Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Методы обследования больного туберкулезом

111

аденопатий, которые нередко приходится дифференцировать с тубер-

кулезным бронхоаденитом (лимфогранулематоз, саркоидоз, метастазы

опухоли и др.). Исследование позволяет уточнить характер и активность

туберкулезных поражений, особенно при первичном туберкулезе.

Исследуя рентгенобронхоскопическую картину при периферических

образованиях в легких без поражений бронхов в пределах видимости,

всегда необходимо решать, какой вид биопсии наиболее приемлем и ра-

ционален. Например, если патологическое образование связано с брон-

хом и имеет воздушную полость, показаны катетеризация с аспирацией

и браш-биопсия. Если образование расположено парабронхиально (ще-

точка и катетер проскальзывают мимо), лучше провести пункционную

биопсию через бронх с помощью

БФС.

При щелевидном стенозе, ин-

фильтративных изменениях, проявляющихся синдромом «мертвого ус-

тья», уместно использовать щетку или кюретку. Наоборот, при ограни-

ченном инфильтрате или маленькой опухоли в просвете крупного бронха

браш-биопсия щеткой менее эффективна из-за широкого просвета брон-

ха. В таких случаях лучше выполнить биопсию щипцами.

Противопоказания к бронхоскопии: эпилепсия, нарушения сердеч-

ного ритма, артериальная гипертензия, туберкулез гортани.

Осложнения, связанные с обезболиванием, реакцией на местные

анестетики, — головокружение, тахикардия, рвота, артериальная ги-

потензия, обморок, бронхоларингоспазм. Осложнения, связанные с

бронхоскопическим исследованием, — травма слизистой оболочки с кро-

вотечением, разрыв стенки трахеи и бронха, перфорация легкого кате-

тером — пневмоторакс, кровотечение после катетеризации, щипцовой

биопсии, гипертермия, аспирационная пневмония.

Игловая трансторакальная биопсия показана при необходимости мор-

фологического уточнения процессов в плащевой зоне, если эндоброн-

хиальная бронхофиброскопическая биопсия проведена неудачно. По

принципу забора тканей делится на аспирационную (обычные инъек-

ционные иглы диаметром 0,6—0,9 мм, длиной

140—150

мм) и трепанаци-

онную (игла Виннера и модификации).

Проводят премедикацию. Место вкола иглы определяют при мно-

гоосевой рентгеноскопии. Больному в положении лежа с несколько

приподнятым ножным концом (профилактика воздушной эмболии)

под местной анестезией и контролем рентгеноскопии к патологичес-

кому очагу подводят иглу, с помощью которой аспирируют или среза-

ют ткань. Осложнения — небольшой травматический пневмоторакс,

кровохарканье.

112

Глава 5

Открытую биопсию легкого применяют при необходимости морфо-

логического уточнения рентгенологически обнаруженного очагово- дис-

семинированного процесса. Метод создает возможность большего об-

зора легочной поверхности, а следовательно и выбора удаляемого

участка. Делают разрез размером 6—8 см. Повышая давление в наркоз-

ном аппарате, раздувают легкое, которое выпячивается в рану. Накла-

дывают на основание скобочный шов и отсекают легочную ткань. Та-

ким образом, сразу удается герметизировать плевральную полость и

избежать пневмоторакса.

Торакоскопию применяют и как диагностический метод определе-

ния происхождения и характера диффузных и локальных плевральных

процессов, и как лечебный (прижигание бронхоплевральных свищей,

пережигание внутри плевральных соединительнотканных тяжей, пре-

пятствующих наложению и эффективности искусственного пневмо-

торакса).

Для торакоскопии используют

бронхофиброскоп.

После премеди-

кации и анестезии мягких тканей больного укладывают на бок. В пятом

межреберье по средней подмышечной линии разрезают кожу и мягкие

ткани до париетальной плевры, накладывают кисетный шов, прокалы-

вают скальпелем париетальную плевру и проводят фиброскоп внутрь.

Затем кисетный шов затягивают вокруг фиброскопа. Аспирируют экс-

судат и накладывают пневмоторакс. Осматривают париетальную и вис-

церальную плевру, при необходимости выполняют биопсию. Бронхо-

фиброскопом не всегда просто манипулировать в большой свободной

полости; в силу тяжести и гибкости он «провисает» в пустоте, поскольку

управляем только его дистальный конец. Чтобы избежать этого, можно

заранее ввести в биопсийный канал кусачки. Служа в качестве мандре-

на, они облегчают манипуляции фиброскопом и в нужный момент гото-

вы для биопсии. В узких щелевидных полостях фиброскопом можно

управлять и без мандрена. При этом открываются широкие возможнос-

ти для осмотра лакун и карманов в полости плевры, свищевых ходов.

При туберкулезном плеврите париетальная плевра мутная, покрыта

фибрином; висцеральная — мелкими бугорками. Характерно развитие

плотных Рубцовых струнообразных или мощных плоскостных сращений,

образующих замкнутые полости. Экссудат серозный, серозно-геморра-

гический, реже гнойный с хлопьями фибрина.

Медиастиноскопия позволяет уточнить характер поражения лимфа-

тических узлов средостения, степень распространенности процесса, а

также методику лечения.

Методы обследования больного туберкулезом

113

Медианоскопию выполняют на операционном столе в положении

больного лежа на спине, подложив ему под плечи клеенчатую подушку,

чтобы создать условия, при которых увеличивается расстояние между

грудиной и трахеей. Проводят манипуляцию медианоскопом Карленса

или жестким бронхоскопом Фриделя со световолооконной оптикой в

условиях эндотрахеального наркоза с полной мышечной релаксацией и

управляемым дыханием.

Над яремной вырезкой делают поперечный разрез кожи и подкож-

ной мышцы шеи. Далее тупым путем вслепую раздвигают мышцы, фас-

ции и клетчатку вдоль передней поверхности трахее, формируя канал

для введения медиастиноскопа. Через сделанный канал сверлящими

движениями вводят медиастиноскоп до бифуркации трахеи и далее вдоль

главных бронхов.

Во время медиастиноскопии производят осмотр и инструменталь-

ную пальпацию, а завершают ее биопсией — основным и заключи-

тельным этапом исследования. Лимфатические узлы следует удалять пол-

ностью. Частичная резекция кусачками нежелательна во избежание

диссеминации туберкулезного процесса или кровотечения. Каждое со-

мнительное образование необходимо предварительно пунктировать, что-

бы убедиться в том, что это не сосуд.

При туберкулезном поражении можно видеть единичные казеозно-

измененные лимфатические узлы бело-серого цвета или их группы. Не-

редки обызвествленные узлы с перигландулярным склерозом, спаянные

с сосудистой стенкой, блуждающим нервом и возвратной ветвью его.

Осложнения медиастиноскопии: подкожная эмфизема, пневмото-

ракс, повреждение перикарда, нервов, сосудов; возможны кровотечение,

нагноение.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза и

других заболеваний легких в клинической практике широко использу-

ют цитологические методы исследования, которые состоят из двух эта-

пов: клинического и микроскопического.

Клиническое исследование дает представление о том, каким мето-

дом и как правильно собрать материал, чтобы получить оптимальный

результат в самые короткие сроки.

Существует два основных вида материала из легких, подлежащих ци-

тологическому исследованию:

114

Глава 5

• эксфолиативный материал — мокрота, которая бывает спон-

танной и редуцированной, полученной с помощью различных

раздражителей (отхаркивающих средств, раздражающих ингаля-

ций и др.);

• биопсийный материал, полученный при трансторакальной игло-

вой биопсии и с помощью бронхологических методов исследова-

ния (чрезбронхиальная щипцовая биопсия легких, игловая био-

псия легких и внутригрудных лимфатических узлов, браш-биопсия

и соскоб слизистой бронха, эндокавитарная биопсия, аспираты,

бронхоальвеолярный лаваж — БАЛ).

Цитологическое исследование проводят на основе изучения макро-,

микроскопического и цитологического анализа мокроты.

При исследовании мазков, окрашенных по гематологической ме-

тодике, ряд признаков, свойственных той или другой ткани, выявляет-

ся значительно ярче, чем при исследовании нативных препаратов. Это

имеет существенное значение для цитологического заключения. Наи-

более информативной для цитологического исследования считают

мокроту, собранную утром, натощак, и которая хранится не более 2—

4 ч до начала исследования. Количество проб, необходимых для ис-

следования при туберкулезе, — две-три, при подозрении на опухоль —

пять-шесть.

У больных активным туберкулезом легких мокрота чаще всего гной-

ная или слизисто-гнойная. При микроскопическом исследовании пре-

паратов слизисто-гнойной мокроты, окрашенных по гематологической

методике, выявляются скопления мононуклеарных клеток, в основном

альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и эпителиоидных клеток с при-

месью небольшого количества нейтрофилов в стадии деструкции. При

микроскопическом исследовании гнойной мокроты число нейтрофилов

возрастает и становится преобладающим; иногда они располагаются на

фоне казеозного некроза. У

14—32%

больных активным туберкулезом лег-

ких можно обнаружить элементы эпителиоидно-клеточной гранулемы:

эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Кро-

ме этого, в мокроте часто встречаются скопления эозинофилов, появле-

ние которых чаще связано с приемом химиопрепаратов, но может быть

также проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную

инфекцию.

Цитологическая картина мокроты больных туберкулезом имеет не-

которые особенности. Она отличается своеобразным розовато-фиоле-

товым фоном, обусловленным наличием казеозного детрита, распола-

Методы обследования больного туберкулезом

115

Рис. 5.13. Мокрота больного туберку-

лезом легких. Эпителиоидные клетки

на фоне нейтрофилов

гающегося в виде аморфных масс,

и нейтрофилами преимуществен-

но в стадии полного расплавления

(рис. 5.13).

Определенное диагностичес-

кое значение имеет обнаружение

так называемой тетрады Эрлиха,

составными элементами которой

являются обызвествленные элас-

тические волокна, кристаллы хо-

лестерина, соли аморфных фос-

фатов,

МБТ,

чаще в виде мелких

осколков; иногда находят непол-

ную тетраду. Ее наличие указыва-

ет на обострение старых, обычно

обызвествленных, очагов в легких.

Указанная выше цитологическая картина мокроты характерна пре-

имущественно для выраженных активных форм туберкулеза. При неак-

тивном и менее выраженном туберкулезном процессе мокрота не имеет

специфических цитологических черт. В этих случаях обнаруживаются

только клетки плоского эпителия, альвеолярные макрофаги и нейтро-

филы, что не является специфичным для туберкулеза. Подобная карти-

на наблюдается при различных процессах в легких и верхних дыхатель-

ных путях нетуберкулезного происхождения.

Цитологическое исследование мокроты наиболее показано при диф-

ференциальной диагностике туберкулеза и опухолей легких, грибковых

поражениях, гемосидерозе, аденоматозе, средостенно-легочной формы

лимфогранулематоза.

Цитологическое исследование материала биопсии. Наибольшее распро-

странение в последние десятилетия получили бронхологические мето-

ды взятия биопсийного материала для цитологического исследования.

Это связано с их малой травматичностью по сравнению с другими мето-

дами (трансторакальной

игловой

и открытой биопсией легких) и воз-

можностью проведения комплекса биопсий у одного больного, что по-

зволяет повысить результативность исследования.

Метод трансторакальной игловой биопсии легкого показан при

отрицательных результатах цитологического исследования мокроты и

материала, полученного при бронхоскопии. Наилучшие результаты ци-

тологического исследования при использовании вышеуказанного ме-

116

Глава 5

Рис. 5.14. Материал трансторакальной

пункции у больного

туберкулемой

лег-

кого.

Казеозный

некроз

тода получают при наличии тубер-

кулем

и крупноочаговых измене-

ний в легких,

расположенных

суб-

плеврально (рис. 5.14).

Эффективность этих методов

различна при разных заболеваниях,

а также зависит от квалификации

бронхолога, хирурга и цитолога,

правильного выбора вида биопсии.

При взятии материала с по-

мощью трансторакальной игло-

вой биопсии легкого и комплекса

биопсий при бронхоскопии пре-

параты готовит врач, выполняющий исследование, или специально

обученная медицинская сестра. После высушивания их на воздухе

препараты доставляют в лабораторию, где окрашивают гематологи-

ческими красителями.

При микроскопическом исследовании туберкулезное воспаление

проявляется в основном двумя морфологическими критериями: фор-

мированием эпителиоидно-клеточных гранулем и образованием, чаще

в их центре, казеозного некроза, представляющего собой аморфные бес-

структурные массы фиолетового цвета, которые часто содержат вкрап-

ления солей извести.

При туберкулезе чаще встреча-

ются гигантские клетки Пирогова-

Лангханса (рис. 5.15).

При длительно текущем тубер-

кулезном воспалении наблюдают-

ся наличие фиброзных изменений,

кальцинация участков казеозного

некроза. При разжижении казеоз-

ных масс отмечается выраженная

нейтрофильная инфильтрация,

дистрофические изменения эпите-

лиальных клеток (рис. 5.16).

Сложность дифференциальной

диагностики туберкулеза и других

гранулематозных заболеваний лег-

ких с морфологической точки

зре-

Рис. 5.15. Пунктат лимфатического

узла больного туберкулезом перифе-

рических лимфатических узлов. Клет-

ка Пирогова-Лангханса

Методы обследования больного туберкулезом

117

Рис. 5.16. Пунктат лимфатического

узла больного туберкулезом перифе-

рических лимфатических узлов. Во-

локнистые соединительнотканные

структуры (формирование фиброза)

ния заключается в том, что легкое

на любое длительно протекающее

воспаление как специфической,

так и неспецифической природы,

на любой персистирующий в тка-

нях агент органической и неоргани-

ческой природы реагирует относи-

тельно мономорфной картиной,

сопровождающейся в большинстве

случаев образованием гранулем,

которые при разных заболеваниях

имеют свои морфологические осо-

бенности, не всегда, к сожалению,

позволяющие дифференцировать

эти заболевания.

Поэтому при проведении дифференциальной диагностики туберку-

леза с другими гранулематозными и диссеминированными процессами

в легких наиболее эффективным является параллельное применение

чрезбронхиальной щипцовой биопсии легкого, дополненное БАЛ с ис-

пользованием для их изучения комплекса цитологических методов ис-

следования.

Цитологическое исследование жидкости

бронхоальвеолярного

лаважа

(БАЛ-жидкость). БАЛ считается одним из наиболее безопасных методов

получения диагностического материала, а возможность его многократной

повторяемости является важным условием для инструментального конт-

роля течения патологического процесса в легком.

Для цитологического исследования

БАЛ-жидкости

достаточно

мл

смыва, который сразу же после получения его от больного фильтруют

через четыре слоя марли или мелкую металлическую сетку в центрифуж-

ную силиконизированную пробирку. После этого определяют цитоз (ко-

личество клеток в 1 мл смыва) и процент жизнеспособности альвеоляр-

ных макрофагов в камере

Фукса-Розенталя.

Оставшуюся профильтрованную БАЛ-жидкость центрифугируют

при комнатной температуре в течение не менее 10 мин со скоростью

1500 об/мин на обычной центрифуге или цитоцентрифуге. Из осадка

готовят мазки, которые высушивают, фиксируют и окрашивают крас-

кой Романовского в течение 4 мин.

Эндопульмональная цитограмма определяется на основании подсчета

500 клеток; при этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты,

118

Глава 5

нейтрофилы, эозинофилы, базофилы и др. Клетки бронхиального эпи-

телия при подсчете цитограммы

БАЛ-жидкости

не учитывают.

Клеточный состав

БАЛ-жидкости

у здоровых некурящих лиц содер-

жит 93±5% альвеолярных макрофагов, 7±1% лимфоцитов и менее

1% нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. Общее количество клеток в

1 мл смыва варьирует в среднем от 0,002 до 0,15

; жизнеспособность

альвеолярных макрофагов 90% и более.

При различных патологических процессах происходят изменения в

соотношении клеточных элементов БАЛ-жидкости, причем эти изме-

нения имеют определенную направленность в зависимости от этиоло-

гии и активности заболевания.

При туберкулезе наряду с лимфоцитозом (25—60%) отмечается уве-

личение количества нейтрофилов, в основном при вторичных формах

активного специфического процесса (фиброзно-кавернозный и цирро-

тический туберкулез). При первичном туберкулезе с поражением внут-

ригрудных лимфатических узлов отмечается лимфоцитоз. Соотношение

лимфоцитов и нейтрофилов в эндопульмональной цитограмме при ту-

беркулезе зависит от формы, распространенности и активности специ-

фического процесса, а также наличия сопутствующих неспецифических

воспалительных заболеваний бронхов и легких. Возможно выявление

типичных

МБТ

или их зернистых шаров

Z-форм.

При различных формах туберкулеза в фазе стабилизации и обратно-

го развития процесса эндопульмональная цитограмма близка к норме.

Для саркоидоза и экзогенно-аллергического альвеолита характерен

лимфоцитоз в активной фазе процесса наряду с увеличением содержания

общего количества клеток. Впрочем, при

саркоидозе

лимфоцитоз отра-

жает степень активности процесса и не зависит от формы заболевания.

При ряде заболеваний (злокачественные новообразования, гемоси-

дероз, гистиоцитоз, альвеолярный протеиноз, микозы, эхинококкоз и

др.) в БАЛ-жидкости обнаруживают клетки и специфические призна-

ки, характерные для этих заболеваний, позволяющие установить диаг-

ноз, что особенно важно при наличии противопоказаний к биопсий-

ным методам.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ

Одной из основных задач клинического обследования больного явля-

ется определение функционального состояния его дыхательной системы,

имеющего большое значение при решении вопросов лечения, прогноза, а

Методы обследования больного туберкулезом

119

также оценки трудоспособности. Современные функциональные методы

абсолютно необходимы для оценки отдельных синдромов нарушения фун-

кции внешнего дыхания (ФВД). Они позволяют определять такие харак-

теристики респираторной функции, как бронхиальная проводимость, воз-

духонаполненность, эластические свойства, диффузионная способность

и респираторная мышечная функция. Функциональные пробы дают воз-

можность выявлять ранние формы дыхательной недостаточности, мно-

гие из которых являются обратимыми. Определение характера ранних

функциональных нарушений позволяет подобрать наиболее рациональ-

ные терапевтические мероприятия для их устранения.

Основные методы исследования ФВД:

• спирометрия;

• пневмотахометрия;

• исследование легочной диффузии;

• измерение растяжимости легких;

• непрямая калориметрия.

Первые два метода считаются скрининговыми и обязательны для

использования во всех лечебных учреждениях, осуществляющих наблю-

дение, лечение и реабилитацию легочных больных. Такие методы, как

бодиплетизмография,

исследование диффузионной способности и рас-

тяжимости легких являются более углубленными и дорогостоящими

методами. Что же касается эргоспирометрии и непрямой калориметрии,

то это также довольно сложные методы, которые применяют по инди-

видуальным показаниям.

Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся огра-

ничением воздушного потока — наиболее важное функциональное про-

явление легочных заболеваний. Общепринятые методы регистрации

бронхиальной обструкции — спирометрия и пневмотахометрия с вы-

полнением экспираторного маневра. Они позволяют выявить рестрик-

тивные и обструктивные расстройства вентиляции, определить диф-

фузионную способность легких, характеризовать переход газов из

альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров. В настоящее вре-

мя исследование выполняют на приборах с программным обеспече-

нием, проводящим автоматизированные расчеты с учетом должных

величин.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) слагается из дыхательного, допол-

нительного и резервного объемов. Дыхательный объем — воздух, вдыха-

емый и выдыхаемый за один обычный (спокойный) дыхательный цикл.

Резервный объем вдоха — дополнительный объем воздуха, который мож-

120

Глава 5

но с усилием вдохнуть после обычного (спокойного) вдоха. Резервный

объем выдоха — объем воздуха, который можно вывести из легких после

обычного (спокойного) выдоха.

Определение ЖЕЛ имеет существенное значение в исследовании ды-

хательной функции. Общепринятой границей снижения ЖЕЛ является

показатель ниже 80%

от

должной величины. Уменьшение ЖЕЛ может быть

вызвано различными причинами — уменьшением объема функциониру-

ющей ткани вследствие воспаления, фиброзной трансформации, ателек-

таза, застоя, резекции ткани, деформации или травмы грудной клетки,

спаечных процессов. Причиной снижения ЖЕЛ могут быть и обструктив-

ные изменения при бронхиальной астме, эмфиземе, однако более выра-

женное снижение ЖЕЛ

характерно

для ограничительных (рестриктивных)

процессов. У здорового человека при исследовании ЖЕЛ грудная клетка

после максимального вдоха, а затем выдоха возвращается к уровню функ-

циональной остаточной емкости. У больных с обструктивными наруше-

ниями функции легких при исследовании ЖЕЛ следует медленное сту-

пенчатое возвращение после нескольких дыхательных циклов к уровню

спокойного выдоха (симптом «воздушной ловушки»). Возникающая за-

держка воздуха связана со снижение эластичности легочной ткани и ухуд-

шением бронхиальной проходимости.

Форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛ), или объем форсированно-

го выдоха (ОФВ), представляет собой объем воздуха, выдыхаемый как

можно резче после максимального вдоха. Величина ФЖЕЛ соответству-

ет в норме значениям ЖЕЛ при обычном дыхании. Основным критери-

ем, позволяющим говорить о том, что у больного имеется хроническое

ограничение воздушного потока (бронхиальная обструкция), является

снижение ОФВ за первую секунду (ОФВ,) до уровня, составляющего

менее 70% от должных величин. Обладая высокой воспроизводимостью

при правильном выполнении маневра, этот показатель позволяет доку-

ментально зарегистрировать у пациента наличие обструкции. По степе-

ни тяжести обструктивные нарушения функции в зависимости от ОФВ,

подразделяют на легкие (при показателе 70% и более от должной), сред-

ней тяжести (при 50—60% от должной) и тяжелые (менее 50% от долж-

ной). Установлено ежегодное уменьшение ОФВ, в пределах 30 мл у здо-

ровых лиц и более 50 мл у больных хроническими обструктивными

заболеваниями легких.

Проба Тиффно — рассчитывают по отношению

ОФВ,/ФЖЕЛ

ОФВ,/ЖЕЛ,

отражающих состояние проходимости дыхательных путей

в целом без указания на уровень обструкции. Наиболее чувствитель-