Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 5.12. Бронхиальные артерии

(схема) и варианты их ветвления

(а, б, в).

нию бронхов. Артериолы пе-

реходят в прекапилляры, ко-

торые располагаются между

альвеолярными ходами и дают

начало капиллярам. Диаметр

альвеолярных капилляров 6—

12 мкм. Капилляры образуют

посткапилляры, из которых

затем формируются венулы и

легочные вены.

Бронхиальные артерии от-

ходят от аорты или межребер-

ной артерии, несут артери-

альную кровь и обеспечивают

кровоснабжение легких (рис.

5.12). Добавочные бронхиаль-

ные артерии могут отходить

от правой подключичной ар-

терии, правого щитошейного

ствола, внутренних грудных

артерий. Общее число брон-

хиальных артерий от 2 до 6.

Чаще имеются 4 бронхиаль-

ные артерии — по 2 к право-

му и левому бронхам. Диа-

метр этих артерий у начала

достигает 0,2—0,25 см. Мно-

гочисленные ветви бронхи-

альных артерий анастомози*

руют с нижними щитовидными артериями, артериями пище-

вода и средостения. На уровне мелких ветвей системы легоч-

ной и бронхиальных артерий анастомозируют между собой,

образуя широкую сеть артерио*артериальных соединений.

Систолическое давление в легочном стволе равно 16—

30 мм рт. ст., диастолическое — 5—14 мм рт. ст. В бронхиаль-

ных артериях давление близко к аортальному и в фазу систо-

лы равно 110—120 мм рт. ст.

5.6. Лимфатическая система легких

Лимфатическая система легких состоит из лимфатических

капилляров, лимфатических сосудов и лимфатических узлов.

В легких различают две сети лимфатических капилляров —

поверхностную и глубокую. Поверхностная сеть расположена

в висцеральной плевре, а глубокая — в паренхиме легких. Обе

сети широко анастомозируют между собой и образуют единую

лимфокапиллярную сеть. Лимфатические капилляры внутри

легочных долек и между ними, вокруг бронхиол и кровенос-

ных сосудов, в подслизистом слое бронхов образуют внутри*

органные лимфатические сплетения и, соединяясь, лимфати-

ческие сосуды легкого. Далее лимфатические сосуды образуют

коллекторы и по ходу внутрилегочных кровеносных сосудов

направляются к внутриорганным (бронхопульмональным) и

внеорганным лимфатическим узлам.

Диаметры лимфатических узлов очень вариабельны — от 1

до 50 мм. Снаружи лимфатический узел покрыт соединитель-

нотканной капсулой, от которой внутрь идут тонкие трабеку*

лы. Они разделяют на отсеки лимфоидную паренхиму узла, в

которой различают корковый и мозговой слои. В корковом

слое находятся округлые лимфоидные узелки с преобладани-

ем В*лимфоцитов, а на границе с мозговым слоем — Т*лим*

фоцитов. Вся паренхима лимфатического узла пронизана си-

нусами. В подкапсульный синус впадают сосуды, приносящие

лимфу. Затем лимфа проходит через мелкопетлистую сеть си-

нусов мозгового слоя. Эта сеть состоит из ретикулярных воло-

кон, лимфоцитов

(преимущественно В*типа), макрофагов,

плазматических и других клеток. Отток лимфы из лимфатиче-

ского узла осуществляется через воротный синус, из которого

лимфатические сосуды направляются в другие лимфатические

узлы или протоки.

Во время прохождения через ретикулярно*клеточную сис-

тему синусов лимфатического узла лимфа фильтруется. Задер-

живаются частицы погибших клеток, пылевые частицы, та-

бачная пыль, опухолевые клетки, МБТ.

Лимфатические узлы являются компонентом иммунной

системы и играют важную роль в противотуберкулезном и про-

тивоопухолевом иммунитете. МБТ в зависимости от степени

противотуберкулезного иммунитета подвергаются в лимфати-

ческих узлах завершенному или незавершенному фагоцитозу.

Внутриорганные бронхолегочные лимфатические узлы рас-

полагаются в местах деления бронхов и соединяются между

собой межузловыми лимфатическими сосудами. Общее число

знутриорганных лимфатических узлов широко варьирует — от

4 до 25. Диаметры лимфатических узлов также весьма разли-

чаются — от 1 до 26 мм. Выносящие лимфатические сосуды

знутриорганных бронхолегочных лимфатических узлов на-

правляются к внеорганным лимфатическим узлам. Располо-

жение и названия внеорганных (внутригрудных)

лимфатиче-

ских узлов представлены на рис. 5.13.

Различают бронхопульмональные, бифуркационные (ниж*

ние трахеобронхиальные), па*

ратрахеальные (верхние тра-

хеобронхиальные) лимфати-

ческие узлы.

Внеорганные бронхопуль*

мональные лимфатические

узлы расположены в области

корней легких, вокруг глав-

ных бронхов и сосудов, в ле-

гочной связке и соединяются

между собой короткими ме-

жузловыми лимфатическими

сосудами. В эти лимфатиче-

ские узлы впадают также

лимфатические сосуды пище-

вода, сердца, диафрагмы.

Из внеорганных бронхо*

пульмональных лимфатиче-

ских узлов выносящие лим-

фатические сосуды направля-

ются в основном к бифурка-

ционным узлам. В некоторых

случаях выносящие сосуды

могут впадать непосредствен-

но в грудной проток, около-

пищеводные или предаорто*

каротидные лимфатические

узлы. Число бифуркационных

лимфатических узлов варьи-

рует от 1 до 14, а их диаметр — от 3 до 50 мм. Самый крупный

лимфатический узел обычно находится под правым главным

бронхом. Выносящие лимфатические сосуды бифуркацион-

ных узлов направляются вверх вдоль главных бронхов и тра-

хеи к паратрахеальным лимфатическим узлам. В большинстве

случаев они впадают одновременно как в правые, так и в ле-

вые паратрахеальные лимфатические узлы, нередко в шейные,

а иногда в правый яремный ствол или в правый венозный

угол, образованный слиянием правой внутренней яремной и

подключичной вен.

Паратрахеальные лимфатические узлы расположены справа

и слева в тупом углу между трахеей и соответствующим глав-

ным бронхом и распространяются в виде цепочки вдоль боко-

вого края трахеи вверх до уровня подключичной артерии. Их

число варьирует от 3 до 30, а диаметр — от 2 до 45 мм справа

и от 2 до 20 мм слева.

Из правых паратрахеальных лимфатических узлов вынося-

щие лимфатические сосуды идут вверх к шее и в большинстве

случаев впадают в правый яремный ствол или в правый ве*

Рис. 5.13. Топография внеорган-

ных лимфатических узлов средо-

стения [по Г. Корнингу, 1936].

1 — бронхопульмональные, 2 — би-

фуркационные, 3 — трахеобронхиаль-

ные и нижние паратрахеальные, 4 —

верхние паратрахеальные лимфатиче-

ские узлы.

Рис. 5.14. Лимфатические стволы

у места их впадения в правый ве-

нозный угол — место слияния

правых внутренней яремной и

подключичной вен.

1 — правые боковые яремные лимфа-

тические узлы; 2 — правый яремный

ствол; 3 — правая внутренняя ярем-

ная вена; 4 — правый бронхомедиа*

стинальный ствол; 5 — правая под-

ключичная вена; 6 — правый под-

ключичный ствол; 7 — правый лим-

фатический проток [по М. А. Сапи*

ну, 1986].

Рис. 5.15. Грудной проток у места

его впадения в левый венозный

угол — место слияния левых

внутренней яремной и подклю-

чичной вен.

1 — дуга грудного протока; 2 — левые

боковые яремные лимфатические уз*

лвг; 3 — левый яремный ствол; 4 —

левый подключичный ствол; 5 — ле-

вая подключичная вена; 6—левая

внутренняя яремная вена; 7 — груд-

ной проток [по М. А. Сапину, 1986].

нозный угол (рис. 5.14). Гораздо реже они впадают в другие

близко расположенные лимфатические узлы или непосредст-

венно в грудной проток. Слева выносящие лимфатические со-

суды из паратрахеальных лимфатических узлов, как правило,

впадают в грудной проток (рис. 5.15), реже — в правые трахео*

бронхиальные лимфатические узлы.

Лимфа из легких и бронхов через лимфатические узлы сре-

достения поступает в основном через грудной проток и в

меньшем количестве через правый яремный лимфатический

ствол в венозное русло. Однако при блокаде лимфатических

путей, повышении венозного давления или изменениях внут*

ригрудного давления возможен и периодический ретроград-

ный ток лимфы.

Глава 6

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Клинические симптомы туберкулеза легких многообразны,

а само заболевание не имеет специфических признаков. Это

особенно важно учитывать в современных условиях, которые

характеризуются экологическими изменениями, многократ-

ным воздействием на организм человека различных вакцин,

сывороток и антибиотиков, а также изменениями свойств воз-

будителя туберкулеза.

При этом необходимо иметь в виду 3 обстоятельства:

1) больные туберкулезом при появлении симптомов бо-

лезни обращаются к врачу общей практики, а не к спе-

циалисту*фтизиатру;

2) туберкулез — инфекционное заболевание, и больные

могут представлять для окружающих людей серьезную

эпидемическую опасность;

3) лечение больных туберкулезом требует применения

специфических противотуберкулезных лекарственных

средств и должно проводиться под наблюдением спе-

циалиста*фтизиатра, владеющего необходимыми зна-

ниями и умениями.

Расспрос и физикальные методы исследования позволяют

только заподозрить туберкулез. Для раннего и своевременного

выявления туберкулеза, а также для верифицированного диаг-

ноза необходимы специальные методы исследования. Таковы-

ми во фтизиатрии являются иммунологические, микробиоло-

гические, лучевые, эндоскопические и морфологические ме-

тоды. Они имеют решающее значение в диагностике и диф-

ференциальной диагностике туберкулеза, оценке течения за-

болевания и результатов лечения.

6.1. Основные симптомы

Типичные симптомы туберкулеза органов дыхания: сла-

бость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, поху-

дание, повышение температуры тела, потливость, кашель су-

хой или с мокротой, одышка, боль в грудной клетке, крово-

харканье. Эти симптомы могут быть выражены по*разному и

встречаться в различных сочетаниях.

Слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита,

похудание, раздражительность, снижение работоспособности

могут быть ранними проявлениями туберкулезной интоксика-

ции. Больные туберкулезом часто не связывают эти симптомы

с заболеванием, полагая, что их появление обусловлено чрез-

мерным физическим или психическим напряжением. Сим-

птомы интоксикации требуют повышенного внимания, осо-

бенно у лиц, относящихся к группам риска по заболеванию

туберкулезом. При углубленном обследовании таких пациен-

тов могут быть выявлены начальные формы туберкулеза.

Повышение температуры тела (лихорадка) является типич-

ным клиническим симптомом инфекционных и многих неин-

фекционных заболеваний.

При туберкулезе температура тела может быть нормальной,

субфебрильной и фебрильной. Она нередко отличается боль-

шой лабильностью и повышается после физической или пси-

хической нагрузки. Больные туберкулезом обычно переносят

повышение температуры тела довольно легко и часто почти не

ощущают.

При туберкулезной интоксикации у детей во второй поло-

вине дня температура тела повышается на короткое время до

37,3—37,5 °С. Такие подъемы наблюдаются периодически,

иногда не чаще 1—2 раз в неделю, и чередуются с длительны-

ми промежутками нормальной температуры. Реже температу-

ра тела сохраняется в пределах 37 °С при различиях между ут-

ренней и вечерней температурой примерно в один градус.

В отличие от случаев повышения температуры, обусловлен-

ных вегетативными расстройствами, субфебрильная темпера-

тура при туберкулезе обычно снижается при назначении ами-

допирина (амидопириновая проба). Снижение температуры

также происходит и на фоне препаратов гидразин*изоникоти*

новой кислоты.

Устойчивый монотонный субфебрилитет с малыми колеба-

ниями температуры в течение дня не характерен для туберку-

леза и чаще встречается при хроническом неспецифическом

воспалении в носоглотке, придаточных пазухах носа, желчных

путях или половых органах. Повышение температуры тела до

субфебрильной может быть также обусловлено эндокринными

расстройствами, ревматизмом, саркоидозом, лимфогранулема-

тозом, раком почки.

Высокая лихорадка гектического типа весьма характерна

для остро прогрессирующих и тяжелых туберкулезных пора-

жений (милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, эм-

пиемы плевры). Интермиттирующая гектическая лихорадка

является одним из диагностических признаков, позволяющих

отличить тифоидную

форму милиарного туберкулеза от

брюшного тифа. В отличие от туберкулеза, при брюшном ти-

фе температура тела имеет устойчивую тенденцию к повыше*

нию, а затем сохраняется стабильно высокой в течение дли-

тельного времени.

В редких случаях у больных туберкулезом легких отмечают

извращенный тип лихорадки, когда утренняя температура вы-

ше вечерней. Такая лихорадка свидетельствует о тяжелой ин-

токсикации, которая может иметь и нетуберкулезную при-

роду.

Повышенная потливость является весьма частым признаком

интоксикации. Больные туберкулезом в начале заболевания

нередко отмечают повышенную потливость на голове и груди

в ночные или утренние часы. Резко выраженная потливость

(симптом «мокрой подушки») в виде профузного пота бывает

при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе и других

его тяжелых и осложненных формах, а также при неспецифи-

ческих острых инфекционных заболеваниях и обострениях

хронических воспалительных процессов.

Кашель очень часто сопровождает воспалительные, опухо-

левые и другие заболевания легких, дыхательных путей, плев-

ры, средостения.

На ранних стадиях заболевания туберкулезом кашель мо-

жет отсутствовать. Иногда больные отмечают небольшое, пе-

риодически возникающее покашливание. При прогрессирова*

нии туберкулеза кашель усиливается. Он бывает сухим (не-

продуктивным) или с выделением мокроты (продуктивным).

Сухой приступообразный кашель появляется при сдавлении

бронха увеличенными лимфатическими узлами или смещен-

ными органами средостения. Такое смещение возможно при

большом количестве экссудата в плевральной полости у боль-

ного экссудативным плевритом. Особенно часто сухой при-

ступообразный кашель возникает при туберкулезе бронха.

Продуктивный кашель появляется у больных туберкулезом

легких в случаях деструкции легочной ткани, образования но*

дулобронхиального свища, прорыва в бронхиальное дерево

жидкости или гноя из

полости плевры. Кашель при туберку-

лезе также может быть обусловлен хроническим неспецифи-

ческим бронхитом или бронхоэктазами.

Мокрота у больных с начальной стадией туберкулеза часто

отсутствует или ее выделение связано с сопутствующим хро-

ническим бронхитом. После возникновения распада в легоч-

ной ткани количество мокроты увеличивается. При неослож*

ненном туберкулезе легких мокрота обычно бесцветная, гомо-

генная и не имеет запаха. Присоединение неспецифического

воспаления приводит к усилению кашля и значительному уве-

личению количества мокроты. В этих случаях мокрота может

приобрести гнойный характер.

Одышка является клиническим симптомом дыхательной

или сердечно*сосудистой недостаточности. При заболевани-

ях легких она чаще обусловлена уменьшением дыхательной

поверхности, нарушением бронхиальной проходимости, огра-

ничением экскурсий грудной стенки и диафрагмы, наруше-

нием транспорта газов через стенку альвеол. Определенное

значение имеет воздействие на дыхательный центр токсич-

ных продуктов, которые образуются в процессе жизнедея-

тельности патогенных микроорганизмов и при распаде

тканей.

Выраженная одышка обычно наблюдается при остром те-

чении легочного туберкулеза, а также при хроническом диссе-

минированном, фиброзно*кавернозном, цирротическом ту-

беркулезе легких.

Прогрессирование туберкулеза и других заболеваний лег-

ких может привести к развитию хронического легочного серд-

ца и легочно*сердечной недостаточности. В этих случаях

одышка заметно усиливается.

Одышка часто является первым и основным симптомом

таких осложнений туберкулеза легких, как спонтанный пнев-

моторакс, ателектаз доли или всего легкого, тромбоэмболия в

системе легочной артерии. При значительном и быстром на-

коплении экссудата в плевральной полости одышка может

возникнуть внезапно и быть резко выраженной.

Боль в груди является симптомом заболевания трахеи, лег-

ких, плевры, сердца, аорты, перикарда, грудной стенки, по-

звоночника, пищевода и иногда органов брюшной полости.

При туберкулезе легких боль в груди обычно возникает

вследствие распространения воспалительного процесса на па-

риетальную плевру и развития перифокального адгезивного

плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле,

резких движениях. Локализация боли обычно соответствует

проекции пораженной части легкого на грудную стенку. Од-

нако при воспалении диафрагмальной и медиастинальной

плевры боль иррадиирует в подложечную область, шею, пле-

чо, область сердца.

При сухом

туберкулезном плеврите боль возникает испод-

воль и сохраняется длительно. Она усиливается при кашле и

глубоком дыхании, при надавливании на грудную стенку и в

зависимости от локализации воспаления может иррадииро*

вать в эпигастральную или поясничную область, что приводит

к диагностическим затруднениям. У больных экссудативным

туберкулезным плевритом боль в груди возникает остро, но с

накоплением плеврального экссудата уменьшается и остается

тупой до его рассасывания.

При туберкулезе и других воспалительных заболеваниях

легких характерны ослабление и исчезновение болей даже без

регресса основного заболевания.

В случаях острого перикардита, который встречается при

туберкулезе, боль чаще тупая, непостоянная. Она уменьшает-

ся в сидячем положении больного с наклоном вперед. При

появлении выпота в перикарде боль стихает, но при его ис-

чезновении может возникнуть вновь.

Внезапная резкая боль в груди возникает при осложнении

туберкулеза спонтанным пневмотораксом. В отличие от сте-

нокардии и инфаркта миокарда боль при пневмотораксе уси-

ливается во время разговора и кашля, не иррадиирует в левую

руку.

При межреберной невралгии боль ограничена по локализа-

ции ходом межреберного нерва и усиливается при давлении

на область межреберного промежутка. В отличие от боли при

поражении плевры у больных туберкулезом она также усили-

вается при наклоне тела в пораженную сторону.

При раке легкого и других опухолях боль в груди постоян-

ная и может постепенно усиливаться.

Кровохарканье или легочное кровотечение чаще наблюдается

при инфильтративном, фиброзно*кавернозном и цирротиче*

ском туберкулезе легких. Обычно оно постепенно прекраща-

ется, и после выделения свежей крови еще несколько дней

продолжается откашливание темных сгустков. В случаях аспи-

рации крови и развития аспирационной пневмонии после

кровохарканья возможно повышение температуры тела.

Кровохарканье наблюдается также при хроническом брон-

хите и многих неспецифических воспалительных, опухолевых

и других заболеваниях органов грудной клетки. В отличие от

туберкулеза, у больных пневмонией обычно вначале возника-

ет озноб, повышается температура тела, а затем появляются

кровохарканье и колющая боль в грудной клетке. При ин-

фаркте легкого чаще вначале появляется боль в груди, а затем

повышается температура, возникает кровохарканье. Длитель-

ное кровохарканье наблюдается у больных раком легкого.

Массивные легочные кровотечения чаще бывают у боль-

ных фиброзно*кавернозным, цирротическим туберкулезом и

гангреной легких.

В целом следует иметь в виду, что туберкулез органов ды-

хания нередко начинается как общее инфекционное заболева-

ние с симптомами интоксикации и часто протекает под мас-

кой гриппа или пневмонии. На фоне лечения антибиотиками

широкого спектра действия состояние больного может улуч-

шиться. Дальнейшее течение туберкулеза у таких больных

обычно волнообразное: периоды обострения заболевания сме-

няются периодами затихания и относительного благополучия.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с

общими сим-

птомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у

больных отмечаются и местные проявления заболевания: при

туберкулезном менингите — головная боль; при туберкулезе

гортани — боль в горле и охриплость голоса; при костно*сус*

тавном туберкулезе — боль в спине или суставе, изменение и

скованность походки; при туберкулезе женских половых орга*

нов — боль внизу живота, нарушение менструальной функ-

ции; при туберкулезе почек, мочеточников и мочевого пузы-

ря — боль в поясничной области, дизурические расстройства;

при туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и ки-

шечника — боль в области живота и нарушения функции же-

лудочно*кишечного тракта. Однако часто больные с внелегоч*

ным туберкулезом, особенно в начальной стадии, не предъяв-

ляют никаких жалоб, и заболевание выявляют только специ-

альными методами исследования.

6.2. Расспрос, физикальные методы

В анамнезе необходимо установить, когда и как было вы-

явлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких*

либо жалоб или при контрольном обследовании. Больного

расспрашивают о времени появления симптомов и их дина-

мике, ранее перенесенных заболеваниях, травмах, операциях.

Обращают внимание на такие возможные проявления тубер-

кулеза, как плеврит, лимфаденит. Выявляют заболевания, при

которых риск туберкулеза особенно велик: сахарный диабет,

силикоз, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной

кишки, алкоголизм, наркоманию, ВИЧ*инфекцию.

Важны сведения о пребывании в регионах с особенно вы-

сокой заболеваемостью туберкулезом, об участии в военных

действиях, проживании больного в городе или сельской мест-

ности. Имеют значение данные о профессии и характере ра-

боты, материально*бытовых условиях, образе жизни, употреб-

лении алкоголя, курении, а также о пребывании в учреждени-

ях пенитенциарной системы. Оценивают уровень культуры

больного. Родителей заболевших детей и подростков расспра-

шивают о противотуберкулезных прививках и результатах ту-

беркулиновых проб. Необходимо также получить информа-

цию о состоянии здоровья членов семьи, возможном контакте

с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и

его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

Осмотр. Не только в медицинской, но и в

художественной

литературе описан внешний облик больных с прогрессирую-

щим туберкулезом легких, который известен как habitus phtisi

cus. Это дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск

глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи,

длинная и узкая грудная клетка, расширенные межреберные

промежутки, острый надчревный угол, отстающие (крыловид-

ные) лопатки. Такие внешние признаки обычно наблюдаются

при далеко зашедшем туберкулезном процессе. При осмотре

больных с начальными проявлениями туберкулеза каких*либо

патологических изменений иногда вообще не обнаруживают.

Однако осмотр всегда необходим. Он часто позволяет выявить