Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

РЕАНИМАЦИЯ

1131

должен вводиться в дыхательные пути под соот-

ветствующим давлением. Вдуваемый через рот или

глотку кислород не всегда попадает в альвеолы, а

ведь газовый обмен происходит только там.

В Венгрии ежегодно погибает во время аварий

около 1500 человек, причем большой процент их не

из-за тяжести травм, которые были бы несовместимы

с жизнью, а просто от удушья, в результате того, что

дыхательные пути оказываются закрытыми запав-

шим назад языком, кровью, секретом, содержимым

желудка (Szdntd).

Именно поэтому непреложным правилом служит

то, что реанимация должна в любом случае начи-

наться с освобождения дыхательных путей. Для это-

го «умершего» помещают на спину и становятся на

колени справа от него. Голова больного резко запро-

кидывается назад, левой рукой мы открываем его рот

и поддерживаем в открытом состоянии. Если рот на-

полнен слюной или содержимым желудка, его следу-

ет освободить от этого содержимого, вытерев слюну

или удалив содержимое пальцами. Второй и третий

пальцы правой руки просовывают ко входу в гортань,

чтобы установить, нет ли там какого-либо чужерод-

ного тела. Если реанимация начата в условиях ста-

ционара, в нашем распоряжении, конечно, имеется

ларингоскоп и отсасывающий насос. Если же их нет,

то указанные выше движения сами по себе часто уже

могут спасти больному жизнь.

Самым простым методом вдувания кислорода яв-

ляется дыхание рот в рот или в нос больного. Все

мы постоянно носим при себе прекрасный баллон

с кислородом под большим давлением — это наши

наполненные воздухом легкие. При форсированном

выдохе можно легко достигнуть превышения обыч-

ного давления на 50-100 мм рт. ст., чего вполне до-

статочно для раздувания легких недышащего чело-

века. Для этого голова лежащего на спине больного

резко запрокидывается назад, левой рукой зажима-

ют больному нос, чтобы вдуваемый воздух не смог

выйти через нос, затем, прикладываясь ртом ко рту

пострадавшего на возможно более широком его учас-

тке, ритмично вдувают в его легкие воздух, совершая

16-20 выдохов в минуту. Между двумя вдуваниями

на мгновение отнимают рот ото рта больного, чтобы

дать возможность вдутому воздуху выйти из его лег-

ких (рис. 13-1). Многие предпочитают метод вдува-

ния воздуха в нос больному, при этом его губы сжи-

маются рукой проводящего реанимацию.

Описанный метод далеко не гигиеничен и очень

неприятен, но тем более эффективен. Если есть воз-

можность и время, на рот реанимируемого наклады-

вают носовой платок, кусочек марли, бинта и пр.,

вдувая воздух через них. От всех неприятностей, свя-

занных с вдуванием воздуха рот в рот, освобождает

применение тубуса Safar (рис. 13-2). Его можно лег-

ко изготовить самим, соединяя в противоположном

направлении две трубки Мауо.

Рис. 13-1. Вдувание воздуха способом «рот в рот»

Рис. 13-2. Тубус Safai и его применение

Один конец трубки проводящий реанимацию бе-

рет в рот, второй ее конец вводится в рот «мертвого».

С помощью тубуса можно вдувать воздух в легкие

реанимируемого под большим давлением. Это инс-

трумент, которым легко могут пользоваться и те, кто

не разбирается в анестезиологии, а потому целесооб-

разно повсюду (в операционной, в приемной, там где

проводится бронхоскопия, ректоскопия и т. д.) хра-

нить много таких трубок.

Конечно, легче всего вводить воздух (кислород)

в легкие больного («мертвого») через трахеальную

1132

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

трубку. Однако там, где есть такая трубка, как пра-

вило, есть и аппарат для наркоза, из которого гораздо

проще давать чистый кислород. А потому в крайнем

случае трахеальная трубка может использоваться для

того, чтобы через нее сделать несколько вдуваний до

тех пор, пока не будет подключен аппарат для наркоза

и не начнется искусственная вентиляция кислородом.

Рис. 13-3. Баллон Ambu и его применение

Несколько эффективнее, чем дыхание методом

рот в рот, использование баллона и маски Ambu (рис.

13- 3), с их помощью можно вдувать в легкие реани-

мируемого чистый или обогащенный кислородом

комнатный воздух. Если дыхательные пути свобод-

ны, можно в течение длительного времени проводить

искусственное дыхание через маску. Транспорт обо-

гащенной кислородом крови из легких к клеткам го-

ловного мозга.

Сердце человека, собственно говоря, не что иное

как насос, активное сокращение и пассивное рас-

слабление которого поддерживает кровообращение.

Если сердце останавливается в состоянии диастолы

или из-за мерцания желудочков, то его способность к

расслаблению сохраняется неизменной, активное же

сокращение может быть вызвано давлением извне.

Это давление извне и называют массажем сердца. С

его помощью в течение длительного времени, на про-

тяжении многих часов может вызываться активное

сокращение сердца. Ниже описываются различные

методы массажа сердца.

Наружный

(непрямой, трансстернальный)

массаж сердца

Этот метод был описан разработавшим его Кои-

wenhoven в 1960 году, с тех пор его широко приме-

няют во всем мире. Метод очень прост (рис. 13-4,

а). На нижнюю часть грудины реанимируемого, ле-

жащего на спине, накладывается ладонь одной руки,

а на тыльную сторону ее почти под прямым углом

помещается вторая рука. Обеими руками, резкими,

внезапными движениями надавливают на грудину

60-70 раз в мин. При этом грудина должна опуститься

на 3-5 см. Руки должны двигаться только в локтевом

суставе, чтобы можно было использовать давление

веса тела производящего реанимацию.

Рис. 13-4. а) Наружный (закрытый, косвенный, трансстернальный)

массаж сердца, б) то же самое, в поперечном разрезе

Давление должно выполняться с такой силой, что-

бы сердце, зажатое между грудиной и позвоночником,

могло вытолкнуть кровь (рис. 13-4, б), но ни грудина,

ни ребра при этом не должны быть повреждены, не

должна повреждаться и печень. У детей, костно-хря-

щевая грудная стенка которых очень эластична, эф-

фективный сердечный массаж может быть проведен

и без приложения большой силы. У пожилых же боль-

РЕАНИМАЦИЯ

1133

ных с эмфиземой и негибкой грудной стенкой часто

приходится прикладывать такую силу, что избежать

перелома одного-двух ребер почти не удается.

Эффективность наружного массажа сердца мо-

жет быть повышена различными путями. Проще

всего достигнуть этого, положив больного на твер-

дую основу, например, подложив под него доску, по-

ложить его на пол. Если сдавливание грудной стенки

осуществляется на твердой основе, как бы с двух сто-

рон, эффективность массажа повышается.

Повысить эффективность можно и постоянным

надавливанием одной рукой на живот больного, это

может выполнить ассистент. Этим простым путем

оказывается разносторонняя помощь в реанимации:

прежде всего: надавливая на живот больного,

•

сдавливают нижнюю полую вену и тем самым

препятствуют току крови из правого пред-

сердия в сторону брюшной полости во время

сдавливания грудной клетки;

диафрагма фиксируется в высоком ее стоянии, •

что препятствует расходованию части оказы-

ваемого на грудную клетку давления на сме-

щение диафрагмы вниз, повышающем внут-

ри-брюшное давление;

сдавливая желудок, мы препятствуем тому, •

чтобы часть воздуха, вдуваемого в рот постра-

давшего, уходя в желудок, раздувала его. Кро-

ме этого сдавливание брюшной части аорты

способствует более эффективной циркуляции

крови в голове и туловище.

Можно осуществить постоянное давление на жи-

вот пострадавшего — особенно, если это ребенок —

и без помощи ассистента. При этом одновременно

одной рукой сдавливают грудину, а другой постоянно

надавливают на живот. Лучше же, однако, — особен-

но у взрослых, когда требуется приложение большой

силы, — чтобы массаж сердца проводился двумя ру-

ками, а давление на живот пострадавшего оказывал

другой человек.

Внутренний

(прямой, трансторакальный)

массаж сердца

В случаях, когда закрытым массажем сердца не

удается поддержать или восстановить кровообраще-

ние, может быть показан открытый массаж сердца.

Грудная полость вскрывается в IV, V или VI меж-

реберье на левой стороне. Одним разрезом рассека-

ется кожа и мышцы, покрывающие костную грудную

стенку, вторым — открывается грудная полость в

межреберье. В это время кровяного давления нет, а

потому нет и кровотечения, пережатия сосудов, на-

ложения лигатур не требуется. Вмешательство про-

водится в нестерильных условиях, без положенного

предварительного мытья рук и соблюдения обяза-

тельных правил асептики. Когда вскрыта левая часть

грудной полости, начинают массаж сердца через за-

крытый перикард. Несколькими быстрыми сдавли-

вающими движениями способствуют поступлению

крови в головной мозг, затем перед и параллельно

ходу диафрагмального нерва вскрывают перикард и

продолжают массаж, непосредственно взяв сердце в

руки (рис. 13-5).

Рис. 13-5. Прямой массаж сердца через торакотомическое отверстие

Известны и используются несколько методов

прямого массажа сердца. Если сердце небольших

размеров, его можно взять в одну руку, совершая

оппонирующие движения большим пальцем, проти-

вопоставленным остальным четырем, опорожняют

желудочки. Можно ритмическими движениями при-

жимать сердце и к задней поверхности грудины.

Массаж сердца обеими руками проводят, помещая

правую руку позади сердца, а левую — на переднюю

его поверхность и ритмично надавливая двумя ладо-

нями в направлении их друг к другу. Это наиболее

щадящий метод.

Какой бы метод массажа нами ни применялся,

нужно следить за тем, чтобы

систола замещалась короткими, уверенными

•

сдавливаниями,

по возможности полнее опорожнялись желу-•

дочки,

полная диастола обеспечивалась — активным •

разжатием ладони в нужный момент,

систола занимала приблизительно одну треть,

•

а диастола две трети всего времени сердечно-

го цикла,

чтобы не прорвать стенку сердца, нужно сдав-•

ливать его не кончиками пальцев, а всей их ла-

донной поверхностью,

с первого момента сердечного массажа следу-•

ет контролировать его эффективность ибо в

случае его недействительности нужно немед-

ленно сменить применяемый метод.

1134

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Какой бы вид массажа сердца ни проводился —

наружный или внутренний, убедиться в его эффек-

тивности можно, если другое лицо в это время про-

щупывает пульс над сонной или бедренной артерией

пострадавшего. Если оказываемое нами сжатие сер-

дца достаточно сильное, то пульс будет отчетливо

прощупываться на вышеуказанных артериях, одно-

временно будет отмечаться и сужение зрачков.

В ходе эффективного массажа сердца рана внезап-

но начинает кровоточить, и, если при торакотомии была

перерезана и внутренняя грудная артерия, кровь из нее

начнет бить толчками. Продолжая массаж, необходимо

зажать и перевязать кровоточащие сосуды. Теперь мы

уже располагаем временем и для того, чтобы обмыть

и изолировать кожу вокруг торакотомического отвер-

стия, чтобы помогающий нам второй врач как следу-

ет вымыл руки, надел стерильный халат, стерильные

резиновые перчатки и взял на себя проведение даль-

нейшего массажа сердца уже в стерильных условиях.

Лучше всего, если каждые 4-5 мин врача, массирую-

щего сердце, меняют, поэтому неплохо, если массаж

проводят два, а то и три врача. Тем самым достигается

не только большая эффективность вмешательства, но

снижается и возможность побочных повреждений.

После успешной реанимации грудная полость

промывается антисептиком или антибиотиками, в

нее помещается отсасывающий дренаж, рана закры-

вается послойно.

Часто задают вопрос: когда проводящий реанима-

цию врач должен прибегнуть к торакотомии? Много-

летний опыт показывает, что наружный и внутренний

массаж сердца приблизительно одинаково способс-

твуют восстановлению кровотока. Однако при наруж-

ном массаже чаще отмечаются повреждения грудной

стенки (переломы грудины, ребер), при внутреннем же

— чаще страдает само сердце, следовательно, после

эффективного наружного массажа работа сердца будет

лучше, чем после эффективного внутреннего массажа.

Поэтому нам думается, что в любом случае внезап-

ной остановки сердца, лучше начинать с наружного

сердечного массажа. Это правило имеет всего лишь

несколько исключений, когда необходимо немедленно

прибегнуть к внутреннему массажу сердца:

это прежде всего те случаи, когда для про ве-

•

дения наружного массажа нет необходимых

условий, так как грудная клетка неэластична

или повреждена,

когда сердце останавливается во время нача-•

той операции на грудной клетке, и грудная

полость была уже вскрыта, — и когда повреж-

дено само сердце. И, наконец, немедленный

переход к внутреннему массажу сердца необ-

ходим, если по какой-либо причине наружным

массажем не удается достигнуть соответству-

ющего повышения кровяного давления.

Восстановление спонтанной

сердечной деятельности

Если реанимация начата немедленно после об-

наружения остановки сердца, причин для спешки

больше нет. Можно спокойно обдумать дальней шие

действия. Ближайшей задачей является восстанов-

ление спонтанной сердечной деятельности. Метод

выбирается в соответствии с тем, в каком состоянии

находится сердце.

Возможно, что сердце остановилось в состоянии

диастолы, возможно, что отмечается мерцание же-

лудочков. Эти два состояния могут без труда быть

дифференцированы друг от друга с помощью элек-

трокардиографии или — в случае вскрытой грудной

клетки и перикарда - осмотра сердца. При остановке

сердца в состоянии диастолы на ЭКГ не видно ком-

плексов, сердце лежит неподвижно. При мерцании

желудочков на ЭКГ отмечаются так называемые мер-

цательные волны, а на поверхности сердца соответс-

твующие им вибрирующие движения с частотой 180-

250 мин. Интересно, что во время массажа сердца

каждое отдельное сжатие вызывает на ЭКГ большое

отклонение.

При мерцании желудочков хорошим прогности-

ческим признаком служит величина мерцательных

волн. Чем грубее волны и ниже частота фибрилляции

желудочков, тем лучше прогноз, и чем тоньше волны

и выше частота мерцаний, тем хуже прогноз. Часто

под влиянием уже кратковременного массажа сердце

переходит из состояния крупноволновой фибрилля-

ции желудочков к нормальному синусовому ритму.

Нужно обращать внимание на цвет сердца, ибо ожи-

вить можно только хорошо оксигенизированное сер-

дце розового цвета.

При остановке сердца в состоянии диастолы

оно может под влиянием хорошего массажа начать

работать само, соответственными сокращениями

возобновив кровообращение. Но может случиться,

что диастолическая остановка сердца через неко-

торое время перейдет в мерцание желудочков. В

таком случае нужно поступить так же, как и при

первичной фибрилляции желудочков, т. е. провести

электрическую дефибрилляцию. Суть электричес-

кой дефибрилляции состоит в кратковременном про-

пускании через сердце электрического тока. Удар

током обычно бывает различной силы в зависимос-

ти от размеров сердца. Современными аппарата-

ми являются дефибрилляторы постоянного тока, с

помощью которых через сердце пропускается при

внутренней дефибрилляции доза в 40-60,а при на-

ружной дефибрилляции — 200-400 Bm/ceк.

В случае внутренней дефибрилляции два метал-

лических электрода, как правило, имеют изогнутую

форму, что позволяет им лучше прилегать к серд-

РЕАНИМАЦИЯ

1135

цу. Если электрод соприкасается с сердцем лишь на

небольшой поверхности, то вместо дефибрилляции

произойдет ожог сердечной мышцы, словно мы кос-

нулись ее диатермическим ножом.

При открытой грудной клетке, если электроды де-

фибриллятора накладываются на сердце непосредс-

твенно, нужно обязательно следить за тем, чтобы

они прикасались к нему всей своей поверхностью

и чтобы при этом сердце было как можно меньше

сдвинуто со своего места (рис. 13-6). При наружной

дефибрилляции используются электроды с прямой

поверхностью.

Рис. 13-6. Применение внутреннего дефибриллятора

Под действием удара тока сердце делает «скачок»,

в скелетной мускулатуре возникают клонические

судороги. Эти судороги могут быть предупреждены

введением сукцинилхолина.

Большие дозы медикамента во время реанимации

скорее вредят, чем помогают. Путем медикаментоз-

ного воздействия можно достигнуть двоякой цели:

тонизировать сердечную мускулатуру вялого •

сердца и

снизить патологическую возбудимость сер-•

дечной мышцы.

Поскольку эти два состояния исключают друг

друга, при выборе медикаментозного лечения также

следует избрать тот или иной путь.

Наиболее эффективным средством тонизации

сердечной мускулатуры является тоноген (адрена-

лин). Его можно вводить внутривенно, а при откры-

той грудной клетке в любую полость сердца в дозе

0,5-1,0 мг. Введение таких доз повторяется каждые

10 мин вплоть до введения общей дозы в 10 мг. То-

ноген помогает парализованным артериолам вер-

нуть свой прежний тонус. Тем самым поднимается

диастолическое кровяное давление, что, в свою оче-

редь, повышает среднее артериальное давление, оп-

ределяющее степень кровотока в органах и тканях.

Кроме этого адреналин оказывает и положительное

инотропное действие, способствует восстановлению

спонтанной сократительной способности сердечной

мышцы и, если сердце возобновило деятельность,

повышает его силу.

В последнее время вместо тоногена или впере-

межку с ним тонизируют сердце препаратом изопро-

теренола — изупрелом, ибо это менее грубое средс-

тво, которое может повторно вводиться в течение

продолжительного времени. Доза его в разведении

составляет 0,2 мг внутривенно или 0,02 мг интракар-

диально.

Благоприятное тонизирующее воздействие на ато-

ническое сердце оказывают и ионы кальция (Са++):

они тотчас же и в значительной мере повышают силу

сердечных сокращений. Поэтому следует как мож-

но раньше вводить кальций. При наружном массаже

он вводится внутривенно или через грудную стенку

длинной иглой в полость сердца, при внутреннем —

прямо в полость левого желудочка. Однократная доза

10% раствора хлористого кальция составляет до 20

мл, причем она может вводиться повторно через ко-

роткие промежутки времени.

В целях прекращения ацидоза кроме тонизиру-

ющих средств необходимо и введение буфера. При

низкой рН проводить реанимацию значительно труд-

нее, чем при нормальной величине рН (ок. 7, 4). Чаще

всего с этой целью вводят гидрокарбонат натрия, но

можно вводить и лактат и ТГАМ (тригидрометилами-

нометан). Как правило, на 1 кг веса вводится 1 мэкв

буфера, что является минимальной начальной дозой.

В случае повышенной возбудимости мышцы серд-

ца, если мерцание желудочков не удается прекратить

даже повторными ударами тока, нужно предполагать

возможность гипокалиемии. В таких случаях, даже

при отсутствии анализа содержания калия в сыворот-

ке, можно спокойно вводить 1,0 — даже 2,0 г хлорида

калия внутривенно или в полость сердца. Наряду с

этим повышенная возбудимость может быть снижена

и с помощью таких препаратов, как лидокаин, прока-

инамид, индерал.

1136

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Применяя антиаритмические средства, нельзя за-

бывать о том, что все они снижают сократительную

способность сердца (функцию «насоса») и, естест-

венно, кровяное давление у больного.

Правовые и этические проблемы

реанимации, ожидаемые результаты

оживления

В связи с реанимацией встал целый ряд юриди-

ческих и этических проблем. Нам нужно дать ответ в

основном на следующие вопросы:

1. Когда следует прекратить реанимацию? Мас-

саж сердца (и искусственное дыхание) можно пре-

кратить в двух случаях:

когда возобновится спонтанное кровообраще-

•

ние и дыхание,

или если вопреки массажу сердца вновь появ-•

ляются признаки поражения головного мозга:

зрачки вновь расширяются, возобновившиеся

рефлексы снова исчезают.

Рекомендуется точно придерживаться этих кри-

териев и не принимать никаких других критериев

прекращения массажа сердца, ибо, например, Hosier

проводил массаж сердца в одном случае в течение

8 часов, так как на протяжении всего этого времени

зрачки оставались суженными, признаки необра-

тимых поражений головного мозга не появлялись.

После этого возобновилась спонтанная сердечная

деятельность, больной выздоровел и вернулся к

прежней работе, которую выполнял еще очень дли-

тельное время. Описан и такой случай, когда в ходе

неправильного массажа был перфорирован правый

желудочек сердца: кончик большого пальца хирурга

прорвал стенку желудочка. Несмотря на это сердеч-

ный массаж продолжали, одновременно наложив на

перфорационное отверстие несколько швов. Реани-

мация в конце концов привела к успеху, больной пол-

ностью выздоровел. Все это оказалось возможным,

так как хирурги не растерялись даже тогда, когда ока-

зался перфорированным правый желудочек, ибо даже

такой серьезный факт сам по себе не может быть при-

чиной для прекращения массажа сердца. Подобные

сообщения опубликованы в 1955 г. (М. Н. Аничков и

С. А. Гаджиев).

2. Можно ли привлечь к ответственности за то,

что при необходимости реанимацию не проводят?

Решительный положительный ответ на этот воп-

рос можно дать лишь в отношении тех случаев, когда

речь идет о внезапной остановке сердца, наступившей

в операционной или в хирургическом отделении. Во

всяком случае, было бы весьма желательным, чтобы

все врачи, студенты-медики и средний медицинский

персонал освоили современные методы реанимации.

Не для того, чтобы после этого их в соответствую-

щих случаях можно было бы привлечь к ответствен-

ности, а потому, что таким путем они смогут спасти

еще тлеющую жизнь.

3. Можно ли привлечь к ответственности того,

кто производит торакотомию с целью выполнения

массажа сердца, а после открытия грудной полости

оказывается, что сердце еще бьется?

Мы считаем, что на этот вопрос нужно дать отри-

цательный ответ. Бывает, что сила сердечной деятель-

ности настолько ослабевает, что кровообращение

почти или совсем не поддерживается, но на первый

взгляд работает нормально. В таких случаях промед-

ление с вмешательством более опасно, чем возможно

излишняя торакотомия. При активной сердечной де-

ятельности, определенно, никто не будет проводить

торакотомию в целях применения массажа сердца.

4. Можно ли продолжать операцию, если после

остановки сердца в ходе ее была проведена успешная

реанимация?

В связи с этим можно привести слова Balazs: «...

если причины, вызвавшие остановку сердца, подвер-

гаются коррекции, запланированная и начатая опера-

ция может быть продолжена безо всякой опасности

новой остановки сердца».

В нашем распоряжении имеются различные ста-

тистические данные об успешности реанимаций.

Успешная и стабильная реанимация в случаях вне-

запной остановки сердца в операционной или не-

посредственно после операции отмечается в 30-40%

(Kuddsz). По статистике Stephenson, из 5076 больных,

у которых отмечалась внезапная и неожиданная ос-

тановка сердца и которым всем без исключения был

проведен наружный массаж сердца, из больницы

было выписано 819 человек. Это 16% — стабильный

результат. В случае наступления остановки сердца

в лифте, в коридоре, в палате, в рентгеновском или

ином кабинете хирургического отделения удается

достигнуть успешной реанимации приблизительно в

14% случаев. Для тех же, кто остается в живых, успех

всегда стопроцентный.

Сейчас уже на земле живет немало таких людей, у

которых с промежутками в несколько лет дважды на-

ступала остановка сердца и дважды была проведена

успешная реанимация. У многих женщин после ре-

анимации (в новой, второй жизни) рождались дети.

Описан и такой случай, когда всю вторую мировую

войну прошел солдат, которому в 1939 году была про-

ведена успешная реанимация.