Методические рекомендации EAU по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов

Подождите немного. Документ загружается.

213

компенсирован применением ингибиторов

лактамаз (клавулановой

кислоты, сульбактама). Амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульM

бактам выпускаются в виде фиксированных комбинаций. Показания для

аминопенициллинов и их комбинаций с ингибиторами

лактамаз: неM

тяжелые инфекции дыхательных путей, ИМП и инфекции кожи и мягM

ких тканей.

12.7.1.2 Ациламинопенициллины

К ациламинопенициллинам относятся апалциллин, азлоцилин, мезM

лоцилин и пиперациллин. Они характеризуются высокой активностью

в отношении энтерококков, энтеробактерий и Pseudomonas spp. (более

слабая активность у мезлоциллина).

Ациламинопенициллины гидролизуются

лактамазами, поэтому

действуют только на

лактамазопродуцирующие штаммы стафилококM

ков, B. fragilis, и в сочетании с ингибиторами

лактамаз на некоторые

энтеробактерии. Комбинация ациламинопенициллина с ингибитором

лактамаз обладает широким спектром активности и может применятьM

ся по многим показаниям, включая осложненные ИМП и уросепсис.

Имеются свободные комбинации с сульбактамом и фиксированные комM

бинации тазобактама и пиперациллина, преимуществом которых являM

ется удобство применения и большая база доказательных данных, полуM

ченных в клинических исследованиях.

12.7.1.3 Изоксазолилпенициллины

Изоксазолилпенициллины (парентеральные формы оксациллина и

флуклоксациллина) имеют узкий спектр активности. Показания к их

применению ограничиваются инфекциями, вызванными S. aureus. ИзM

за их субоптимальных фармакокинетических параметров изоксазолилM

пенициллины применяют предпочтительно при легких инфекциях кожи

и мягких тканей, инфекциях ЛОРMорганов. Препараты этой группы не

играют роли в лечении ИМП, но могут применяться для лечения стафиM

лококковых абсцессов области половых органов.

12.7.2 Парентеральные цефалоспорины

Согласно классификации Общества по химиотерапии им. П. ЭрлиM

ха (1) парентеральные цефалоспорины делятся на 5 групп в зависимости

от спектра их активности (Таблица 12.6.2)

12.7.2.1 Цефалоспорины 1 группы

Цефалоспорины 1 группы (цефазолин, цефазедон) обладают высоM

кой активностью в отношении стрептококков и стафилококков (вклюM

чая пенициллинрезистентные штаммы). Слабо активны в отношении

www.antibiotic.ru

214

грамотрицательных микроорганизмов. Как и все цефалоспорины, цеM

фазолин не действует на энтерококки, метициллинорезистентные стаM

филококки (MRSA) и метициллинорезистентные коагулазонегативные

стафилококки (MRSE).

12.7.2.2 Цефалоспорины 2 группы

По сравнению с 1 группой, цефалоспорины 2 группы (например,

цефуроксим, цефотиам и цефамандол) проявляют значительно более

выоскую активность против грамотрицательных возбудителей и сохраM

няют высокую активность в отношении стафилококков.

12.7.2.3 Цефалоспорины 3а группы

Цефалоспорины 3а группы высоко активны в отношении грамотриM

цательных бактерий и менее активны в отношении стафилококков. РазM

личаются главным образом по фармакокинетическим характеристикам.

12.7.2.4 Цефалоспорины 3b группы

Цефалоспорины 3b группы (например, цефтазидим, цефоперазон),

обладают высокой антисинегнойной активностью. Однако активность

цефоперазона в отношении P. aeruginosa значительно уступает таковой

других представителей этой группы.

12.7.2.5 Цефалоспорины 4 группы

Цефалоспорины 4 группы (например, цефепим, цефпиром) обладаM

ют сравнимой активностью в отношении грамотрицательных микроорM

ганизмов, но более устойчивы к действию

лактамаз расширенного сепM

ктра, и более высокой активностью против грамположительных

бактерий.

12.7.2.5 Цефалоспорины 5 группы

Цефалоспорины 5 группы характеризуются антианаэробной активM

ностью. По активности в отношении грамотрицательных микроорганизM

мов эти цефалоспорины превосходят препараты 1 и 2 групп, но больM

шинство из них уступают препаратам 3 группы. В настоящее время в

некоторых странах цефокситин является единственным препаратом,

имеющимся на фарацевтическом рынке.

www.antibiotic.ru

215

Характеристика группы

Активны против грамположительных и частично

против грамотрицательных бактерий

Устойчивы к действию стафилококковых пениM

циллиназ

Разрушаются

лактамазами грамотрицательных

бактерий

Хорошая активность против грамположительных

бактерий, но хуже, чем у препаратов 1 группы

По активности против грамотрицательных бактеM

рий превосходят препараты 1 группы

Устойчивы к действию стафилококковых пениM

циллиназ

Ограниченная устойчивость к действию

лактаM

маз грамотрицательных бактерий

По активности против грамотрицательных бактеM

рий значительно превосходят препараты 1 и 2

групп

Устойчивы ко многим

лактамазам грамотрицаM

тельных бактерий

In vitro менее активны против стафилококков

Cпектр активности сходен таковому у препаратов

3a группы

Дополнительная активность против P. aeruginosa

Cпектр активности сходен таковому у препаратов

3a группы

Дополнительная активность против P. aeruginosa

Более устойчивы к действию

лактамаз, чем преM

параты 3b группы

Обладают антианаэробной активностью

По активности против грамотрицательных бактеM

рий превосходят препараты 1 и 2 групп

Менее активны, чем препараты 3 группы

Генерическое

название

Цефазолин

Цефазедон

Цефуроксим

Цефотиам

Цефамандол

Цефотаксим

Цефтриаксон

Цефтизоксим

Цефменоксим

Цефодизим

Цефтазидим

Цефоперазон

Цефепим

Цефпиром

Цефокситин

Группа

Группа 1

(1*ое

поколение)

Группа 2

(2*ое

поколение)

Группа 3a

(3*е

поколение)

Группа 3b

(3*е

поколение)

Группа 4

Группа 5

Таблица 12.7.2. Классификация парентеральных цефалоспоринов [2]

www.antibiotic.ru

216

12.7.3 Пероральные цефалоспорины

Пероральные цефалоспорины по спектру активности делятся на 3

группы в соответствии с рекомендациями Общества по химиотерапии

им. П. Эрлиха (1) (Таблица 3).

12.7.3.1 Пероральные цефалоспорины 1 группы

Пероральные цефалоспорины 1 группы включают в себя цефалекM

син, цефадроксил и цефаклор. Действуют преимущественно на грампоM

ложительные кокки и обладают ограниченной активностью против

H. influenzae (цефаклор). Основные показания к применению: инфекM

ции кожи и мягких тканей и, с определенными ограничениями, инфекM

ции дыхательных путей. ИзMза ограниченной активности против энтеM

робактерий, могут быть рекомендованы только для лечения или

профилактики неосложненных ИМП у детей и беременных женщин.

12.7.3.2 Пероральные цефалоспорины 2 группы

Активность цефпрозила против S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae,

H. influenzae и M. catarrhalis несколько выше, чем у цефаклора. Однако

цефпрозил менее активен в отношении E. coli, Klebsiella pneumoniae и

P. mirabilis.

Лоракарбеф по химической структуре близок к цефаклору, но в отM

личие от последнего стабилен в виде раствора, обладает лучшей фармаM

кокинетикой и более широким спектром действия; однако активность в

отношении стафилококков ниже, чем у цефаклора. Основные показаM

ния: инфекции дыхательных путей, инфекции кожи и мягких тканей и

неосложненные ИМП.

Таблица 12.7.3. Классификация пероральных цефалоспоринов [1]

Пероральные цефалоспорины Названия препаратов

Группа 1 Цефалексин

Цефадроксил

Цефаклор

Группа 2 Цефпрозил

Лоракарбеф

Цефуроксим аксетил

Группа 3 Цефподоксим проксетил

Цефетамет пивоксил

Цефтибутен

Цефиксим

www.antibiotic.ru

217

Цефуроксим аксетил более устойчив к действию

лактамаз, поэтоM

му обладает более широким спектром активности, чем другие препараM

ты этой группы. Используется преимущественно для лечения инфекций

верхних (включая средний отит) и нижних дыхательных путей, инфекM

ций кожи и мягких тканей и ИМП.

12.7.3.3 Пероральные цефалоспорины 3 группы

Пероральные цефалоспорины 3 группы обладают более высокой акM

тивностью и более широким спектром в отношении энтеробактерий, чем

цефалоспорины 2 группы, однако более низкой активностью против

грамположительных бактерий. Цефподоксим умеренно активен в отноM

шении стафилококков, тогда как цефетамет пивоксил, цефтибутен и

цефиксим на стафилококки не действуют.

Основные показания для препаратов этой группы: осложненные инM

фекции дыхательных путей (при условии, что исключена стафилококковая

этиология) и инфекции, вызванные энтеробактериями, например, ИМП

или инфекции у иммунокомпрометированных пациентов. Пероральные

цефалоспорины 3 группы также подходят для ступенчатой терапии, т.е. для

перехода со стартовой парентеральной терапии (парентеральным цефалосM

порином 3а группы) на пероральный прием того же антибиотика. Кроме

того, цефиксим зарегистрирован только для лечения гонореи.

12.7.4 Монобактамы

Из препаратов этой группы на рынке имеется только азтреонам. АкM

тивен в отношении только грамотрицательных аэробов. В связи с этим

спектр его активности сходен с таковым парентеральных цефалоспориM

нов 3b группы.

12.7.5 Карбапенемы

Карбапенемы – антибиотики широкого спектра действия с хорошей

активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бакM

терий, включая анаэробы. Используются преимущественно для лечения

смешанных инфекций и в качестве стартовой терапии угрожающих жизM

ни инфекций, включая уросепсис. Имипенем/циластатин и меропенем,

но не эртапенем, также обладают активностью в отношении P. aeruginosa.

Эртапенем имеет более длительный период полувыведения, чем имипеM

нем/циластатин и меропенем, поэтому его можно вводить 1 раз в сутки.

12.7.6 Фторхинолоны

Нефторированные хинолоны больше не упоминаются в рекомендаM

циях изMза их низкой антимикробной активности. Согласно классифиM

кации Общества по химиотерапии им. П. Эрлиха фторхинолоны делятM

www.antibiotic.ru

218

Таблица 12.7.4. Классификация фторхинолонов (в соответствии

с рекомендациями Общества по химиотерапии им. П. Эрлиха [33])

В некоторых странах (например, Германии) показаны только для лечения

ИМП

Норфлоксацин

Пефлоксацин**

Широкого спектра для системного применения

Эноксацин

Флероксацин***

Ломефлоксацин

Офлоксацин

Ципрофлоксацин

С повышенной активностью против грамположительных и «атипичных» воз*

будителей

Левофлоксацин

С повышенной активностью против грамположительных и «атипичных» воз*

будителей, а также анаэробов

Гатифлоксацин

Моксифлоксацин

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Группа 4

ся на 4 группы в зависимости от спектра их активности, фармакокинеM

тики и показаний к применению (Таблица 12.6.4).

12.7.6.1 Фторхинолоны 1 группы

В некоторых странах, например, в Германии, фторхинолоны 1 группы

показаны только для лечения ИМП. Во Франции и некоторых других страM

нах имеются формы пефлоксацина для парентерального применения и

приема внутрь. Норфлоксацин не имеет формы для парентерального ввеM

дения.

12.7.6.2 Фторхинолоны 2 группы

К этой группе относятся фторхинолоны для системного применения

с широким спектром показаний: ИМП, инфекции дыхательных путей,

инфекции кожи и мягких тканей, инфекции костей и суставов, а также

системные инфекции и сепсис. Фторхинолоны 2 группы обладают высоM

кой активностью в отношении энтеробактерий и H. influenzae и менее

* Перечислены в порядке увеличения in vitro активности (значений МПК) против

указанных возбудителей.

** Во Франции и других странах пефлоксацин имеется только в форме для системM

ного применения.

*** Изучены при обострениях хронического бронхита, ИМП, гонорее и инфекциях

ЖКТ.

www.antibiotic.ru

219

выраженной активностью в отношении стафилококков, пневмококков,

энтерококков и «атипичных» возбудителей, таких как Chlamydia spp.,

Legionella spp. и Mycoplasma spp. Активность в отношении P. aeruginosa разM

личается у разных препаратов, при этом наиболее активным in vitro являM

ется ципрофлоксацин. Более того, ципрофлоксацин, офлоксацин и флеM

роксацин также имеют формы для парентерального применения.

12.7.6.3 Фторхинолоны 3 группы

Основным отличием спектра активности фторхинолонов 3 группы

(левофлоксацин) и 4 группы (гатифлоксацин, моксифлоксацин) являM

ется более высокая активность препаратов 3 группы против грамполоM

жительных возбудителей, таких как стафилококки, стрептококки, пневM

мококки и энтерококки. Однако в отношении грамотрицательных

бактерий препараты 3 и 4 группы обладают сравнимой активностью.

Более того, они лучше действуют на «атипичных» возбудителей, таких

как Chlamydia spp., Mycoplasma spp.и Legionella spp. Препараты 4 группы

обладают повышенной антианаэробной активностью.

Единственным фторхинолоном 3 группы, имеющим форму для паM

рентерального введения, является левофлоксацин (LMэнантиомер офлокM

сацина). Основные показания к применению левофлоксацина: инфекM

ции дыхательных путей, ИМП (благодаря преимущественному

выведению почками), а также инфекции кожи и мягких тканей.

Среди фторхинолонов 4 группы зарегистрированы гатифлоксацин

(в Европе отсутствует), моксифлоксацин и тровафлоксацин. Однако в

июне 1999 г. тровафлоксацин был отозван с рынка изMза тяжелых нежеM

лательных реакций. Таким образом, в настоящее время в этой группе

нет ни одного препарата для парентерального применения, кроме мокM

сифлоксацина, который в ввиду особенностей фармакокинетики не моM

жет использоваться для лечения ИМП.

Кроме инфекций дыхательных путей эти фторхинолоны широкого

спектра действия рекомендуются для лечения инфекций кожи и мягких

тканей, интраабдоминальных инфекций, а также для пероральной тераM

пии инфекций в гинекологии. Однако окончательно их место в лечении

этих заболеваний пока не определено. Гатифлоксацин имеет максимальM

ный уровень почечной экскреции (около 84%) после приема внутрь,

поэтому он также подходит для лечения неосложненных и осложненM

ных ИМП. Почечная экскреция моксифлоксацина после приема внутрь

составляет около 20%.

12.7.7 Ко>тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)

Лечение ИМП является основным показанием к применению ТМП

(в виде монотерапии или в комбинации с сульфаниламидами, например

www.antibiotic.ru

220

с сульфаметоксазолом). ТМП с или без сульфаметоксазола также может

использоваться для профилактики рецидивирующего цистита. Частота

резистентности E. coli к ТМП может различаться в разных странах, поM

этому препарат не рекомендуется применять для эмпирической терапии

острого неосложненного цистита или пиелонефрита в регионах, где чаM

стота резистентности к нему составляет >10M20% (4). При осложненных

ИМП коMтримоксазол следует применять только с учетом результатов

культурального исследования. При применении ТМП, особенно в комM

бинации с сульфаметоксазолом, могут наблюдаться тяжелые, хотя и редM

кие, нежелательные явления, такие как синдром Лайелла, синдром СтиM

венсаMДжонсона и панцитопения.

12.7.8 Фосфомицин

Фосфомицин активен в отношении грамотрицательных и грампоM

ложительных бактерий. Натриевая соль фосфомицина применяется

только парентерально. Фосфомицина трометамол разрешен для терапии

одной дозой (3 г) у женщин с неосложненным циститом.

12.7.9 Нитрофурантоин

Антимикробная активность нитрофурантоина, учитывая его низкие

концентрации в сыворотке крови, позволяет применять его только для

лечения ИМП. Препарат активен в отношении E. coli, Citrobacter spp. и

большинства штаммов Klebsiella spp. и Enterobacter spp., в то время как

штаммы Providencia spp. и Serratia spp. являются преимущественно резиM

стентными. Практически все штаммы Proteus spp., P. aeruginosa и

Acinetobacter spp. устойчивы к нитрофурантоину. Нитрофурантоин дейM

ствует на грамположительные кокки (энтерококки и стафилококки).

Препарат подходит только для лечения и профилактики неосложM

ненных ИМП. В достаточно крупных исследованиях не была доказана

эффективность коротких курсов терапии нитрофурантоином. За мноM

гие годы отмечен лишь незначительный рост резистентности к этому

препарату. При применении нитрофурантоина могут наблюдаться тяжеM

лые, хотя и редкие, нежелательные явления, такие как хроническая десM

квамативная интерстициальная пневмония с фиброзом.

12.7.10 Макролиды

Эритромицин является единственным макролидом, для которого

имеются формы для парентерального применения и приема внутрь. «СоM

временные» макролиды (рокситромицин, кларитромицин, азитромиM

цин) переносятся лучше, чем эритромицин, но могут приниматься тольM

ко внутрь. Макролиды обладают высокой активностью против

стрептококков, пневмококков, Bordetella pertussis, Chlamydia spp.,

www.antibiotic.ru

221

Mycoplasma spp. и Legionella spp. Поскольку макролиды не активны в отM

ношении грамотрицательных бактерий, их применение при лечении

ИМП ограничено особыми показаниями, такими как негонококковый

уретрит, вызванный C. trachomatis.

12.7.11 Тетрациклины

Резистентность пневмококков, стрептококков, H. influenzae и E. coli к

доксициклину и тетрациклину имеет выраженные региональные разлиM

чия. В связи с этим тетрациклины можно применять только для стартоM

вой эмпирической терапии при хорошо известной ситуации с резистентM

ностью в данном регионе, которая оправдывает их применение. Благодаря

высокой активности против так называемых «атипичных» возбудителей

(Legionella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp.), эти препараты могут приM

меняться как альтернативные антибиотики при инфекциях, вызванных

этими микроорганизмами, например, при негонококковом уретрите, вызM

ванном C. trachomatis.

12.7.12 Аминогликозиды

Аминогликозиды применяются только парентерально. Эти преM

параты имеют узкий терапевтический диапазон, т.е. их эффективные

концентрации очень близки к токсическим концентрациям, что треM

бует обязательного четкого обоснования для их применения. За неM

которыми исключениями (например, лечение ИМП), аминогликозиM

ды следует применять только в комбинации с другим подходящим

антибиотиком. Идеальными «партнерами» являются

лактамы, поM

скольку их комбинация оказывает синергидный эффект в отношении

некоторых видов бактерий. Стрептомицин представляет собой один

из «старых» аминогликозидов и применяется только для лечения туM

беркулеза.

К более новым аминогликозидам относятся нетилмицин, гентамиM

цин, тобрамицин и амикацин. Эти препараты обладают высокой активM

ностью в отношении энтеробактерий и P. aeruginosa (особенно тобрамиM

цин), но невысокой активностью против стрептококков, анаэробов и

H. influenzae. Данные о резистентности к тобрамицину, гентамицину и

нетилмицину практически одинаковые, тогда как ситуация с резистентM

ностью энтеробактерий к амикацину является более благоприятной.

12.7.13 Гликопептиды

Гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин) активны в отношении

грамположительных возбудителей, т.е. стафилококков (включая метиM

циллинорезистентные штаммы), стрептококков, энтерококков,

Clostridium difficile, возбудителя дифтерии и грамположительных аэроM

www.antibiotic.ru

222

бов. Они не действуют на грамотрицательные бактерии. Показаниями к

их применению являются:

инфекции, вызванные выше перечисленными возбудителями, при

наличии у пациента аллергии ко всем другим подходящим антиM

биотикам;

инфекции, вызванные ампициллинMрезистентными штаммами

энтерококков или метициллинорезистентными стафилококками,

или полирезистентными коринебактериями;

в форме для приема внутрь, в качестве альтернативы метронидаM

золу для лечения псевдомембранозного колита.

ИзMза риска селекции гликопептидрезистентных штаммов энтероM

кокков и стафилококков, применение гликопептидов должно быть строM

го ограниченным. Подобно аминогликозидам, гликопептиды имеют узM

кий терапевтический диапазон.

12.7.14 Оксазолидиноны

Единственным представителем этой группы является линезолид,

который можно применять как внутрь, так и парентерально. Препарат

обладает высокой активностью в отношении грамположительных кокM

ков, таких как стафилококки (включая метициллинорезистентные штамM

мы), энтерококки (включая ванкомицинMрезистентные штаммы) и

стрептококки.

12.7.15 Список литературы

1. Scholz H, Naber KG, and an expert group of the Paul Ehrlich Society for

Chemotherapy. [Classification of oral cephalosporins.] Chemotherapie Journal

1999;8:227M229. [German]

http://www.wissenschaftlicheMverlagsgesellschaft.de/CTJ/CTJEMPF.HTM

2. Vogel F, Bodmann KMF and the expert group of the Paul Ehrlich Society for

Chemotherapy. [Recommendations for empiric parenteral initial therapy of

bacterialinfections in adults.] Chemotherapie Journal 2004;13:46M105. [German]

http://www.wissenschaftlicheMverlagsgesellschaft.de/CTJ/CTJEMPF.HTM

3. Naber KG, Adam D, and an expert group of the Paul Ehrlich Society for

Chemotherapy. [Classification of fluoroquinolones.] Chemotherapie Journal

1998;7:66M68. [German]

http://www.wissenschaftlicheMverlagsgesellschaft.de/CTJ/CTJEMPF.HTM

4. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Infectious

Diseases Society of America (IDSA). Guidelines for antimicrobial treatment of

uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious

Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745M758.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=

Abstract&list uids=10589881&query hl=45&itool=pubmed docsum