Методичка - Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией

Подождите немного. Документ загружается.

311

Таблица 52

Проходимость эксплантатов и количество сохраненных конечностей

при аневризмах подколенных артерий

Проходимость (%)

Сохраненная конечность (%)

Симптомы Вид эксп-та Симптомы Вид эксп-та

Автор Ссылки

Период

набл

Кол-

во

пац-

тов

Общее

Асимпт. Симпт. БПВ Проч. Общее

Асимпт Симпт. БПВ Проч.

Anton [46] 5 -10 123 - 56 82 57-48 94 43-27

83-

93 82-79 98 75

Carpenter [194] 5 54 71 - - - - 90 93 - 98 66

Cole [237] 3 59 88 94 81 - - - - - - -

Dawson [299] 5-10 46

75-

- - 84 41 95 - - 100 -

Duffy [340] 3 30 84 - - - - 96 - - - 88

Farina [378] 5-10 50

62-

80 65 100 60А 94 - - - 0

Inahara [573] 10 40 76 - - - - - - - - -

Lilly [737] 5 48 74 91 54 - - - - - 97 -

Reilly [1023] 5 167 - - - 77 30 94 98 92 94 88

Roggo [1047] 5-10 252 69- 85 61 81 40В 87 96 81 - 74

Schellack [1094] 5 95 75 93 66 92 55 94 100 91 - -

Schroder [1104] 4 221 - 89 - - - - 100 - - -

Szilagyi [1190] 5-10 50

60-

- - - - - - - - -

Towne [1236] 5 115 53 - - - - - - - - -

A указывает 34%-ое волокно полиэстера и 74 % политетрафторэтилена;

B - 33%-ое волокно полиэстера и 64%-ый PTFE.

SV указывает БПВ.

Dawson I, Sie RB, van Bockel JH. Atherosclerotic popliteal aneurysm. Br J Surg 1997;84:293-9 [298].

312

Рисунок 18. Диагностический и лечебный алгоритм для пульсирующих

образований подколенной области

5.3.3.2. Аневризмы бедренной артерии.

Причиной аневризмы бедренной артерии могут быть артериальная дегенерация

(т.е. истинная аневризма) или ложные аневризмы, связанные с предыдущими

сосудистыми реконструкциями или артериальной травмой. Псевдоаневризмы бедренной

артерии представляет собой пульсирующую массу, которая содержит неполные элементы

артериальной стенки и окруженных фиброзной тканью, может быть следствием

разрушения предыдущего бедренного шва, доступа для процедуры катетеризации

бедренной артерии или повреждения в результате от злоупотребления проколов для

лекарств. Независимо от причины, пульсирующее образование в паховой области должно

быть оценено ультразвуковым дуплексным и/или контрастным компьютерным

томографическим сканированием. Клиническое проявление истинной аневризмы

бедренной артерии суммарно приводится в таблице 53 [1319]. Большинство публикаций

поощряет политику элективного хирургического лечения для симптоматических больных,

если их операционный риск невелик и если у пациента нет явных факторов риска,

влияющих на продолжительная жизнь. В 2 сериях исследований, тем ни менее, при

бессимптомных аневризмах бедренных артерий консервативное наблюдение

использовалось в два раза чаще чем плановое вмешательство, и связывалось с

относительно низким риском осложнений во время последующего периода наблюдения от

28 до 52 месяцев [214, 454]. Таким образом, стабильная аневризма бедренной артерии

представляет терапевтическую дилемму, так как частота осложнений представляется

существенно ниже, чем для аневризмы подколенной артерии аналогичного размера.

Широкий диапазон нормальных размеров, делает трудным определение какого то

размера, при котором нужно производить оперативное лечение истинной аневризмы

бедренной артерии. По общему согласию, бедренная аневризма, размером 3,0 см и

больше, с наибольшей вероятностью сопряжена с риском компрессии и пристеночного

тромбоза, и поэтому должны быть оперированы. Если не выполнять тромбэктомию

остается высокой угроза тромбоэмболии, хотя степень риска подпбных осложнений не

установлена. Псевдоаневризмы анастомозов наблюдаются с частотой 2% до 5%,

Пульсирующее образование

подколенной области

Дуплексное

сканирование

Несосудистое

образование

Сосудистое

образование

Нет Да

Скрининг на наличие

аневризмы брюшной

аорты

Лечение как

несосудистого

образования

КТ или ангиография для

изучения дистального русла

Нет

Удовлетворительное

дистальное русло

Операция

да

Прямой

катетерный

тромболизис

Диаметр более 2 см

Да

Ежегодное

дупплексное

сканирование

нет

313

встречаются чаще всего в качестве позднего осложнения аортобедренного шунтирования

эксплантатом, при динамическом наблюдении неизбежно продолжают увеличиваться, и

могут потребовать артериографии перед операцией. Инфицированные бедренные

псевдоаневризмы могут возникать в результате артериальных инъекций у лиц

злоупотребляющих наркотиками и должны оперироваться с проведением широкой

хирургической обработки раны, часто в сочетании с аутовенозным шунтированием in situ

либо экстра-анатомическим шунтированием. Эрозии кожи или распространение разрыва в

прилегающие мягкие ткани, очевидно, является нестабильной ситуацией, для которой

срочное хирургическое вмешательство является необходимым, независимо от причин

аневризмы бедренной артерии или псевдоаневризмы.

314

Таблица 53

Клинические проявления аневризм бедренных артерий

Автор Источник

Кол-

во

пац-

тов

Число

аневризм

мужчины/

женщины

Двусто-

ронние

В сочетании

с АБА/АПА

асимптом

ные

Симптомы

Осложне-

ния проя

влений

Cutler [277] 45 63 40:5 47 51/27 29 мест. 29%

о.тромбоз:

16%

хр.тромбоз:

16% разрыв:

14%

Adiseshiah [20] 16 27 15:1 62 25/31 79

эмболия: 4%

тромбоз: 7%

разрыв: 15%

Baird [73] 30 36 30:0 20 40/17 27

мест. 23%

ишем.

50%

о.тромбоз/

эмболия: 13%

разрыв: 0%

Graham [447] 100 172 100:0 72 85/44 40

мест.боль:

11%

ишем.:

42%

эмболия: 8%

о.тромбоз: 1%

хр.тромбоз:

разрыв: 2%

Sapienza [1087] 22 31 21:1 41 50/- 64

местн.: 5%

ишем.:

35%

315

5.3.3.3. Постпункционные псевдоаневризмы бедренной артерии.

РЕКОМЕНДАЦИИ

КлассI

1. Пациенты с подозрением на псевдоаневризмы бедренной артерии должны

быть оценены метдом дуплексного ультразвукового сканирования (Уровень

доказательности B).

2. Пациентам с крупными и/или симптомными псевдоаневризмами

бедренной артерии как первоначальный метод рекомендуется проведение

компрессионного лечения аневризмы под ультразвуковым контролем или

инъекциями тромбина (Уровень доказательности B).

КлассIIa

1. Хирургическое лечение является целесообразным у больных с

псевдоаневризмой бедренной артерии 2,0 см и более в диаметре, которые

сохраняются или рецидивируют не смотря на комрпессию под ультразвуковым

контролем или инъекции тромбина (Уровень доказательности B).

2. Контроль ультразвуком через 1 месяц после образования аневризмы

целесообразно у пациентов с бессимптомными псевдоаневризмами бедренной

артерии меньше 2,0 см в диаметре (Уровень доказательности B).

Псевдоаневризмы являются пульсирующей гематомой, которая сообщается с

артерией через дефекты в артериальной стенке. Бедренные псевдоаневризмы – являются

частыми осложнениями после артериальной катетеризации, наблюдающиеся в 0,1% до

0,2% диагностических ангиографий и после 3,5% до 5,5% интервенционных процедур.

Постпункционные псевдоаневризмы чаще всего связаны с более продолижительными

процедурами, использованием проводника и катетера большого диаметра, системной

антикоагуляции и трудностью артериального доступа. Некоторые исследования

показывают, что более, чем 60% случаев постпункционных бедренных псевдоаневризм

игнорируются на основе только одного клинического осмотра. Поэтому, несмотря на

размер пульсирующего образования, для уточнения диагноза пульсирующей гематомы

должно проводиться диагностическое дуплексное сканирование. Ряд исследований

показали, что в отсутствии антитромботической терапии при постпункционных

псевдоаневризмах диаметром менее 2,0 см, как правило, вмешательства не требуется. В

совокупности анализ 9 исследований в которых рассматривается 61% малых

316

псевдоаневризм, которые суммированы в таблице 54, разрешились в течение 7 - 52 дней, и

только в 11% случаев потребовали в конечном счете хирургического вмешательства.

Таким образом, малые бессимптомные псевдоаневризмы, вероятно, можно вести

консервативно, исключая случаи, если они все еще присутствуют на последующем

дуплексном сканировании, спустя 2 месяца.

Таблица 54

Спонтанный тромбоз ложных аневризм бедренных артерий.

Автор

Ссылки

Кол-во

пациентов

Спонтанный

тромбоз

[число]

Хирургия Комментарии

Feld [384] 17 3 2

Fellmeth [604] 35 4 -

Johns

[385] 6 5 2

Закрылись

через 7-42

дня

Kazmers [1279] 53 4 3

Kresowik

[1280] 7 7 -

Закрылись

менее чем за

28 дней

Samuels [1281] 11 11 -

Schaub

[1282] 54 50 -

Закрылись

примерно за

52 дня

Toursarkissian

[1283] 147 86% 14%

Закрылись

примерно за

23 дня

Weatherford

[1284] 27 7 10

Закрылись в

среднем за 40

дней

Общее 357 217 38

Процентное

соотношение

61% 11%

С другой стороны, большие псевдоаневризмы имеют риск разрыва в забрюшинное

пространство или в в/3 бедра, из-за компрессии прилегающих бедренной вены или

бедренных нервов может развиться венозный тромбоз или болезненные невропатии.

Срочное хирургическое лечение явно необходимо, если наблюдается любое из этих

серьезных осложнений, и до недавнего времени, это было основой лечения для

большинства постпункционных травм бедренной артерии. Сегодня много докладов

показали, однако, что большинство неосложненных псевдоаневризм можно вести

консервативно либо компрессионной терапией под ультразвуковым контролем или

введением незначительными количествами тромбина непосредственно в полости

317

псевдоаневризм. Проблемы компрессионной терапии под ультразвуковым контролем

включают боль в месте сдавления, длительное время компрессии, а также неполное

закрытие, что являются более проблематичным при больших псевдоаневризмах. Таблица

55 содержит информацию о 17 сериях пациентов, которым проводили компрессионную

терапию под ультразвуковым контролем с частотой начального успеха 86%, а

хирургическим лечением только в 4,9%. Рецидивы обычно были при дальнейшей

компрессии и наиболее часто ассоциировались с псевдоаневризмами, которые превышали

4,0 см в диаметре у пациентов, потребовавших большего диаметра катетер-проводника

или назначения антикоагулянтов. Псевдоаневризмы, размером от 1,5 до более, чем 7,5 см,

с успехом могут облитерироваться посредством введения тромбина, от 100 до 3000

международных единиц, под ультразвуковым контролем. Таблица 56 содержит данные из

7 межцентровых исследований, в которых при постпункционных бедренных

псевдоаневризмах выполнялась инъекция тромбина. В совокупности, частота успеха была

93%, и только 4,1% пациента нуждались в операции. Инъекции тромбина могут

осложняться дистальными артериальными тромбоэмболиями в менее чем 2% случаях, и

реже легочной эмболией. Частота рецидивов составляет приблизительно 5% после

первоначальной инъекции, но рецидивные псевдоаневризмы могут быть безопасно

повторно инъецированы с высоким прогнозом успеха [348, 683, 912]. По данным

многоцентрового регистра пациентов, которые лечились этой техникой, инъекции

тромбина в конечном итоге обеспечили успешное лечение для 98% псевдоаневризм, и,

вероятно, являются шагом вперед после метода компрессионной терапии под

ультразвуковым контролем [406, 843]. Опубликованы результаты только одного

исследования, в котором сравнивалось лечение инъекциями тромбина по сравнению с

компрессионной терапией под ультразвуковым контролем [752]. Инъекции тромбина

занимали меньше времени и связаны были с более низкими расходами для сосудистых

отделений, но в целом расходы больницы были эквивалентными в обеих группах

пациентов. Алгоритм, проиллюстрированный на рисунке 19, представляет подход к

ведению постпункционных псевдоаневризм бедренных артерий, что согласуется с

текущими данными литературы по этой теме.

Таблица 55

Компрессия области ложныханевризм бедренных артерий под

ультразвуковым контролем

Автор Источник Пациенты Закрытие Хирургия Коммментарии

318

Chatterjee [1285] 38 37 1 Использован FemoStop

Coghlan [1286] 10 9 1

Cox [1287] 100 94 2

10 рецидивов 1 в 35

дней

Dean [1288] 77 56 14

Размер менее 4 см;

дважды успешное

зарытие

Feld [1276] 15 10 2

Fellmeth [1277] 29 27 -

Hajarizadeh [1289] 57 54 2 2 рецидива, 2 в 10 дней

Hertz [1290] 41 36 3

Большое отверстие от

катетера -

проблематично

Kazmers [1279] 33 25 3

2 разрыва ложных

аневризм

Kumins [1291] 60 52 -

7 повторных

обращений

Langella [1292] 36 27 -

3 повторных

обращения

Paulson [1293] 48 37 -

Perkins [1294] 13 10 -

Schaub [1282] 124 104 5

Sorrell [1295] 11 10 1

Steinkamp [1296] 98 96 2

Weatherford 1284] 11 8 3

Таблица 56

Закрытие ложных аневризм бедренных артерий введением тромбина

Автор Источник

Пациенты

Доза

тромбина[U]

Закрытие

Хирургия

Коммментарии

Hughes

[1303] 9

От 1000 до

2000

8 0

1 рецидив через 4

дня

Kang [1304] 21

От 500 до

1000

20 1

Perna

[1299] 70 1000 66 2

94% успех,

поддержан

назначением

319

антитромботических

препаратов

Liau [1305] 5 1000 5 0

Mohler [1300] 91

От 500 до

1000

87 0

98% успех: второе

введение

потребовалось 3-м

пациентам

Reeder [1306] 26 От 50 до 450 25 0

1 рецидив через 4

дня

Sacket [1307] 30

От 100 до 2

000

27 3

Taylor [1308] 29 600 27 1

Рисунок 19. Диагностический и лечебный алгоритм для ложных аневризм

бедренных артерий

Подозрение на постпункционные

бедренные псевдоаневризмы

Дуплексное

сканирование

Симптомные

псевдоаневризмы

Асимптомные

псевдоаневризмы

Малые

(менее2 см)

Большие или с

выраженной капсулой

Не выраженный

местный дискомфорт

Эрозия кожи, АV

фистулы,компрессия

нервов,увеличение

гематомы

Консервативное лечение

Сохраняющаяся

псевдоаневризма

Мануальная

компрессия под УЗИ

контролем

Инъекции тромбина

под УЗИ контролем

Контроль УЗИ

Неэффективная

терапия

Операция

Контроль УЗИ

через 1 месяц

320

6. Хирургическое лечение стенозов сонных артерий: показания и методы.

Предисловие.

Ишемический инсульт представляет собой главную проблему здоровья и важную

причину длительной недееспособности населения в некоторых развитых странах.

Смертность от инсульта колеблется от 10 до 30 процентов, а у выживших остается

высокий риск развития повторного ишемического эпизода и смерти, таких как инфаркт

миокарда и повторный инсульт. Риск инсульта увеличивается с каждым десятилетием

жизни, и рост в пожилой популяции будет источником растущей недееспособности

населения. Атеросклероз является причиной до трети всех инсультов. Атеросклероз

сосудов дуги аорты и, особенно, бифуркации общей сонной артерии является главной

причиной протекающих ишемических инсультов, составляя примерно 20% всех

инсультов; в тоже время 80% этих событий могут происходить без предшествующей

симптоматики, подчеркивая необходимость превентивного обследования пациентов групп

риска.

Образ прогрессирования стенозов сонных артерий непредсказуем, и болезнь может

прогрессировать стремительно или медленно или оставаться стабильной в течение многих

лет. Современные методы лечения имеют целью уменьшить прогрессирование болезни и

защитить пациента от развития инсульта. Антиагреганты показали уменьшение

вероятности инсульта, а статины оказывают стабилизирующее действие на атероматозную

бляшку.

Случаи окклюзии сонных артерий подвергаются реваскуляризации в 5-12 процентах

случаев. Эффективность каротидной эндартерэктомии в предупреждении у пациентов с

атеросклерозом бифуркации сонной артерии достоверно установлена. Каротидная

эндартерэктомия сейчас – стандарт реваскуляризационной терапии, тогда как

стентирование сонных артерий должна быть подтверждена.

Уменьшение риска и необходимость в специальном обучении специалистов и

учреждений для лечения болезней экстракраниальных сосудов сейчас признана, и

жизненно важно определить наибольшую выгоду от таких видов лечения как КЭАЭ и

СКА.

Выбор наилучшего метода лечения как симптомных, так и бессимптомных

пациентов – это задача первостепенной важности. Воздействие новых лекарств и

эндоваскулярных процедур требует осторожной переоценки существующих подходов с

тем, чтобы выработать рекомендации институтам и отдельным практикующим врачам,

имеющим дело с болезнями экстракраниальных артерий.

Введение