Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Туберкулез челюстно-лицевой области 401

После

перенесенного

туберкулеза чаще всего остаются остаточные яв-

ления — рубцовые изменения в различных органах и их последствия,

обызвествление и др., состояние после оперативного вмешательства.

Отдельно стоят так называемые параспецифические воспалительные

реакции («малые» туберкулезные изменения), наблюдающиеся после

заражения туберкулезом, особенно у детей. Эти изменения развиваются

в тканях, сопровождаясь различными клиническими синдромами или

«масками» первичной туберкулезной инфекции (полиаденопатия, узло-

ватая эритема, фликтенулезный кератоконъюнктивит, полиартрит, хей-

лит, заеды и др.).

Туберкулезные поражения полости рта встречаются редко, однако

врач-стоматолог должен знать клинические проявления данной пато-

логии, принципы диагностики и лечения.

ТУБЕРКУЛЕЗ СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ РТА

Заболевание различной локализации проявляется в виде специфи-

ческого поражения самой слизистой, поражения слизистой оболочки и

красной каймы губ в форме туберкулезной волчанки, реже в форме

милиарноязвенного туберкулеза. Туберкулезные поражения слизистой

оболочки рта могут наблюдаться у

% взрослых больных туберкулезом

органов дыхания.

Патогенез и патоморфология. Заболевание в основном возникает вто-

рично при эндогенной инфекции у больных, страдающих различными

формами туберкулеза легких, гортани или кожи, сопровождающихся

массивным выделением

МБТ

с мокротой, а также в результате распро-

странения

МБТ

гематогенно, спутогенно или лимфогенно из других

органов, главным образом дыхания и пищеварения (интраканикуляр-

ный путь), а также вследствие контактного перехода на слизистую обо-

лочку рта.

Первичные туберкулезные поражения крайне редко встречаются в

полости рта. Наличие язвы на слизистой оболочке может быть един-

ственным проявлением туберкулезного процесса при проникновении

МБТ через поврежденную слизистую оболочку.

Патоморфологически при туберкулезе слизистой оболочки происхо-

дит образование типичных эпителиоидных бугорков с гигантскими клет-

ками

Пирогова-Лангханса

и пролиферацией соединительной ткани,

402

Глава 16

особенно выраженной при преимущественно продуктивном типе вос-

палительной реакции.

Образование очагов творожистого некроза, распада, отека окружаю-

щих тканей характеризует преимущественно экссудативный тип реак-

ции. Эпителиоидные бугорки чаще лежат поверхностно и непосредствен-

но под эпителием с круглоклеточной инфилтрацией. Вследствие

творожистого распада при прогрессирующем развитии инфильтратов об-

разуются язвы, как и вследствие активного пролиферирующего роста

грануляционной ткани, разрушающей эпителий.

При преимущественно некротическом типе реакции отторгаются

большие участки ткани вместе с эпителием, в результате чего образуют-

ся большие глубокие язвы. Гистологически они характеризуются сплош-

ным или гнездным отсутствием эпителия. По краям язв эпителий ис-

тончен либо утолщен, метаплазирован, иногда дает отростки в

подлежащую ткань.

В целом патологический процесс поражает слизистую оболочку поло-

сти рта, десны, щеки, твердое и мягкое небо, язык, красную кайму губ.

Клиническая картина. Симптомы туберкулеза рта различны в зависи-

мости от остроты, характера, формы и локализации процесса. Клини-

чески они характеризуются рядом общих функциональных расстройств

организма, свойственных туберкулезной интоксикации, и локальной

симптоматикой, включающей в себя проявления легочного поражения

и непосредственно картину туберкулеза слизистой оболочки рта. Ви-

зуальные проявления характеризуются полиморфизмом и отсутствием

каких-либо признаков, характерных исключительно для туберкулезно-

го поражения.

Основными клинико-морфологическими формами туберкулеза сли-

зистой оболочки рта являются

инфилътративная

и язвенная.

Инфильтрат может быть ограниченным или распространенным.

Иногда имеет характер опухоли (туберкулема). Инфильтрат может быть

плотным, мягким, студенистым с гладкой или грануляционной поверх-

ностью. Цвет туберкулезного инфильтрата варьирует от ярко-красного

при острых, преимущественно экссудативных, формах, до серого с со-

ответствующими переходными оттенками.

Туберкулезные язвы имеют вид небольших трещин, скрывающих-

ся иногда в складках слизистой оболочки рта, или обширных изъязв-

лений, сопровождающихся отеками с высыпанием милиарных

сероватожелтых узелков. Дно язв большей частью представляет кро-

Туберкулез челюстно-лицевой области

403

Рис. 16.1. Язвенная форма туберкуле-

за слизистой оболочки рта

воточащую поверхность, усеян-

ную мелкими зернистыми грану-

ляциями. Края язв неровные,

чаще мягкие, но могут быть и

плотноватыми (рис. 16.1).

Болезненность при различных

формах туберкулезного поражения

отдельных частей полости рта весь-

ма умеренная, зависит от локали-

зации процесса и возникает как са-

мостоятельное явление или при

жевании пищи.

При острых и подострых вари-

антах течения болезни регионар-

ные лимфатические узлы в большинстве случаев плотноватые, увели-

ченные, болезненные.

Туберкулез языка является частой локализацией туберкулезного ин-

фекционного процесса в полости рта. Туберкулезный очаг чаще пора-

жает корень языка и может развиваться как изолированная форма или

возникать при непосредственном распространении специфического

процесса из гортани или минда-

лин. При осмотре отмечают гипе-

ремию, инфильтрацию с отечнос-

тью отдельных участков или всего

корня языка. При дальнейшем

прогрессировании процесса обра-

зуются одиночные или разбросан-

ные язвочки или обширный яз-

венный процесс с отечностью

слизистой оболочки и высыпани-

ем

милиарных

узелков (рис. 16.2).

При этом язык увеличивается.

Больные отмечают неудобства при

жевании, глотании; нарушается

артикуляция, речь становится не-

внятной. Появляется обильное

слюнотечение, неприятный вкус

во рту, извращение вкусовой чув-

ствительности.

Рис. 16.2. Язвенный туберкулез языка

с милиарными высыпаниями

404 Глава

В связи с анатомо-физиологическими особенностями туберкулез кон-

чика и тела языка отличается от поражения корня в клиническом про-

явлении. Основными формами также являются инфильтративная и яз-

венная. Чаще поражаются кончик и боковые поверхности языка, реже —

верхняя поверхность.

Субъективные симптомы могут быть мало выражены, особенно при

трещинах языка, скрывающих в складках язву. При выраженном экс-

судативном компоненте воспаления возникают резкая боль, слюноте-

чение, затрудненное движение языка. Из-за сильной боли нарушается

артикуляция, речь становится невнятной, прием пищи для пациента

затруднен до такой степени, что он отказывается от еды. Иногда про-

цесс протекает и без выраженного болевого синдрома. В начале про-

цесса образуется плотноватый инфильтрат, который в дальнейшем, рас-

падаясь, трансформируется в язву. Возможны высыпания милиарных

узелков.

При преимущественно продуктивном характере процесса язвы обыч-

но выполнены грануляциями, сравнительно ограничены и малоболез-

ненны.

Туберкулез твердого и мягкого неба. Проявления самые разнообраз-

ные — от поверхностных, ограниченных в виде трещинообразных язво-

чек с незначительной инфильтрацией, особенно на мягком небе, до об-

ширного бугристого папилломатозного инфильтрата с характерными

неровными язвами. Начальные формы имеют вид ограниченного гипе-

ремированного участка слизистой оболочки, в центре которого иногда

просвечивает желтовато-белое пятнышко без нарушения целости эпи-

телия. При острых, преимущественно экссудативных, поражениях глотки

мягкое небо гиперемировано, инфильтрировано и усеяно милиарными

узелками, на месте которых вскоре появляются язвочки.

Туберкулез слизистой оболочки губ и щек редко бывает изолированным,

встречаясь чаще в комбинации с туберкулезным поражением верхних

дыхательных путей и органов рта. Форма поражения чаще всего язвен-

ная; частая локализация — углы рта. В острой фазе обычно наблюдается

значительная болезненность, отечность губ с высыпанием милиарных

узелков.

Туберкулез десен изолированно наблюдается редко. В области тубер-

кулезного поражения ткань десны сначала набухает, становится очень

рыхлой, болезненной, гиперемированной и кровоточащей. В дальней-

шем при прогрессировании процесса образуется туберкулезная язва со

значительно выраженными грануляциями.

Туберкулез челюстно-лицевой области 405

Туберкулез слизистой оболочки рта и красной каймы губ прояв-

ляется в форме туберкулезной волчанки. Процесс на слизистой обо-

лочке полости рта у 75% пациентов сочетается со специфическим по-

ражением кожи лица. Туберкулезный процесс распространяется с кожи

носа на красную кайму верхней губы. Затем поражается и слизистая

оболочка рта. Иногда встречается изолированное поражение только

красной каймы верхней губы. Наиболее типичная локализация ту-

беркулезных очагов — слизистая оболочка верхней губы, альвеоляр-

ные отростки верхней челюсти, область фронтальных зубов, твердое и

мягкое небо.

Первичным элементом туберкулезной волчанки является бугорок

(люпома), представляющий собой ограниченное безболезненное обра-

зование величиной 1—3 мм, желтовато-красного цвета.

Бугорки образуются на периферии очага поражения, могут сливать-

ся, формируя очертания папиллом. Затем центр очага разрушается и об-

разуется первичная туберкулезная язва с мягкими узурчатыми краями.

Язва неглубокая, малоболезненная; дно покрыто желто-красным нале-

том, по цвету напоминающим малину.

Для туберкулеезной волчанки характерен ряд симптомов:

• надавливание на бугорок предметным стеклом приводит к времен-

ному устранению окраски, обусловленной перифокальным рас-

ширением сосудов, и становятся видимыми первичные элементы

желтовато-красного вида (симптом яблочного желе);

• пуговчатый зонд при надавливании на люпому легко провалива-

ется внутрь (симптом Поспелова).

При локализации туберкулезного процесса на слизистой оболочке

альвеолярного отростка разрушается костная ткань межзубных перего-

родок, зубы становятся подвижными до

2—3-й

степени. На красной кайме

губ туберкулезная язва покрывается кровянисто-гнойными корками; по-

раженная губа отечна, увеличена в размерах, имеет трещины и болез-

ненна (рис. 16.3).

При процессе, протекающем без изъязвлений, может образоваться

гладкий атрофический рубец. В местах изъязвлений рубцы плотные,

формируются спайки между слизистой оболочкой и подлежащими тка-

нями. Туберкулезная волчанка на губе приводит к деформации губы, за-

труднению приема пищи, искажению речи. Течение хроническое, без

лечения процесс может продолжаться несколько лет с образованием вы-

раженных

Рубцовых

изменений. Регионарные лимфатические узлы уве-

личены, плотные (рис.

16.4).

406

Глава 16

Рис. 16.3. Инфильтрат с язвенно-не-

кротическими изменениями в облас-

ти верхней губы, носогубных складок

и области носа у больного инфильтра-

тивно-язвенной формой туберкулез-

ной волчанки

Рис. 16.4. Рубцы с дефектом мягких

тканей у больного с туберкулезной

волчанкой, осложнившейся раком

кожи в области нижней челюсти

К осложнениям туберкулезной

волчанки относятся рожистое

воспаление, кандидоз. На слизи-

стой оболочке рта в 1-10% случа-

ев язвы, которые перерождаются в

люпус-карциномы.

Милиарно-язвенный туберку-

лез — редко встречающаяся форма

специфического поражения слизи-

стой оболочки рта, также сочетаю-

щаяся с туберкулезом кожи. Тубер-

кулез кожи и подкожной клетчатки

патогенетически связан с периодом

заболевания. Общепринятой клас-

сификации туберкулеза кожи нет.

К так называемым первичным по-

ражениям обычно

относят

кол-

ликвативный туберкулез, первич-

ную и вторичную скрофулодерму.

К диссеминированным — папуло-

некротический туберкулез, уплот-

ненную эритему, лишай золотуш-

ных. Туберкулез кожи и подкожной

клетчатки в форме вторичных по-

ражений включает в себя плоскую,

гипертрофическую, язвенную вол-

чанку, бородавчатый и милиарно-

язвенный туберкулез.

Диагностика. Большую роль игра-

ет правильный сбор анамнеза

(сведения о контакте с больными

туберкулезом, перенесенном в

прошлом туберкулезе любой лока-

лизации, нахождение под наблю-

дением противотуберкулезного

диспансера).

Обязательны рентгенологичес-

кое исследование легких для выяв-

Туберкулез челюстно-лицевой области 407

ления активных специфических изменений или следов перенесенного

туберкулеза; постановка туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ

ППД-Л.

При подозрении на туберкулез показаны троекратное микроскопичес-

кое исследование гнойного отделяемого язвы или мазка-отпечатка язвы

по

Цилю-Нельсенудля

обнаружения

МБТ,

диагностическая биопсия края

язвы для гистологического и бактериологического исследования. При

изучении биоптатов слизистой или кожи для подтверждения туберкулез-

ной этиологии наряду с гистологическим исследованием показана ПЦР.

В неясных случаях, когда методы диагностики не дают достаточных

оснований для исключения или подтверждения туберкулезной природы

процесса, при отсутствии у пациента легочного туберкулеза проводят

пробные курсы лечения противотуберкулезными препаратами, комби-

нацией изониазида, рифампицина пиразинамида и этамбутола (III ре-

жим химиотерапии).

ТУБЕРКУЛЕЗ МИНДАЛИН, ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛОТКИ

Эти локализации туберкулеза изолированно друг от друга встречают-

ся крайне редко и сопровождают подострый диссеминированный или

прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Патогенез и

патоморфология.

Поражение миндалин и глотки возникает

при гематогенном и лимфогенном заносе МБТ. Основными формами

являются инфильтративная и язвенная. Редко встречается туберкулез-

ная волчанка глотки и миндалин как осложнение туберкулезной волчан-

ки кожи. Для волчанки характерна инфильтративно-узелковая форма

(реже язвенная) и наличие рубцов.

Клиническая картина. Основные симптомы — затруднение носового ды-

хания, першение в горле, болезненность при глотании, переходящие в

дальнейшем в дисфагию, осложненную поперхиванием. При осмотре

определяется увеличение миндалин, чаще одностороннее, без отделяе-

мого в криптах. Они имеют мягкоэластичную консистенцию. Носовые

раковины выглядят набухшими. При

зад

не глоточных туберкулезных

абсцессах наряду с затрудненным болезненным глотанием наблюдается

и стенотическое дыхание.

При

инфильтративной

форме слизистая оболочка утолщена, фол-

ликулы гипертрофированы. Инфильтрация в области лимфоидных

фолликулов глотки мало склонна к распространению и деструкции.

408

Глава

Язвенная форма наблюдается в виде поверхностного изъязвления ог-

раниченных участков, покрытых серорозовыми грануляциями.

Часто в процесс вовлекаются лимфатические узлы шеи, становящие-

ся увеличенными и болезненными.

При туберкулезной волчанке инфильтраты в глотке, на миндалинах

и дужках имеют вид отдельных скоплений мелких или крупнозернистых

серорозовых узелков, грануляций. Туберкулезная волчанка глотки про-

текает безболезненно, течение ее длительное, склонное к заживлению —

рубцеванию.

Диагноз. Анализируют все входящие в обязательный диагностический

минимум компоненты: анамнез, клинические данные, результаты рент-

генологического исследования легких, туберкулиновые пробы. Оконча-

тельно верифицировать диагноз позволяет гистологическое и бактерио-

логическое исследование.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ

И СУСТАВОВ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

К данной локализации костно-суставного туберкулеза относятся спе-

цифические поражения лобной и скуловой костей, верхней и нижней

челюсти,

височно-нижнечелюстного

сустава. К проявлениям альвеоляр-

ной формы заболевания челюстей относят туберкулез околозубных тка-

ней, в том числе и костной альвеолы.

Патогенез и патоморфология. Возникновение специфического пораже-

ния в костях связано с гематогенным и лимфогенным заносом в них

МБТ.

Первичный очаг туберкулезного остита, представляющий скоп-

ление эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса, мо-

жет длительно существовать бессимптомно, но при неблагоприятных

условиях наступает прогрессирование процесса. В дальнейшем очаг ог-

раничивается соединительной тканью или подвергается творожисто-

некротическому распаду, что ведет к деструкции кости с образованием

костной каверны. Творожистый некроз расплавляется и образуется ту-

беркулезный, или натечный, абсцесс.

Поражение височно-нижнечелюстного сустава происходит при про-

грессировании туберкулеза нижней челюсти. Деструктивные изменения

в суставе приводят к деформации и изменению его функции вследствие

нарушения нормального соотношения суставных поверхностей, обра-

зованию Рубцовых спаек.

Туберкулез

челюстно-лицевой

области 409

Проявлением хронического периодонтита у больных туберкулезом

является деструкция костной ткани у верхушки корня зуба, что объ-

ясняется нарушением обменных процессов у этих пациентов, ведущим к

быстрой декальцинации зубов и костей. При туберкулезном периодонтите

также утрачивается способность к отграничению процесса в кости.

Туберкулез лобной кости проявляется ограниченной и разлитой деструк-

цией с преимущественным поражением внутренней пластинки. Нача-

ло туберкулезного процесса в костях черепа характеризуется отсутстви-

ем боли. Течение процесса медленное, но упорно прогрессирующее.

С течением времени больные начинают жаловаться на тупую головную

боль и на боль при надавливании на отдельные участки черепа. Посте-

пенно на голове появляется флуктуирующая припухлость, достигаю-

щая иногда довольно значительных размеров. Если гной выходит под

кожу, образующийся нарыв прощупывается в виде мешка с вялыми

стенками, наполненного легко подвижной жидкостью. При надавли-

вании на абсцесс размеры его в случае сквозного прободения кости за-

метно уменьшаются из-за перемещения гноя в полость черепа. Иногда

на месте абсцесса пальпируется небольшое углубление в кости. При

зондировании образовавшегося свища зонд нередко упирается в обна-

женную кость или секвестр. При перфорационной форме зонд прони-

кает в полость черепа.

В неосложненных случаях общее состояние больных остается хо-

рошим. К врачу пациенты обычно обращаются не из-за боли, а лишь

после того, когда прощупывают на голове одну или несколько при-

пухлостей.

В редких случаях процесс в костях черепа клинически проявляется

как туберкулезный менингит. После отхода секвестра явления менин-

гизма исчезают.

Рентгенологическая картина. На рентгенограммах туберкулезное по-

ражение костей черепа представляется в виде отдельных очагов деструк-

ции различной формы и размеров с нечеткими контурами. Довольно

часто на рентгенограмме удается выявить секвестр и даже сквозное про-

бодение кости. Также возможно обнаружить участок окостенения над-

костницы на уровне очага.

Туберкулез скуловой кости характеризуется клинически появлением оте-

ка и покраснением верхнего и нижнего век. В дальнейшем на месте оча-

га образуется абсцесс, который вскоре вскрывается, оставив после себя

410

Глава 16

свищ. Процесс заканчивается образованием спаянного с костью рубца,

подтягивающего и выворачивающего веко.

Рентгенологическая картина при туберкулезе скуловой кости выяв-

ляет обычно один или несколько мелких неглубоких очагов, на фоне

которых проецируются тени секвестров.

Туберкулез челюстей встречается весьма редко. Наибольшие клиничес-

кие проявления дает туберкулез нижней челюсти, проявляющийся в двух

формах:

• альвеолярная форма развивается при проникновении

МБТ

че-

рез корневой канал или пародонтальный карман поврежденного

зуба;

• центральная форма возникает в области угла нижней челюсти,

откуда процесс распространяется на сустав. Инфекция может про-

никать также из среднего уха и из височной кости.

Поражение нижней челюсти отличается медленным течением и по-

степенно нарастающими болями. Один из участков челюсти утолщается,

затем, как правило, появляется «холодный» абсцесс. В это время боль-

ных начинает беспокоить расстройство жевания вследствие невозмож-

ности открывания рта до физиологических размеров. Образуется воспа-

лительная контрактура жевательных мышц. При появлении абсцесса на

уровне височной кости открывание рта резко ограничивается. Свищи

со скудным отделяемым, выбухающими грануляциямии и небольшими

секвестрами являются постоянными спутниками туберкулеза нижней

челюсти. С переходом воспаления на височно-нижнечелюстной сустав

заболевание переходит во вторую фазу. Развивается реактивный сино-

вит с нарушением функции сустава.

Прогрессирующий артрит — распространение туберкулезного процесса

за пределы суставных концов костей — на синовиальную оболочку. Про-

является припухлостью сустава, выпотом в полость сустава. Рентгено-

логически определяются очаги деструкции (чаще одиночные), откры-

тые в полость сустава. В разгар туберкулезного артрита возникают

воспалительные и деструктивные явления в суставе, сильные боли, ог-

раничение движений с образованием контрактур. Возможно появление

абсцессов и свищей.

Хронический деструктивный артрит — тяжелое поражение сустава с суб-

тотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, гру-