и полное иссечение

подозрительной раны; благодаря этому бактерии и

споры могут быть удалены до их размножения.

На практике это часто неосуществимо, ибо пов-

реждение кажется незначительным или остается

вовсе незамеченным. Так как столбнячная инфекция

может начаться и при незначительном повреждении,

эффективная профилактика зависит от общей и обя-

зательной вакцинации.

Опыт второй мировой войны показал, что солда-

ты, которые получили противостолбнячную привив-

ку, не заболевали, хотя после ранения они получали

не антитоксин, а только повторную противостолб-

нячную прививку. В развитых странах активная им-

мунизация против столбняка является обязательной.

Дети получают противостолбнячную вакцину одно-

временно с прививками против дифтерии и коклю-

ша. Наряду с активной иммунизацией важная роль в

профилактике столбняка принадлежит также пассив-

ной иммунизации, ибо более пожилые люди активной

прививки в свое время не получили. Тот, кто не по-

лучил активной прививки, при подозрении на стол-

бнячную инфекцию после обработки раны должен

немедленно получить антитоксин (1500 ЕД), а также

активную вакцину. Антитоксина не вводят только

тем пострадавшим, которые уже трижды получали

активную вакцину; в этом случае достаточно ввести

одну лишь вакцину.

Лечение. Комплексное лечение столбняка вклю-

чает в себя следующие основные элементы.

1. Иссечение раны, содержащей бактерии столб-

няка, что способствует ликвидации очага, произво-

дящего токсин. В необходимых случаях проводится

даже ампутация.

2. Находящийся в свободном состоянии в крово-

обращении столбнячный токсин нейтрализуется

концентрированной антитоксинной сывороткой (30

000 ЕД/24 часа). Нейтрализация уже связанного не-

рвной тканью токсина невозможна.

3. Медикаментозное понижение интенсивности су-

дорог. При тяжелых судорогах дыхательной мускулату-

ры необходимо ввести мышечные ре лаксанты и обес-

печить длительное аппаратное дыхание. Первое при-

менение мышечной релаксации при столбняке в СССР

произвели М. С. Григорьев и М. Н. Аничков в 1950 г.

4. Профилактика и лечение осложнений (пневмо-

ния, тромбоз).

5. Высококалорийное питание (3000 кал/24 час),

вводимое орально или парэнтерально.

6. Интенсивный уход и контроль за состоянием

больного.

Течение и исход столбняка могут быть предсказа-

ны на основе данных истории заболевания и времени

появления симптомов. Тяжесть столбнячных судорог

находится в тесной связи с длительностью латентно-

го периода (время от повреждения до манифестации

первого симптома), а также с длительностью полной

манифестации заболевания (время от момента появ-

ления первого симптома до развития генерализован-

ного спастического состояния). Если инкубационный

период короче 9 дней, а время полной манифестации

заболевания меньше 48 часов, то прогноз заболевания

является неблагоприятным. На основе прогностичес-

ких признаков можно выделить легкую, среднюю и

тяжелую формы заболевания. Лечебные мероприя-

тия определяются состоянием больного. Виды вме-

шательств зависят от течения болезни.

Лечение легкой или локализованной формы стол-

бняка. Вскрытие раны, введение антитоксина или

антистолбнячного иммуноглобулина и анатоксина,

пенициллина в больших дозах или иного антибиоти-

ка широкого спектра — внутривенно. Введение мы-

шечных релаксантов и седативных препаратов цен-

трального действия. Обеспечивается достаточная

вентиляция легких.

Лечение умеренной формы столбняка. В сред-

них по тяжести случаях, кроме приведенных выше

мероприятий, производят трахеостому и в трахею

вводят воздушную трубку, которая предупреждает

1124

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

аспирацию. Оральное введение пищи прекращают,

высококалорийная пища вводится с помощью кате-

тера, проведенного через нос в желудок.

Лечение тяжелой формы столбняка. В тяжелых

случаях, наряду с комплексом перечисленных мероп-

риятий, начинают проведение полного расслабления

поперечнополосатой мускулатуры при помощи мы-

шечных релаксантов (фракционное введение) и од-

новременно с этим переходят на длительное искус-

ственное (аппаратное) дыхание. Следует обеспечить

постоянную эвакуацию мокроты из дыхательных пу-

тей. Для предотвращения эмболии системы легочной

артерии вводят антикоагулянты. В случае развития

симптомов доминирования симпатической нервной

системы (тахикардия, аритмия, гипертония) реко-

мендуется ввести препараты, блокирующие действие

альфа- и бета-адренергов.

Терапия столбняка, однако, не ограничивается

перечисленными действиями. Необходимо также —

хотя и довольно трудно — понизить высокую тем-

пературу у больного, компенсировать значительную

потерю жидкости вследствие обильного выделения

пота, обеспечить поддержание баланса электролитов.

Больной со столбнячной инфекцией требует очень

тщательного, высококвалифицированного, интенсив-

ного ухода.

Применение мышечной релаксации и аппаратно-

го дыхания, а также многие новые препараты модер-

низировали лечение столбняка, однако летальность

снизилась при этом очень незначительно: даже при

самом тщательном и самом современном уходе и ле-

чении она составляет около 20%, а у пожилых людей

значительно выше. Парадоксально, но именно в вы-

сокоразвитых странах, где проводится эффективная

иммунизация, смертность от столбняка очень вы-

сокая. Причи на этого заключается не только в том,

что люди пожилого возраста не иммунизированы, но

также и в том, что именно наиболее слабые люди ос-

вобождаются от иммунизации. Смертность увеличи-

вается также вследствие высокой, постоянно увели-

чивающейся частоты столбняка среди наркоманов, у

которых столбняк имеет заведомо фатальный исход.

Сибирская язва (anthrax) Эпидемиология.

Сибирская язва давно известна как заболевание,

опасное для домашних животных и человека. Извес-

тно, что Koch и Pasteur заложили методологические

и принципиальные основы бактериологии именно

в процессе изучения патологии сибирской язвы. Ее

бациллу выделил Koch в 1876 г. Bacillus anthracis

является патогенной практически для всех млекопи-

тающих. Среди домашних животных наиболее под-

вержены сибирской язве жвачные животные: круп-

ный рогатый скот и овцы, причем среди последних

сибирская язва возбуждает эпидемии. Среди гры-

зунов наиболее подвержены заболеванию обычные

лабораторные животные: кролик, морская свинка,

белая мышь. Заболевание домашних и лабораторных

животных начинается обычно после потребления

инфицированного корма. Вместе с испражнениями

заболевших животных бациллы попадают в среду,

где образуют споры, которые на протяжении мно-

гих лет представляют собой постоянную опасность

эпидемии. По сравнению с домашними животными

человек менее подвержен заболеванию сибирской

язвой. У человека известны четыре формы заболева-

ния: кожная, легочная, кишечная, а также первичный

сепсис.

Сибирская язва — характерное профессиональное

заболевание, которое угрожает особенно животново-

дам, мясникам, кожевенникам. Инфицирование про-

исходит исключительно через поврежденный кож-

ный покров. Бактерии попадают в организм человека

из выделений или органов больного или погибшего

животного. Легочная форма заболевания отмечается

у рабочих, занимающихся сортировкой шерсти, тря-

пья, костей. Инфицирование кишечного тракта мо-

жет наступить после потребления в пищу мяса инфи-

цированного животного. Насекомые также являются

переносчиками инфекции.

Клиническая симптоматика. С хирургичес-

кой точки зрения существенна кожная форма сибир-

ской язвы.

На месте поражений образуется некротическая,

злокачественная пустула характерного вида: средняя

часть измененного участка кожи вначале гипереми-

рованного, а затем покрытого пузырем, вследствие

кровоизлияния, некроза и высыхания становится

черной; она окружена красным поясом, в котором

образуются мелкие пузырьки (areola vesicularis).

Прилегающие ткани становятся отеч ными. Хорошо

видимый подкожный скарлатинозный рисунок лим-

фатических путей ведет к набухшим региональным

лимфатическим узлам. На данной стадии процесс

может быть еще отграниченным. После высыхания

местные изменения редуцируют, и через 10-14 дней

может наступить выздоровление. Трение, чесание

или соскабливание пустулы приводит к проникнове-

нию бактерий в более глубокие слои, вследствие чего

возникает карбункулообразное изменение. Из него

микробы могут проникнуть в кровообращение, на-

водняя паренхиматозные органы.

Особой формой сибирской язвы является злокачес-

твенный отек, при котором на месте инфицирования

ни пустула, ни язва не образуются, а в клинической

картине доминирует крайне выраженный отек.

Эта форма заболевания способствует наиболее тя-

желой форме генерализации, септицемии. При сеп-

тицемии, вызванной сибирской язвой, смертность и в

настоящее время достигает 50-60%.

Лечение. Пустулу покрывают вазелиновой по-

ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ

1125

вязкой, после чего конечность помещают в состояние

полного покоя. Расчесывание, надавливание, надрез

пустулы, удаление корки запрещается. Пораженную

конечность фиксируют при помощи шины. Если про-

цесс локализован на лице, то запрещается говорить и

жевать. Бактерии сибирской язвы чувствительны к пе-

нициллину, дозировка при этом — 5-10 млн. ЕД/24 час.

В тяжелых случаях оправдано введение сыворотки.

Несмотря на лечение, и в настоящее время смертность

при кожной форме сибирской язвы составляет 4-7%.

Хирургические аспекты вирусных

инфекций

Бешенство (lyssa, rabies)

Особенностью вируса бешенства является его край-

няя патогенность; заболевают не только все млекопи-

тающие, но и птицы. Для человека наибольшую опас-

ность представляет укус или царапина, нанесенная

больным животным, при котором слюна (концентрация

вируса в ней максимальна) попадает на поврежденную

кожу или слизистую. Инфекция может быть занесена и

при обработке мяса или кожи павшего животного.

В связи с тем, что для человека бешенство явля-

ется неизлечимым, смертельным заболеванием, обя-

занностью каждого врача является строгое и добро-

совестное исполнение всего комплекса правил про-

филактики.

В настоящее время наиболее частыми носителями

вируса бешенства являются лесные хищники: лиси-

ца, дикая кошка, рысь. Инфекция попадает к челове-

ку через домашних животных, прежде всего — ко-

шек и собак. Своевременная вакцинация позволяет

предупредить развитие болезни.

Благодаря тому, что время инфицирования точно

определимо и инкубационный период долгий (от 10

дней до 12 месяцев), имеется возможность создания

иммунитета. Вакцинация состоит либо из полной

серии — 6+1 прививка, либо из предохранительной

серии, включающей в себя 3 прививки.

Разовая доза вакцины для лиц старше 4 лет -5 мл,

для детей моложе 4 лет — 2,5 мл. Вакцину вводят в

подреберную дугу, глубоко под кожный покров стен-

ки живота. Полная серия, как мы уже отметили, со-

стоит из семи прививок. Шесть из них дают в течение

шести дней, одну за другой, а седьмую — через 30

дней после шестой. Три прививки предохранительной

серии даются через день. Осложнения встречаются

редко, иногда встречающаяся местная инфильтрация

быстро проходит после наложения компресса. Край-

не редко встречается поствакцинальный паралич;

при этом прививки должны быть немедленно приос-

тановлены, больного следует госпитализировать.

Если, несмотря на вакцинацию, все же развива-

ется заболевание, то больной должен получить седа-

тивные препараты и быть госпитализирован в отде-

ление, специализирующееся в области терапии ды-

хательных параличей.

Прививка против бешенства отнюдь не делает из-

лишней тщательную хирургическую обработку нане-

сенной животным раны. В качестве первой помощи

рану обмывают 20% мыльным раствором или 50-70%

спиртом, раствором перекиси водорода, в крайнем

случае — раствором фурациллина, после чего пов-

режденной части тела обеспечивают покой.

Если рана из-за ее значительных размеров требу-

ет хирургической обработки, то лучше всего диатер-

мическим ножом удалить все поврежденные ткани и

вести рану открытым способом.

В соответствии с действующими правилами, пос-

ле обработки раны, нанесенной животными, следует

ввести пострадавшему противостолбнячную вакцину.

Ветряная оспа (varicella)

Ветряная оспа не относится к тяжелым инфекцион-

ным заболеваниям, однако ее осложнения могут быть

крайне опасными, ибо вследствие ветряной оспы ор-

ганизм становится совершенно анергичным. Ветряная

оспа протекает с характерными кожными проявлени-

ями: по всему телу образуются папулы, которые поз-

днее превращаются в пузырьки. Пузырьки высыхают,

вслед за тем отваливаются корки. Если кожный про-

цесс инфицируется стафилококками, то быстро разви-

вается неотграниченная флегмона. Вследствие своего

стремительного характера сепсис может привести к

смерти больного уже через несколько часов. Суперин-

фекция крайне вирулентными штаммами госпиталь-

ных стафилококков представляет опасность прежде

всего для грудных и маленьких детей. О развитии вто-

ричной инфекции достаточно рано свидетельствует

появление целлюлита в области папул или корок.

Флегмону следует вскрыть как можно раньше, не

обращая внимания ни на величину разрезов, ни на их

число. Вследствие распространения флегмоны кожу

под ней нужно отпрепарировать. Потеря жидкости

с большой площади раны переносится грудными

детьми плохо, поэтому следует обеспечить компен-

сацию соответствующего количества жидкости, а

также внутривенное введение эффективного антиби-

отика в большой дозе. Следует стремиться к предо-

твращению септикотоксического шока и обеспечить

стабилизацию кровообращения.

Болезнь,

вызванная царапаньем кошки

Царапина, нанесенная кошкой, также может стать

воротами вирусной инфекции. После этого регио-

1126

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

нальные лимфатические узлы набухают, затем начи-

нается их расплавление. В отличие от обычных пра-

вил не рекомендуется вскрывать (разрезом) расплав-

ленные, флюктуирующие лимфатические узлы, ибо

это приводит к образованию медленно заживающего

свища. Гнойные выделения отсасываются посредс-

твом пункции.

Хирургическое лечение

наиболее часто встречающихся

грибковых заболеваний

Большое число грибков распространено в при-

роде, особенно в почве. Грибки, паразитирующие

исключительно только у человека, неизвестны. По-

падая в организм человека, некоторые грибки вы-

зывают различные заболевания. В соответствии с

их возникновением, грибковые заболевания можно

разделить на две группы. Экзогенные микозы вызы-

ваются грибками, которые в нормальных условиях

в организме не обнаруживаются. К группе эндоген-

ных микозов относятся заболевания, которые вызы-

ваются грибками, обнаруживающимися и в здоро-

вом организме.

Грибковые заболевания могут быть классифи-

цированы также согласно локализации поражения.

На этой основе выделяют дерматомикозы и сис-

темные микозы, при которых поражаются внутрен-

ние органы. За последние десятилетия количество

системных микозов значительно возросло. Этот

рост наблюдается примерно с того времени, как

безудержно применяются антибиотики и стерои-

ды. Ряд авторов именно с этим связывает широкое

распространение микозов. Многие эксперименталь-

ные данные показывают, что во время длительной

антибиотиковой терапии состав кишечной флоры

изменяется: место погибших бактерий занимают

грибки. Согласно другой теории, вследствие тор-

мозящего влияния антибиотиков на кишечные бак-

терии снижается производство витаминов, а это, в

свою очередь, уси ливает подверженность организ-

ма грибковому заражению.

Характерной особенностью грибковых забо-

леваний является их длительное течение, которое

при отсутствии соответствующего лечения через

несколько месяцев, в отдельных случаях — лет,

приводит к смерти. После инфицирования ткане-

вая реакция слабо выражена, при системном микозе

патологическое изменение носит характер грануло-

матоза, при котором имеет место как некроз, так и

образование гноя. Часто образуются язвы, свищи,

характерным является увеличение количества со-

единительной ткани. При медленно заживающих

свищах, долгое время не заживающих абсцессах,

необычных инфильтратах следует думать о возмож-

ности грибковой инфекции. Условие успешного ле-

чения — выявление грибков при помощи гистоло-

гического анализа и посева.

Для полного излечения хирургическое лечение

следует комбинировать с лечением препаратами йода

или хемотерапией (амфотерицин В). Хирургическое

лечение ограничивается вскрытием абсцессов и сви-

щей, а также устранением отграниченных очаговых

процессов (например, резекция легких).

Хирургическое лечение

паразитарных заболеваний

Этиология. В патологии человека известен це-

лый ряд патологических агентов, которые по форме

жизни являются паразитами. Паразитами называ-

ются те патогенные существа, которые используют

иное живое существо, выбирая как среду своего

существования поверхность «хозяина» (эктопара-

зиты) или его внутренние органы (энтопаразиты).

Вследствие этого поражается организм «хозяина».

Подобные заболевания требуют обычно терапев-

тического лечения. Однако иногда отдельные пара-

зиты вызывают такие осложнения, которые могут

быть излечены только посредством хирургического

вмешательства.

Известны четыре группы зоопаразитов, оказыва-

ющих вредное влияние на организм человека.

1. Трематоды, или сосущие глисты (Fasciola

hepatica, Schistosoma haematobium, Schistosoma

mansoni, Clonorchis sinensis, Paragonimus wester-mani,

Fasciolopsis buski и др.). Эти паразиты встречаются,

главным образом, в субтропических и тропических

областях. Чаще всего они вызывают заболевания

кишечного тракта, печени, легких, а также урогени-

тальной системы.

2. Цестоды, или ленточные черви (Diphylloboth-

rium latum, Taenia solium, Taenia sagmata, Taenia

echinococus, Hymenolepis папа и др.). Ленточные чер-

ви попадают в организм человека вследствие потреб-

ления недостаточно прожаренного или проваренного

мяса (свинины или говядины), рыбы или вследствие

аутоинфекции (Taenia папа), реже

3. Нематоды, или нитяные глисты (Ascaris

lunicoides, Oxyuris vermicularis, Trichuris trichiura,

Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis, Ancy-

lostoma duodenale, Necator americanus, Wuche-reira

bancrofti, Loa-loa и др.). Обычно нематоды встреча-

ются в тропиках, однако часть из них встречается и в

Венгрии. Поражения аскаридами и острицами явля-

ются достаточно частыми.

4. Акантоцефсы, или внешние паразиты. Вызыва-

ют воспалительные и язвенные процессы в коже и в

ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ

1127

подкожной соединительной ткани.

Симптоматика глистной инвазии. Зараже-

ние паразитами называют также инфестацией. Па-

разиты поражают организм хозяина, в который они

проникли. Степень поражения определяется числом

паразитов, их индивидуальными особенностями, а

также резистентностью пораженного организма. При

паразитических болезнях важное значение имеет ло-

кализация паразитов.

К сожалению, весьма мало таких симптомов, при-

знаков, на основе которых можно было бы однознач-

но определить наличие глистного поражения и вид

паразита. Ниже приводятся ведущие симптомы.

1. Эозинофилия. Ее степень зависит обычно от

природы паразита. Однако отсутствие эозинофилии

не исключает возможности паразитарного заболева-

ния. После инфестации аскаридами или острицами

эозинофилия очень рано исчезает, однако паразиты

остаются в организме.

Эозинофилия является признаком аллергического

состояния. Аналогичные явления — сыпь («крапив-

ница»), расчесы в носу, ангионевротический отек,

головная боль, воспаление слизистой кишок, понос,

увеличение печени и т. п.

2. Производство токсических веществ глистами.

Эти вещества могут вызвать желудочно-кишечные

расстройства (понос, рвоту), дисменоррею, бронхит,

появления эозинофильных инфильтратов в легких.

Например, 0,1 мг токсина, выделяемого аскаридами,

достаточно для умерщвления лошади.

3. Ухудшение общего состояния в результате того,

что глисты поглощают питательные вещества из ор-

ганизма хозяина, хозяин становится анемичным, те-

ряет вес и т. д.

5. Механическое влияние, оказываемое отдельными

видами паразитов, что связано с их перемещением,

ростом, питанием, локализацией, размножением и т. п.

Поставить диагноз не всегда легко, особенно в

случаях спорадических инфестации. Диагноз под-

крепляется обнаружением яичек или личинок пара-

зитов в кале, моче, крови или мокроте. Паразиты со-

держат различные антигенные качества, поэтому их

наличие может быть выявлено и серологическими

методами. С помощью реакций связывания компле-

мента можно распознать эхинококкоз, шистосомиаз,

парагонимиаз трихиноз филариазит п но посредс-

твом глистогонных препаратов. Однако универсаль-

ного препарата не существует, поэтому назначать

лечение можно только на основе точного диагноза

(Vdrnai).

Хирургическое лечение обычно дополняет медика-

ментозное, а иногда имеет и самостоятельное значе-

ние. Оперативное вмешательство проводится в целях

удаления паразитов или устранения тканевого пов-

реждения.

Масса аскарид может стать причиной непроходи-

мости кишечного тракта; при прободении кишечной

стенки может развиться тяжелый перитонит. При

скоплении паразитов в общем желчном протоке мо-

жет возникнуть механическая желтуха, холангиолити-

аз, абсцесс печени (см. стр. 699); при проникновении

глистов в отводящий канал поджелудочной железы

может развиться острый панкреатит, а при попада-

нии аскарид в червеобразный отросток — тяжелый

аппендицит. При попадании паразитов в глотку, гор-

тань, слизистая оболочка набухает, формируется отек

гортани, вследствие чего может возникнуть необходи-

мость трахеостомии. Скопление (пробка) эхинококков

происходит чаще всего в печени (70% случаев), в 10%

— в легких, в 20% — в костях, почках, мозгу. Пробка

может подвергнуться нагноению, разрыву, обызвест-

влению. Вторичная пробка может возникнуть в об-

щем желчном протоке. Во всех этих случаях единс-

твенным способом лечения является операция.

Taenia solium является причиной цистицеркоза в

мозгу или глазах. Скопление паразитов при подобной

локализации может быть удалено только хирургичес-

ким путем.

После инфестации Schistosoma mansoni может

сформироваться стриктура уретры, воспалительное

сужение просвета кишечника, а также выпадение

прямой кишки. Этот вид глистов может вызвать об-

разование абсцессов и свищей в перианальной и глю-

теальной областях, которые можно излечить только

хирургическим вмешательством.

Медикаментозное лечение Diphyllobothrium la-

turn и Dracunculus medinensis является малоэффек-

тивным, при соответствующей их локализации пока-

зано хирургическое вмешательство.

Элефантиаз, образующийся после заражения Fila-

ria, может быть устранен пластической операцией.

Хирургическое лечение

токсических инфекций

Укусы змей

При укусах ядовитых змей их яд через каналы или

борозды в хорошо развитых коренных зубах попадает

из ядовитых желез в рану, нанесенную зубами. Отпе-

чаток укуса хорошо виден: кроме ранения, нанесенно-

го двумя соседними ядовитыми зубами, нередко виден

подковообразный ри сунок отпечатка зубов. В средней

и южной части Европы обитают различные виды га-

дюк (крестовая, песчаная, рогатая), иногда приходит-

ся оказывать помощь пострадавшим от их укусов.

Укус змеи вызывает отравление. Змеиный яд со-

держит парализующий нервную систему нейроток-

син, сильный гемолизирующий фактор, а также ве-

1128

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

щества, повреждающие сосудистый эндотелий. На

месте укуса вначале появляется локальная опухоль,

затем под действием яда формируется кровавый ин-

фильтрат, который начинает распространяться на

соседние области. Кожа становится сине-красной,

напрягается, болезненна на ощупь, позднее некро-

тизируется. Общими симптомами отравления явля-

ются тошнота, рвота, жажда, холодный пот, головок-

ружение и затрудненное дыхание. Смерть наступает

вследствие дыхательного паралича.

Лечение. При лечении змеиного укуса необходи-

мо следовать определенной схеме.

1. Раннее удаление ядовитого вещества — отса-

сыванием или иссечением места укуса непосредс-

твенно после укуса, ибо позднее эффективность это-

го мероприятия снижается.

2. Замедление скорости всасывания змеиного

яда посредством проксимального наложения жгута

или обкалывания раствором новокаина с тоногеном.

Жгут не должен чрезмерно сдавливать (следует пре-

пятствовать только венозному оттоку крови), через 1

час жгут необходимо удалить.

3. Обильное питье (чай, кофе, особенно спиртные

напитки), которое способствует выделению яда; в тя-

желых случаях дается внутривенно.

4. Нейтрализация яда посредством раннего введе-

ния антитоксической сыворотки. Сыворотка, исполь-

зуемая при укусе змей, создана на основе конской

сыворотки, привитой ядом всех видов европейских

змей (поливалентная сыворотка). 10 мл сыворотки

вводится в место укуса, 20 40 мл внутривенно.

5. Предотвращение расстройств кровообраще-

ния (шок, коллапс) посредством введения плазмоэкс-

пандера (реомакродекс), переливаний крови, аналеп-

тиков.

Укусы насекомых

Укусы ос, шершней, шмелей, пчел болезненны, но

обычно не опасны. Для человека укус насекомых пред-

ставляет опасность только при особой локализации

(например, ротовая полость) или вследствие значи-

тельного числа укусов. Например 40 пчелиных укусов

вызывают значительные симптомы поражения, 500

пчелиных укусов могут привести к летальному исхо-

ду. При потреблении в пищу фруктов или соков пчела

может незаметно попасть в ротовую полость. Ее укус

вызывает тяжелый отек горла, что может привести к

удушью. В подобных случаях интубируют, а если это

невозможно, то проводят коникотомию. При височной

локализации укуса у груд ного или маленького ребенка

могут развиться симптомы, напоминающие менингит.

Вследствие укуса могут развиться также аллергичес-

кие реакции. Для предотвращения развития абсцесса

или флегмоны необходимо удалить жало насекомого.

Повреждения

химическим карандашом

При попадании кусочка химического карандаша в

ткани и его нахождении там в течение дли тельного

времени могут развиться тяжелые локальные и об-

щие явления. Химический карандаш содержит ани-

линовые красители, они растворяются в тканевых

жидкостях и пропитывают соседние области. Вокруг

этого места образуется водянистая припухлость; раз-

вивающийся некроз и расплавление вызывают высо-

кую температуру, после чего появляются признаки

токсикоза. Для предотвращения этого следует рас-

сечь место проникновения и удалить отломившийся

кусочек острия, а также окрашенные ткани.

РЕАНИМАЦИЯ

1129

Этиология и диагностика (внезапной)

остановки сердца

Стали широко известны слова Claude Beck об ошиб-

ках реанимации: мертвый не может рассказать живому,

где во время лечения была допущена ошибка.

Несмотря на это несколько лет тому назад мы

были свидетелями следующего случая в нашей кли-

нике. Внезапно прекратилась сердечная деятельность

у 67-летней больной. Находившаяся рядом с больной

медсестра тотчас же заметила это и без промедления

начала проводить наружный массаж сердца, который

оказался эффективным. Тонус вазомоторной деятель-

ности не снизился, спонтанное дыхание больной не

прекращалось, сознание оставалось полным. Так

могло случиться, что больная (которой между тем

проводился массаж сердца) встретила спешащего к

ней врача словами: «Видите, я же говорила вам, что

индерал мне вреден!» В это время электрокардиог-

рамма показывала фибрилляцию желудочка.

Это был тот редкий случай, когда «умершая» смог-

ла указать живому на допущенную ошибку. У боль-

ной из-за нарушения сердечного ритма в результате

инфаркта миокарда остановка сердечной деятельнос-

ти отмечалась 38 раз! Во всех 38 случаях реанимация

была успешной, в конце концов больная встала на

ноги и была выписана из клиники.

Из этой поучительной истории следует, что —

если остановка сердца сразу же замечена, — если не-

обходимые для экстренного вмешательства средства

всегда в готовности, — если реанимация начата без

промедления, успех может быть достигнут даже в тех

случаях, которые кажутся безнадежными. Цель этой

главы — указать путь, ведущий к успеху.

В этиологии (внезапных) смертных случаев игра-

ют роль многочисленные факторы. Как правило, к ка-

тастрофе приводит не единственная причина, а целая

цепь событий.

Первым звеном этой цепи может быть вовремя не

распознанная или не леченная перед операцией со-

путствующая болезнь, как, например, диабет, гипер-

тиреоз, порок аорты, хроническая коронарная недо-

статочность, бронхиальная астма, недостаточность

коры надпочечников, тяжелая анемия и пр. К этому

присоединяется психическое возбуждение, появляю-

щееся перед операцией и даже перед любым самым

простым медицинским обследованием, особенно,

если этому не удастся вовремя помешать дачей нуж-

ных доз успокаивающих средств.

В каждом случае остановки сердца большую или

меньшую роль играет, очевидно, и гипоксия. Однако

нельзя забывать о том, что судить о степени оксиге-

низации лишь по цвету кожных покровов нельзя, это

может привести к серьезным ошибкам. Так, анемич-

ный больной может задохнуться без того, чтобы у

него был отмечен цианоз, ибо для появления послед-

него необходимо по крайней мере 5 г редуцированно-

го гемоглобина на каждые 100 мл крови, циркулиру-

ющей в капиллярной сети, а у анемичных больных в

таком количестве его нет во всем организме.

Вероятно, большую роль играет и механическое

раздражение определенных рефлексогенных зон. При-

чиной возникающих в таких случаях брадикардии и

обморочного состояния является т.н. ваговагальный

рефлекс. Его могут вызвать при интратрахеальной

интубации и экстубации, ларингологическом иссле-

довании и бронхоскопии надавливание на гортань и

киль трахеи, а при офтальмологических операциях

-на глазное яблоко. Подобные рефлексы могут воз-

никать в результате раздражения корня легкого или

брыжейки.

В случаях острого живота и уремии следует ду-

мать о роли калия. Низкий уровень калия в сыворотке

приводит к фибрилляции желудочка, а слишком вы-

сокий — к остановке сердца в диастоле. В послед-

нее время выявили, что причина остановки сердца

скрывается не в самом уровне калия в сыворотке, а

в разнице концентрации ио нов калия внутри и вне

клеточной мембраны миокарда, в т.н. экстра- и инт-

рацеллюлярном калиевом градиенте.

РЕАНИМАЦИЯ

I. LITTMANN, Е. BODNAR

1130

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Если после остановки сердца задним числом про-

анализировать все факторы, которые привели к тра-

гедии, как правило, выясняется, что сыграли роль,

например, небольшой гипертиреоз, незначительная

анемия, некоторая гипоксия, небольшая передози-

ровка медикаментов, несколько повышенная рефлек-

торная возбудимость больного и т. д. Немного этого,

капелька того — и вот мы уже свидетели остановки

сердца, внезапной и неожиданной смерти такого че-

ловека, организм которого еще жизнеспособен, а сер-

дце могло бы работать еще многие десятилетия.

В других случаях бывает легко определить единс-

твенную причину остановки сердца. Как правило,

это недостаточная внимательность анестезиолога,

какая-либо существенная ошибка или дефект аппара-

туры. Бывает, что внимательный анестезиолог обра-

щает внимание хирурга на то, что состояние больно-

го ухудшилось, кровяное давление упало, предлагает

прервать операцию, но увлеченный хирург, подстеги-

ваемый известным jurorchirurgicus (профессиональ-

ным порывом), стремится сделать еще «только это»,

«только вот то», и в результате внезапно нарушается

гомеостаз, и возникает острая остановка сердца.

Остановка сердца — правильнее было бы гово-

рить об остановке кровообращения - обычно протека-

ет двояким путем. В случае преобладания вагусного

эффекта сначала возникает брадикардия, сердечная

деятельность слабеет, и, наконец, сердце останав-

ливается в период диастолы. При превалировании

симпатического эффекта возникает фибрилляция

желудочков. Но в обоих случаях причиной остановки

кровообращения является нарушение симпатически-

парасимпатического равновесия (М. Я. Авруцкий).

Диагностика. Остановка сердца, наступающая

при операциях, проводящихся под местным обезбо-

ливанием или при эндоскопическом исследовании

без обезболивания (например, ректоскопии), сопро-

вождается немедленной потерей сознания, для воз-

никновения которой достаточно 7 секунд. Эта оста-

новка сердца и потеря сознания могут возникнуть и

в ближайший после операции период. Зрачки быстро

расширяются, больной бледнеет, пульс не прощупы-

вается ни над сонной, ни над бедренной артериями,

но форсированное, судорожное дыхание может про-

должаться еще длительное время (в таких случаях

1-2 минуты — большое время!).

У больного под наркозом или в бессознательном

состоянии, конечно, проследить за изменениями со-

стояния невозможно. Остальные же три важнейших

симптома могут оцениваться: бледность + расшире-

ние зрачков + отсутствие пульса над центральными

артериями = остановка сердца.

Мы неустанно подчеркиваем, что в случае вне-

запной (клинической) смерти нельзя заниматься по-

исками каких-либо других симптомов. При появле-

нии вышеперечисленных симптомов никаких иных

исследований проводить нельзя, нельзя хвататься за

фонендоскоп и приниматься за выслушивание сер-

дечных тонов, нельзя проводить исследования реф-

лексов зрачков, конъюнктивы я т. д. Нельзя наблю-

дать за дыханием больного. Нельзя терять время на

то, чтобы призвать кого-либо на помощь и разделить

ответственность. Единственное, что должно быть

сделано, – это установить прекращение кровообра-

щения и немедленно начать реанимацию.

Это чрезвычайно важно подчеркнуть потому, что

головной мозг должен получить богатую кислородом

кровь не позже, чем в пределах 4 минут после ос-

тановки кровообращения, иначе в нервных клетках

возникнут необратимые поражения. После этого не

помогут уже никакие методы реанимации, никакие

способы самого современнейшего лечения, децереб-

рация необратима.

Значительно легче положение тогда, когда мы име-

ем данные электрокардиографического контроля еще

до остановки сердца, которая чаще всего, конечно,

обоснована имеющимися нарушениями. Значитель-

ная брадикардия, изменение ритма на ЭКГ, расшире-

ние комплекса QRS и его «разволокнение» — все это

такие же угрожающие симптомы, как серия экстра-

систол, тахикардия или мерцание желудочков. Зная

об этих явлениях, мы можем выиграть много време-

ни, ибо во время сможем устранить соответствующее

расстройство сердечной деятельности, разорвать па-

тологическую цепь.

Техника реанимации: поддержание

дыхания и кровообращения

искусственным путем

Основной задачей реанимации является снабже-

ние головного мозга кислородом. Это можно осущес-

твить:

1) вдуванием кислорода в легкие,

2) обеспечением с помощью массажа сердца при-

тока крови, обогащенной кислородом, от легких к

мозгу.

Обе задачи должны выполняться одновременно,

однако в дидактических целях мы излагаем здесь эти

два способа реанимации отдельно.

Снабжение легких кислородом

Осуществить поступление кислорода в легкие

можно различными путями, но в любом случае долж-

но быть соблюдено два условия. Дыхательные пути

должны быть свободными. Причиной смерти очень

многих людей было западение языка назад, закупор-

ка дыхательных путей аспири рованным секретом из

желудка. Вторым условием является то, что кислород