Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

мы бронхиальных артерий, их тромбоз, ретроградное заполне-

ние периферических ветвей легочной артерии через артерио*

артериальные анастомозы.

Противопоказания к исследованию: выраженный атеро-

склероз, тучность больного, легочно*сердечная недостаточ-

ность.

Осложнением бронхиальной артериографии может быть ге-

матома в области пункции бедренной артерии. Редким, но тя-

желым осложнением является сосудистое поражение спинно-

го мозга с нарушением функции нижних конечностей и тазо-

вых органов. Профилактика осложнений обеспечивается стро-

гим соблюдением методических и технических принципов и

деталей исследования.

Бронхография. Контрастное рентгенологическое исследова-

ние бронхов осуществляют под местной анестезией в виде по-

зиционной (ненаправленной) или селективной (направлен-

ной) бронхографии. При позиционной бронхографии катетер

вводят в трахею через нос, во время введения контрастного

вещества телу пациента придают оптимальное положение. Се-

лективная бронхография основана на катетеризации исследуе-

мого бронха. Для ее проведения используют различные по

конструкции катетеры и технические приемы.

Ранее бронхографию применяли очень широко. В настоя-

щее время в связи с широким использованием КТ этот метод

потерял прежнее значение.

Плеврография позволяет контрастировать и уточнить грани-

цы гнойной полости у больных с эмпиемой плевры. Вначале

производят плевральную пункцию и аспирируют плевральное

содержимое. Затем под контролем рентгенотелевидения в

плевральную полость вводят 30—40 мл теплого рентгенокон*

трастного раствора (пропилиодон, урографин).

Рентгенограм-

мы делают в разных проекциях, меняя положение больного.

После окончания исследования контрастное вещество с остат-

ками плеврального содержимого отсасывают. Информацию,

которая достигается при плеврографии, в большинстве случа-

ев можно получить с помощью КТ.

Фистулографию используют для обследования больных с

различными торакальными и торакобронхиальными свищами

Перед фистулографией целесообразно установить зондирова-

нием направление свищевого хода. Контрастное вещество

вводят в свищевой ход шприцем через катетер под контролем

рентгенотелевидения. Применяют масляные или водораство-

римые рентгеноконтрастные препараты. Затем производят

рентгенографию в разных проекциях, меняя положение боль-

ного, или КТ. В процессе исследования и после анализа

снимков выявляют анатомические особенности свища, уста-

навливают его сообщение с плевральной полостью и бронхи-

альным деревом. В случае проникновения контрастного пре*

110

парата в бронхиальное дерево

получается ретроградная фис*

тулобронхография. После

окончания исследования пре-

парат через катетер по воз-

можности отсасывают, а

больному предлагают хорошо

откашляться.

Ультразвуковые методы, в

частности ультразвуковое ска-

нирование, отличаются безо-

пасностью, возможностью

проведения многократных ис-

следований, высокой разре-

шающей способностью.

Во фтизиатрической прак-

тике ультразвуковые методы

полезны для точного определения и контроля за размерами

периферических лимфатических узлов (шейных, подмышеч-

ных, паховых). С помощью ультразвука можно определить на-

личие жидкости в плевральной полости, так как при ее нали-

чии между париетальной плеврой и легким отмечается гипо*

эхогенная зона. Ультразвуковой контроль позволяет выбрать

точку для пункции полости плевры. После пневмонэктомии

динамическое определение уровня жидкости в плевральной

полости часто может заменить рентгенологическое исследо-

вание.

Важное и часто решающее значение ультразвуковая диаг-

ностика имеет при обследовании мужчин и женщин с подоз-

рением на туберкулез органов мочеполовой системы. Она не-

обходима также для контроля за динамикой процесса при ле-

чении фтизиоурологических и фтизиогинекологических

больных.

Радионуклидные (радиоизотопные) методы имеют ведущее

значение для регионарной оценки вентиляции и кровотока в

легких. Они основаны на ингаляционном или чаще внутри-

венном введении радиофармацевтических препаратов, мечен-

ных гамма*излучающими радионуклидами. Это ксенон*воз-

душная смесь (

133

Хе), макроагрегат альбумина (

l31

I или

99m

Тс),

индия цитрат (

133m

In), микросферы альбумина (

99m

Тс или

l33m

In) и др. Регистрацию распределения введенного препарата

производят с помощью сцинтилляционной гамма*камеры с

компьютером (рис. 6.9). При этом возможна как статическая,

так и динамическая сцинтиграфия в передней, задней и боко-

вых проекциях. Все параметры обычно определяют в процен-

тах соответственно делению легочных полей на верхнюю,

среднюю и нижнюю зоны. Однако математическое моделиро-

вание позволяет оценивать вентиляцию и кровоток в легких

Рис. 6.9. Радионуклидное иссле-

дование кровотока в легких.

111

Рис. 6.10. Внутригрудные мета-

стазы рака. ПЭТ.

также в абсолютных вели-

чинах.

Исследование регионар-

ных функций легких радио*

нуклидными методами необ-

ходимо проводить до рентге*

ноконтрастных исследова-

ний. Получаемая информация

позволяет судить не только о

вентиляции и кровотоке, но

также о локализации, распро-

страненности и тяжести изме-

нений в легких.

Новые перспективы в ис-

следованиях легочной венти-

ляции и кровообращения от-

крывает МРТ. В настоящее

время этот метод начинают

использовать для оценки вен-

тиляции различных отделов легких после предварительной

ингаляции гиперполяризованного гелия.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) получает рас-

пространение в дифференциальной диагностике внутрилегоч*

ных образований. В основе ПЭТ лежит оценка клеточного ме-

таболизма. Внутривенно вводят радиофармакологический

препарат FDG (

F — флюородеоксиглюкоза), который чувст-

вителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клет-

ках и на сканах образует светлые пятна (рис. 6.10). Раковые

клетки могут быть распознаны в лимфатических узлах диамет-

ром менее 1 см. Информативность ПЭТ увеличивается при ее

сочетании с КТ и создании совмещенных изображений.

6.6. Эндоскопия

При заболеваниях органов дыхания во фтизиатрической

практике широко используют бронхоскопию, значительно ре-

же — торакоскопию и медиастиноскопию.

Бронхоскопию всегда сочетают с осмотром трахеи, т. е. про-

изводят трахеобронхоскопию. Если предвидят необходимость

рентгенотелевизионного и рентгенографического контроля,

бронхоскопию делают в рентгеноэндоскопическом кабинете

(рентгенобронхологическое исследование).

Для бронхоскопии используют гибкий бронхоскоп со стек*

ловолоконной оптикой — фибробронхоскоп (рис. 6.11). По

специальным показаниям, обычно связанным с некоторыми

эндоскопическими вмешательствами, используют жесткий

(металлический) бронхоскоп.

112

Рис. 6.11. Фибробронхоскоп.

Фибробронхоскоп имеет небольшой диаметр (5—6 мм и

меньше) и хорошо изгибается. Углом изгиба его концевой

части можно управлять. Бла-

годаря малому диаметру и хо-

рошей управляемости фиб*

робронхоскопом можно ос-

мотреть не только главные,

долевые и сегментарные, но и

субсегментарные бронхи. Во

всех моделях фибробронхо*

скопов имеются каналы для

отсасывания бронхиального

содержимого и проведения

различных, в том числе био*

псийных, инструментов. Со-

временные фибробронхоско*

пы позволяют передать цвет-

ное эндоскопическое изобра-

жение на монитор, фотогра-

фировать его, записывать на

видеоленту (рис. 6.12).

Фибробронхоскопию

обычно делают после преме*

дикации под местной анесте-

зией в положении больного

Рис. 6.12. Видеобронхоскопиче-

ский комплекс.

113

сидя в кресле с подголовником. Для анестезии дыхательных

путей используют растворы лидокаина, тримекаина, дикаина,

новокаина. Фибробронхоскоп проводят в трахею через ниж-

ний носовой ход. Можно проводить фибробронхоскоп и че-

рез рот, но этот способ менее удобен и применяется глав-

ным образом при патологии носовых ходов. При исследова-

нии под наркозом фибробронхоскоп вводят через интубаци*

онную трубку или тубус жесткого бронхоскопа (комбиниро-

ванная бронхоскопия).

Основой жесткого бронхоскопа является полый металличе-

ский тубус диаметром до 12 мм с приспособлениями для осве-

щения, искусственной вентиляции легких, введения телескопа

с различными углами зрения, а также для подсоединения лу-

пы, фотоаппарата и кинокамеры.

Бронхоскопию жестким бронхоскопом производят под

наркозом с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) в поло-

жении больного на спине. Тубус продвигают через рот, гор-

тань и голосовую щель в трахею, а затем и в бронхи. Осмотр

бронхов облегчает использование оптических телескопов, ко-

торые вводят через тубус.

В абсолютном большинстве случаев предпочтение отдают

фибробронхоскопии. К применению жесткого бронхоскопа

у больных туберкулезом легких существуют специальные

показания: диагностика и остановка легочного кровотече-

ния, диагностика и

удаление бронхолита при туберкулезе

внутригрудных лимфатических узлов.

При осмотре бронхов оценивают состояние и кровоточи-

вость слизистой оболочки, характер бронхиального содержи-

мого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и под-

вижность бронхиальной стенки. Фиксируют все другие откло-

нения от нормы. Фотографируют эндоскопическую картину.

При диагностическом исследовании его заканчивают забором

материала для бактериологического и патоморфологического

исследования.

У больных туберкулезом легких бронхоскопия позволяет не

только оценить состояние бронхиального дерева, но и полу-

чить материал для гистологической верификации диагноза ту-

беркулеза при отрицательных данных бактериологического

исследования. Можно также провести лаваж бронхов и за-

брать жидкость с клетками из нижних отделов дыхательных

путей для лабораторного исследования, которое имеет значе-

ние в диагностике. Изучение цитограммы, определение числа

Т*лимфоцитов и их субпопуляций осуществляют у больных с

диффузными заболеваниями легких. По протеолитической и

антипротеолитической активности лаважной жидкости судят о

фазе легочного процесса, а по уровню липидов и фосфолипи*

дов оценивают состояние сурфактантной системы легких.

114

Иногда из лаважной жидкости могут быть выделены МБТ,

которые в другом диагностическом материале обнаружить не

удается.

Торакоскопия (плевроскопия) в настоящее время осуществ-

ляется, как правило, с применением видеотехники (видеото-

ракоскопия).

Для видеоторакоскопии нужны торакоскопы с разным уг-

лом зрения, видеокамера, осветитель, мониторы с цветным

изображением, записывающая аппаратура. Необходимо также

и дополнительное хирургическое оснащение, так как, кроме

осмотра и биопсии, часто показаны различные лечебные ма-

нипуляции.

Свободный осмотр и манипуляции в плевральной полости

требуют спадения легкого на

— 1

своего объема, поэтому

искусственный пневмоторакс иногда накладывают перед ви-

деоторакоскопией. У больных с экссудативным плевритом не-

обходимы разгрузочные пункции с замещением жидкости воз-

духом. Анестезия общая — эндотрахеальный наркоз с раздель-

ной интубацией бронхов и ИВЛ. В полость плевры проколами

грудной стенки вводят 2 или 3 специальных троакара. Через

один троакар (торакопорт) вводят оптический торакоскоп и

соединяют его с видеокамерой для передачи изображения на

один или два монитора. Другие торакопорты служат для про-

ведения инструментов. Плевральные листки, легкое, средосте-

ние осматривают, при показаниях производят биопсию — ча-

ще щипцовую или пункционную. Торакоскопическую карти-

ну плевральной полости можно фотографировать, передавать

на телевизионный экран и записывать на видеоленту.

Осложнениями видеоторакоскопии могут быть кровотече-

ние, подкожная эмфизема, длительное просачивание воздуха

из легкого после биопсии.

Основными причинами для отказа от видеоторакоскопии

являются дыхательная недостаточность, облитерация плев-

ральной полости.

Недостатки метода связаны с необходимостью раздельной

вентиляции легких и невозможностью пальпации легкого и

других структур грудной полости.

Медиастиноскопия представляет диагностическую опера-

цию с осмотром переднего средостения (рис. 6.13). Использу-

ют специальный аппарат — медиастиноскоп. Последний мо-

жет быть соединен с монитором (видеомедиастиноскоп)

(рис. 6.14). Операцию выполняют под наркозом. Делают не-

большой разрез над яремной вырезкой грудины,

затем вдоль

трахеи разделяют ткани до ее бифуркации. После этого в сре-

достение вводят клинок или тубус медиастиноскопа и под

прямым контролем зрения или мониторным контролем про-

изводят пункцию, выкусывание, удаление паратрахеальных и

бифуркационных лимфатических узлов.

115

Рис. 6.13. Медиастиноскопия.

а — положение больного; б — кож-

ный разрез над яремной вырезкой

рукоятки грудины; в — положение

клинка медиастиноскопа (схема).

Рис. 6.14. Оборудование для ви*

деомедиастиноскопии.

а — стойка с монитором и инстру-

менты; б — видеомедиастинокоп.

116

Возможны осложнения: кровотечение, пневмоторакс, по-

вреждение нервов гортани.

При расширенной медиастиноскопии: из переднего средо-

стения проникают медиастиноскопом и специальными инст-

рументами в область корней легких, намеренно перфорируют

медиастинальную плевру и входят в плевральную полость.

В результате такой медиастиноплевроскопии для биопсии

оказываются доступными глубоко расположенные лимфатиче-

ские узлы, легкие, плевра.

6.7. Пункция полости плевры

Пункция полости плевры имеет большое диагностическое,

а нередко и важное лечебное значение (рис. 6.15).

Перед плевральной пункцией необходимо физикальное и

многоплоскостное рентгенологическое обследование больного

для уточнения наличия и локализации жидкости, газа и воз-

можных патологических образований в плевральной полости.

Обычно пункцию производят в сидячем положении больного.

Плечо на стороне пункции отводят вверх и вперед для расши-

рения межреберных промежутков. Голову и руку больного

лучше поддерживать. При рубцовых изменениях плевры и

легких, когда при ранении вен возможна воздушная эмболия,

пункцию безопаснее делать в положении лежа с опущенным

головным концом стола или кровати.

Классическим местом для удаления жидкости из плевраль-

ной полости является седьмой или восьмой межреберный про-

межуток между средней подмышечной и лопаточной линиями.

Воздух из полости плевры обычно отсасывают при пункции во

втором межреберном промежутке по среднеключичной линии.

Под местной анестезией прокол грудной стенки делают

достаточно длинной и

толстой иглой. Ее про-

двигают по верхнему

краю ребра во избежа-

ние повреждения сосу-

дов и нерва, которые

проходят вдоль нижнего

края. Игла должна быть

соединена со шприцем

посредством крана или

силиконовой трубки.

При отсасывании жид-

кости перед отсоедине-

нием шприца кран за-

крывают или накладыва-

ют зажим на трубку. Де*

Рис. 6.15. Пункция полости плевры с

забором жидкости.

117

Рис. 6.16. Возможные варианты

неправильного введения иглы

при пункции полости плевры

(схема).

1 — игла введена в легкое; 2 — игла

введена в плевральную полость выше

уровня жидкости; 3 — игла введена в

сращения между листками плевры

реберно*диафрагмального синуса;

4 — игла введена сквозь реберно*диа*

фрагмальный синус в брюшную по-

лость.

лают это для того, чтобы воз-

дух не попал в плевральную

полость. Большое количество

жидкости из плевральной по-

лости следует удалять медлен-

но во избежание быстрого

смещения органов средосте-

ния. В сложных и нетипич-

ных ситуациях плевральную

пункцию можно производить

под рентгенотелевизионным,

ультразвуковым или КТ*кон*

тролем.

Осложнениями плевраль-

ной пункции могут быть

внутриплевральное кровоте-

чение, воздушная эмболия

сосудов головного мозга, про-

кол легкого, желудка. Профи-

лактика осложнений состоит

в тщательном определении

места пункции и направления

иглы, в строгом соблюдении

методики (рис. 6.16).

Из жидкости, получаемой во время пункции, в стерильные

пробирки отбирают пробы для бактериологического исследо-

вания, определения относительной плотности жидкости, кле-

точного состава, количества белка и глюкозы.

6.8. Биопсия плевры, легких и лимфатических узлов

Биопсия часто является единственным методом, позволяю-

щим установить точный морфологический диагноз.

Для получения биоптатов из легкого, бронхов, плевры,

лимфатических узлов используют трансбронхиальную,

трансторакальную, видеоторакоскопическую, медиастино*

скопическую, прескаленную, открытую биопсию, а также

пункционную биопсию лимфатических узлов.

Трансбронхиальная биопсия показана при патологии в глав-

ных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах.

Для биопсии используют различные технические приемы:

скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание

кюреткой, щеточкой (щеточная, или браш*биопсия), прижа-

тие поролоновой губкой (губчатая, или спонг*биопсия), аспи-

рацию (рис. 6.17). Выбор приема ориентировочно определяют

заранее в зависимости от рентгенологических данных, но

118

Рис. 6.17. Инструменты для биопсии через бронхоскоп.

окончательно устанавливают в процессе бронхоскопии. Для

получения более достоверных данных разные приемы часто

сочетают. При этом следует иметь в виду, что при щипцовой

биопсии можно получить кусочек ткани, достаточный по ве-

личине для гистологического исследования. Соскабливание,

пункция и аспирация рассчитаны на получение материала для

цитологического исследования в случаях, когда щипцовую

биопсию провести невозможно.

Для получения биоптата из прилежащих к бифуркации

трахеи и бронхам лимфатических узлов широко применяют

пункцию специальной иглой через бронхоскоп.

Трансбронхиальную щипцовую биопсию можно произво-

дить и для исследования легочной ткани. Бронхофиброско*

пию предпочтительно делать под местной анестезией в ренге*

ноэндоскопическом кабинете под контролем рентгенотелеви*

дения. При локальных процессах биопсию производят из зо-

ны рентгенологически определяемой патологии, при диффуз-

ных или диссеминированных процессах — из наиболее изме-

ненной зоны. Бронхоскоп проводят в нужную зону «до упо-

ра», а затем его чуть извлекают и выдвигают щипцы. На высо-

те вдоха их продвигают возможно глубже, чуть преодолевая

легкое сопротивление. В 3—4 см от грудной стенки щипцы

раскрывают и на выдохе смыкают бранши. Обычно такими

приемами удается получить 2—3 кусочка легочной ткани, дос-

таточных для гистологического исследования. Осложнений,

как правило, не бывает. Небольшое кровохарканье опасности

не представляет. В единичных случаях при повреждениях вис-

церальной плевры может возникнуть пневмоторакс.

119