Новиков Д.К. (и др.). Медицинская микробиология

Подождите немного. Документ загружается.

161

Выявлена перекрестная реактивность некоторых стрептококко-

вых антигенов с тканями сердца. В основе патогенеза ревматизма

находится аутоиммунный механизм (с генетической предрасполо-

женностью и без нее).

В диагностике ревматизма используют серологические исследо-

вания, в которых определяют титры антител к О-стрептококку (анти-

стрептолизиновый тест, к гиалуронидазе, антидезоксирибонуклеазе).

При однократном исследовании повышенным сяитают титры не ме-

нее 250 ед Тодда у взрослых и 333 ед – у детей в возрасте старше 5

лет.

Используют антистрептозимовый тест. Это РПГА, в которой ис-

пользуют эритроцитарный антигенный диагностикум. Определение

антител к внеклеточным стрептококковым антигенам служит чув-

ствительным индикатором недавно перенесенной стрептококковой

инфекции.

Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Этот стрептококк имеет

тропизм к легочной ткани, что обусловлено наличием специфических

адгезинов; имеет вытянутую ланцетовидную форму. Располагается

попарно, окружен полисахаридной капсулой. Под капсулой располо-

жен М-белок, придающий типовую специфичность. Грамположите-

лен, спор и жгутиков не имеет, на кровяном агаре образует мелкие

колонии с зоной гемолиза зеленого цвета ( -гемолиз). Разлагает ину-

лин.

Антигены. Имеет полисахаридный антиген клеточной стенки; по

К антигену – 90 сероваров.

Факторы патогенности. Пневмококки образуют пневмолизин –

мембраноповреждающий токсин, протомеры токсина адсорбируются

холестерином, входящим в состав билипидного слоя мембраны, далее

протомеры олигомеризуются в гептамеры, которые после ряда кон-

формационных изменений проникают через цитоплазматическую

мембрану, через образовавшуюся пору (в виде ножки) происходит

вход и выход небольших молекул и ионов, что ведет к осмотическому

лизису эритроцитов; имеют лейкоцидин; М-белок и капсула обеспе-

чивают способность к адгезии и устойчивость к фагоцитозу. Имеется

гиалуронидаза и фермент пептидаза, которая расщепляет секретор-

ный иммуноглобулин А, нейроминидаза.

Важное значение имеет субстанция С – холинсодержащая тейхо-

евая кислота клеточной стенки, специфически взаимодействующая с

С-реактивным белком, в результате чего происходит активация си-

стемы комплемента и высвобождение медиаторов острой фазы воспа-

ления, которые аккумулируются в легочной ткани, что стимулирует

миграцию полиморфноядерных фагоцитов и развитие воспаления.

162

Инфекции вирулентным сероваром 3 могут сопровождаться об-

разованием полостей в паренхиме легких. Из первичного очага возбу-

дитель может проникать в плевральную полость и перикард или гема-

тогенно диссеминировать и вызывать менингиты, эндокардиты, по-

ражения суставов.

Патогенез. Пневмококки персистируют в верхних дыхательных

путях. При ослаблении иммунитета они попадают в нижние дыха-

тельные пути, возникает эндогенная инфекция, особенно если есть

предрасполагающие факторы: застойные явления в легких; снижение

уровня секреторных иммуноглобулинов А, активности макрофагов,

разрушение сурфактанта легких.

В связи с выделением патогенных пневмококков от больного или

носителя возможно воздушно-капельное заражение чувствительных

людей, т.е. экзогенная инфекция. Пневмококки могут вызывать ме-

нингит.

Лабораторная диагностика

Материал для диагностического исследования берут в зависимо-

сти от формы пневмококковой инфекции: при пневмонии – мокроту,

при сепсисе – кровь, при гнойном заболевании – гной, при отите – от-

деляемое из слухового прохода. Материал важно забрать до начала

этиотропного лечения. Для обнаружения антител исследуют сыворот-

ку крови.

Экспресс-методы (обнаружение возбудителя в патологическом

материале):

1.Микроскопическое исследование – мазок из патологиче-

ского материала с окраской по Граму. Обнаруживаются

грамположительные капсульные диплококки.

2.Определение антигена капсулы в реакции «набухания кап-

сулы» (по Нейсфельду) – феномен увеличения размеров кап-

сулы в присутствии поливалентной противокапсульной сы-

воротки. Последняя наносится на мазок исследуемого мате-

риала, учет производят с помощью фазовоконтрастного

микроскопа.

3.Обнаружение антигена в сыворотке крови или ликворе

(методы – РСК, латекс-агглютинация, встречный иммуно-

электрофорез).

Экспресс-методы являются ориентировочными, так как не всегда

обнаружение пневмококка свидетельствует о его этиологической ро-

ли (часто возможно носительство), и возбудитель не обнаруживается

после начала этиотропного лечения.

Бактериологический метод. Материал (не позднее 1-2 часов с

момента забора) засевают на 5%-й кровяной агар, культивируют в эк-

сикаторе со свечой (источник СО

) 20-24 часа при температуре 37 С;

163

далее отбирают подозрительные колонии, дающие -гемолиз, микро-

скопируют (окраска по Граму), отсевают в сывороточный бульон;

определяют чистоту культуры (окраска по Граму).

Серологический метод. Определяют противокапсульные антите-

ла и их динамику в сыворотке крови в реакциях с аутоштаммами; ис-

пользуют также РСК и РПГА с эталонными штаммами пневмококка.

Биологический метод. Внутрибрюшинно заражают белых мышей

исследуемым материалом (чаще мокротой). Погибших мышей вскры-

вают, делают мазки-отпечатки, посев крови и органов на кровяной

агар с последующей идентификацией возбудителя.

Профилактика и лечение. Для предупреждения развития хрони-

ческих стрептококковых инфекций, связанных с персистенцией воз-

будителя и образованием L-форм, широко используют антибиотико-

терапию. За детьми, перенесшими повторные ангины, скарлатину

устанавливают диспансерное наблюдение. Специфическая профилак-

тика пневмококковых заболеваний проводится с помощью вакцин,

приготовленных из высокоочищенных капсульных полисахаридов тех

серовариантов, которые чаще вызывают заболевания (1, 2, 3, 4, 6А, 7,

8, 9, 12, 14, 18С, 19, 25).

Стрептококки серогруппы А чувствительны к пенициллину.

Сульфаниламидные препараты оказывают бактериостатическое дей-

ствие на стрептококки, но к ним легко развивается резистентность.

Для лечения пневмонии используют эритромицин, клиндамицин, ази-

тромицин.

9.3. Семество Leuconostaceae

Семество Leuconostaceae включает род Leuconostoc.

9.3.1. Бактерии рода Leuconostoc

Бактерии рода Leuconostoc выделены из клинического материала

Handwerger в середине 80-х годов прошлого века.

Leuconostoc – грамположительные, каталазонегативные, неспо-

рообразующие, неподвижные, факультативно анаэробные кокки, ши-

роко распространенные в окружающей среде.

Род Leuconostoc включает 9 видов, из них L. mesenteroides и

L. lactis выделяют чаще из молока и молочных продуктов,

L. pseudomesenteroides и L. citreum обнаруживаются на растениях,

овощах, молочных продуктах, L. gelidum и L. carnosum выделяются из

мяса и мясных продуктов, L. fallax – из консервированных,

L. argentinum – выделен в Аргентине из непастеризованного молока.

Эти микроорганизмы чаще выделяют при инфекциях у больных с им-

мунодефицитами (при злокачественных новообразованиях, длитель-

164

ной катетеризации, из интраабдоминальных абсцессов, абсцессов пе-

чени, из раневого отделяемого при послеоперационных инфекциях).

К факторам патогенности данных возбудителей относится лей-

коцидин (бактерицин), инактивирующий протеолитические ферменты

и бактерицидный в отношении лактобактерий.

Лабораторная диагностика

Клиническое значение имеет выделение микроорганизмов рода

Leuconostoc только из заведомо стерильных источников (кровь, лик-

вор, перитонеальная и суставная жидкость). Материал засевают на

кровяной агар, где микроорганизмы дают рост мелких колоний с аль-

фа-гемолизом. При идентификации учитываются следующие призна-

ки: каталазный тест отрицательный, образуют газ на средах с глюко-

зой, не вызывают гидролиз аргинина, растут при температуре 10

С.

Лечение. Пенициллин, ампициллин, клиндамицин.

9.4. Семество Enterococсаeae

Семество Enterococсаeae включает род Enterococcus.

9.4.1. Род Enterococcus

Род Enterococcus объединяет овальные бактерии размером 0,6-

2,0х0,6-2,5 мкм, которые в мазках из культур, выращенных на жидких

питательных средах, располагаются парами или короткими цепочка-

ми. Спор не образуют, некоторые виды подвижны (имеют небольшие

жгутики); капсул не имеют. Факультативные анаэробы, хемооргано-

трофы, метаболизм ферментативный, расщепляют углеводы с образо-

ванием кислоты; каталазоотрицательны, иногда восстанавливают

нитраты.

Растут в интервале 10-45 С (лучше 37 С), устойчивы к действию

окружающей среды, выдерживают нагревание до 60 С в течение 30

минут. Теллурит калия, азид натрия, желчные соли, кристаллический

фиолетовый, налидиксовая кислота, пенициллин, неомицин, цефалос-

порины не угнетают роста энтерококков, что используется для созда-

ния элективных питательных сред и проведения микробиологической

диагностики.

165

X. ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ КОККИ

10.1. Семейство Neisseriaceae

К семейству Neisseriaceae относятся 4 рода: Neisseria, Moraxella

(с подродами Moraxella и Branhamella), Acinetobacter и Kingella.

Род Neisseria включает 14 видов, из них для человека патогенны

возбудители гонореи и менингокковых инфекций – N. gonorrhoeae и

N. meningitidis. Среди остальных родов больше сапрофитов, хотя в

последние годы появилось много случаев ангин, менингитов, отитов,

конъюнктивитов, вызванных бактериями родов Moraxella и

Acinetobacter.

10.1.1. Менингококки

Семейство Neisseriaceae, род Neisseria, вид Neisseria meningiti-

dis.

Вызывают острое инфекционное антропонозное заболевание,

протекающее в виде менингита, менингококкового сепсиса или назо-

фарингита.

Морфология и свойства. Грамотрицательные парные кокки бобо-

видной формы, неподвижны, имеют капсулу и пили. Очень требова-

тельны к условиям культивирования. Растут на средах с нативным

белком (сывороточный, шоколадный или кровяной агары) и повы-

шенной влажностью; среда должна быть свежей и подогретой. Опти-

мум температуры 37

С. Для культивирования необходимо наличие 5-

10% углекислоты. На плотных средах образуют прозрачные, бесцвет-

ные колонии, возможна диссоциация на R- и S-формы. Разлагают до

кислоты глюкозу и мальтозу, выделяют оксидазу, каталазу, дают по-

ложительную пробу с КОН, выделяют цитохромоксидазу.

Антигены: группоспецифические АГ – гликопротеиды; родовые

АГ – белки, полисахариды – общие для всего рода нейссерий; видо-

вые АГ белковой природы. По капсульным и полисахаридным анти-

генам все менингококки подразделены на серогруппы (А, В, С, D, Х,

V, Z, 29Е, W135, Н, J, К, L), С и V вызывают спорадические заболева-

ния. Наиболее вирулентными являются менингококки из группы А, В,

С, Х, W135. По белковому антигену наружной мембраны клеточной

стенки они подразделяются на серовары (1,2,3,4…20).

Факторы патогенности и вирулентности:

– эндотоксин – липополисахарид клеточной стенки, ока-

зывает пирогенный и сенсибилизирующий эффект;

– капсула – защищает от фагоцитов и антител;

– пили, обеспечивающие адгезию возбудителя к эпителию

слизистой оболочки носоглотки и мозговых оболочек;

166

– IgА-протеазы – разрушают секреторный Ig А в области

шарнирной части, подавляют местный иммунитет;

– гиалуронидаза и нейраминидаза – факторы инвазии;

– факторы, обеспечивающие персистенцию в фагоцитах.

Менингококки малоустойчивы во внешней среде, чувствитель-

ны к дезинфицирующим средствам, к низким температурам.

Характеристика заболевания

Источник инфекции: больные и бактерионосители.

Путь передачи – воздушно-капельный, в меньшей степени кон-

тактный, входные ворота – носоглотка.

Патогенез. Менингококки адсорбируются на эпителии, вызывают

вначале местный процесс в виде воспаления задней стенки глотки. В

дальнейшем возбудитель проникает в кровь, частично гибнет под

действием бактерицидных факторов крови, высвобождается эндоток-

син, который наряду с другими факторами патогенности вызывает

клинические проявления, возможен эндотоксический шок.

Клинические формы:

Менингит – гнойное поражение мягких мозговых оболочек. Ха-

рактерно повышение температуры, головная боль, рвота, менингеаль-

ный синдром, поражение черепно-мозговых нервов. Летальность до

3%, особенно при молниеносных формах с выраженным эндотокси-

ческим шоком. Все крупные вспышки были вызваны менингококками

серогруппы А и С. После создания эффективных вакцин наибольшую

роль играют менингококки серогруппы В, остальные менингококки

вызывают спорадические заболевания.

Менингококцемия (сепсис) – лихорадка, озноб, головная боль,

обильная сыпь за счет поражения сосудистой стенки поверхностных

сосудов в виде «синеватых паучков», поражаются надпочечники,

нарушается свертывающая система крови.

Менингококковый назофарингит сходен с обычным катаральным

воспалением верхних дыхательных путей.

Возможно бессимптомное носительство менингококков.

Иммунитет после заболеваний стойкий, гуморальный. Элимина-

ция возбудителя осуществляется комплементсвязывающими антите-

лами за счет активации комплемента по классическому пути. У ново-

рожденных пассивный естественный иммунитет от матери сохраня-

ется до 3-5 месяцев.

Лабораторная диагностика

Материал зависит от формы инфекционного процесса. Иссле-

дуют ликвор, кровь, слизь из носоглотки при любой форме заболева-

ния. Материал для исследования берут до начала лечения антибиоти-

ками и предохраняют его от неблагоприятных факторов, особенно

колебаний температуры. Ликвор в норме прозрачный и при пункции

167

вытекает каплями, при менингите он мутный и вытекает струей под

давлением.

Микроскопический метод. Готовят мазки из осадка ликвора,

окрашивают по Граму и выявляют грамотрицательные парные кокки

внутри фагоцитов и вне их.

Для выявления антигена в ликворе ставят реакцию преципита-

ции, пассивной гемагглютинации с антительным эритроцитарным ди-

агностикумом, а также РИФ.

Бактериологический метод. Делают посев на кровяной, сыворо-

точный или шоколадный агар, инкубируют при температуре 37

С и

доступе углекислоты в течение 24 часов, идентифицируют культуру

по культуральным, морфологическим и биохимическим свойствам.

Дополнительно в реакции агглютинации определяют серогруппу, а в

реакции преципитации серовар.

Дифференцируют менингококки от других видов нейссерий – ча-

стых обитателей слизистых верхних дыхательных путей.

Серологический метод используют при стертых формах менин-

гококковых инфекций. Выявляют антитела в РПГА или ИФА.

Профилактика: выявление и санация носителей, изоляция и лече-

ние больных, дезинфекция помещений, где был больной до госпита-

лизации.

По эпидпоказаниям вводят химическую вакцину из высокоочи-

щенных полисахаридных фракций менингококков группы А, С, V,

W135.

Лечение. Антибиотикотерапия (бета-лактамные антибиотики,

рифампицин, левомицетин и др.) и витамины.

10.2. Гонококки

Семейство Neisseriaceae, род Neisseria, вид N.gonorrhoeae.

Neisseria gonorrhoeae вызывают тяжелое гнойно-воспалительное

поражение урогенитального тракта – гонорею и бленнорею (гонокок-

ковый конъюнктивит новорожденных, которые инфицируются при

прохождении через родовые пути больной матери). Возбудитель был

открыт в 1879 г. немецким ученым А.Нейссером. С его именем связа-

но название всего семейства – Neisseriaceae.

Морфология и свойства. Гонококки мелкие грамотрицательные

парные кокки бобовидной формы, не имеют спор, жгутиков. У них

есть капсула и пили, которые обеспечивают адсорбцию возбудителя

на цилиндрическом эпителии урогенитального тракта. Авирулентные

штаммы гонококков не имеют пилей.

Культуральные свойства. Гонококки очень прихотливы к пита-

тельным средам. Растут только на средах с человеческим белком

168

(кровяной, сывороточный, асцитический агары), рН среды 7,2-7,4, оп-

тимальная температура роста 37

С. На этих средах гонококки могут

давать два вида колоний. Вирулентные особи, имеющие пили, обра-

зуют мелкие, блестящие, бесцветные колонии Р+ и Р++ (раньше их

называли Т-1 и Т-2). Авирулентные культуры дают рост более круп-

ных колоний, они обозначаются Р-. На жидких средах рост диффуз-

ный. Может образовываться пленка, которая постепенно оседает на

дно. Длительность роста 24-48 часов. По типу дыхания гонококки яв-

ляются аэробами, но для роста первых генераций необходимо нали-

чие 5-10% углекислоты. На кровяном агаре не дают гемолиза.

Биохимические свойства. Выделяют каталазу, оксидазу, разлага-

ют глюкозу до кислоты, не образуют аммиака, индола, сероводорода.

Антигены: детерминанты пилей (фимбриальные антигены) хо-

рошо выражены у вирулентных особей гонококков; выделяют также

липополисахаридный антиген.

Распространение. Гонококки очень неустойчивы к действию

факторов окружающей среды. Разрушаются при температуре выше

С и резком охлаждении, чувствительны к нитрату серебра в разве-

дении 1:10 000, к 1% раствору фенола, 0,05% раствору хлоргексидина,

к антибиотикам.

Факторы вирулентности:

- вырабатывают IgА-протеазу, которая расщепляет секре-

торные IgА в их шарнирной части, следовательно, нарушается

местный иммунитет;

- выражен незавершенный фагоцитоз;

- капсула оказывает антифагоцитарное действие;

- пили обеспечивают адгезию гонококков на ворсинках ци-

линдрического эпителия;

- липополисахарид и белки клеточной оболочки обладают

сильными иммуногенными свойствами и токсичным действием

(эндотоксин);

- поверхностные протеины I и II классов способствуют

прикреплению гонококков к эпителиальным клеткам и ингиби-

руют фагоцитоз;

- гонококки имеют плазмиды F, R, Col, которые обеспечи-

вают изменчивость, устойчивость к многим антибиотикам и вы-

работку бактериоцинов, обеспечивающих антагонизм.

Характеристика заболевания

Патогенез. Источник инфекции – больной человек. Путь переда-

чи – половой, реже контактный. Имеют большое значение вирулент-

ность, доза возбудителя и специфическая резистентность организма.

Входные ворота – цилиндрический эпителий уретры, шейки мат-

ки, конъюнктивы, прямой кишки. Гонококки адсорбируются на по-

169

верхностных структурах клеток цилиндрического эпителия и нару-

шают клеточные обменные процессы. Клетки погибают и слущива-

ются. В результате нарушается процесс самоочищения слизистых

оболочек. Фагоциты поглощают возбудителя по принципу эндоцито-

за. В их цитоплазме эндосомы сливаются в гигантские вакуоли. Гоно-

кокки размножаются в них, попадают в прилегающую соединитель-

ную ткань и вызывают там воспалительную реакцию. Если гонококки

проникают в кровь, то возможна диссеминация процесса (рис. 15).

Выделяют свежую гонорею (острую, подострую, торпидную –

скудные клинические проявления) и хроническую, если заболевание

продолжается больше двух недель.

Иммунитет не формируется. Антитела защитной роли не игра-

ют.

Лабораторная диагностика

Материал: отделяемое из уретры, цервикального канала, а при

бленнорее – отделяемое конъюнктивы глаза, сыворотка крови.

Бактериоскопический метод. Выявляют грамотрицательные пар-

ные бобовидной формы кокки, незавершенный фагоцитоз.

Бактериологический метод используют при стертых формах го-

нореи. Делают посев на подогретые сывороточные среды в эксикато-

ре с доступом 5-10% углекислоты. Колонии бесцветные, мелкие.

Идентификация возбудителя проводится по морфологическим, анти-

генным свойствам в реакции преципитации, по биохимическим (раз-

лагают только глюкозу, выделяют цитохромоксидазу).

Экспресс-диагностика направлена на выявление антигена в ис-

следуемом материале. Для этого используют РИФ, ВИЭФ или ИФА.

Серологический метод используется при хронической и стер-

той форме гонореи. Для определения антител используют РСК,

РПГА, ИФА или непрямую РИФ.

Профилактика гонореи неспецифическая, как при венерическом

сифилисе. Для профилактики бленнореи новорожденным закапывают

в глаза растворы пенициллина, 30% раствора сульфацила натрия (аль-

буцида).

Лечение проводят антибиотиками (бета-лактамного ряда, докси-

циклином, бисептолом и др.). Обязательно применяют иммуностиму-

лирующую терапию, для этого назначают пирогенал, продигиозан,

производят реинфузию собственной крови. При хронической гонорее

вводят гоновакцину 6-8 раз через каждые 2-3 дня внутримышечно.

170

XI. АЭРОБНЫЕ НЕФЕРМЕНТИРУЮЩИЕ

ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПАЛОЧКИ И КОККОБАЦИЛЛЫ

11.1. Псевдомонады

Аэробные неферментирующие грамотрицательные палочки и

коккобациллы – неспорообразующие бактерии, нетребовательные к

условиям культивирования, разлагают углеводы неферментативным

путем, не утилизируют их в качестве источника энергии, что устанав-

ливают в тесте Хью-Лейфсона.

Род Pseudomonas относится к семейству Pseudomonadaceae и со-

держит более 20 видов. Для человека патогенна P. aeruginosa, реже

патологические процессы вызывают P. putida, P. fluorescens.

Для P. aeruginosa характерны следующие признаки: грамотрица-

тельная палочка, средних размеров, прямая или слегка изогнутая, по-

движная (жгутики расположены по полюсам – амфитрихи), не имеет

спор. Растет на простых средах, селективной средой является ЦПХ-

агар. Вырабатывает феназиновый водорастворимый сине-зеленый

пигмент с характерным запахом жасмина, в кислой среде пигмент

красный. Пигмент дает флюоресценцию в ультрафиолетовых лучах.

Вокруг колоний тонким слоем располагается внеклеточная слизь.

Синегнойная палочка является строгим аэробом, имеет окисли-

тельный тип метаболизма, обладает соответствующим набором фер-

ментов (цитохромоксидазы), каталазный тест положительный, не об-

разует индола и сероводорода, разжижает желатин, гидролизует казе-

ин, восстанавливает нитраты, проба на оксидазу положительная. Со-

держание Г+Ц в ДНК составляет 67 моль%.

Другие патогенные для человека виды псевдомонад отличаются

от синегнойной палочки по следующим биохимическим свойствам:

флюоресценции в ультрафиолетовом свете, наличию аргининдегид-

ролазы, желатиназы, амилазы, лизиндекарбоксилазы, росту при 42 С,

образованию сероводорода и индола.

Распространение. Бактерии рода Pseudomonas широко распро-

странены в природе: их обнаруживают в почве, воздухе. На коже у

человека они локализованы в местах богатых потовыми и сальными

железами.

Синегнойная палочка – условно-патогенный микроб. Заболева-

ния возникают на фоне иммунодефицита. Способствует развитию

инфекции высокая устойчивость возбудителя во внешней среде. В во-

допроводной воде она сохраняет жизнеспособность до 2,5 месяцев, в

инфицированной пыли выживает до 3-х суток, на поверхности инфи-

цированных рук в течение одного часа, в дистиллированной воде – до