Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Методы обследования больного туберкулезом 81

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) у больных туберкулезом являет-

ся чувствительным показателем обострения процесса. Высокие вели-

чины СОЭ отмечаются при остропрогрессирующих формах туберку-

леза, при экссудативном характере процесса. Следует отметить, что

СОЭ увеличивается при нарастании в крови уровня фибриногена и гло-

булинов; ускорение СОЭ вызывают и мукополисахариды. На показа-

тели СОЭ влияет также количество эритроцитов: снижение его при

анемии влечет за собой ускорение СОЭ, при эритроцитозах оседание

замедленно.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Для обнаружения возбудителя туберкулеза в биологическом матери-

але больных применяют следующие методы:

• микроскопию препаратов патологического материала по методу

Циля-Нельсена;

• люминесцентную микроскопию патологического материала;

• полимеразно-цепную реакцию;

• бактериологический (культуральный) метод.

Микроскопия препаратов патологического материала по методу Циля-

Нельсена является основным методом выявления кислотоустойчивых

микобактерий (КУМ). На основании микроскопического исследования

можно сделать заключение только о наличии или отсутствии в препара-

те КУМ. Это объясняется тем, что в природе существует большое разно-

образие видов микобактерий, включая и нетуберкулезные, одинаково

хорошо воспринимающих окраску раствором карболового фуксина.

Мазки патологического материала обрабатывают карболовым фук-

сином, а затем обесцвечивают 5% раствором серной кислоты или 3%

раствором солянокислого спирта. Докрашивают мазки 0,25% раствором

метиленового синего.

Окрашенные препараты просматривают в световом микроскопе с

иммерсионной системой. КУМ окрашиваются в красный, а окружаю-

щий фон — в синий (рис. 5.1).

При микроскопическом исследовании препарата, окрашенного по

методу Циля-Нельсена, следует просматривать не менее 100 полей зре-

ния, что обычно вполне достаточно, чтобы обнаружить в препарате еди-

ничные КУМ. В том случае, если результат исследования оказывается

Глава 5

Рис. 5.1.

МБТ

при микроскопии мазка

мокроты по методу

Циля-Нельсена

отрицательным, для подтвержде-

ния необходимо просмотреть до-

полнительно 200 полей зрения.

Результат исследования воз-

можно получить в течение 1 ч, но

обычно его выдают через 24 ч. Зна-

чимыми преимуществами бак-

териоскопического выявления

КУМ в патологическом материа-

ле больных туберкулезом являет-

ся доступность метода, его эконо-

мичность и быстрота получения

результата. Вместе с тем метод от-

носительно малочувствителен

(необходимо, чтобы в 1 мл иссле-

дуемого материала содержалось

не менее 50—100 тыс. микробных

тел) и недостаточно специфичен.

Люминесцентная микроскопия увеличивает разрешающую способность

микроскопии по сравнению с окраской по Цилю-Нельсену на 14—30%.

Для окраски используют флюорохромы — органические красители, флю-

оресцирующие при освещении ультрафиолетовыми, фиолетовыми или си-

ними лучами. Такими красителями являются аурамин 00 и родамин С.

Препарат исследуют с помощью люминесцентного

микроскопа:

микобак-

терии светятся золотисто-желтым цветом на темном фоне (рис. 5.2). Ко-

личество КУМ, обнаруживаемых

при микроскопическом исследова-

нии, является очень важным ин-

формационным показателем, так

как характеризует степень эпи-

демической опасности больного и

тяжесть заболевания. Поэтому

микроскопическое исследование

должно быть не только качест-

венным, но обязательно и коли-

чественным. При использовании

Рис. 5.2. МБТ при люминесцентной объектива 90х-100х и окуляра

микроскопии мазка мокроты 7х— 10х(общее увеличение —

Методы обследования больного туберкулезом

бЗОх—

ЮООх)

принята следующая градация результатов световой иммерси-

онной микроскопии по методу

Циля-Нельсена,

представленная в табл. 5.1.

Таблица 5.1. Градация результатов микроскопического исследования при ок-

раске

по методу Циля-Нельсена

Результат исследования

КУМ не обнаружены

1—9 КУМ в 100 полях зрения

10-99 КУМ в 100 полях зрения

1—10 КУМ в 1 поле зрения

Более 10 КУМ в 1 поле зрения

Необходимое для

просмотра число

полей зрения

300

100

Интерпретация

результата

исследования

Отрицательный

Положительный

Положительный (+)

Положительный (++)

Положительный (+++)

Полимеразно-иепная

реакция (ПЦР) является одним из наиболее быст-

рых и информативных методов выявления

МБТ.

Принцип метода со-

стоит в увеличении в

—10

раз числа копий специфического участка

ДНК

МБТ,

катализируемого in vitro

ДНК-полимеразой

в автоматическом

режиме.

В искусственных условиях воспроизведение процесса репликации

специфического или определенного вида или рода возбудителей участ-

ка генома возможно при условии знания его нуклеотидной последова-

тельности. Применение методов детекции продуктов репликации таких

участков (ампликоны) позволяет констатировать наличие возбудителя в

исследуемой пробе.

К достоинствам метода ПЦР отнесятся:

• высокая чувствительность, позволяющая определять 10—100 кле-

ток в биологической пробе;

• высокая специфичность ДНК МБТ в исследуемом материале;

• универсальность процедуры обнаружения

МБТ

из одной биоло-

гических проб;

• высокая скорость анализа (4—4,5 ч).

Вместе с тем высокая разрешающая способность метода в ряде слу-

чаев может приводить к ложноположительным результатам, что ограни-

чивает достоверность исследования.

Глава 5

Бактериологический (культуральный) метод выявления МБТ заключается

в посеве мокроты и другого патологического материала на питатель-

ные среды. Для эффективного выделения культуры МБТ достаточно

единичных жизнеспособных бактериальных клеток (20-100 микроб-

ных тел) в образце диагностического материала. Рост культуры регист-

рируют за

21—90

сут.

Для посева диагностического материала используют разнообразные

питательные среды, среди которых можно выделить три основные группы:

плотные питательные среды на яичной основе; плотные или полужидкие

питательные среды на агаровой основе; жидкие синтетические и полусин-

тетические питательные среды. В России наиболее широкое распростране-

ние получила плотная питательная среда Левенштейна-Йенсена.

Среду Левенштейна-Йенсена применяют во всем мире в качестве

стандартной среды для первичного выделения возбудителя туберкуле-

за и определения его лекарственной чувствительности. Рост МБТ на

этой среде проявляется в диапазоне от трех недель до трех месяцев

(в среднем 1,5 мес).

Вирулентные культуры

МБТ

обычно растут на плотных питательных

средах в виде

R-колоний

(от англ. rough — грубый, шершавый) различ-

Рис.

5.3. Рост культуры МБТ на среде Левенштейна-Йенсена через

дней

Методы обследования больного туберкулезом 85

ной величины и вида, имеют желтоватый или слегка кремовый оттенок

(цвет слоновой кости), шероховатую поверхность, напоминающую ман-

ную крупу или цветную капусту (рис. 5.3).

Интенсивность роста определяют по трехбалльной системе: «+» 1 —

20 колоний (скудное бактериовыделение); «++»

21—100

колоний (уме-

ренное бактериовыделение); «+++» более 100 колоний (обильное бак-

териовыделение).

Лекарственную устойчивость МБТ определяют методом абсолютных

концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна—

Йенсена, основанной на добавлении определенных стандартных кон-

центраций противотуберкулезных препаратов, которые принято назы-

вать критическими при расчете на мкг/мл.

Культура МБТ считается чувствительной к той или иной концентра-

ции противотуберкулезного препарата, которая содержится в среде, если

число колоний

МБТ,

выросших на одной пробирке с препаратом, не

превышает 20, а посевная доза соответствует 10

микробных тел.

Уровень устойчивости данного штамма МБТ в целом выражается той

максимальной концентрацией препарата (количество мкг в 1 мл питатель-

ной среды), при которой еще наблюдается размножение МБТ. Для раз-

личных противотуберкулезных препаратов установлена определенная кри-

тическая концентрация. Она имеет клиническое значение, так как

отражает воздействие препарата на МБТ в условиях макроорганизма.

Для метода абсолютных концентраций появление более 20 колоний

на питательной среде, содержащей противотуберкулезный препарат, в

критической концентрации свидетельствует о том, что данный штамм

МБТ обладает лекарственной устойчивостью.

Критические концентрации противотуберкулезных препаратов при

определении лекарственной устойчивости методом абсолютных кон-

центраций на среде

Левенштейна-Йенсена

составляют для изониазида

1 мкг/мл; рифампицина — 40 мкг/мл; пиразинамида — 200 мкг/мл; этам-

бутола — 2 мкг/мл; стрептомицина — 10 мкг/мл; канамицина — 30 мкг/мл;

капреомицина — 30 мкг/мл; протионамида (этионамида) — 30 мкг/мл;

циклосерина — 30 мкг/мл; ПАСК — 1 мкг/мл; офлоксацина — 2 мкг/мл.

В большинстве случаев метод абсолютных концентраций применя-

ется для непрямого определения лекарственной устойчивости. Вначале

производят посевы мокроты на твердые питательные среды и получают

чистую культуру МБТ, которую пересевают на питательные среды, со-

держащие определенные концентрации противотуберкулезных препа-

ратов. Так как сроки выделения МБТ на питательных средах составляют

Глава 5

не менее 1,5 мес, то результаты определения устойчивости указанным

методом обычно получают не ранее чем через 2—2,5 мес после посева

материала.

Кроме описанных выше классических методов культивирования М БТ

и определения лекарственной устойчивости, в России нашли свое при-

менение следующие современные системы.

Система ВАСТЕС 460 — радиометрический метод быстрого опреде-

ления роста

МБТ

путем регистрации уровня меченного

СО

образую-

щегося в процессе утилизации субстрата с пальмитиновой кислотой, со-

держащей радиоактивный

Для роста МБТ в данной системе

используют флаконы с жидкой питательной средой, которая представ-

ляет собой обогащенную среду Middlebrook 7H9, содержащую радиоак-

тивный

При размножении МБТ утилизируют

и выделяют

;

в этом случае учет идет по нарастанию

Система ВАСТЕС MGIT 960 — индикаторные пробирки MGIT (М.

Growth Indicator Tube) с той же средой Middlebrook

7H9;

содержат в при-

донной части флюоресцирующий

индикатор (трис-4,7-дифкнил-1,

Юфенантролин рутениум хлорид

пентагидрат), «погашенный» высо-

кими концентрациями

В про-

цессе роста

МБТ

поглощают

что

сопровождается усилением свече-

ния индикатора, интенсивность ко-

торого оценивают при помощи

трансиллюминатора.

Полностью автоматизирован-

ный комплекс позволяет одновре-

менно исследовать лекарственную

чувствительность МБТ в 960 иссле-

дуемых образцах (рис. 5.4).

Наличие роста МБТ в системе

ВАСТЕС регистрируется на

4—5-й

день от момента посева. В системе

ВАСТЕС, где используют те же аб-

солютные концентрации противо-

туберкулезных препаратов, учет ле-

карственной устойчивости идет в

течение 6 нед.

Рис.

5.4. Автоматизированный комп-

лекс ВАСТЕС MGIT 960:

1 — выбор лекарства, к которому будет

определятся устойчивость, чувстви-

тельность МБТ; 2 — сканирование

штрихкода пробирки; 3 — загрузка

пробирки в прибор

Методы обследования больного туберкулезом 87

В последние годы для быстрого определения лекарственной устой-

чивости используют метод микрочипов, основанный на молекулярно-

генетическом анализе (ПЦР) выявления точечных мутаций в

гроВ

гене,

ответственном за устойчивость к рифампицину, и в katG гене, ответствен-

ном за лекарственную устойчивость к изониазиду.

Установлено, что более 95% устойчивых к рифампицину штаммов

МБТ

содержат точечные мутации (делеции и вставки в

гроВ

гене, коди-

рующих Р-субъединицу

РНК-полимеразы),

и что более 70% устойчивых

к изониазиду штаммов

МБТ

имеют делеции и вставки в katG гене, коди-

рующих каталазу/пероксидазу. Результаты метода микрочипов могут

быть получены на 3-4-й день исследования.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В развитии фтизиатрии лучевые методы исследования обогатили зна-

ния клиницистов в отношении развития, проявления и течения чрезвы-

чайно разнообразных форм туберкулеза и помогли решить ряд практи-

ческих задач в области борьбы с данным заболеванием.

Распознавание большинства форм туберкулеза в основном основы-

вается на результатах рентгенологического метода исследования, кото-

рый является связующим звеном между клиникой и патологической ана-

томией, обладает документальностью и обеспечивает возможность

динамического наблюдения.

К методам лучевой диагностики при туберкулезе легких относятся:

• крупнокадровая флюорография;

• цифровая малодозная флюорография;

• рентгенография;

• различные виды томографии, в том числе компьютерная томо-

графия

(КТ);

• рентгеноконтрастные методы;

• радиоизотопное исследование;

• ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки.

Крупнокадровая флюорография (размер кадров 70x70,100x100 и

110x110мм),

широко использовавшаяся ранее при массовых флюорог-

рафических обследованиях населения, уступает место прогрессивным

высокотехнологичным цифровым методам исследования.

Цифровая малодозная флюорография. За последнее десятилетие в на-

шей стране создано несколько типов цифровых флюорографов, в кото-

рых с помощью ЭВМ цифровое изображение органов грудной клетки

Глава 5

выводится на экран видеомонитора для визуального анализа. Цифро-

вой метод позволяет получить снимок на экране уже через несколько

секунд после экспозиции, которая имеет длительность всего лишь

0,01

—

0,05 с. Полностью отсутствует брак изображения (в пленочной флюо-

рографии брак достигал 8—15%), исключается необходимость исполь-

зовать дорогостоящие фотоматериалы и химические реактивы. При

использовании цифровой флюорографии стоимость обследования одно-

го больного снижается в три раза.

Возможен оперативный анализ рентгеновского снимка сразу после

его получения и последовательный, при котором снимки вначале накап-

ливаются на жестком диске персонального компьютера, а затем анали-

зируются в течение дня.

После диагностического анализа цифровое изображение переводят в

архив на длительное хранение; архив создается на магнито-оптических

дисках, на каждом из которых хранится около 400 снимков; в отличие от

пленочного он не занимает много места (рис. 5.5).

Рис.

5.5.

Цифровая рентгенограмма левого легкого с наличием каверны

Методы обследования больного туберкулезом 89

Рентгеноскопия относится к методам углубленного рентгенологи-

ческого исследования, проводится строго по показаниям и его объем

определяется характером патологического процесса и поставленной

задачей.

Особенностью рентгеноскопии является возможность обзора всех

образований грудной полости: легких, сердца, крупных сосудов, ди-

афрагмы. Она играет важную роль не только в уточнении топографии

патологических образований (отношение к костным компонентам груд-

ной клетки, плевральным листкам, легочной ткани или органам сре-

достения), но и в оценке функции органов. Рентгеноскопия позволяет

исследовать органы дыхания во время их движения и судить об их фун-

кции. На ее основании строят рентгенологические заключения о на-

личии гидро- и пневмоторакса, воспалительных изменений, ателекта-

за, подвижности ребер и диафрагмы, пульсации крупных сосудов и

сердца.

Недостатками метода рентгеноскопии является худшая по сравнению

с рентгенограммами разрешающая способность, недостаточная четкость

и структурность получаемого изображения, отсутствие объективной до-

кументации после исследования, достаточно высокая лучевая нагрузка

на пациента и врача даже при использовании аппаратуры с электронно-

оптическим преобразователем.

Рентгенография. В большинстве случаев прямую обзорную рентгено-

грамму дополняют рентгенографическим исследованием в боковой про-

екции, что позволяет выявлять изменения в междолевых плевральных

пространствах, в области корней легких.

Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют определить лока-

лизацию патологического процесса по долям и сегментам и служат ос-

новой для назначения глубины оптимальных срезов при проведении то-

мографического исследования.

На рентгенограммах грудной клетки, выполненных в косых про-

екциях (при повороте больного относительно фронтальной плоскос-

ти на 30—45°), отчетливее выделяются изменения реберной, верхушеч-

ной, междолевой и средостенной плевры, поражения нижних отделов

легких.

Прицельная рентгенография, когда делают снимок участка легочно-

го поля, выбранный при рентгеноскопии, в оптимальном для отображе-

ния патологических изменений положении больного, дополняет данные

обзорной рентгенографии и фрагментарно документирует результаты

рентгеноскопического исследования.

Глава 5

При проведении рентгенографического исследования на современ-

ных цифровых рентгеновских аппаратах используют компьютерные воз-

можности обработки и анализа изображения. К ним относят возмож-

ность одновременного вывода на экран монитора от 2 до 9 рентгенограмм

больного, сделанных в процессе наблюдения, что облегчает оценку ре-

зультатов лечения; возможность увеличивать масштаб изображения для

детального изучения патологического образования, точно измерять его

размер; возможность в широких пределах произвольно варьировать кон-

трастность и яркость изображения для улучшения его качества. Объеди-

нение подобных установок, находящихся в разных медицинских учреж-

дениях, в сеть с помощью средств телекоммуникации позволяет быстро

организовывать квалифицированные консультации со специалистами

из крупных клинико-диагностических центров.

Томография — послойное рентгенологическое исследование груд-

ной клетки, дающее возможность получения снимков без суммацион-

ного эффекта, поскольку элементы других слоев легочной ткани при

съемке меняют свое проекционное положение на пленке и не дают чет-

кого изображения. Разработаны различные виды томографии: линей-

ная томография с различной толщиной выделяемого слоя, зависящая

от угла поворота рентгеновской трубки; томография с размазыванием

— продольным, косым, поперечным. Томографическое исследование

можно проводить в вертикальном и горизонтальном положениях и в

различных проекциях — прямой, боковой, косых.

С помощью томографии удается установить характер легочной пато-

логии, ее точную локализацию и протяженность, наличие или отсутствие

деструктивных изменений в легочной ткани, взаимосвязь отдельных обра-

зований между собой и другими органами (рис. 5.6).

Метод необходим для динамического наблюдения за течением па-

тологического процесса и контроля результатов противотуберкулезной

терапии.

Рентгеноконтрастные методы. Для исследования применяют в

основном водорастворимые рентгеноконтрастные вещества.

Бронхография — специальный метод получения изображения брон-

хиального дерева; может быть общей и селективной (осуществляется

с помощью направленного введения катетера). Бронхография позво-

ляет получать изображения мелких бронхов до уровня деления бронхов

3-5-го порядка и выявлять их деформацию: расширение, сужение,

искривление, изменение топографии; уточнять наличие связи полост-

ных образований с дренажными бронхами.