синовиальной жидкости. Поражается почти всегда один сустав (y женщин бывают формы
с полисуставным началом). Наиболее характерно вовлечение предплюсно-фалангового
сустава большого пальца стопы, который находится в относительно «холодной»
периферической зоне и испытывает максимальную удельную нагрузку при ходьбе.
Подагрический моноартрит характеризуется острейшими признаками воспаления –
отеком, краснотой, ограничением функции, повышением местной температуры, а часто – и
общей лихорадкой.
Приступы могут провоцироваться перееданием, алкоголем, лекарствами, стрессом,
переохлаждением, физической нагрузкой, дегидратацией, травмами. Главным механизмом
острого артрита служит реакция сторожевой полисистемы плазмы и
полиморфонуклеарных лейкоцитов, в первую очередь, нейтрофильных, на полианионные
кристаллы уратов. Ураты активируют классический и альтернативный пути активации
комплемента, фактор Хагемана, а через них – и всю контактную систему полипептидных
медиаторов, включая кинины, свёртывание, фибринолиз. Хемоаттрактанты С
5а
и С
а
привлекают полиморфонуклеары. Взаимодействие уратовых кристаллов, особенно
покрытых иммуноглобулинами G и М, с полиморфонуклеарами и фагоцитами, вообще,
приводит к освобождению и активации ряда воспалительных медиаторов, в первую
очередь, нейтрофильного лейкотриена В
4
. Гибель нейтрофилов при фагоцитозе кристаллов
ведет к освобождению активных кислородных радикалов, а также особого
кристаллозависимого хемотаксического фактора (11,5 кD), дефензинов и огромного
количества лизосомальных гидролаз. Кристаллозависимый хемоаттрактант лейкоцитов,
возможно, один из главнейших участников этого «пожара», поскольку доказано, что
успешно применяемый для лечения подагры блокатор цитоскелета – колхицин
специфически устраняет именно высвобождение этого хемотаксического фактора.
Макрофаги, фагоцитируя ураты и клеточный дебрис, активируются и выделяют цитокины
ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, кахексин (ФНО-альфа), а также простагландины. Это усиливает
воспаление и приводит к выделению синовиоцитами коллагеназ, поддерживающих
альтерацию. Самоограничение симптомов артрита зависит от выработки
противовоспалительных медиаторов, главным образом, макрофагального и
синовиоцитарного происхождения. Большое значение может иметь обволакивание
поверхности кристаллов уратов апопротеином В, который проникает в воспаленную
синовию из плазмы в составе липопротеидов в результате повышения сосудистой
проницаемости. Имеются наблюдения, свидетельствующие, что мембраны, обогащенные
холестерином и андрогенами, менее устойчивы к повреждающему действию уратов, а
эстрогены, наоборот, сообщают мембранам при контакте с этими кристаллами
дополнительную резистентность. Это коррелирует с наблюдениями о связи подагры и
ГЛП и о преимущественном поражении подагрой мужчин.
Межприступный период подагры характеризуется отсутствием симптомов острого
артрита. Несмотря на это, сохраняется гиперурикемия, происходит отложение уратов в
тканях, прогрессирует нефропатия, и бывают повторные атаки артрита, которые
вовлекают тот же и новые суставы.
III. Стадия хронического продуктивного артрита. В этом периоде с течением
времени (как правило, по прошествии 8-10 лет от первого приступа) в пораженных
суставах и вокруг них образуются в результате гранулёматозного воспаления
подагрические шишки – tophi urici, что деформирует суставы.
Интересно, что гранулематоз при подагре, по-видимому, может включать и
аутоаллергические механизмы гиперчувствительности замедленного типа. Установлено,
что хроническая гиперурикемия провоцирует аутоиммунный инсулит, а мочевая кислота
служит иммунозависимым диабетогенным фактором.
IV. Исход воспаления. Он связан с формированием фиброза синовии, эрозией
суставного хряща анкилозами.
При подагре накопление мочевой кислоты и уратов ведет вследствие кристаллизации
к образованию камней в почках. Уратурия может отмечаться с первого периода болезни,