Васильев В.Н. Физиология: учебное пособие

Подождите немного. Документ загружается.

161

пиента вызывает образование антител (иммунных). Одна из сторон

этого вопроса - это резус-конфликт матери и плода. Суть его состо-

ит в том, что ребенок у резус-положительного отца и резус-

отрицательной матери наследует резус-положительную принадлежность

крови. Резус-положительные эритроциты ребенка, попадая в кровь ма-

тери во время родов или прерывания беременности, вызывают выработ-

ку антител. Обычно первая беременность проходит без осложнений. В

период последующей антитела проникают через плаценту в кровь пло-

да и вызывают агглютинацию его эритроцитов. Развивается гемолити-

ческая желтуха, возможен выкидыш.

Особенностями системы резус фактора, позволяющими оценивать еѐ

в качестве значимой c точки зрения конфликта в процессе перели-

вания крови, являются:

 высокая, но не 100% распространѐнность антигена,

 высокая иммуногенность антигена,

 высокая вероятность конфликта.

В) Система Келл - Челлано.

Открыта Комбсом в 1946 г. (наблюдал ребѐнка с гемолитической

желтухой). Фактор Келла обладает высокой иммуногенностью, но

встречается лишь у 7 - 10% людей, то есть мало распространѐн.

Фактор Челлано высоко иммуногенен, но находится в крови 99,8%

людей. В связи с этим их клиническое значение не велико.

Особенностями системы Келл-Челлано, позволяющими оценивать еѐ

в качестве малозначимой c точки зрения конфликта в процессе пе-

реливания крови, являются:

 высокая иммуногенность антигенов,

 практически 100% распространѐнность антигена Челлано и

низкая распространенность антигена Келла,

 но низкая вероятность конфликта.

Г) Система MN(Ss).

Открыта Ланштейнером и Левиным в 1927 г. Агглютиногены на-

следуются, распространены, но обладают малой иммуногенностью.

В связи с этим клинически мало значимы.

Д) Система Даффи.

Открыта Котбутом в 1950 г.

Таким образом, системы АВО и резус - фактора выходят на первое

место в связи с тем, что распространены, антигены обладают вы-

сокой иммуногенностью. В системе АВО есть также естественные

антигены. Все остальные системы клинически мало значимы, так

как или обладают высокой иммуногенностью, но мало распростра-

162

нены; или рапространены, но обладают низкой иммуногенностью;

либо высоко иммуногенны, но встречаются практически у всех лю-

дей.

3) Переливание крови и кровозамещающие растворы.

При переливании крови учитывают:

1. групповую совместимость крови донора и реципиента,

2. резус - совместимость,

3. пробу на индивидуальную совместимость (проба на редко встре-

чающиеся системы агглютиногенов ),

4. биологическую пробу ( 50 мл крови переливают струйно и контроли-

руют состояние реципиента ).

Кровозаменители и плазмозаменители:

-донорская кровь (стабилизируется цитратом или гепарином),

-эритроцитарная масса ( замораживание ),

-эритроцитарная взвесь,

-тромбоцитарная масса,

-лейкоцитарная масса,

-плазма крови,

-препараты крови ( например - отдельные белковые фракции).

Кровозамещающие растворы:

-гемодинамические ( полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль),

-дезинтоксикационные ( гемодез, полидез),

-для парентерального питания (гидр. казеина, гидролизин, амино-

пептид, аминокровин),

-регуляторы водно - солевого обмена (физ. раствор, лактасол, сорби-

тол, маннитол).

4. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

Гемостаз - биологические и биохимические процессы, которые обес-

печивают в организме остановку и предупреждение кровотечений.

В настоящее время считается, что обеспечивают и соответствие

реологических свойств крови ( вязкость ) диаметру циркуляторного

русла.

Выделяют 3 компонента в их взаимосвязи:

а) стенка кровеносного сосуда,

163

б) клетки крови ( тромбоциты в первую очередь ),

в) плазменная ферментативная свѐртывающая система.

В обеспечении гемостаза участвует и антисвѐртывающая система. В

норме еѐ активность уравновешивает свертывающую. Смещение равно-

весия приводит или к гемофилии, или к внутрисосудистому свертыва-

нию крови ( является одной из основных причиной инфаркта миокарда).

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз ( или первичный). Обеспечи-

вает в 90% случаев остановку кровотечения из сосудов диаметром ме-

нее 100 мкм ( капилляры, посткапиллярные венулы и артериолы ). Ос-

тановка кровотечения обеспечивается сужением сосудов и их закупор-

кой агрегатами тромбоцитов.

Фазы первичного гемостаза.

1. Рефлекторный спазм сосуда. Возникает в результате болевого раз-

дражения. Одновременно с этим открываются шунтирующие сосуды

выше места повреждения.

2. Адгезия ( прилипание ) тромбоцитов к сосудистой стенке. Эндо-

телий сосудов препятствует активации системы свертывания, т.к. со-

держит антикоагулянт - антитромбин III, сорбирует гепарин и выде-

ляет ингибитор агрегации тромбоцитов. В отличие от эндотелия, су-

бэндотелий, наоборот, способствует коагуляции и прилипанию тром-

боцитов. Это связано с его меньшим зарядом, существованием фак-

торов, способствующих адгезии - фибронектина и фактора Виллеб-

ранда ( связывается с рецепторами тромбоцита и субэндотелием ).

164

3. Обратимая агрегация тромбоцитов.

В процессе адгезии тромбоциты меняют форму, приобретая шиповид-

ные отростки. Тромбоциты взаимодействуют между собой и образуют

конгломераты из 20-30 клеток. Процесс активируется АДФ ( частично

выделяется из поврежденных клеток ) и адреналином.

4. Реакция высвобождения.

В процессе агрегации тромбоциты выделяют ряд факторов:

 серотонин и адреналин ( обеспечивают вторичный спазм сосуда),

 АДФ и тромбоксан А

( способствуют агрегации тромбоцитов ),

 антигепариновый фактор,

 3 тромбоцитарный фактор свертывания крови.

5. Необратимая агрегация тромбоцитов.

Практически одновременно с описанными выше процессами под дейст-

вием тканевого тромбопластина образуется небольшое количество

тромбина ( ключевого фермента системы свертывания ). Последний

взаимодействует с рецепторами тромбоцитов и через систему внутри-

клеточных посредников вызывает образование тромбоксана А

и цик-

лических эндопероксидов, которые вызывают необратимую агрегацию

тромбоцитов и распад еще большего их количества с выделением фи-

зиологически активных веществ. Для необратимой агрегации тромбоци-

тов также необходим фибриноген, который взаимодействует с рецепто-

рами тромбоцитов. Подобно фибриногену действуют фибронектин и

тромбоспондин.

165

После образования тромба происходит процесс сжатия и уплот-

нения, который осуществляется под действием тромбостенина и состо-

ит в сокращении актин-миозинового комплекса тромбоцитов.

5. Коагуляционный гемостаз.

Обеспечивается плазменной системой свертывания при участии клеток

крови и сосудистой стенки. Основные признаки системы свертывания:

каскадная, ферментативная. Суть процесса состоит в том, что в резуль-

тате ограниченного протеолиза белков плазмы из неактивных предше-

ственников образуются активные факторы свертывания и фрагменты.

Активные факторы, в дальнейшем, вызывают ограниченный протеолиз

последующих элементов коагуляцинного каскада.

Плазменные факторы свертывания крови:

I - фибриноген,

II -протромбин,

III -тканевой тромбопластин,

IV - Са

V -проакцелерин,

VI - изъят из классификации,

VII -проконвертин,

VIII - антигемофильный глобулин А,

IX -фактор Кристмана,

X - фактор Стюарта-Прауэра,

XI - плазменный предшественник тромбопластина,

XII - фактор Хагемана,

XIII -фибрин-стабилизирующий фактор,

XIV? - прекалликреин, фактор Флетчера,

XV ? - высокомолекулярный кининоген, фактор Фитцджеральда.

166

Большинство плазменных факторов - белки плазмы крови ( обра-

зуются в печени ). Часть из них ферменты ( I, II, IX, X, XI, XII, XIII,

XIV?), часть акселераторы -ускорители ферментативных процессов ( V,

VII, VIII) .

Важную роль в процессе свертывания крови выполняют фосфо-

липиды разрушенных тканей и клеток крови. Для увеличения скорости

свертывания крови необходима высокая концентрация компонентов

свертывающей системы, что достигается их фиксацией с помощью ка-

тионов Са

на фосфолипидной матрице.

167

Фаза активации. Предполагает два этапа - образование активного

тромбопластина, тромбокиназы или протромбиназы и образование ак-

тивного тромбина.

Образование протромбиназы. Может протекать по внутреннему

механизму, который инициируется активацией XII фактора отрица-

тельно заряженными поверхностями ( коллагеном ), с последующей ак-

тивацией XI и IX факторов. Активный IX в присутствии 3 тромбоци-

тарного ( фосфолипиды) и ионов Са

вызывает ограниченный протео-

лиз X фактора, который в присутствии усиливающего V фактора обра-

зует кальциевый комплекс активных X и V факторов. Реакция су-

щественно ускоряется в присутствие VIII фактора.

Внутренний механизм развертывается в течение 5-10 мин и при-

водит к образованию большого количества тромбокиназы.

Существует механизм усиления внутреннего пути. Он связан с

кольцом усиления образования активного XII фактора посредством

компонентов калликреин-кининовой системы крови - фермента кал-

ликренина и высокомолекулярного кининогена ( XIV ? и XV? факторы).

168

Внешний механизм образования тромбокиназы связан с активацией в

присутствии Са

VII фактора на фосфолипидах тромбоцитов и разру-

шенных тканей. Он активирует X фактор, с образованием в последую-

щем кальциевого комплекса активных X и V факторов. Время ак-

тивации - 5-10сек. Образование тромбина протекаект очень бы-

стро в результате ограниченного протеолиза протромбина.

Образование фибрина. В процессе ограниченного протеолиза

фибриногена образуется фибрин-мономер и два фибринопептида - А и

В. В присутствии ионов кальция и фибринопептида А происходит по-

лимеризация фибрина с образованием фибрина S - растворимого. Под

действием фибриностабилизирующего фактора ( XIII ) он превращается

169

в фибрин нерастворимый I. Последний образует сеть, которая является

основой гемостатического тромба, содержащего в больших количествах

агрегирующие тромбоциты и эритроциты. Через несколько часов под

действием тромбостенина в присутствии кальция нити фибрина укора-

чиваются, отжимается сыворотка и тромб прочно закрывает просвет со-

суда. Одновременно он стягивает края раны.

6. Антисвертывающая система.

Препятствует внутрисосудистому свертыванию крови и ограни-

чивает процесс свертывания местом повреждения.

Физические факторы, препятствующие свертыванию крови.

1. Гладкая поверхность сосудистой стенки.

2. Пристеночный слой фибрина, адсорбирующий активные факторы

свертывания крови.

3. Отрицательный заряд клеток крови, препятствующий их сталкива-

нию.

4. Быстрое течение крови, мешающее концентрированию активных

факторов.

Первичные антикоагулянты.

Всегда находятся в крови. Это:

альфа -2-глобулин ( антитромбин III ), обеспечивает 57%

антикоагуляционной активности плазмы,

 альфа- 2-макроглобулин,

 гепарин ( активирует антитромбинIII),

 протеины C и S ,

 гепариноподобные факторы эндотелия,

 простациклин ( эндотелиальный фактор, препятствующий агре-

гации тромбоцитов ).

Вторичные антикоагулянты.

Появляются в крови по мере активации системы свертывания.

Это:

 нити фибрина ( адсорбируют активные факторы ),

 избыток активных факторов свертывания ( препятствует их об-

разованию),

 продукты деградации фибрина ( пептиды А и В ).

Система фибринолиза ( система плазмина ).

Активируется одновременно с системой свертывания. Обеспечи-

вает деградацию фибрина-полимера.

170