Методичка - Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией
Подождите немного. Документ загружается.
341
Исследование ACE двойное рандомизированное клиническое сравнило 81мг, 325мг,
650мг и 1300мг аспирина, которые начали давать пациентам перед каротидной
эндартерэктомией и продолжали в течение 3 месяцев. Комбинированный риск инсульта,
инфаркта миокарда и смерти являлся первичной конечной точкой, и он был ниже в
группах с низкими дозировками (81мг и 325мг), чем в группах с высокими дозировками
(650мг и 1300мг) в течение 30 дней (5,4% против 7,0%, р < 0,7) и в течение трех месяцев
(6,2% против 8,4%, р < 0,03).
Хотя клопидогрель позиционируется как препарат для предотвращения инсульта, не
совсем понятно, как назначать это лекарство во время хирургического вмешательства.
Роль клопидогреля в комбинации с аспирином в уменьшении мозговых осложнений у
пациентов, подвергшихся каротидной эндартерэктомии была изучена в исследовании
Paune at all. Пациенты получавшие 150мг аспирина были рандомизированы по получению
75мг клопидогреля или плацебо. Чистота эмболизации по результатам транскраниальной
доплерографии в первые три часа после хирургии была значительно меньше в группе
клопидогреля (2,2%) в сравнении с пациентами, получавшими плацебо (18,5%), обозначив
десятикратное уменьшение относительного риска. Однако у пациентов леченных
клопидогрелем, время от восстановления кровотока до швов на кожу (непрямой маркер
гемостаза) было значительно выше, хотя не наблюдалось увеличения кровоточивости или
переливания компонентов крови.
Для пациентов, которые получают антикоагулянты (имеющие фибрилляцию предсердий
или механические клапаны) отсутствуют хорошо спланированные исследования или
отчеты на большом количестве больных для точной стратификации риска временной
отмены антикоагулянтов во время хирургического вмешательства. Замена
антикоагулянтной терапии на гепарин или низкомолекулярные гепарины считается
важнейшим мероприятием для пациентов, которые нуждаются во временном перерыве
терапии варфорином. У пациентов, которые получают варфорин с целью добиться
значений МНО 2, 0-3,0 или 2,5-3,5 прием варфорина прекращается за 5-6 дней до
хирургического лечения, в таком случае нормальное МНО будет достигнуто ко времени
операции. Анализ на МНО берется за день до операции, чтобы удостовериться в его
нормальном значении.
В отношении эффекта периоперационного назначения статинов пациентам,
подвергающимся каротидной эндартерэктомии, исследование было предпринято
медицинским институтом Джона Хопкинса в течение десятилетнего периода. Каротидная
эндартерэктомия была выполнена 1566 пациентам, включая 126 человек (8%), которым
выполнялось комбинированное лечение (каротидная эндартерэктомия/аортокоронарное
342
шунтирование). Использование статинов ассоциировалось с уменьшением
периоперацинных инсультов (1,2% против 4,5%, р < 0,01) смертности (0,3% против 2,1%,
р < 0,01) и длительности госпитализации (медиана: 2 дня против 3 дней; р < 0,05).
Периоперационное использование статинов независимо уменьшало случаи инсультов в
трое (OR = 0,35, 95%; CI 0,15-0,85, р < 0,05) и смерти в 5 раз (OR = 0,20, 95%; CI 0,04-0,99,
р = 0,05). Уменьшение частоты периоперационных инсультов наблюдалось независимо от
продолжения использования статинов в течение года после операции.
Существует два проспективных рандомизированных исследования по эффективности
периоперацинной терапии статинами среди пациентов, подвергшихся большой
сосудистой хирургии. Первое исследование, выполненное Durazzo et all. рандомизировало
пациентов, подвергшихся каротидной эндартерэктомии или другому большому
сосудистому вмешательству по получению 20мг аторвастатина или плацебо один раз в
день в течение 45 суток, контролирую у них уровень холестерола. Сосудистая хирургия
была выполнена в среднем на 30 день после рандомизации, и пациенты проспективно
наблюдались в течение 6 месяцев. Пациенты, получавшие статины, в этом исследовании
показали трехкратное снижение (8% против 26%, р < 0,031) в чистоте комбинированных
кардиоваскулярных событий, включая острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт,
нестабильную стенокардию и смерть в течение 6 месяцев. В другом проспективном
нерандомизированном исследовании, выполненном Schoyten et all., терапия статинами
была назначена пациентам за 40 дней до сосудистой процедуры, и лечение было
продолжено, когда пациенты возобновляли пероральный прием в послеоперационном
периоде. Это исследование продемонстрировало, что терапия статинами со значительным
снижением общей конечной точки периоперационной смерти и инфаркта миокарда (8,8%
против 14,7%, р < 0,01).
Назначение статинов обеспечивает пользу во время периоперационного периода
посредством плейотропного и липидснижающего механизмов, это значит, что необходимо
начинать терапию рано, как только возможно перед операцией. Нет объективных данных,
доступных в данное время, в подтверждение преимущества лечения одним статином над
другими в периоперационном периоде.
Рекомендация по инвазивному лечению 12.
Периоперационная медикаментозная терапия.
343
- аспирин в дозе 75мг-325мг в день должен даваться перед, во время и после
каротидной эндартерэктомии [A].
Спорные вопросы.
- необходимо больше данных рандомизированных исследований для определения роли
клопидогреля во время каротидной эндартерэктомии.
В 2. Техника стентирования каротидных артерий.
В 2.1. Введение.
Эта часть описывает основную технику процедур и осложнения, а также попытки
определить факторы, которые скорее всего воздействуют на периоперационные
результаты. Общепризнанно, что существует большое количество вариаций основных
техник – эта глава не является предписанием. Данные были получены из всевозможных
просмотренных публикаций.
В 2.2. Основная техника.
- решение по применению стентирования каротидных артерий лучше принимать с
привлечением специалистов различных дисциплин.
- пациенты, имеющие факторы риска, а также не имеющие их должны получать двойную
антитромботическую терапию.
- типичный доступ – через общую бедренную артерию, хотя также признана прямая
каротидная пункция и доступ через верхний …
- гепарин в дозировке 5000-7500 ЕД (5000 ЕД при условии дважды нормального значения
АСТ за 45 минут)
- длинный проводник или защищенный катетер устанавливается под бифуркацией сонной
артерии.
- в большинстве случаев используется механическая защита головного мозга.
В настоящее время такая церебральная защита включает: а) проксимальная окклюзия
(эндоваскулярный баллон или обратный кровоток); б) дистальная баллонная окклюзия; в)
фильтры. Ни одна техника в отдельности не демонстрирует своего превосходства над
другими.
- показан атропин (0,6-1,2мг) или гликопирролат (0,6мг) для уменьшения стимуляции
каротидных барорецепторов.
- предилатация стенозов предпринимается в тех случаях, когда имеется субокклюзионный
стеноз, для удобства последующей установки стента.
344
- самораскрывающиеся стенты ставятся с целью прикрыть полное повреждение
сосудистой стенки. В этом случае используется расправляющий стент баллон небольшой
длины из-за риска повреждения артериальной окклюзии, и ни один тип
самораскрывающихся стентов не показал своего преимущества над другими.
- после установки стента возможно проведение постдилатации. Современная практика
предпочитает «додилатацию» для уменьшения риска дистальной эмболизации.
- механическая защита головного мозга…
- часто используются приспособления сосудистого шва бедренной артерии для
уменьшения времени иммобилизации.
Высокое качество изображения – залог аккуратного, безопасного лечения, и, таким
образом, представляет собой процедуру, проводящуюся с использованием цифрового
субтракционного ангиографического оборудования с мобильным столом и вращающейся
лучевой трубкой.
Широкое поле изображения облегчает манипуляции над большой областью и позволяет
в онлайн режиме получать правильные размеры защиты и стентов. В настоящее время
анестезиолог или другой физиолог способен обеспечивать адекватный гемодинамический
контроль.
В 2.3. Осложнения.
Осложнения предрасполагают к более частому использованию систем защиты головного
мозга. Спазм на стороне установки фильтра – обычное явление и в большинстве случаев
не нуждается в интервенционном лечении. Изредка спазм может быть настолько
серьезным, что обусловливает арест кровотока. Арест, таким образом, появляется из-за
движения фильтра от места спазма и может быть устранен назначением спазмолитических
средств (например 200мг нитратов) однократно.
Другие случаи синдрома «no flow»: диссекция, острый тромбоз стента и заполненный
фильтр. Кровоток, ограниченный диссекцией, лучше всего лечится установкой стента.
Острый тромбоз стента – очень редкое осложнение и, вероятно, лучшим лечением будет
назначение GpIIb/IIIa ингибиторов или тромболитиков с установкой систем церебральной
защиты. Если большой эмбол определен внутри фильтра, лучшим способом
восстановления кровотока будет, вероятно, частичное закрытие и переустановка фильтра,
если это возможно, если нет, то снова используются GpIIb/IIIa или тромболитики.
Изредка острые нарушения мозгового кровообращения случаются на столе. С
использованием защиты мозга очень редко удается визуализировать эмбол по
внутрикраниальным сосудам. Если эмбол визуализирован с помощью ангиографии,
должно быть применено механическое разрушение, перемещение или лизис для
345
достижения успеха, и в настоящее время нет единого мнения по поводу того, что одна
методика лучше, чем другая. Однако обычно эмбол не определяется. Механизмом этого,
вероятно, является микроэмболизация. Это может быть подтверждено МРТ и после
исключения внутричерепного кровоизлияния. В дальнейшем рекомендуется назначать
этим пациентам антикоагулянты для уменьшения последствий тромбоза.
Гипотензия непосредственно вслед за стентированием каротидных артерий встречается
у 19-51% пациентов, но она обычно преходящая и редко дает симптоматику. Снижение
давления может продолжаться дольше, чем 24 часа у 3-4% пациентов. Сейчас нет единого
мнения, какие из этих пациентов нуждаются в вазопрессорах. Брадикардия также
встречается достаточно часто, по сообщениям в 2,3-37% случаев использования атропина
и в 23-62% без использования атропина для профилактики. Большой возраст,
симптоматическое поражение, признаки изъязвления и кальцификация, поражение
луковицы сонной артерии являются значительными предрасполагающими факторами
брадикардии во время стентирования сонных артерий. Профилактическая установка
временных водителей ритма не очень популярна, хотя профилактическое назначение
атропина обсуждается вследствие возможных побочных эффектов, включающих
тахикардию, которая увеличивает потребление сердцем кислорода.
Основной доступ осложняется у 3% пациентов и включает кровотечение и
артериальную окклюзию. Другие осложнения (угнетение функции почек и др.) – общие
для эндоваскулярных процедур.
В 2.4. Улучшение результатов стентирования сонных артерий.
Обучение и опыт.
Несколько публикаций от ICCS/SPREAD-групп, американского общества
интервенционистов и терапевтической радиологии, американского общества
нейрорадиологии и общества сосудистых хирургов сфокусировано на обучении
квалификации и стандартов рекомендаций стентирования каротидных артерий.
Правильное обучение интервенционных хирургов включает занятия по эндоваскулярной
хирургии ветвей дуги аорты, которая состоит из:
1. Теоретическое обучение цереброваскулярным болезням.
2. Диагностическое ангиографическое обучение с использованием виртуальной
реальности.
3. Интервенционное обучение: специфический тренинг с помощью индивидуальных
приспособлений различных производителей.
4. Хирургическое обучение.
346
Техническое совершенствование должно проводиться постоянно. Этим может быть
достигнуто минимальное количество осложненных случаев.
Нужно заметить, что в рекомендациях различных обществ звучит широкий разброс
минимального обучения и кредита доверия. Общества SCAI/SVMB/SVS считают, что
для интервенционного хирурга требуется выполнение как минимум 15
диагностических цервикоцеребральных ангиограмм перед тем как работать в качестве
стентирующего хирурга. Необходимое количество исследований, требуемое для
Нейро-сосудистой коалиции, - это 100 качественно выполненных диагностических
цервикоцеребральных ангиограмм, тогда как ICCS-SPREAD требует 150 процедур
исследования сосудов дуги аорты (как диагностических, так и интервенционных), из
которых не менее 100 как ведущий оператор. В среднем минимальное обучение
необходимое для получения основ квалификации и технического мастерства в
качестве ведущего оператора для выполнения каротидного стентирования измеряется
25 каротидными стентированиями (половина в роли ведущего хирурга) и 75
исследованиями (из которых не менее 50 как ведущий специалист). Симуляторы
стентирования сонных артерий используются для обучения и совершенствования
технических навыков, но не могут заменить личного операционного опыта.
Разнообразие стандартов обучения также отражено в различных границах,
требуемых участниками РСТ. Исследование SPACE требовало 25 успешных
последовательных чрескожных транслюминальных ангиопластик или стентирований,
тогда как EVA-3S требовало по меньшей мере 12 каротидных стентирований или по
меньшей мере 35 стентирований ветвей дуги аорты, из которых 5 на каротидных
артериях. В исследованиях SAPPHIRE и CREST опыт интервенционных хирургов был
сравним или выше, чем в публикациях по каротидному стентированию (т.е. случаи
периоперационных инсультов или смертей были меньше, чем 6-8%).
Препараты.
Было проведено только одно рандомизированное контролируемое исследование,
оценивающее результаты двойной антитромботической терапии при стентировании
сонных артерий. В этой работе аспирин 75мг плюс суточное введение гепарина
сравнивалось с аспирином 75мг плюс нагрузочная доза клопидогреля 300мг за 6-12
часов перед процедурой. Было выяснено, что двойная антиагрегантная терапия
ассоциируется со значительным снижением частоты неврологических осложнений
(25% против 0%) без дополнительного увеличения геморрагических осложнений.
Оптимальная доза аспирина равняется 75-325мг а доза клопидогреля 75мг; оба
препарата назначаются как минимум за три дня до вмешательства. В экстренных
347
случаях 300мг клопидогреля в один прием может быть назначено за 6-12 часов до
вмешательства. Двойная антиагрегантная терапия должна продолжаться не менее
одного месяца после установки стента в сонную артерию, и предпочтительно
продолжать прием препаратов до 3 месяцев, принимая во внимание, что эндотелизация
– это медленный процесс требующий 28-96 дней для завершения.
Несмотря на отсутсвие рандомизированных исследований для антитромботической
терапии после стентирования каротидных артерий, доказательства полученные во
время исследований CURE и CREDO для пациентов с нестабильной стенокардией или
чрескожной коронарной ангиопластикой, показали, что пролонгированная двойная
антиагрегантная терапия может уменьшить вероятность большого ишемического
события у пациентов после каротидного стентирования.
Демонстрация того, что подгруппы высокого риска, такие как диабетики и пациенты,
имеющие в анамнезе кардиохирургические вмешательства, показали гораздо лучшие
результаты с клопидогрелем в сравнении с аспирином, говорит о том, что эти
подгруппы в особенности могут получать выгоду от назначения двойной
антиагрегантной терапии.
Считается, что положительный эффект статинов у пациентов, перенесших
каротидную эндартериэктомию, это довод в пользу их эффективности для пациентов,
подвергшихся стентированию сонных артерий. Однако в настоящее время нет
рандомизированных или проспективных исследований в подтверждение этого. В
ретроспективном обзоре Groshel et al. проанализировали 180 пациентов которым
выполнялось каротидное стентирование с тяжелой симптоматикой стенозов сонных
артерий. Частота сердечно-сосудистых событий составила 4% среди больных,
принимавших статины, и 15% (р < 0,05) среди тех, кто статины не получал. Это
включило: частота инсульта 4% против 12%, смертность 0% против 2% и инфаркт
миокарда 0% против 2%. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.
Вероятно, что препараты направленные на блокирование каротидных
барорецепторов, обеспечивают некоторую защиту против стойкой брадикардии и
асистолии во время манипуляций в пределах луковицы сонной артерии.
Системы механической церебральной защиты.
На данный момент нет рандомизированных исследований, оценивших системы
механической церебральной защиты. Однако систематические обзоры всех
исследований докладывающих о случаях осложнений стентирования каротидных
артерий, которые были опубликованы с 1990 по 2002 год, показали, что комбинация
348
инсульта и смерти в течение 30 дней встречалась в 1,8% случаев у пациентов,
пролеченных со средствами защиты мозга, в сравнение с 5,5% случаев у пациентов без
использования таковых (р < 0,001). Обзор включал 2537 каротидных стентирований
без приспособлений защиты и 896 процедур с такими приспособлениями. Последний
доклад Всеобщего регистра стентирования каротидных артерий зарегистрировал
частоту инсульта и процедур-связанной смерти в 5,3% среди 6753 случаев,
выполненных без защиты, в то время как соответствующая частота в 4221 случае,
выполненных с церебральной защитой, составила 2,2%. Публикация этих данных
привела к почти повсеместному принятию повседневного использования средств
церебральной защиты во время стентирования сонных артерий.
Тем не менее, последний мета-анализ, выполненный Организацией Кохрейна,
заключил, что нет значительной разницы в частоте смертей или инсультов между
эндоваскулярных лечением с или без церебральной протекции (OR:0,77, 95% CI: 0,41-
1,46, р = 0,43). Мета-анализ включил два исследования (EVA-3S и SPACE), ни одно из
которых не рандомизировало ангиопластику по принципу использования
церебральной защиты.
Первое проспективное рандомизированное исследование по стентированию с
использованием или без дистальной церебральной защиты с помощью фильтров было
недавно опубликовано и показало, что в противоположность более ранним
исследованиям новые повреждения, подтвержденные МРТ, развелись в 72% случаев в
группе с церебральной защитой в сравнении с 44% в группе без защиты мозга (р =
0,09). Большинство из этих повреждений были бессимптомными, а частота инсультов
в обеих группах оказалась одинаковой (11%). Главным недостатком этого
исследования было малое число клинических случаев (36 стентирований у 35
пациентов), который был обусловлен предрасположенностью пациентов принять
участие в исследовании в группе без церебральной защиты.
Рекомендации по инвазивному лечению 13.
Улучшение результатов стентирования каротидных артерий.
- каротидное стентирование должно выполняться под прикрытием двойной
антиагрегантной терапии (аспирин и клопидогрель) [А].
- двойная антиагрегантная терапия должна начинаться перед стентированием и
продолжаться в течение 3 месяцев [С].
- четкая программа обучения специалистов требует своего развития [В].
349
- приспособления для защиты головного мозга, вероятно, полезны [С].
Спорные вопросы.
- польза приспособлений церебральной защиты не подтверждена уровнем
доказательности А.
- оптимальный тип защиты мозга всё ещё требует определения.
- идеальный стент все еще не разработан.
В 3. Симультанные вмешательства при болезнях периферических и сонных
артерий.
В3.1 Введение.
Болезни периферических артерии – признак системного атеросклероза, который
увеличивает риск инсульта, инфаркта миокарда и в общем сердечно-сосудистой смерти.
Атеросклероз – это генерализованная и прогрессирующая болезнь, поражающая
различные артериальные сегменты. Превалириующие поражения каротидного русла в
группе симультанных пациентов велико. Ряд исследований демонстрирует одновременное
поражение сонных артерий (стенозы > 50%) более чем у 33% пациентов с симптомными
болезнями периферических артерий. Эти данные были сравнены перекрестным методом с
общей популяцией, в которой частота стенозов > 50% колебалась от 0,8 до 8%. Были
выявлены группы риска, в которых их число увеличилось более 60%; они
стратифицированы по диабету, возрасту более 70 лет и лодыжечно-плечевому индексу
(ABI) < 0,8. Абсолютное большинство из них бессимптомны, но даже в этом случае
клиническая практика требует как немедленного вмешательства, так и вторичного
предупреждения.
В 3.2. Диагноз.
Подробный сбор анамнеза важен у пациентов, направленных на интервенционное
лечение периферических артерий, для выявления симптомов, возможно являющихся
признаками болезней сонных артерий. Клиническое и неврологическое обследование
также очень важно. Оно включает как пальпацию, так и аускультацию каротидных
артерий. Однако необходимо быть осторожным в интерпретации полученных данных, так
как шум над сонной артерией не обязательно демонстрирует значительный стеноз. Так же
как и отсутствие шума не говорит о том, что артерия нормальна.
350
У пациентов со свежим (менее 6 месяцев) инсультом/транзиторной ишемической атакой
в анамнезе дуплексное обследование каротидных артерий должно быть выполнено
обязательно. Есть мнение, что дуплексноео сканирование показано всем сосудистым
пациентам, но такой широкий скрининг достаточно спорен, и соотношение цена-
эффективность требует демонстрации в исследовании. В соответствии с исследованиями
Cina et al. лодыжечно-плечевой индекс < 0,4 и два или более сердечно-сосудистых
фактора риска оправдывают скрининг в этой отдельной подгруппе.
Другие диагностические возможности включают магнитно-резонансную ангиографию и
конвекциональную контрастную ангиографию, но эти исследования должны быть
ограничены теми случаями, когда дуплексное сканирование не дает четкого результата.
В 3. 3. Клиническая тактика.
Управление факторами риска – это комплекс мероприятий, включающих контроль
диабета, лечение сердечной недостаточности и гипертензии. Антиагреганты и статины
важны как профилактическое лечение для снижения риска эмболизации и
способствавания стабилизации бляшек.
Лечение болезней периферических артерий не должно быть задержано в следствие
бессимптомных стенозов каротидных артерий. Бессимптомные поражения сонных
артерий могут в последствии пролечены в соответствие с тактикой конкретного центра
(лечебного учреждения).
С другой стороны, стенозы более 70%, послужившие причиной симптомов в течение 6
предшествующих месяцев имеют приоритет лечения до хирургии на периферических
артериях.
Другие авторы предполагают возможность симультанных процедур, однако эта
возможность может быть использована только с согласия пациента. Нет существующих
научных доказательств для этого вида тактики.
Рекомендация по инвазивному лечению 14.
Сочетанное лечения периферических и каротидных артерий.
- каротидные стенозы, которые были бессимптомными в предыдущие 6 месяцев, не
препятствуют оперативному лечению болезней периферических артерий.[C].
В 4. Сочетанная тактика при поражении коронарных и сонных артерий.