Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга

Подождите немного. Документ загружается.

изотопная методика. После введения в сонную

артерию каких-либо радиоактивных веществ (

133

Хе,

Ю\

"Тс) с помощью расположенных над черепом счетчиков

регистрируется время появления, интенсивность и про-

должительность гамма-излучения над различными участ-

ками мозга, что отражает интенсивность кровообращения

и скорость кровотока в мозге. Использование гамма-ка-

меры позволяет производить скеннирование головы, т. е.

одновременную регистрацию гамма-излучения со мно-

жества участков черепа. Различные изменения радиоак-

тивности в разных участках дают представление не толь-

ко об общем мозговом кровотоке, но и о кровообращении

в отдельных его областях. С помощью довольно сложных

расчетов можно определить интенсивность кровообраще-

ния раздельно в сером и белом веществе.

Рис. 13. Каротидная ангиограмма. Стеноз внутренней сонной арте-

рии (обозначен стрелкой).

Об интенсивности и скорости кровотока можно су-

дить также по методу «клиренса», т. е. по быстроте

исчезновения гамма-излучения над разными участками

мозга.

Радиоизотопная методика довольно широко исполь-

зуется при диагностировании нарушений мозгового кро-

вообращения. Снижение кровотока в какой-либо области

в результате стеноза или закупорки артерии ведет к сни-

Рис. 14. Закупорка средней мозговой артерии, бессосудистая зона

в ее бассейне (1) и стеноз внутренней сонной артерии (2).

жению радиоактивности над этой зоной. Особенно отчет-

ливое ее снижение наблюдается в области мозгового

инфаркта, причем эта зона нередко окружена поясом по-

вышенной радиоактивности, свидетельствующей об уси-

ленном кровообращении по периферии очага. При крово-

излияниях нередко отмечается повышенная радиоактив-

ность.

Радиоизотопная методика позволяет улавливать даже

незначительные изменения кровенаполнения различных

участков мозга и динамику этих изменений. Поэтому она

Рис. 15. Мешотчатая аневризма.

все шире применяется для выявления различных нару-

шений мозгового кровообращения, а также для оценки

действия лекарственных препаратов, влияющих на моз-

говые сосуды.

Методика с вдыханием закиси азота, предло-

женная Kety, Smidt (1948), и ее модификации позволяют

судить о ряде важных параметров, характеризующих

мозговое кровообращение, на основе сопоставления газо-

вого состава крови, притекающей к мозгу и оттекающей

от него. Этим способом можно определить объемную

скорость кровотока, т. е. количество миллилитров крови,

протекающей через 100 г мозгового вещества в 1 мин, а

также потребление мозгом кислорода. Из-за своей слож-

ности эта методика довольно редко применяется в кли-

нике.

Ультразвуковые методы благодаря полной

безвредности и отсутствию противопоказаний к их при-

менению все шире начинают использоваться для диагно-

стики. Эти методы основываются на том, что ультразву-

ковые волны отражаются или отклоняются при прохож-

дении через ткани различной плотности. Использование

ультразвука не ограничивается эхографией (ультра-

звуковой локацией), которая выявляет сдвиг в одну сто-

рону срединных мозговых структур, что важно для отли-

чия кровоизлияния от инфаркта мозга (при условии, если

последний не сопровождается значительным отеком),

а также для обнаружения субдуральных и эпидуральных

гематом. Применяется эхография и для диагностирова-

ния окклюзирующего процесса в сонных артериях на

шее: вследствие отражения ультразвуковой волны от «пе-

редней» (по отношению к ходу лучей) и «задней» стенки

артерии возникают два эхо-сигнала; расстояние между

ними зависит от диаметра артерии; при стенозе сосуда

оно уменьшается, а при закупорке исчезает. Исполь-

зуется и эффект Допплера, т. е. изменение частоты

ультразвука в результате отражения «эха» от движуще-

гося объекта, в данном случае от движущихся эритроци-

тов. Различная скорость кровотока и, следовательно,

скорость перемещения эритроцитов получают различное

отражение на кривой — допплерограмме.

Имеет диагностическое значение и предложенная не-

давно термография — регистрация инфракрасного

излучения головы, степень которого зависит от темпера-

туры данного участка тела, зависящей в свою очередь

от интенсивности кровообращения в нем. Поэтому заку-

порка приводящего сосуда ведет к снижению инфракрас-

ного излучения, что улавливается специальной фотопла-

стинкой (более холодные места оказываются более

темными). Термография используется при диагностике

поражения сонной артерии. Дело в том, что надбровная

область кровоснабжается внутренней сонной артерией че-

рез ее ветвь — глазничную артерию; поэтому при стенозе

Рис. 16. Реоэнцефялограмма здорового человека 17 лет.

FM — лобно-мастоидальное отведение; TTi — височно-височное отве-

дение. Быстрый подъем восходящей части волны, острая вершина и

хорошо выраженный дикротический зубец, расположенный на середи-

не нисходящей части реографической волны.

или закупорке сонной артерии кровоток на этой стороне

снижается, что ведет к снижению кожной температуры

и инфракрасного излучения.

Существенные данные позволяет получить электро-

энцефалография. Изменения биоэлектрической ак-

тивности мозга выражаются в дезорганизации нормаль-

ного альфа-ритма и в появлении патологических форм

активности: медленных волн (тета и дельта), острых

волн, пароксизмальной активности и в изменениях реак-

ций на афферентные раздражители (световые, звуковые

и др.). Так, например, в начальной стадии гипертониче-

ской болезни обнаруживается диффузная дезорганизация

и десинхронизация биопотенциалов, а в более поздние

стадии, наоборот, имеется тенденция к гиперсинхрониза-

ции ритмов. Для больных с кризами характерна измен-

чивость электроэнцефалограмм, которые оказываются

то нормальными, то резко патологическими (Е. А. Жир-

мунская, 1963).

При мозговом инсульте электроэнцефалография по-

могает определить в основном локализацию и величину

Рис. 17. Реоэнцефалограмма больного 56 лет с умеренно выражен-

ным церебральным атеросклерозом.

ОМ — затылочыо-мастоидальное отведение; FM — лобно-мастоидаль-

ное отведение. Значительные изменения формы РЭГ — уменьшение

угла наклона восходящей части кривой, уплощение вершины (плато-

образная форма), очень слабая выраженность дикротического зубца.

очага поражения и лишь иногда — характер инсульта.

Так, для кровоизлияния характерна значительная распро-

страненность изменений электроэнцефалограммы (дез-

организация ритмов, высокоамплитудные медленные вол-

ны), иногда даже без полушарной асимметрии, тогда как

при инфарктах мозга обычно выявляется отчетливая оча-

говость изменений, особенно при поверхностном располо-

жении пострадавшей зоны. Поражение верхних отделов

мозгового ствола ведет к диффузным изменениям элек-

троэнцефалограммы, без полушарной асимметрии.

На другие изменения ЭЭГ будет указано в соответст-

вующих разделах книги.

Широкое распространение получила функциональная

электроэнцефалография, в особенности при исследова-

нии поражений магистральных артерий головы. Возмож-

ности этого метода подробно освещены в монографии

В. А. Чухровой (1973).

Глава 2

КЛАССИФИКАЦИЯ

СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЗГА.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ.

ПРОФИЛАКТИКА.

КЛАССИФИКАЦИЯ

СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЗГА

Разработанная в Институте неврологии

АМН СССР классификация охватывает, без излишней

детализации, все формы сосудистых поражений мозга

(Е. В. Шмидт, Г А. Максудов, 1971). Она содержит

шесть разделов.

В первом отражается основное заболевание,

послужившее причиной нарушения мозгового кровооб-

ращения; атеросклероз, гипертоническая болезнь, соче-

тание атеросклероза с артериальной гипертензией, арте-

риальная гипотония, ваокулиты (например, ревматиче-

ский, сифилитический), болезни крови и др.

При повышенном артериальном давлении у больного

с атеросклерозом в очень многих случаях трудно решить,

идет ли речь о сочетании последнего с гипертонической

болезнью или о вторичной атеросклеротической ар-

териальной гипертонии — гипертензии, поэтому говорит-

ся о сочетании атеросклероза с «артериальной гипертен-

зией».

«Гипотоническая болезнь» отсутствует в классифи-

кации, поскольку существование ее не доказано. Исходя

из этого, в классификации выделяется не гипотониче-

ская болезнь, а «артериальная гипотония». Чаще всего

последняя бывает конституциональной, шорой она зави-

сит от гиперсенситивности синокаротидного аппарата

или сочетается с астеническим состоянием, вызванным

перенесенной инфекцией или интоксикацией. При арте-

риальной гипотонии нередко наблюдаются гипотониче-

ские церебральные кризы, а в редких случаях и ин-

фаркт мозга (особенно при наличии атеросклероза

мозговых сосудов).

Второй раздел относится к характеру нару-

шений кровообращения. Здесь выделяются на-

чальные формы недостаточности кровоснабжения мозга,

преходящие нарушения мозгового кровообращения, раз-

личные виды инсульта (кровоизлияние в мозг или под

оболочки, инфаркт мозга), острая гипертоническая эн-

цефалопатия и хроническая дисциркуляторная энцефало-

и миелопатия. В некоторых случаях установить характер

нарушения кровообращения не удается.

Диагноз «Начальные проявления недоста-

точности кровоснабжения мозга» часто пред-

ставляет большие трудности и не всегда может быть

поставлен с уверенностью. Однако выделение этого пунк-

та (отсутствующего в других классификациях) является

важным, так как привлекает внимание к этой наиболее

ранней форме сосудистого поражения мозга, когда про-

филактические и лечебные меры оказываются наибо-

лее эффективными. Диагноз начальных проявлений со-

судистой патологии мозга ставится на основании глав-

ным образом следующих субъективных жалоб боль-

ного: 1) головная боль, 2) головокружение, 3) шум

в голове, 4) ухудшение памяти, 5) снижение работоспо-

собности. Основанием для диагноза является лишь со-

четание двух или более из этих признаков, существую-

щих длительно и постоянно или часто повторяющихся.

Для них характерно возникновение при обстоятель-

ствах, требующих усиления кровоснабжения мозга, на-

пример во время напряженной умственной деятельности,

особенно если она протекает в условиях гипоксии (в ду-

шном, накуренном помещении) или на фоне большого

утомления. В большинстве случаев этиологическим фак-

тором при этом является атеросклероз или гипертониче-

ская болезнь. Необходимо, однако, учитывать, что те же

самые симптомы могут обусловливаться и другими при-

чинами— хроническими инфекциями, злокачественными

новообразованиями и т. п. Предположение о сосудистом

происхождении описанных нарушений подкрепляется

данными реоэнцефалографии, а также наличием приз-

наков атеросклеротического поражения сосудов других

областей (сосуды глазного дна, коронаросклероз, пере-

межающаяся хромота и т. д.) или симптомов гипертони-

ческой болезни (подъемы артериального давления, ги-

пертоническая ретинопатия, гипертрофия левого желу-

дочка сердца и др.).

Преходящие нарушения мозгового кро-

вообращения характеризуются остро возникающи-

ми очаговыми или общемозговыми симптомами (или их

сочетанием), длящимися не более суток. При большей

их продолжительности диагностируют «инсульт». Таким

образом, различие'этих двух форм сосудистой патологии

чисто условное. В зарубежной литературе часто пользу-

ются термином «транзиторная церебральная ишемия»,

однако эти термины не идентичны, на существующих

здесь различиях мы остановимся в главе 3.

Острая гипертоническая энцефалопа-

тия возникает в результате длительного гипертониче-

ского криза, сопровождающегося отеком мозга и обра-

зованием множественных очажков некроза, с появлением

«рассеянной», обычно негрубой, неврологической симп-

томатики. Гипертоническую энцефалопатию не следует

отождествлять с «гипертоническим кризом», который

не сопровождается возникновением клинически выра-

женных очаговых симптомов и, следовательно, значи-

тельными структурными изменениями нервной ткани.

В основе дисциркуляторной энцефало- и

миелопатии лежит медленно прогрессирующее на-

рушение кровоснабжения мозга, ведущее к постепенно

нарастающим диффузным изменениям паренхимы мозга

с расстройством мозговых функций и появлением раз-

личных клинических синдромов.

В третьем разделе говорится о локализации

очага или очагов поражения мозга, на-

пример полушарие, мозговой ствол, мозжечок, спин-

ной мозг.

В четвертом разделе отражается характер и ло-

кализация изменений сосудов, т. е. стенози-

рован ли сосуд или закупорен, извит и т. д. и какой

именно сосуд пострадал.

Характеристика клинических симпто-

мов дается в разделе пятом. Выделение пятого разде-

ла обусловливается тем, что характер неврологическо-

го синдрома имеет важное значение для решения вопро-

са о восстановительном лечении, о дальнейшем уходе

за больным, а также для определения его трудоспособ-

ности.

В отношении шестого раздела — состояние тру-

доспособности (трудоспособен, ограниченно тру-

доспособен, нетрудоспособен, постоянно или временно) —

следует заметить, что определение трудоспособности

должно основываться, разумеется, не только на невро-

логическом синдроме, но и на соматическом состоянии

больного.