Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Туберкулез других органов и систем 371

и связаны только с отеком мозга. Затем (после 14-го дня заболевания)

сознание полностью утрачивается вследствие тромбоза сосудов и инфар-

ктов соответствующих участков мозга. На этой стадии патологические

явления становятся необратимыми. Появляются параличи и парезы,

чаще всего в виде гемипарезов и гемипараличей.

Третий период заболевания (14—21-й день). Больные чаще всего без со-

знания, с частыми судорогами, резко исхудавшие, температура стойкая,

высокофебрильная

(до

40—41

°С), не поддается снижению литическими

смесями. Может наступить состояние децеребрационной ригидности.

Процесс переходит на продолговатый мозг, появляются бульбарные рас-

стройства, т. е. поражение блуждающего, языкоглоточного и подъязыч-

ного нервов. Появляются патологические формы дыхания (Чейна-Сто-

кса и др.), нарушается ритм сердечных сокращений. Смерть наступает

от остановки дыхания или сердца.

Прогноз заболевания и исходы. Прогноз заболевания и его исходы зави-

сят от сроков диагностики и начала лечения туберкулезного менингита.

Если диагноз установлен до 10-го дня от момента появления менинге-

ального синдрома, то при соответствующем лечении больные выздорав-

ливают с малыми остаточными изменениями; от

до 14-го дня — вы-

живают с большими остаточными изменениями (снижение остроты

зрения, слепота, гидроцефалия, эпилептические припадки, нарушения

психики и умственной деятельности вплоть до

дебильности

и имбециль-

ности, параличи и др.); после 14-го дня (появление бульбарных рас-

стройств) прогноз для жизни крайне неблагоприятный.

Спинномозговая пункция. При всяком подозрении на менингит не-

обходимо исследовать СМЖ. Пункцию проводят в положении боль-

ного лежа на щите, колени пациента сгибают и приближают к голове.

Обрабатывают кожу между остистыми отростками

—L

— на линии,

соединяющей оба гребешка подвздошной кости. Пункционную иглу с

мандреном медленно проводят перпендикулярно к линии позвоноч-

ника в пространство между остистыми отростками. После извлечения

мандрена из иглы СМЖ начинает поступать каплями или даже струей.

Для туберкулезного менингита характерно повышение давления

СМЖ. Жидкость прозрачная, слегка опалесцирующая. Цитоз (коли-

чество клеток в 1 мм

) — 50—100—200—500 и выше. В ранних стадиях

менингита в клеточном составе преобладают сегментоядерные лей-

коциты, которые потом сменяются лимфоцитарным плеоцитозом до

80-90%.

372

Глава

Количество белка в СМЖ повышается, как правило, незначительно

(норма 0,33 г/л). Нарастают фракции грубодисперсных белков, поэтому

осадочные реакции (Панди, Ноне-Апельта) положительные или резко

положительные (+++; ++++). Биохимическое исследование устанав-

ливает снижение концентрации глюкозы (норма 2,8—3,9 ммоль/л) и хло-

ридов (норма 120—130 ммоль/л), которые являются патогномоничным

симптомом для туберкулезного менингита. При стоянии СМЖ в тече-

ние суток при комнатной температуре характерно выпадение фибрин-

ной пленки, которую исследуют на наличие

МБТ.

Диагностика. «Золотым стандартом» диагностики туберкулезного менин-

гита является выделение МБТ из СМЖ методом посева. Вместе с тем

бактериологическое подтверждение диагноза регистрируется менее чем

в 20% случаев. Более высокая чувствительность достигается примене-

нием

ПЦРСМЖна

выявление ДНК МБТ — 26,0%, а определение анти-

генов МБТ и противотуберкулезных антител — 36%.

Чаще всего диагноз туберкулезного менингита ставят на основании

следующих признаков:

• наличие туберкулезного контакта в анамнезе;

• наличие активного или неактивного туберкулезного процесса в

других органах;

• наличие продромального периода, постепенное начало менингита;

• постепенное развитие менингеального синдрома и его неуклон-

ное прогрессирование без лечения;

• локализация патологического процесса в области основания моз-

га (поражение III,

IV,

VI, VII пар черепных нервов);

• характерный «ликворный» синдром (лимфоцитарный плеоцитоз,

снижение уровня глюкозы и хлоридов);

• быстро присоединяющийся гипертензионный синдром (застой-

ные диски зрительных нервов, расширение желудочков мозга по

данным КТ и

МРТ);

• эффект от назначения противотуберкулезной терапии.

Дифференциальную диагностику туберкулезного менингита проводят

с серозным менингитом вирусного происхождения, вызванным энтеро-

вирусами, аденовирусами, вирусом эпидемического паротита, клещевого

энцефалита и др., а также с проявлениями менингизма при некоторых

инфекциях: пневмонии, сыпном и брюшном тифе, скарлатине, кори,

ветряной оспе, абсцессе головного мозга; с кровоизлияниями в подпау-

тинное пространство, опухолями головного мозга и др.

Туберкулез других органов и систем 373

Лечение. Больным туберкулезным менингитом показан строгий постель-

ный режим. Вставать можно только после купирования менингеальных

симптомов, выходить на улицу — только после нормализации показате-

лей

СМЖ.

Основным противотуберкулезным препаратом при лечении тубер-

кулезного менингита является изониазид. Препарат легко проникает че-

рез гематоэнцефалический барьер даже при

приеме

per os. Своевременно

начатая химиотерапия четырьмя противотуберкулезными препарата-

ми — изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом яв-

ляется важнейшим условием выздоровления больных туберкулезным ме-

нингитом. Ориентиром длительности химиотерапии является санация

СМЖ, лечение после которой продолжают еще 6

мес.

В лечении туберкулезного менингита очень важна дегидратационная

терапия. Для этого делают «разгрузочные» спинномозговые пункции, а

также применяют лазикс, гипотиазид, диакарб, в тяжелых случаях — ман-

нит (внутривенно 10—20% раствор из расчета

1г

сухого вещества на 1 кг

массы тела, но не более

140—180

г). Повторное введение маннита прово-

дят под контролем водно-электролитного баланса.

В целях повышения эффективности этиотропной химиотерапии и

профилактики осложнений необходимо в острый период заболевания

назначать глюкокортикостероидные гормоны. Длительность лечения

гормонами — от 4 нед до 2 мес.

Всем больным назначают препараты, влияющие на мозговое крово-

обращение (курантил, папаверин, кавинтон, трентал, никошпан, ноот-

ропил, аминалон и др.). В комплексном лечении менингита большое

внимание уделяют витаминотерапии. Во время лечения туберкулезного

менингита необходимо систематически проводить спинномозговые пун-

кции для контроля за эффективностью лечения.

ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА, БРЮШИНЫ

И БРЫЖЕЕЧНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Туберкулез органов брюшной полости (абдоминальный) составляет

2—3% случаев среди других локализаций внелегочного туберкулеза.

Патогенез и патоморфология. Абдоминальный туберкулез развивается при

лимфогенном, гематогенном или контактном распространении

МБТ

из

очагов первичной или послепервичной инфекции. Алиментарному пути

заражения в настоящее время отводят скромное место. В кишечнике

374

Глава

обычно поражаются терминальный отдел подвздошной кишки и слепая

кишка. Макроскопически стенка кишки отечная, серозная оболочка тус-

клая, полнокровная с милиарными сероватожелтоватыми плотными

высыпаниями. При инфильтративноязвенном туберкулезе кишки на

слизистой оболочке обнаруживают язвенные дефекты неправильной

формы различных размеров. При микроскопии выявляют очаги деструк-

ции слизистой оболочки с формированием язвенного дефекта, достига-

ющего мышечного или серозного слоя стенки кишки. Во всех слоях ки-

шечной стенки и в краях язв в большом количестве определяются

казеифициованные сливные эпителиоидно-гигантоклеточные грануле-

мы. Перфорация туберкулезной язвы приводит к развитию разлитого

перитонита.

Туберкулезом могут поражаться брюшина и сальник. В этом случае

макроскопически определяют серовато-белесоватые просовидные вы-

сыпания. Туберкулез брюшины имеет две формы — экссудативную и

слипчивую. Мезентериальные лимфатические узлы увеличены в разме-

рах,

плотноэластичные;

микроскопически выявляются множественные

эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы.

Клиническая картина заболевания складывается из общих симптомов,

обусловленных специфической интоксикацией, и местных прояв-

лений.

В раннем периоде заболевания его трудно диагностировать из-за скуд-

ности симптоматики, а в позднем — из-за многообразия клинических

проявлений.

Туберкулез кишечника проявляется в виде язвенной, гипертрофичес-

кой, стенозирующей и язвенногипертрофической форм: чаще поража-

ется подвздошнослепокишечный отдел. Заболевание протекает латент-

но и с различными проявлениями общей и локальной симптоматики.

В большинстве случаев имеет волнообразный характер с периодами обо-

стрений и ремиссий. Боли характеризуются постоянством и локализу-

ются в правой подвздошной области, различны по длительности и ин-

тенсивности. Часто наблюдаются неустойчивый стул и вздутие живота.

Живот равномерно вздут без нарушений конфигурации, при пальпации

мягкий болезненный в правой подвздошной области. Слепая кишка

представляется раздутой и уплотненной. Терминальная часть подвздош-

ной кишки прощупывается в виде плотного шнура. К осложнениям

туберкулеза кишечника относятся кишечная непроходимость, перфо-

рация язвы, кровотечение, перитонит. Встречается туберкулез черве-

Туберкулез других органов и систем 375

образного отростка с клинической картиной аппендицита. Другие отде-

лы толстой кишки поражаются редко.

Туберкулезный перитонит является как проявлением периода первич-

ной туберкулезной инфекции, так и вторичным поражением при тубер-

кулезе кишечника, мезентериальных лимфатических узлов, половых

органов. Различают бугорковую, экссудативную,

экссудативно-слипчи-

вую и казеозноязвенную формы туберкулезного перитонита.

Бугорковый туберкулезный перитонит характеризуется острым тече-

нием; начинается с повышения температуры тела, озноба и боли в жи-

воте. Язык сухой, с беловатым налетом. Передняя брюшная стенка на-

пряжена, не участвует в дыхании, отчетливо выявляются симптомы

раздражения брюшины (симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмбер-

га, Ситковского и др.). Абсолютное большинство больных оперируют в

экстренном порядке. При этом обнаруживают бугорковые высыпания

на брюшине.

Экссудативный туберкулезный перитонит характеризуется образова-

нием экссудата в брюшной полости. Заболевание развивается постепенно

с появления неопределенных болей в животе, неустойчивого стула, суб-

фебрильной температуры, слабости, диспепсических расстройств. Жи-

вот увеличивается в объеме, иногда до больших размеров. Симптомы раз-

дражения брюшины сглажены, определяется наличие асцитической

жидкости.

Слипчивый перитонит проявляется как осложнение туберкулеза ор-

ганов брюшной полости с образованием множественных спаек. Клини-

ческое течение волнообразное. Больные жалуются на общую слабость,

боль в животе, тошноту, поносы. Частым осложнением является спаеч-

ная кишечная непроходимость.

Экссудативно-слипчивый перитонит характеризуется появлением

осумкованного экссудата, определяемого при перкуссии. Общее состо-

яние больного длительное время остается удовлетворительным.

Казеозно-язвенный перитонит отличается появлением творожистого

некроза на париетальной и висцеральной брюшине с образованием язв

различной величины. Клиническое течение напоминает картину слип-

чивого перитонита. Это самая тяжелая форма туберкулезного перито-

нита, осложнениями которого являются свищи во внутренние органы и

наружу, через брюшную стенку. Общее состояние больных крайне тя-

желое, отмечается высокая температура.

Туберкулезный мезаденит. Течение может быть острым и хроничес-

ким с ремиссиями и обострениями. При остром течении больной жалу-

376

Глава

ется на боль в животе различной локализации, но чаще всего в области

пупка и правой подвздошной области. Боль может быть интенсивной и

напоминает картину острого живота. Живот равномерно вздут, не на-

пряжен, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. При пальпа-

ции живота выявляется умеренная болезненность в области пупка (по-

ложительный симптом Штернберга), положительный симптом

Клиина

(смещение болезненности при перемещении больного на левый бок),

симптомы раздражения брюшины не выражены.

Хронический туберкулезный мезаденит протекает волнообразно, пери-

оды обострений сменяются ремиссиями. Частый симптом — боль в жи-

воте, которая соответствует локализации патологического процесса (по

проекции корня брыжейки). Боль бывает тупой, ноющей или приступо-

образной в виде колик. Пациенты часто жалуются на вздутие живота,

нарастающее к исходу дня. Боль может быть обусловлена давлением каль-

цинированных лимфатических узлов.

Таким образом, абдоминальный туберкулез не имеет патогномонич-

ных симптомов. Многие признаки часто встречаются при различных

общесоматических заболеваниях, поэтому основную массу больных об-

следуют в общей лечебной сети под различными диагнозами, упуская

основной.

Диагностика. Проводят рентгенологическое исследование и эндоскопию

(лапароскопия, колоноскопия). При рентгенологическом исследовании

выявление кальцинированных лимфатических узлов в брюшной полос-

ти практически всегда свидетельствует о наличии туберкулезного меза-

денита. Также могут наблюдаться висцероптоз, нарушение моторной

функции желудка и кишечника, смещение и фиксация петель тонкой

кишки из-за спаечного процесса или конгломератов увеличенных лим-

фатических узлов. При туберкулезном перитоните выявляется беспре-

пятственное прохождение бария по просвету тонкой кишки, спаянность

петель кишок между собой; часто обнаруживают признаки кишечной

непроходимости (чаша Клойбера). Для выявления изменений в просве-

те кишки производят колоноскопию с биопсией измененного участка

слизистой оболочки.

В последние годы в диагностике используют УЗИ, однако ультрасо-

нографических характеристик в дифференцировке метастазов, лимфом

и туберкулеза внутренних органов не существует.

Гистологическое исследование биопсийного материала остается ве-

дущим методом в диагностике туберкулеза всех форм.

Туберкулез других органов и систем 377

Лечение. Целью лечения является снятие симптомов интоксикации, рас-

сасывание местных воспалительных изменений, профилактика и купи-

рование осложнений. На первом этапе лечение проводят в условиях ста-

ционара.

Химиотерапию при отсутствии данных о лекарственной устойчивос-

ти

МБТ

проводят четырьмя препаратами — изониазидом, рифампици-

ном, пиразинамидом, этамбутолом. При наличии лекарственной устой-

чивости лечение проводят по индивидуальной схеме.

Патогенетическое лечение включает дезинтоксикационные средства,

витаминотерапию, гепатопротекторы, энзимотерапию. Для восстанов-

ления функциональных возможностей назначают местное лечение —

элекрофорез с лидазой и террилитином.

Хирургическое вмешательство проводят при осложненном течении

абдоминального туберкулеза в экстренные или плановые сроки в зави-

симости от тяжести осложнения.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Туберкулез костей и суставов — хроническое заболевание опорно-

двигательного аппарата, характеризующееся образованием специфи-

ческой гранулемы и прогрессирующим разрушением кости, приводя-

щее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям

пораженного отдела скелета. В структуре внелегочного туберкулеза эта

локализация занимает ведущее место и составляет в последние годы

около 40%.

Наиболее часто встречается туберкулез позвоночника. Он состав-

ляет 40% всех туберкулезных поражений костей и суставов. Туберку-

лез тазобедренного и коленного суставов дает около 20% в каждой из

этих локализаций. Остальные 20% приходятся на прочие локализа-

ции: голеностопный сустав и кости стопы, верхние конечности. Чаще

поражается локтевой, затем плечевой и более редко — лучезапястный

суставы.

Выделяют следующие клинические формы туберкулеза костей и сус-

тавов:

• туберкулезный остит (остеомиелит),

• туберкулезный артрит: а) остеоартрит, б) синовит

• туберкулезный спондилит

• туберкулезный тендовагинит

• туберкулезно-аллергический синовит

378

Глава

Патогенез и

патоморфология.

Возникновение специфического пораже-

ния в костях связано с гематогенным и

лимфогенным

заносом в них М

БТ.

Внедрение

МБТ

и возникновение в костном мозге милиарных бугорков

еще не предопределяет образование крупного костного очага. Как и при

других локализациях заболевания, имеют значение неблагоприятные

факторы, ослабляющие организм и сопротивляемость местных тканей:

инфекционные болезни, травмы позвоночника, чрезмерная физическая

нагрузка. Первичный очаг туберкулезного остита может длительно су-

ществовать бессимптомно, но при неблагоприятных условиях наступа-

ет прогрессирование процесса.

Стадии туберкулезного процесса:

I — первичный остит (как правило не диагностируется);

II — прогрессирующий неосложненный остит, ограниченный си-

новит;

III —прогрессирующий осложненный остит (артрит, спондиллит),

когда у больного образуются специфические абсцессы, свищи,

тугоподвижность в суставах, деформации, контрактуры, изме-

нение длины конечности, патологические переломы;

IV —прогрессирующий остит, артрит, спондиллит с тотальным раз-

рушением сегмента кости, сустава, позвоночно-двигательного

сегмента;

V — метатуберкулезный остеоартроз, возникающий при затихании

специфического процесса.

При прогрессировании туберкулезного процесса в кости развиваются

специфические изменения и характерные для костно-суставного тубер-

кулеза дистрофические процессы: остеопороз, атрофия мышц, утолще-

ние подкожножирового слоя; в детском возрасте нарушается правильный

рост кости, что приводит к большим деформациям и нарушению функ-

ции пораженного органа.

В активной стадии некротизируются туберкулезные грануляции, под-

вергается деструкции костная ткань, образуются туберкулезные абсцес-

сы, происходит расплавление казеоза в очаге поражения, его частичное

обызвествление.

Деструктивные изменения в суставе или позвоночнике приводят к

деформации, изменению функции, вследствие нарушения нормального

соотношения суставных поверхностей, образованию

Рубцовых

спаек и

рубцовому перерождению суставной сумки.

Длительность активной стадии различна: она будет тем короче, чем

раньше начато лечение больного.

Туберкулез других органов и систем 379

По мере потери активности туберкулезного процесса начинает выяв-

ляться репарация костной ткани. Остаются сопутствующие изменения

в виде дистрофии и последствий разрушительного процесса: контракту-

ры, деформации, укорочение конечности и др. На рентгенограммах

превалируют процессы репарации пораженного отдела. Костнотуберку-

лезные абсцессы рассасываются или же пропитываются слоями извес-

ти. Обызвествленные абсцессы, являясь носителями живых

МБТ,

могут

стать источником обострения туберкулеза, поэтому только при плотных,

«отшнурованных» от основного костного очага абсцессах можно расце-

нивать туберкулезный процесс как затихший.

Клиническая картина. Клинические симптомы туберкулеза костей и су-

ставов характеризуются рядом общих функциональных расстройств

организма, свойственных туберкулезной интоксикации и локальной

симтоматикой, обусловленной поражением опорно-двигательного ап-

парата.

Если начальный очаг расположен в глубине трубчатой кости в центре

эпифиза или метафиза, вдали от кортикального слоя кости, он длитель-

ное время может не давать никаких местных клинических симптомов.

Когда же туберкулезный очаг приближается к кортикальному слою кос-

ти или к сумке сустава, развивается неспецифическое перифокальное

воспаление. Происходит образование воспалительного выпота в сумке

сустава, что приводит в начале к незначительному ограничению под-

вижности сустава. Больной быстро устает при ходьбе. При поражении

тазобедренного сустава боль может ощущаться и в коленном суставе; при

поражении плечевого сустава боль иррадиирует по всей руке, отдает в

пальцы, больной старается щадить конечность.

При заболевании позвоночника ощущается усталость спины, а при

движениях — некоторая скованность. При поражении шейного отдела

позвоночника больной жалуется на боли в затылке, в руках, в пальцах;

при поражении верхнегрудного отдела появляется кряхтящее дыхание,

коклюшеподобный кашель; при средне-нижнем поражении грудного

отдела — боли в желудке, животе, пояснице; при поражении пояснич-

ного и крестцового отделов — крестцово-подвздошные радикулиты, боли

по ходу седалищного нерва.

Подвижность в суставе или позвоночнике ограничивается, появля-

ется его порочное положение — контрактура и признаки анатомических

разрушений: смещение, укорочение конечности, деформации. Харак-

терным для прогрессирования заболевания является наличие казеозно-

380

Глава 15

го некроза в очаге поражения и туберкулезный абсцесс. При этом ухуд-

шается общее состояние, может наблюдаться повышенная температура

тела до 38,0-38,5°С вследствие всасывания продуктов распада из замк-

нутой полости сумки сустава.

С переходом процесса на окружающие мягкие ткани и некрозом сум-

ки сустава напряжение в ней прекращается, боли исчезают, контракту-

ра ослабевает или полностью распрямляется. Однако образование сви-

ща и вторичное его инфицирование обостряет и ухудшает течение

процесса.

В стадии потери активности прежде всего исчезают клинические

симптомы, длительность течения репаративных процессов может состав-

лять несколько лет.

Рентгенологическая картина. Наиболее типичным и ранним признаком

костно-суставного туберкулеза на рентгенограмме является остеопороз

костей, вызванный усиленным рассасыванием извести и потерей спо-

собности ее ассимилировать клеточными элементами кости под влия-

нием нейротрофических нарушений. Он является результатом рассасы-

вания и самих костных трабекул при костно-суставном туберкулезе.

Остеопороз возникает не только в месте поражения, но и на всем протя-

жении

кости.

Может наблюдаться и атрофия кости: вначале истончается кортикаль-

ный слой кости, в дальнейшем ее объем уменьшается.

При поражении сустава в начальном периоде заболевания можно от-

метить увеличение ядра окостенения эпифиза, не соответствующее воз-

расту вследствие усиленного роста его под влиянием перифокального

раздражения. В мягких тканях отмечается расширенная тень сумки и

расслоение межмышечных пространств, вызванных отеком. Костный

очаг выявляется на рентгенограмме вначале в виде более резко выражен-

ного местного остеопороза, позднее — спутанным рисунком костных

трабекул и, наконец, появлением полости с мелкими секвестрами или

казеозными массами внутри.

При туберкулезном спондилите самым ранним признаком является

сужение межпозвонковой щели. Но этот симптом лишь условно ранний,

так как он указывает уже на нарушение целостности межпозвонкового

хряща и поражение тела позвонка.

Туберкулезный абсцесс проецируется на рентгенограмме в виде го-

могенной тени около очага поражения. Свежие туберкулезные абсцес-

сы можно определить и по косвенным признакам, например, при тубер-