Новиков Д.К. (и др.). Медицинская микробиология

Подождите немного. Документ загружается.

421

Aspergillus fumigatus и многие другие аспергиллы – термотоле-

рантные грибы, способные расти при 40(С более высоких температу-

рах. Для идентификации аспергилл используется специальная синте-

тическая среда Чапека-Докса.

Факторы патогенности. Среди факторов патогенности аспер-

гилл выделяют инвазивный рост, способность выживать во внутрен-

ней среде человека и наличие ферментов-протеиназ, в частности – ке-

ратиназ и эластазы, способной разрушать эластические волокна лег-

ких. A. flavus является токсигенным, выделяя экзотоксины (афлоток-

сины, или флавотоксины)

Патогенез и иммунитет. Попадание спор Aspergillus на слизи-

стые оболочки дыхательных путей само не приводит к разрушению

тканей. Прорастание спор контролируется макрофагами, и локальная

недостаточность их функции позволяет колонизацию слизистой. При

СПИД описана особая изолированная форма инфекции – аспергиллез

бронхов. Нейтропения различного происхождения – основная причи-

на развития инвазивных и диссеминированных форм аспергиллеза.

При достаточном числе нейтрофилов проникшие грибы Aspergillus

могут колонизировать, без инвазии, поверхности измененных в ре-

зультате предшествовавшего патологического процесса тканей, а

также существующие (придаточные пазухи носа), или сформировав-

шиеся в результате другого заболевания полости. Так развивается ас-

пергиллема. Контакт с антигенами Aspergillus может привести к раз-

витию аллергии – инфекционно-зависимой бронхиальной астме (ре-

акции гиперчувствительности I типа), экзогенному аллергическому

альвеолиту (реакции IV типа) и аллергическому бронхолегочному ас-

пергиллезу (реакции I и III, а возможно, и IV типа).

Гифы Aspergillus обладают свойством прорастать стенки сосудов,

вызывая тромбозы, кровотечения. В части случаев инвазивного аспер-

гиллеза легких наступает гематогенная диссеминация – в головной

мозг, почки, сердце, кости, кожу и другие органы. Диссеминация мо-

жет возникать не только из очагов в легких, но и при травматической

имплантации возбудителя – через кожу, роговицу глаза, при опера-

тивных вмешательствах. Грибы рода Aspergillus вызывают также ке-

ратомикозы, возникающие вследствие травмы глаза, и отомикозы –

поражения наружного слухового прохода.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования

служат: при легочном аспергиллезе – мокрота, смывы с бронхов; при

диссеминированных поражениях – кровь, биоптаты, а также моча и

спинномозговая жидкость. Можно использовать также смывы из па-

зух носа, соскобы с некротических поражений кожи. Выделенный в

культуре гриб, принадлежащий к роду Aspergillus, не всегда означает

лабораторное подтверждение диагноза аспергиллеза, поскольку гри-

422

бы рода Aspergillus являются самыми распространенными контами-

нантами культуры. Культура гриба, полученная при посеве материала

из стерильных сред (кровь, ликвор), обычно является результатом за-

грязнения из воздуха. Диагностическое значение имеет обнаружение

или выделение Aspergillus spp. из мокроты пациента с выраженной

нейтропенией, входящего в группу риска (больные лейкозами, полу-

чающие цитостатическую и кортикостероидную терапию), в этом

случае немедленно назначается лечение.

Иммунологическая диагностика. В диагностике инвазивных и

аллергических форм аспергиллемы, используется обнаружение анти-

тел методом иммунопреципитации: иммунодиффузии в агаре и имму-

ноэлектрофореза. В диагностике инвазивных и диссеминированных

форм аспергиллеза, на фоне нейтропении используют тест на обнару-

жение растворимого галактоманнанового антигена клеточной стенки

Aspergillus, латекс-агглютинации, или иммуноферментный. Кожные

пробы с антигенами Aspergillus используются в диагностике аллерги-

ческих форм. В настоящее время для диагностики аспергиллеза раз-

работана и внедряется методика ПЦР.

Лечение и профилактика. В лечении аспергиллеза используют-

ся два препарата: амфотерицин В и итраконазол. Предпочтение отда-

ют новым липидным формам амфотерицина («амбизом»). Проходит

испытания каспофунгин («кандикас»). Профилактическое назначение

амфотерицина проводят предрасположенным больным при нейтропе-

нии.

30.4. Возбудители мукороза

Возбудители мукороза относятся к порядку Mucorales из отдела

Zygomycota. Ими являются условно-патогенные виды Rhizopus

arrhizus, Absidia corymbifera (главные виды), некоторые грибы из ро-

дов Rhizopus, Mucor, Cunninghamella, Mortierella, Saksnaea, и другие.

Экология и эпидемиология. Заболевание распространено по-

всеместно. Возбудители – космополиты, обитают в почве, разлагаю-

щихся растениях, споры часто обнаруживаются в окружающем возду-

хе. Заражение может произойти в результате вдыхания спор, находя-

щихся в окружающем воздухе, реже возбудитель проникает через же-

лудочно-кишечный тракт при загрязнении пищевых продуктов. Трав-

матическая имплантация возбудителя может привести к развитию му-

короза кожи и подкожных тканей. При инфицировании открытых пе-

реломов, обширных ожогов, а также у пациентов, находящихся на ге-

модиализе, может развиться диссеминированная форма мукороза.

423

Морфология и физиология. На среде Сабуро колонии Mucorales

растут быстро, созревают за 3–4 дня. Обычно они пушистые, напоми-

нают войлок, сероватые, могут темнеть со временем.

Виды и роды Mucorales различают по особенностям микромор-

фологии. Все зигомицеты имеют несептированный, или неравномер-

но и редко септированный мицелий. В культуре они образуют специ-

фические структуры, отличающие их от других грибов. Дифференци-

ация видов проводится по различиям бесполой фазы, поскольку в

культуре половое размножение не происходит. Обращают внимание

на размер и форму спорангиев – мешковидных образований, содер-

жащих спорангиоспоры, строение и ветвление несущих спорангии

нитей (спорангиеносцев). Имеет значение также наличие и строение

некоторых специфичных образований, в частности корневидных от-

ветвлений гиф – ризоидов, отходящих от утолщенных фрагментов

гифы, так называемых «узлов», где мицелий прикрепляется к субстра-

ту. Кроме того, зигомицеты могут образовывать столоны: гифы воз-

душного мицелия, на которых образуются спорангиеносцы и ризои-

ды. Многие Mucorales также являются термотолерантными и способ-

ны расти при температурах выше 40(С.

Факторы патогенности. Главным фактором патогенности явля-

ется быстрый инвазивный рост. Возбудители обладают способностью

прорастать стенки сосудов, образовывать тромбы и эмболы, вызывая

ишемические некрозы окружающих тканей.

Патогенез и иммунитет. Мукороз – это типичная оппортуни-

стическая инфекция, поражающая лиц с иммунодефицитом. Это

больные тяжелым, сопровождающимся кетоацидозом, сахарным диа-

бетом, больные гемобластозами, перенесшие трансплантацию орга-

нов, другие пациенты, получающие пролонгированное лечение кор-

тикостероидами, цитостатиками. Возможны внутрибольничные

вспышки. Мукороз желудочно-кишечного тракта встречается в ос-

новном у детей из развивающихся стран с недостаточным питанием,

больных квашиоркором, пеллагрой, амебной дизентерией.

Лабораторная диагностика. Лабораторная диагностика сводит-

ся к выделению возбудителя из патологического материала, крови,

биоптатов и его идентификации. Серологические тесты в диагностике

мукороза не применяются.

Лечение и профилактика. Специфическая профилактика отсут-

ствует, как и при других оппортунистических микозах. В лечении му-

короза используется только амфотерицин В. Прогноз заболевания на

фоне нейтропении неблагоприятный даже при своевременно начатом

лечении.

30.5. Возбудитель криптококкоза

424

Возбудителем криптококкоза (европейский бластомикоз, болезнь

Буссе-Бушке) является дрожжевой гриб Cryptococcus neoformans. Те-

леоморфа C. neoformans находится в отделе Basidiomycota. Выделяют

два биовара возбудителя: C. neoformans var. neoformans и

C. neoformans var. gattii, имеющих разные телеоморфы.

Экология и эпидемиология. Заболевание распространено по-

всеместно, но случаи криптококкоза, вызванного C. neoformans var.

gattii, встречаются, в основном, в субтропическом и тропическом

климате Африки и Юго-Восточной Азии.

Природный источник C. neoformans var. neoformans - почва, со-

держащая помет голубей, реже гниющие овощи, фрукты, растения.

Заболевание встречается у грызунов, домашнего скота, кошек, собак.

Птицы не болеют криптококкозом, возможно из-за более высокой

температуры тела. C. neoformans var. gattii не выделяется из почвы

или помета птиц. Заболевание встречается в тех областях с жарким и

влажным климатом, где растут деревья красного эвкалипта.

Заражение происходит при вдыхании содержащихся в пыли мел-

ких клеток гриба, лишенных капсулы, а возможно – и базидиоспор

совершенной формы. Возможно заражение и другими путями: через

поврежденную кожу или слизистые оболочки. Надежного скрининго-

вого теста для диагностики криптококкоза нет, поэтому точные све-

дения о заболеваемости криптококкозом, с учетом стертых форм, от-

сутствуют.

Морфология и физиология. На агаре Сабуро в стандартных

условиях C. neoformans растет медленно, созревает в течение недели.

При температуре 30–37(С многие штаммы созревают за 3–4 сут. Ко-

лонии C. neoformans плоские или слегка выпуклые, влажные, блестя-

щие, с гладкими краями, вначале кремовые, затем светло-коричневые.

При микроскопии обнаруживают круглые, дрожжевидные поч-

кующиеся клетки. Морфология исследуется на кукурузном агаре, где

обнаруживают круглые, размером 4-8 мкм, почкующиеся клетки C.

neoformans с толстыми темными стенками.

Для рода Cryptococcus характерны следующие признаки: образо-

вание капсулы, отсутствие мицелия, способность ассимилировать

инозитол и уреазная активность. Cryptococcus spp. не ферментируют

сахара.

Факторы патогенности. Главным фактором патогенности явля-

ется мукополисахаридная капсула. С ее помощью возбудитель проти-

востоит фагоцитозу, и подавляет образование ряда цитокинов, в част-

ности фактора некроза опухолей. Кроме того, C. neoformans образует

фермент, которого нет у всех остальных болезнетворных грибов: фе-

нолоксидазу, также считаемую фактором патогенности.

425

Патогенез и иммунитет. Больных криптококкозом можно раз-

делить на две группы: с иммунодефицитом (в основном это ВИЧ-

инфекция) и внешне здоровые лица. У последних заболевание часто

протекает благоприятно, имеет стертую клиническую картину. Крип-

тококкоз считается СПИД-индикаторным заболеванием.

Защита организма от криптококковой инфекции представлена

прежде всего клеточным иммунитетом (Т-лимфоциты и макрофаги).

Поэтому тяжелые и диссеминированные формы криптококкоза встре-

чаются у больных с клеточным иммунодефицитом: при ВИЧ-

инфекции, и у пациентов, получающих кортикостероидные и цито-

статические препараты, при лимфомах, саркоидозе, аутоиммунных

заболеваниях.

В начале заболевания происходит инвазия легких, с развитием

пневмонии. Обычно пневмония характеризуется благоприятным те-

чением и проходит самостоятельно, но у больных с иммунодефици-

том нередко развивается хроническое поражение легких, или проис-

ходит гематогенная диссеминация возбудителя, чаще всего в голов-

ной мозг, иногда в кожу или кости, еще реже – другие органы. Харак-

терным для поражения ЦНС является длительно протекающий ме-

нингит. При отсутствии терапии больные умирают от отека мозга че-

рез несколько месяцев.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования

служат цереброспинальная жидкость, мокрота и бронхиальные смы-

вы, кровь, моча, экксудат из кожных очагов, биопсированная ткань.

Диагноз криптококкоза ставится при обнаружении окруженных кап-

сулой дрожжевых клеток в патологическом материале или ткани, при

выделении возбудителя из любой локализации. Цереброспинальную и

другие жидкости, мокроту и экссудат окрашивают тушью или нигро-

зином, чтобы обнаружить капсулу гриба. Перед исследованием мок-

роты или гноя их следует обработать в 10 % растворе едкого кали.

Обнаруживают круглые или овальные, окруженные толстой, толще,

чем сами клетки, капсулой. При обычной окраске капсулу можно не

заметить из-за ее прозрачности.

Чтобы отличить С. neoformans от других видов Cryptococcus при

выделении культуры, а также в целях быстрой идентификации выяв-

ляют фенолоксидазную активность на средах с птичьим кормом или

кофеиновой кислотой. Для идентификации C. neoformans разработан

метод, использующий гибридизацию ДНК. Для дифференцирования

C. neoformans var. neoformans от C. neoformans var. gattii, используют

среду с L-канаванином-глицином и бромтимолом, а также способ-

ность C. neoformans var. gattii ассимилировать D-пролин и образовать

продолговатые сигаровидные клетки.

426

Иммунологическая диагностика. Иммунологическая диагно-

стика криптококкоза основывается на обнаружении полисахаридного

(глюкуроксилманнанового) антигена капсулы, поскольку анитела к

криптококкам обнаруживаются только на ранней стадии заболевания.

Для обнаружения антигена исследуют спинномозговую жидкость и

кровь, а также мочу. Используются тесты латекс-агглютинации и им-

муноферментный.

Лечение и профилактика. В лечении криптококкоза использу-

ют амфотерицин В (в том числе его липосомальную форму «амби-

зом»), флуконазол, флуцитозин, итраконазол и различные комбина-

ции этих препаратов.

30.6. Возбудитель пневмоцистоза

Возбудителем пневмоцистоза является гриб Pneumocystis carinii.

Этот вид относится к порядку Pneumocystidales отдела Ascomycota.

Ранее его относили к простейшим.

Экология и эпидемиология. Заболевание распространено по-

всеместно. В развитых странах инфицирована большая часть взросло-

го населения, а сероконверсия (появление антител к P. carinii) проис-

ходит, в среднем, в возрасте не старше 4 лет. Механизм заражения ре-

спираторный, возможна передача от человека к человеку. В этом слу-

чае источником инфекции является больной пневмоцистной пневмо-

нией. Помимо человека, P. carinii выявляется у разных млекопитаю-

щих, прежде всего – крыс и мышей, а также других грызунов, разных

домашних животных и мелкого рогатого скота. Тем не менее, при-

родный источник и возможный резервуар инфекции до сих пор не

установлен.

Морфология и физиология. Морфологические описания

P. carinii сохранили терминологию того периода, когда этот микроор-

ганизм относили к простейшим. Выделяют 3 основные стадии жиз-

ненного цикла P. carinii: трофическую, прецистную и цистную. В

трофической форме возбудитель имеет наименьший размер (1,5–5,0

мкм), окружен двухслойной оболочкой. Самые маленькие по размеру

трофические формы (трофозоиты), по-видимому, представляют собой

споры, высвобождающиеся из цист. Более крупные трофозоиты яв-

ляются вегетативной формой P. carinii. Они имеют овальную форму,

крупное ядро, больше внутриклеточных включений и так называемые

«трубчатые расширения» на поверхности – волокна, предположи-

тельно служащие для адгезии.

Прецистная стадия, или спороцит, считается промежуточным

звеном полового цикла развития P. carinii перед образованием цисты.

После образования зиготы и мейоза образовавшиеся 4 ядра дополни-

427

тельно делятся пополам. В этой стадии спороцит окружен трехслой-

ной оболочкой, имеет округлую форму, внутри его начинается про-

цесс образования спор.

Стадия цисты завершает процесс спорообразования. Цисты P.

carinii округлые, окружены трехслойной оболочкой, имеют размер от

5 до 8 мкм. Внутри цисты находится 8 спор, каждая из которых окру-

жена двухслойной оболочкой.

Патогенез и иммунитет. Жизненный цикл возбудителя в легких

при пневмоцистной пневмонии включает бесполую стадию в виде га-

плоидных вегетативных трофических форм, и заканчивается образо-

ванием цист. Считается, что инфекционной частицей при пневмоци-

стозе являются споры P. carinii, в связи с их наименьшим размером,

необходимым для проникновения в мелкие бронхи и альвеолы. Для

прикрепления к клеткам альвеолярного эпителия P. carinii (в частно-

сти, для связи с фибронектином и маннозосвязывающими рецептора-

ми) использует волокна своей внешней оболочки.

Основным звеном иммунитета при защите от пневмоцистоза яв-

ляется клеточный. Этим обусловлен тот факт, что пневмоцистоз раз-

вивается на фоне ВИЧ-инфекции и является СПИД-индикаторным за-

болеванием. Кроме того, заболевание развивается на фоне ятрогенной

иммуносупрессии при химиотерапии опухолей и трансплантации, при

гипогаммаглобулинемии. При пневмоцистозе образуются антитела

классов G, M и А к ряду антигенов P. carinii, однако их защитное зна-

чение и роль в патогенезе представляются неясными.

Основным проявлением пневмоцистоза является интерстициаль-

ная пневмония, на фоне иммунодефицита быстро приводящая к дыха-

тельной недостаточности. При СПИД наблюдаются и внелегочные

формы с поражением лимфатических узлов, селезенки, печени, желез

внутренней секреции и многих других внутренних органов.

Лабораторная диагностика. Возбудитель обнаруживается в

мокроте при достаточном ее количестве, в промывной жидкости

бронхов, биопсийном материале. Препараты окрашивают по Рома-

новскому-Гимза или серебрением по Гроккоту-Гомори, что позволяет

выявить оболочку цисты гриба. Для обнаружения возбудителя в пато-

логическом материале разработана методика прямой иммунофлюо-

ресценции с моноклональными антителами против поверхностных

антигенов цистной и трофической форм P. carinii. Культивировать

возбудителя до настоящего времени не удается. Методика ПЦР нахо-

дится в стадии разработки.

Иммунологическая диагностика. В связи с распространенно-

стью возбудителя и частой инфицированностью населения серологи-

ческая диагностика при пневмоцистозе малоэффективна. Кроме того,

больные пневмоцистозом на фоне иммунодефицита отличаются по-

428

ниженным антителообразованием. Для серодиагностики применяются

иммуноферментная методика и иммуноблотинг.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика пнев-

моцистоза не разработана. В лечении наиболее широко используются

пентамидин и комбинация триметоприма и сульфаметоксазола

(котримоксазол, бактрим, бисептол).

429

XXXI. МИКРОБИОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

31.1. НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА

31.1.1. Общая характеристика микрофлоры ротовой полости

Полость рта является весьма благоприятной средой для суще-

ствования и размножения различных видов микроорганизмов. В

больших количествах они обнаруживаются на слизистой оболочке

щек, десен, языка, в десневых карманах и зубах. Видовой состав мик-

рофлоры чрезвычайно разнообразен (см. таблицу 15).

Таблица №15.

Основные представители микрофлоры ротовой полости

Микроорганизмы

В слюне

В зубодесневых

карманах (частота

обнаружения, %)

частота обна-

ружения, %

количество

в 1 мл

Группа А. Резидентная флора

I. Аэробы и факультативные

анаэробы:

S. mutans

100

1,5*10

100

S. salivarius

100

S. mitis

100

-10

100

Сапрофитные нейссерии

100

-10

Лактобактерии

-10

Стафилококки

-10

Дифтероиды

Не

определено

Актиномицеты

100

Не

определено

Дрожжеподобные грибы

-10

Микоплазмы

-10

Не определено

II. Облигатные анаэробы

Вейллонеллы

100

-10

100

Анаэробные стрептококки (пеп-

тострептококки)

100

Не

определено

100

Бактероиды

100

Не

определено

100

Фузобактерии

-10

100

Группа B. Непостоянная флора

Аэробы и факультативные анаэ-

робы

Грамотрицательные палочки, в

том числе:

Klebsiella spp.

10-10

Aerobacter spp.

10-10

430

В ротовой полости обнаруживается от 300 до 500 различных ви-

дов бактерий. Абсолютное количество их также весьма значительно.

Например, в слюне количество микроорганизмов может достигать 10

клеток на 1 мл.

Эти бактерии представляют смешанную микрофлору из различ-

ных областей полости рта. Большая часть из них участвует в образо-

вании зубных бляшек.

В полости рта вегетируют аутохтонные и аллохтонные микро-

организмы.

К аутохтонным относят постоянных обитателей – облигатную

микрофлору и временных – транзиторную микрофлору. Среди тран-

зиторных микроорганизмов чаще встречаются патогенные и условно-

патогенные виды.

Аллохтонные микроорганизмы попадают в ротовую полость из

других биотопов организма человека (например, из кишечника) и из

внешней среды.

В группу факультативно-анаэробных и аэробных грамположи-

тельных кокков входят главным образом зеленящие стрептококки –

S. mutans, S. mitis, S. sanguis, S. salivarius. Их количественное соотно-

шение зависит от диеты, гигиены полости рта и других факторов.

Стрептококки ферментируют углеводы с образованием органических

кислот, образуют перекись водорода. В результате происходит сни-

жение рН среды ниже 5,0, что способствует деминерализации зубной

эмали. Кроме этого, стрептококки из сахарозы синтезируют полиса-

хариды. Растворимые полисахариды легко расщепляются микроорга-

низмами и служат источниками дальнейшего кислотообразования.

Нерастворимые активно участвуют в процессе адгезии оральных мик-

роорганизмов, создавая тем самым благоприятные условия для разви-

тия зубных бляшек.

К грамположительным анаэробным коккам полости рта относят-

ся пептококки, которые активно разлагают пептиды и аминокислоты.

В отличие от стрептококков сахаролитическая активность пептокок-

ков менее выражена.

Среди грамотрицательных анаэробных кокков важное значение

имеют постоянные обитатели полости рта из рода Veillonella. Они не

ферментируют моно- и дисахариды, но разлагают органические кис-

лоты (лактат, ацетат, пируват) до СО

и Н

О, тем самым повышая рН

среды. Поскольку соотношение зеленящих стрептококков и вейлло-

нелл в слюне примерно одинаковое, последние используют молочную

кислоту, образованную стрептококками, и могут оказывать противо-

кариозное действие.

Грамотрицательные диплококки рода Neisseria являются факуль-

тативными анаэробами, обнаруживаются на ранней стадии образова-