Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Ожоговая травма в практике хирурга

целесообразны систематические переливания эритро-

цитарных сред, а также свежецитратной крови.

Период септикотоксемии. Основными показания-

ми к применению инфузионно-трансфузионной терапии

в этом периоде ожоговой болезни являются анемия,

гипо- и диспротеинемия, метаболические нарушения,

снижение защитных сил организма.

Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в

зависимости от тяжести клинических проявлений ожо-

говой болезни, оценки данных состава периферической

крови, динамического контроля показателей белково-

азотистого, водно-электролитного баланса, функцио-

нального состояния печени, почек и др. При решении

вопросов энергетического обеспечения важное место

отводится исследованию показателей основного обме-

на. Напряженная или транзиторная бактериемия, пнев-

мония стафилококкового генеза — являются веским

основанием к выбору и применению иммуноактивных

препаратов крови.

Местное лечение

ожоговой раны

Местное лечение проводят либо под периодически

сменяемой повязкой (закрытый метод), либо без повя-

зок (открытый метод). Основным является закрытый

метод, имеющий ряд преимуществ. Он является един-

ственно возможным при амбулаторном лечении.

Открытый (безповязочный) метод привлекает боль-

шое внимание. При нем с целью предотвращения раз-

вития микроорганизмов в ране формируется плотный

струп под влиянием высушивающего действия воздуха

(особенно в специальных камерах или локальных изо-

ляторах с регулируемой абактериальной средой), инф-

ракрасного облучения или смазывания ожоговой раны

некоторыми коагулирующими белки веществами (пер-

манганат калия, танина, 0,5% раствор нитрата серебра).

В дальнейшем оставленную открытой ожоговую рану

3—4 раза в сутки смазывают какой-либо мазью, содер-

жащей антибиотики или антисептики.

Лечение ожогов I степени сводится к обработке

раны и назначению анальгетиков. Спустя 1—3 дня пол-

ностью стихает воспалительная реакция, исчезают отек

и гиперемия. Хорошо зарекомендовали себя кремы и

мази на жировой основе (дермазин, фурацилиновая

мазь) и аэрозоли «Пантенол», «Олазоль». Следствием

таких поражений может быть незначительное шелуше-

ние и в редких случаях непродолжительная во времени

гиперпигментация.

Ожоги И степени характеризуются наличием пузы-

рей на поверхности кожи. Подсекают и опорожняют

пузыри диаметром 1—2 см. При наличии разрушенных

пузырей, «напряженных» пузырей удаляется эпидер-

мис, дальнейшее лечение проводится под повязками.

Для местного лечения ран II степени пригодно боль-

шинство препаратов, обладающих антибактериальными

свойствами или способностью стимулировать репа-

ративные процессы независимо от конкретного вида

лекарственной формы. Хорошие результаты достига-

ются при использовании многокомпонентных мазей на

водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диок-

сиколь). Можно применять препараты других видов

(линименты, аэрозоли и т.д.). Широко используются в

лечении ожогов II степени раневые покрытия (фоли-

дерм, галагран, джелонет, парапран, апполо, гидроге-

левые препараты). Ожоги II степени заживают через

1—2 недели после травмы.

Лечение ожогов IIIА степени. В первую фазу

раневого процесса после первичной обработки ожо-

говой раны местно используют препараты, предотвра-

щающие инфекцию в ране, способствующие оттоку

избыточной жидкости из тканей и нормализации нару-

шенного кровообращения в паранекротической зоне.

Хорошие результаты дает применение многокомпонент-

ных препаратов на гидрофильной основе (диоксиди-

новая, левосин, мафенид и др.). Благодаря широкому

спектру антимикробной активности и способности про-

никать через струп, в клиниках широко используются

кремы сульфадиазина серебра, сульфадиазина цинка

или цезия. Весьма распространенным до сих пор явля-

ется использование т.н. влажно-высыхающих салфеток

с разнообразными растворами антисептиков.

Как правило, струп отторгается самостоятель-

но. Допустимо удалять струп во время перевязки.

Способствует отторжения струпа наложение влагонеп-

роницаемых повязок (из полиэтилена, парафинирован-

ные покрытия). В редких случаях можно использовать

40% мази салициловой или бензойной кислоты.

Лечение ран ША степени во вторую и третью

фазы раневого процесса. После отторжения струпа

и очищения ран можно использовать любые растворы

антисептиков и мази. При выраженной экссудации со

стороны раны хороший лечебный эффект достигает-

ся при применении препаратов, сорбирующих ране-

вое содержимое. Используются раневые сорбенты:

«Гелевин», «Дебризан», «Коласорб» и им подобные.

Помимо дренирующего действия, эти препараты свя-

зывают двухвалентные ионы (Са и Мд), что оказывает

стимулирующее действие на пролиферацию кератино-

цитов. Активно сорбируют микробные тела углерод-

ные повязки (сорбент «СНК-1К»), губчатые повязки из

солей альгиновой кислоты («Альгипор»), сорбционные

871

Общие вопросы хирургии

угольно-коллагеновые и лавсано-коллагеновые повяз-

ки («Карпема»). В дальнейшем наиболее благоприятное

течение раневого процесса имеет место при примене-

нии мазей на гидрофильно-эмульсионной основе, пен-

ных аэрозолей и раневых покрытий (пленочных, в виде

губок и гидроколлоидных). Стимулирующее действие на

репаративные процессы оказывают вещества, обладаю-

щие антиоксидантными свойствами (метилурациловая

мазь, 0,5% раствор унитиола), препараты коллагена;

производные полисахаридов (хитозана, альгинатов),

а также даларгин, инсулин, гепарин.

Лечение ожогов ШБ и IV степени. Глубокие ожоги

самостоятельно не заживают, поэтому лечение должно

быть направлено на возможно более быстрое очищение

от омертвевших тканей и на подготовку ран к пласти-

ческому закрытию.

Консервативный метод подготовки ран:

1. Мазевые повязки с сульфадиазином серебра

(сменяют 2 раза в сутки).

2. Химическая некрэктомия посредством апплика-

ции на раны 40% мазей салициловой или бензойной

кислоты.

3. Ежедневная обработка раны, удаление отторгаю-

щихся струпов.

4. Использование ферментных препаратов для окон-

чательной очистки ран от остатков омертвевших тканей.

5. После образования грануляционной ткани —

аутодермопластика.

Недостатки этого метода заключаются в длительном

предоперационном периоде (3—6 недель), увеличении

сроков госпитализации (в два раза), повышенном риске

ожогового сепсиса.

Оперативный метод лечения глубоких ожогов сво-

дится к выполнению двух основных типов операций.

Первый из них предусматривает удаление омертвевших

тканей (некрэктомия, ампутация). Второй — восстанов-

ление утраченного кожного покрова.

Классификация операций

по удалению омертвевших тканей

А. По исходному состоянию раны.

• Некрэктомия — иссечение ожоговой раны, нахо-

дящейся под струпом:

— первичная хирургическая некрэктомия — опе-

рация, выполненная до развития в ране призна-

ков воспаления (как правило — первые 5 суток

после ожога);

— отсроченная хирургическая некрэктромия —

операция, выполненная на фоне воспалитель-

ных явлений в области раны (как правило позд-

нее 5 суток после получения ожога);

— вторичная хирургическая некрэктомия — опе-

рация, выполненная после первичной или от-

сроченной некрэктомии при сомнении в их ра-

дикальности;

— «этапная» хирургическая некрэктомия — опе-

рации, выполненные по частям, поэтапно (как

правило — при обширных поражениях кожи).

• • Иссечение раны — способ подготовки ожоговой

раны, лишенной струпа:

— иссечение раны — способ подготовки ожого-

вой раны — радикальное удаление грануляций

различной степени зрелости и вида;

— иссечение гнойно-некротической раны — при

длительном отсутствии репаративных процес-

сов (по типу трофической язвы);

— иссечение рубцующейся раны.

Б. По технике выполнения операции.

• Тангенциально — т.е. «по касательной» — удале-

ние некротического струпа и патологически изме-

ненных тканей до жизнеспособных, пригодных к

пластическому закрытию.

• Окаймляющими разрезами — при использовании

вертикального разреза по периметру раны в пре-

делах жизнеспособных тканей.

• Комбинированный метод.

В. По глубине иссечения.

• Дермальное — до остатков дермы («пограничные»

ожоги ША—ШБ ст.).

• Фасциальное — до определяемой визуально жиз-

неспособной фасции.

• Фасциально-мышечные.

• Остеонекрэктомии и остеонектомии.

Ампутация конечности и их сегментов при тоталь-

ных поражениях. Оперативное лечение выполняют

после стабилизации состояния, чаще всего на 2—5-е

сутки после травмы (оптимальные сроки). Следует стре-

миться за один этап удалять струп на площади не более

15—20% поверхности тела.

Объем оперативного вмешательства зависит от

локализации ожогов, возраста пациента, состояния

больного, от используемых технических средств.

Операция не должна длиться более 2 часов. На этапе

планирования операции необходимо прогнозировать

возможный объем кровопотери и соответствующим

образом готовиться к ее компенсации. Ранее считали,

что при удалении омертвевших тканей теряется от 1

до 3 мл крови с каждого сантиметра раневой поверх-

ности. Вместе с тем величина кровопотери зависит от

ряда факторов: от способа иссечения некротических

тканей, состояния свертывающей системы, использу-

емых гемостатических агентов и методов гемостаза,

872

Ожоговая травма в прантиие хирурга

возраста пострадавших, срока выполнения операции

и ряда других. Кровопотеря не должна превышать

50%

ОЦК.

Преимущества некрэктомии:

• нет стадии отторжения струпа;

• меньше сроки госпитализации;

• возможна ранняя активизация и реабилитация;

• реже необходимы реконструктивные операции.

Недостатки некрэктомии:

• большая кровопотеря;

• дополнительный стресс во время операции и анес-

тезии.

Восстановление утраченного кожного покрова.

Методы восстановления кожного покрова (временные

и постоянные) можно разделить по следующим при-

знакам:

• по происхождению трансплантатов: а) аутологич-

ные; б) аллогенные; в) ксеногенные; г) комбиниро-

ванные (ауто-аллопластика, ауто-ксенопластика);

• по виду используемых трансплантатов: а) кожа

(расщепленная, полнослойная); б) клеточные

культуры; в) сложные комплексы тканей (кожно-

жировые; кожно-фасциальные и др.).

• по принципу осуществления пересадки: а) сво-

бодная пересадка, б) несвободная («индийская»,

«итальянская» пластика, лоскуты на сосудистой

ножке).

Основным видом операции при лечении обожжен-

ных остается свободная пересадка расщепленных кож-

ных аутолоскутов. Пересадку кожных трансплантатов

можно осуществлять на различные виды ран: на гра-

нуляционную ткань, на мышечное ложе, на фасцию, на

подкожно-жировую клетчатку. Критерии готовности

ран к пересадке кожных трансплантатов: отсутствие

признаков воспаления, отсутствие выраженной экс-

судации, высокая адгезивность ран, наличие краевой

эпителизации.

Срезание расщепленного кожного лоскута осущест-

вляется с помощью дерматомов возвратно-поступатель-

ного или роторного типа. Чаще всего толщина срезае-

мых кожных лоскутов составляет 0,2—0,4 мм. В случае

ограниченных по площади и достаточных ресурсов

донорской кожи кожный покров может быть восстанов-

лен за одну операцию. При лечении тяжелообожженных

с обширными по площади ожогами возникает дефицит

«донорских» ресурсов. Поэтому в этих случаях следует

осуществлять комбинированную ауто-аллодермоплас-

тику или использовать раневые покрытия:

• аллогенная кожа человека (трупная или получен-

ная от живого донора);

• ксенокожа;

• мембраны эмбрионов;

ш дериваты тканей;

ш синтетические заменители кожи (раневые покры-

тия).

Преимущества закрытия ран биологическими и

синтетическими материалами:

• обеспечивают временное закрытие раны;

• снижают потери воды за счет испарения;

• уменьшают потери электролитов и белков;

• подлежащие ткани не страдают от обезвожива-

ния;

• менее выражен болевой синдром;

• можно использовать для определения готовности

раневого ложа к аутотрансплантации кожи.

Еще большие перспективы связаны с использованием

биотехнологических методов восстановления кожного

покрова — трансплантации культивированных клеток

кожи человека (фибробластов, кератиноцитов), живого

эквивалента кожи (living skin equaivalent), культивиро-

ванных заменителей кожи (cuLtured skin substitutes).

Одним из современных направлений в лечении ожоговых

ран является использование аллогенных клеток различ-

ного типа (кератиноциты, фибробласты). Коллектив

авторов Института им. А.В. Вишневского РАМН (руко-

водитель— академик Саркисов Д.С., 1996 г.) первым

использовал трансплантацию аллогенных фиброблас-

тов на поверхность ожоговых ран. Привнесение в рану

клеток, продуцирующих коллаген, приводило к мощной

стимуляции ранозаживления с эпителизацией ран и

сокращало сроки заживления на 5—7 суток.

Сотрудники ожогового центра НИИ СП им.

Н.В. Склифосовского совместно с лабораторией куль-

тивирования тканей НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

предположили, что не только трансплантация аллоген-

ных фибробластов, но и внесение в 1—2-е сутки после

травмы в ожоговую рану ША степени экзогенного

коллагена типа I с одновременной аппликацией тром-

боцитарного фактора роста (PDGF-BB) для привлече-

ния собственных фибробластов из прилежащих к ране

неповрежденной дермы, должно стимулировать реге-

нерацию эпителия. В работе использовали аллогенные

фибробласты эмбриона человека линии М-22, предо-

ставленные НИИ полиомиелита и вирусных энцефали-

тов им. М.П. Чумакова РАМН. Клетки подготавливали к

трансплантации в лаборатории культивирования тканей

НИИИСП «Метод хирургического лечения ожогов у детей

с использованием культивированных аллофиброблас-

тов человека». Всего для лечения было использовано

10,742 м

повязки с монослоем аллофибробластов.

Для изготовления биологической повязки с коллаге-

ном использовали коллаген типа I, выделенный из сухо-

873

Общие вопросы хирургии

жилий человека экстракцией ОДМ раствором уксусной

кислоты по методу M.Z. Aberdin с соавт. Для лечения

применяли двухслойную раневую повязку, состоящую

из тонкой, не более 1 мм, губки из лиофилизирован-

ного коллагена. В качестве подложки использовали

перфорированную для отвода экссудата полисилаксан-

поликарбонатную пленку— «Карбоксил-П». Этот тип

полимерной пленки был выбран не только для обеспе-

чения целостности коллагеновой губки, но и для под-

держания в ране адекватного газообмена и влажности.

В качестве источника PDGF-BB использовали свежеза-

мороженную сыворотку донора с фенотипом АВ (IV),

Rh-Kelt. Этой сывороткой пропитывали коллагеновые

губки для защиты PDGF-BB от разрушения протеазами,

присутствующими в раневом экссудате, и для обеспече-

ния долгосрочного постепенного воздействия фактора

на раневое окружение. Всего было использовано 10 м

повязки с коллагеном.

При использовании аллогенных фибробластов и

биологической повязки на основе коллагена I типа с

PDGF-BB эпителизация ран происходила быстро, одно-

временно и равномерно по всей раневой поверхности

в отличие от краевой и очаговой эпителизации, наблю-

даемой при использовании мазевых повязок. К 10—

14-м суткам в сформированном эпителии появляются

признаки восстановления пигментации, что было осо-

бенно ярко выражено у пациентов желтой расы, появ-

ляются первые волосы. Отдаленные результаты через

1,5—2 месяца после выписки из стационара показали,

что состояние эпителия, его цвет, эластичность соот-

ветствовали здоровой коже, признаков отсроченной

гипертрофии не выявлено.

Таким образом, показано, что эффективность стиму-

лирующего влияния живых культивированных фиброб-

ластов и коллагена типа I с PDGF-BB была практичес-

ки равнозначна. Однако использование живых куль-

тивированных фибробластов для лечения ожоговой

раны имеет определенные ограничения для широкого

использования, т.к. требует наличия специализиро-

ванной лаборатории культивирования клеток и посто-

янного поддержания культуры фибробластов. Таким

образом, биотехнологические методы восстановления

кожного покрова нашли свое достойное место в систе-

ме хирургического лечения пострадавших.

Реабилитация обожженных

Система медицинской реабилитация обожженных

должна осуществляться последовательно в три этапа.

Превентивная реабилитация (первый этап) проводится

е остром периоде травмы. Его главной задачей являет-

ся предотвращение развития осложнений, скорейшее

выведение больных из тяжелого состояния и ран-

няя активизация пациентов. На втором этапе (ранней

консервативной реабилитации), когда после закрытия

ран идет интенсивное формирование рубцовой ткани,

применяются консервативные меры, направленные

на уплощение, размягчение рубцов и профилактику

деформаций и контрактур. Хирургическая реабили-

тация (третий этап) осуществляется у тех пациентов,

у которых несмотря на проведенное лечение не удалось

предупредить образование рубцовых деформаций и

контрактур.

Система комплексной реабилитации показана всем

больным с глубокими и поверхностными ожогами ША

степени при локализации их на функционально актив-

ных и косметически значимых участках тела — лице,

шее, кистях, стопах, в области крупных суставов.

В целом, к применению системы реабилитации нет про-

тивопоказаний. Они могут возникнуть при использова-

нии отдельных ее компонентов.

Превентивная реабилитация должна начинаться

с первого дня поступления больных в стационар (при

ограниченных ожогах), или сразу же после выведе-

ния из шока. Мероприятия первого этапа реабилита-

ции необходимо продолжать в течение всего времени

существования ожоговых ран, независимо от сроков

восстановления утраченного кожного покрова, возрас-

та и пола больных и включают в себя: 1) восстановление

параметров гомеостаза; 2) ускоренное пластическое

восстановление кожного покрова; 3) восстановление

локомоторных функций. Как правило, во время превен-

тивной реабилитации вопросы возникают по третьему

пункту, которое состоит из:

• иммобилизации суставов с поврежденным кож-

ным суставом в положении гиперкоррекции по

отношению к наиболее вероятному типу конт-

рактур. Методы фиксации суставов разнообраз-

ны (гипсовые или пластмассовые лонгеты, разо-

вые конструкции из элементов набора аппарата

Г.А. Илизарова, ортезы, специальные шины, толс-

тые ватно-марлевые повязки);

• пассивной и активной разработкой движений в

суставах (кинезотерапия). Движения в суставах

обожженных конечностей следует начинать после

выведения больного из шока и купирования острых

воспалительных явлений в ожоговых ранах, т.е.

не позднее шестого-седьмого дня после травмы,

выполнять их во время перевязок и помимо них по

возможности в течение 15—20 минут. Начинают

с активных, а затем и пассивных движений посте-

пенно нарастающей амплитуды. Когда трансплан-

874

Ожоговая травма в практике хирурга

таты прижились полностью, фиксация конечности

в положении гиперкоррекции производится лишь

на время дневного и ночного сна. Остальное время

суток больным рекомендуется кроме занятий с

методистом делать самостоятельно специальные

упражнения по 3—4 раза в сутки;

i стимуляции регенерации и профилактики рубцева-

ния методами физиотерапии (электрофорез и уль-

тразвук в сочетании с терилитином, магнито- и кван-

товой терапией, ношение компрессионных повязок).

Комплексная консервативная реабилитация.

Целью лечебно-профилактических мероприятий явля-

ется предотвращение развития патологических рубцов

или лечение уже возникших послеожоговых деформа-

ций и контрактур. Основные принципы консервативной

реабилитации больных: раннее начало, непрерывность,

последовательность, комплексность и индивидуаль-

ность. Программа реабилитационных мероприятий

составляют для каждого пострадавшего с учетом лока-

лизаций, глубины и степени поражений, сроков после

травмы, фазы течения репаративного процесса, сопут-

ствующей патологии, возраста, особенностей профес-

сии. Наибольший эффект оказывает комплексное при-

менение консервативных методов, включающее физио-

и бальнеопроцедуры, ЛФК, съемную иммобилизацию,

компрессионные повязки и дистракцию рубцов.

Третий этап — хирургическая реабилитация.

Хирургическое устранение послеожоговых деформаций

и контрактур производится в случаях, когда на преды-

дущих этапах реабилитации не удалось предупредить

или устранить у пациентов выраженные нарушения

локомоторных функций опорно-двигательного аппара-

та. Обычно это контрактуры суставов III—IV степени,

грубые косметические дефекты или рубцовые стяже-

ния, мешающие отправлению естественных физиологи-

ческих функций (выворот век, микростомия, стриктура

ануса и др.).

Литература

1. Арьев Т.Я. Термические поражения. Л., 1966.

Березнева В.И. Электротравма, электроожоги и их лече-

ние. Л.: Медицина, 1964.

3. Вихриев B.C., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные пора-

жения холодом. Л.: Медицина, 1991, 192 с.

4. Орлов Г.А. Хроническое поражение холодом. Л.: Медицина,

1978,

168

с.

5. Петров Б.А. Свободная пересадка кожи при больших

дефектах. М., 1950.

Цюрупа Д. И., Тынянкин Н.А. Отморожения и общее охлаж-

дение. Профилактика и лечение поражений холодом на

этапах медицинской эвакуации. Практическое пособие

для врачей и слушателей военно-медицинского факуль-

тета

при Куйбышевском медицинском

институте.

Куйбышев, 1982, 62 с.

7. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. Руко-

водство для врачей (под ред. Ю.Г. Шапошникова) М.:

Медицина, 1997. т. 1, с. 348—370.

875

ПРОФИЛАКТИКА СТРЕСС-ПОВРЕЖДЕНИЙ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ

В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Б.Р. Гельфанд, О.А. Мамонтова, П.А. Кириенко, О.В. Лукашин

Система пищеварения является одной из мишеней

постагрессивной реакции при критических состояниях

вследствие действия ряда первичных и вторичных фак-

торов, среди которых наиболее важными являются:

• централизация кровообращения, приводящая на

уровне ЖКТ к циркуляторной гипоксии с развити-

ем гипоэргоза (дефицита свободной энергии);

• интенсификация симпатических влияний, что

неблагоприятно действует на кишечную перис-

тальтику, извращает эндокринную и паракринную

функции эпителия ЖКТ;

• парез кишечника различной степени выраженнос-

ти, который может стать фактором, усугубляющим

водно-электролитные расстройства;

• бактериемия и эндогенная микробная интоксика-

ция вследствие потери кишечной стенкой своих

барьерных свойств;

• повышенное выделение в кровь клетками пище-

варительной системы биологически активных

аминов и цитокинов, которые становятся допол-

нительными факторами развития посттравмати-

ческого эндотоксикоза.

Наиболее выраженные нарушения микроциркуля-

ции возникают в проксимальных отделах ЖКТ (желудок,

двенадцатиперстная кишка) вследствие наибольшего

содержания в них сосудистых а-адренорецепторов. Это

отражается на структурных изменениях и функциони-

ровании этих органов. Типичными моторно-эвакуатор-

ными расстройствами являются гастродуоденальная

дискинезия, недостаточность пилорического сфинк-

тера и дуоденогастральный рефлюкс, которые играют

важную роль в развитии у больных, находящихся в

критических состояниях, эрозивно-язвенных пораже-

ний ЖКТ. Их выявляют у 75% больных в первые часы

пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

Этиологическая взаимосвязь и последовательность

возникновения нарушений: повреждение целостности

слизистой оболочки (стресс-гастрит -> стресс-язвы),

нарушение моторики, отек слизистой (гипоальбуми-

иемия), позволяет объединить их в синдром острого

повреждения желудка.

Патофизиология желудка *

у больных в критических

состояниях J

Желудок выполняет в организме человека много- й

образные функции. Он обеспечивает не только физи- (

ческую и химическую обработку пищи, но и принимает ;

участие в межуточном обмене, гемопоэзе (выделяет <

внутренний фактор Кастла, только при наличии кото- ,

рого возможно всасывание витамина В

), поддержании

водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

Недаром работы И.П. Павлова по регуляции желудоч-

ной секреции и авторов, синтезировавших блокаторы

-рецепторы, удостоены Нобелевской премии.

Слизистая оболочка желудка уникальна: ее железы '

вырабатывают 2—3 литра желудочного сока в сутки.

Важнейшими его компонентами являются пепсиноген,

вырабатываемый главными клетками, и соляная кислота

(НС1), секретируемая обкладочными (париетальными)

клетками тела и дна желудка. Экзокринным секретом

кардиального и пилорического отделов служит слизь

(муцин). Желудочный сок, выделение которого стиму-

лировано пищей, изотоничен крови, обладает сильно-

кислой реакцией (рН 0,8—1,5). Он содержит, как уже

было сказано выше, внутренний фактор, а также гас-

трин, ацетилхолин, гистамин, простагландины, липазу,

катионы натрия, калия, магния и анионы — НР0

' и

SO^

'. Реакция внутренней среды обкладочных клеток

такая же, как и в других клетках — рН — 7,2, тогда

как реакция в их секреторных канальцах — резко кис-

лая — рН — 1. Содержание в желудочном соке ионов

водорода и хлора составляет 150 ммоль/л, в плазме

же уровень ионов водорода равен 0,00004 ммоль/л,

а хлора — 105 ммоль/л. Таким образом, по обе стороны

обкладочных клеток создается градиент концентрации

Н*, составляющий примерно 1 : 1000000. 8 создании

градиента концентрации Н* принимает активное учас- '

тие К*-зависимая АТФ-аза (протонная помпа). Из неак-

тивного предшественника пепсиногена, НС1 «запускает»

образование пепсина, обладающего высокой пищевари-

тельной активностью. Можно представить, что было бы.

876

Профилактики стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больны* в критических состояниях

если желудок не имел защитных механизмов от повреж-

дающего действия НС1 и пепсина. К этим механизмам

относят продукцию слизи и бикарбоната, адекватный

! кровоток и важнейшее звено — высокий регенератор-

ный потенциал эпителиальных клеток. Остановимся

отдельно на каждом из этих защитных механизмов и их

• нарушениях.

Желудочная слизь, вырабатываемая добавочными

клетками слизистой оболочки желудка, представляет

собой сложную динамическую систему коллоидных

растворов, состоящую из низкомолекулярных органи-

ческих компонентов (протеинов, липидов), минераль-

ных веществ, лейкоцитов и слущенных эпителиальных

клеток. 6 состав желудочной слизи входит две груп-

пы веществ: гликозаминогликаны и гликопротеиды.

Гликопротеиды могут быть нейтральными и кислыми,

к последним относят сульфогликопротеиды и сиалому-

цины. Из сиаловых кислот наиболее важна N-ацетил-

нейроминовая, обеспечивающая способность желудоч-

ной слизи образовывать водонерастворимое вискозное

покрытие слизистой оболочки желудка. Эта гелеобраз-

ная прослойка способствует формированию бикарбо-

натной выстилки между слизистым слоем и нижележа-

щими клетками. Нарушение целостности этого барье-

ра вследствие уменьшения синтеза простагландинов,

характерного для стресса, действия нестероидных про-

тивовоспалительных средств (НПВС), создает условия

для диффузии НС1 в слизистую оболочку и воздействия

на субмукозную микроциркуляцию, что вызывает обра-

зование стресс-язв. Следует отметить, что при небла-

гоприятных условиях слизисто-бикарбонатный барьер

разрушается в течение нескольких минут: происходит

гибель клеток эпителия, возникают отек и кровоизлия-

ния в собственном слое слизистой оболочки желудка.

При постоянном химическом и физическом повреж-

дении эпителиальных клеток, их высокий регенератор-

ный потенциал является самым важным механизмом

защиты. Небольшие повреждения слизистой оболочки

заживают в сроки, не превышающие 30 минут, а полное

обновление всех клеток поверхностного эпителия гаст-

родуоденальной зоны происходит в течение 2—б дней.

Нарушение этого механизма ведет к повреждению сли-

зистой даже при сохранении других защитных факторов:

слизеобразования и кровотока.

Адекватный кровоток в слизистой оболочке

желудка, наряду с экскрецией бикарбоната и высоким

регенераторным потенциалом эпителия, представляется

важным механизмом защиты желудка от повреждения,

т.к. обеспечивает быстрое вымывание избытка водо-

родных ионов, диффундирующих в клетки слизистой.

Следует отметить, что кровоток в слизистой оболочке

желудка нарушается у всех больных, находящихся в

критическом состоянии, в то время как общий желудоч-

ный кровоток может не страдать от кислотно-основного

баланса.

Синдром острого повреждения

желудка

Повреждение желудка, возникающее при наруше-

нии механизмов его защиты у больных, находящихся в

критическом состоянии, мы назвали синдромом острого

повреждения желудка — СОПЖ. Он включает отек и

повреждение целостности слизистой оболочки, нару-

шение моторики (опорожнения) желудка. От 40 до 100%

больных, находящихся в критическом состоянии, имеют

эти нарушения, выраженные в той или иной степе-

ни. Основными причинами повреждения целостности

слизистой оболочки желудка являются локальная

ишемия/реперфузия, сопровождающаяся избыточным/

аномальным синтезом оксида азота, радикалов 02,

цитокинов, снижением синтеза защитных простаглан-

динов, гибелью эпителиальных клеток и угнетением

процесса их регенерации.

Несмотря на адекватную перистальтику кишечни-

ка, у 50—80% больных этой категории развивается

парез желудка. Развитию гастростаза способствуют

дисфункция синтеза медиаторов боли и воспаления

(в частности, цитокино- и кининогенеза), энтеронейро-

нальные нарушения (симпатикотония, действие желу-

дочного ингибиторного пептида, холецистокинина и

т.д.), ишемия/реперфузия, действие эндотоксинов бак-

терий, применяемые лекарственные средства (наркоти-

ки, малые дозы допамина). Такая полиэтиологичность

гастростаза объясняет низкую эффективность его фар-

макотерапии.

Отек слизистой оболочки, одной из причин кото-

рого служит гипопротеинемия, приводит к нарушению

абсорбции нутритивных ингредиентов и лекарственных

средств, находящихся в просвете ЖКТ, что усугубляет

нарушение защитных свойств слизистого барьера и

снижает его устойчивость к патологическому действию

соляной кислоты.

Стресс-повреждения слизистой оболочки желуд-

ка проявляются двумя вариантами:

• I — поверхностные диффузные эрозии с низ-

ким риском развития кровотечения;

• II — глубокие локализованные язвы с высо-

ким риском геморрагических осложнений, частота

которых у больных, находящихся в ОПТ, достигает

14%, а летальность при них 64%.

877

Общие вопросы хирургии

Желудочно-кишечные кровотечения чаще возника-

ют в течение 8 суток пребывания больных в ОИТ, в сред-

нем на 4-е сутки. По степени выраженности выделяют:

• I — скрытое кровотечение (скрытая кровь в

желудочном содержимом или кале);

• II — явное кровотечение (цельная кровь или

«кофейная гуща» в желудочном содержимом, кал

с кровью или мелена);

• III — клинически значимое кровотечение

(явное кровотечение, осложненное в течение 24 ч

нарушением гемодинамики, требующее проведе-

ния гемотрансфузии и, нередко, хирургического

вмешательства).

Следует отметить, что соляная кислота и пепсин при

развившемся кровотечении ингибируюттромбообразо-

вание и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов.

Агрегация тромбоцитов (сосудисто-тромбоцитарный

гемостаз) происходит только при значениях рН > 6,0.

Факторы риска стресс-поражения

желудка

• Искусственная вентиляция легких более 48 ч.

• Коагулопатия.

• Острая печеночная недостаточность.

• Выраженная артериальная гипотензия и шок.

• Сепсис.

• Хроническая почечная недостаточность.

• Алкоголизм.

• Лечение глюкокортикоидами.

• Длительная назогастральная интубация.

• Тяжелая черепно-мозговая травма.

• Ожоги более 30% площади поверхности тела.

Профилактика и лечение

стрессовых повреждений ЖКТ

Согласно доказательным исследованиям абсолют-

ными показаниями для проведения профилактики

развития стрессовых язв (эрозий) являются: искусст-

венная вентиляция легких/острая дыхательная недо-

статочность, гипотензия, обусловленная септическим

шоком, и коагулопатия (ДВС-синдром). Установлено, что

профилактика стресс-язв ЖКТ снижает риск развития

желудочно-кишечных кровотечений и не увеличивает

частоту развития нозокомиальной пневмонии. В табл. 1

представлены данные, отражающие прогностическую

значимость различных факторов риска развития желу-

дочно-кишечных кровотечений у больных, находящихся

в критическом состоянии.

Таблица 1. Прогностическая значимость факторов

риска желудочно-кишечных кровотечений у больных

в критическом состоянии (COOK D.J. et a]., 1994)

Фактор

Отношение рисков (RR)*

одн

15,6

Коагулопатия

4,3

Гипотензия

3,7

Сепсис

2,0

Печеночная недостаточность

1,6

Почечная недостаточность

1,6

Назогастральная интубация

1,0

Лечение глюкокортикоидами 1,5

'Отношение рисков (RR) — статистический показатель,

используемый в методологии доказательной медицины,

характеризует риск развития патологического процесса пол

влиянием различных патогенных факторов; чем больше

величина RR, тем выше риск возникновения осложнений

Кроме того, возникновению стресс-повреждения

желудка способствуют наличие у больных хроническо-

го алкоголизма. Высок риск стресс-повреждений при

тяжелой черепно-мозговой травме и ожогах более 30%

поверхности тела.

Еще в 1910 г. К. Schwarz, главный врач Госпиталя

братьев милосердия в Загребе, выдвинул тезис «без

кислоты не бывает язвы». Этот тезис и сегодня —

незыблимый постулат, в связи с чем основными направ-

лениями профилактики и лечения являются антацид-

ная, антисекреторная и гастропротекторная терапия,

направленные на поддержание рН выше 3,5 (до 6,0),

нормализация моторики желудка, повышение устойчи-

вости слизистого барьера. Исходя из физиологического

соотношения между моторно-эвакуаторной функцией

желудка и секрецией соляной кислоты, для профилак-

тики и лечения стресс-язв используют.

щ антацидные средства и гастропротекторы;

• антагонисты Н

-рецепторов (Н

-блокаторы);

• ингибиторы протонной помпы;

• раннее энтеральное питание.

Современные тенденции в интенсивной терапии

(по результатам анкетирования 519 членов Soc. Crit.

Care Medicine):

щ наиболее частое показание для назначения анти-

секреторных препаратов — длительная ИВЛ;

• 64% клиницистов предпочитают Н^блокаторы;

• 23% — используют ИПП как препараты первой

очереди;

• 67%— используют ИПП неэффективности Н,-6ло-

каторов.

Антациды и гастропротекторы. По нейтрализую-

щей HCl-активности антациды располагаются следую-

878

Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях

щим образом: магния окись > алюминия гидроокись >

кальция карбонат > магния трисиликат > натрия гидро-

карбонат. Быстродействующие антациды — натрия гид-

рокарбонат и кальция карбонат— при взаимодействии

с соляной кислотой образуют углекислоту, что вследс-

твие растяжения желудка и повышения в нем давления

увеличивает опасность регургитации и аспирации желу-

дочного содержимого в трахею (развитие СОПЛ), а также

может быть причиной вторичного увеличения выделения

соляной кислоты. Кроме того, все антацидные средства

не имеют антипепсиновой активности и не снижают сек-

рецию соляной кислоты, следовательно, не эффективны

при кровотечении из стресс-язв и эрозий.

Гастропротекторы включают группу средств, дейс-

твующих непосредственно на слизистую оболочку

желудка и снижающих или препятствующих повреж-

дающему воздействию на нее химических или физи-

ческих факторов. Используют гастропротекторы для

сохранения структуры и основных функций слизистой

оболочки и ее компонентов (особенно эндотелия сосу-

дов, обеспечивающих микроциркуляцию в слизистой

оболочке). Наиболее изученным препаратом этой груп-

пы является сукралфат, или алюминия сахарозосуль-

фат. При рН ниже 4,0, т.е. в кислой среде, происходит

полимеризация препарата, образуется клейкое вещес-

тво, которое интенсивно покрывает язвенную поверх-

ность. Сукралфат сохраняет вязкость и клейкость и в

двенадцатиперстной кишке. С нормальной слизистой

оболочкой препарат взаимодействует в значительно

меньшей степени. Язвенную поверхность гель про-

чно покрывает примерно на б ч. Кроме того, препарат

стимулирует эндогенный синтез простагландинов, что

повышает устойчивость слизистой оболочки желудка

к воздействию соляной кислоты. Поскольку соляная

кислота является активатором полимеризации сукрал-

фата, нельзя комбинировать последний с антацидами и

блокаторами Н -рецепторов. Препарат не всасывается в

ЖКТ и системным действием не обладает. Из побочных

явлений возможны развитие запора и сухость в ротовой

полости [2,10].

Блокаторы Н

-рецепторов являются конкурентны-

ми антагонистами гистамина. В США применяют четыре

препарата: циметидин, ранитидин, фамотидин и низа-

тидин; в России — три первых. Наиболее выраженно

их эффект проявляется в виде угнетения секреции

соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Эти препараты способны значительно блокировать

базальную секрецию. Однако их активность в отноше-

нии стимулированной секреции намного ниже, чем у

ингибиторов протонной помпы. Стимуляция гистами-

ном Н

-рецепторов, через аденилатциклазу, повыша-

ет содержание цАМФ в париетальных клетках желуд-

ка, что сопровождается повышением их секреторной

активности. Увеличение цАМФ происходит и в тучных

клетках, базофилах, Т-лимфоцитах, клетках миокарда,

ЦНС. К сожалению, у 7% госпитализированных боль-

ных отмечаются побочные реакции при назначении

блокаторов гистаминовых рецепторов: беспокойство,

дезориентация, делирий, галлюцинозы. Очевидно, что у

больных, находящихся в ОИТ, многие из которых имеют

ту или иную степень энцефалопатии, эти побочные

эффекты крайне нежелательны. Применение блокато-

ров Н

-рецепторов может привести к отрицательному

хроно- и инотропному эффектам, экстрасистолии и

атриовентрикулярной блокаде. Особое значение имеет

отрицательное действие блокаторов на тромбоциты,

т.к. вызываемая ими тромбоцитопения служит дополни-

тельным фактором поддержания коагулопатии. Кроме

того, их применение вызывает феномен «усталости

рецепторов», что сопровождается быстрой потерей ими

антисекреторной активности. Это требует увеличения

дозы применяемого препарата, а следовательно, повы-

шает риск развития побочных эффектов.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Широкое

применение блокаторов Н

-рецепторов не могло пол-

ностью решить вопросы оптимальной антисекреторной

терапии. Начатые в 1968 г. работы по созданию пре-

паратов, блокирующих протонную помпу, привели к

тому, что в конце 1978 г. был синтезирован омепразол.

Омепразол, который является слабым основанием при

нейтральном рН не эффективен. Однако в кислой среде

канальцев париетальных клеток он превращается в

активный метаболит сульфенамид, который необрати-

мо ингибирует мембранную Н*/К*-АТФазу, соединяясь

с ней за счет дисульфидного мостика. Этим объясня-

ется высокая избирательность действия омепразола

именно на париетальные клетки, где есть необходимая

среда для образования сульфенамида, который являет-

ся катионом и не подвергается абсорбции.

Превращение омепразола в сульфенамид происхо-

дит быстро (через 2—4 мин), он эффективно подавляет

базальную и вызванную любым раздражителем секре-

цию соляной кислоты, снижает общий объем желудоч-

ной секреции и угнетает выделение пепсина. Кроме

того, у омепразола обнаружена гастропротекторная

активность, механизм которой пока неясен. Продукцию

внутреннего фактора Кастла препарат не изменяет, не

влияет на скорость эвакуации содержимого желудка в

двенадцатиперстную кишку. Препарат хорошо перено-

сится, возможны диарея, тошнота, слабость, головная

боль, однако они выражены незначительно и наблюда-

ются крайне редко. Очевидно, что применение внутри-

879

Общие вопросы хирургии

венного омепразола позволяет проводить эффективную

профилактику стресс-повреждений желудка у больных

в критических состояниях, когда пероральная терапия

невозможна.

Омепразол, вводимый внутривенно в дозе 40 мг

каждые б ч (в течение 20—30 мин) или в виде постоян-

ной инфузии со скоростью 8 мг/ч, более эффективен,

чем Н

-блокаторы фамотидин или ранитидин (50 мг

внутривенно 3 раза в сутки), т.к. устойчиво подде-

рживает рН в желудке > 6,0. Инфузия омепразола

позволяет поддерживать рН в желудке более 6,0 и при

более низких дозировках, в частности 40 мг 2 раза в

сутки. Для приготовления раствора препарата исполь-

зуют только физиологический раствор или 5% глюкозу.

Инфузионный раствор, приготовленный с использова-

нием 5% глюкозы, должен быть использован в течение

6 ч, а приготовленный с использованием физиологи-

ческого раствора — в течение 12 ч. В соответствии с

данными литературы, подтверждаемыми нашим опытом,

для профилактики стресс-повреждений желудка

у больных в критических состояниях достаточно

инфузии 40 мг омепразола 2 раза в сутки в течение

всего периода риска, но не менее 3 дней. Для про-

филактики аспирационного повреждения легких

при вводной анестезии целесообразно однократное

применение 40 мг омепразола.

Повышение внутрижелудочного рН может усили-

вать бактериальную колонизацию в ротоглотке, что

может быть фактором риска развития нозокомиальной

пневмонии (НП). Однако это предположение многими

исследованиями не подтверждается: риск развития НП

при применении ингибиторов протонной помпы не уве-

личивается. Важно, чтобы при этом не возрастал риск

аспирации. Колонизация бактерий в желудке редко

приводит к патологической колонизации бактерий в

ротоглотке. Профилактика стресс-язв омепразолом

значительно снижает риск желудочно-кишечных кро-

вотечений и не увеличивает риск развития пневмонии

(доказательства I уровня).

В 2006 г. появился препарат Эзомепразол (Нексиум)

для внутривенного введения. Эзомепразол — моноизо-

мер омепразола, который стал первым блокатором про-

тонной помпы париетальных клеток желудка, созданным

в виде чистого оптического изомера. Эзомепразол — это

S-изомер омепразола, в отличие от других ингибиторов

протонной помпы, которые являются смесью изомеров

(рацематами). Эзомепразол, как моноизомер, метаболи-

зируется медленнее R-омепразола на 30%. После всасы-

вания в тонкой кишке препараты этого класса попадают

в печень, где происходит так называемый метаболизм

«первого прохождения». Метаболизм любого блокатора

880

протонной помпы осуществляется печеночным фер- t

ментом цитохромом Р450. И эзомепразол, и R-изомер I

омепразола биотрансформируются двумя изоформами /

цитохрома P450-CYP2C19 и CYP3A4. Образующиеся мета- f

болиты неактивны и выводятся из организма. Клиренс j

эзомепразола ниже такового омепразола и R-изомера. i

Следствием этого является повышение биодоступности .

эзомепразола по сравнению с биодоступностью оме-

празола. Эзомепразол ингибирует как базальную, так ,

и стимулированную желудочную секрецию. Следует

отметить, что при введении 40 мг эзомепразола обес-

печивается более высокая концентрация препарата в

плазме крови, чем при внутривенном введении 40 мг

омепразола.

Т. Andersson и соавт. сравнили действие 20 мг эзоме-

празола и 20 мг омепразола на кислотную продукцию,

стимулированную пентагастрином, у здоровых добро-

вольцев. Эзомепразол оказался более мощным ингиби-

тором желудочной секреции.

Таким образом, внутривенное введение эзомепра-

зола (нексиум) в дозировке 40 мг/сутки у пациентов в

критическом состоянии с высокой вероятностью разви-

тия стресс-повреждений верхних отделов желудочно-

кишечного тракта (RR > 2), с целью профилактики С0ПЖ

более эффективно, чем омепразол (лосек) в эквива-

лентных дозировках. Действие препарата наступает

через 1 ч после его приема внутрь в дозе 20—40 мг.

При ежедневном приеме препарата в течение 5 дней

по 20 мг 1 раз/сут средняя максимальная концентрация

кислоты в желудочном содержимом после стимуляции

пентагастрином снижается на 90%. Эзомепразол для

внутривенного введения может использоваться как

болюсно, так и в виде инфузии. Раствор для болюсного

введения готовится путем добавления 5 мл 0,9% раство-

ра хлорида натрия, раствор для инфузии — 100 мл 0,9%

раствора хлорида натрия на 40 мг эзомепразола.

Пациентам в критическом состоянии с высокой '

вероятностью развития стресс-повреждений верхних •

отделов желудочно-кишечного тракта (RR > 2) для про- I

филактики следует назначать эзомепразол 40 мг/сутки (

в виде болюсного введения в течение 3-х минут или »

инфузии в течение 10—30 минут. Пациентам, у которых ^

факторы риска развития С0ПЖ меньшей степени значи- i

мости (RR < 2), достаточно назначения 20 мг эзомепра- >

зола в сутки (используется половина приготовленного »

раствора из 40 мг). Приготовленный раствор использу- .

ется в течение 12 часов. ^

В нашей клинике эзомепразол (40 мг, в/в) применял- J

ся у пациентов с индексом тяжести по шкале APACHE II

10—29 баллов, в возрасте 20—71 года, как у мужчин, так I

и у женщин, с высоким риском развития С0ПЖ (RR > 2). \