Волков В.Н., Датий А.В. Судебная медицина: Учебное пособие
Подождите немного. Документ загружается.
При определении степени утраты профессиональной трудоспособности эксперт руководствуется
специальным «Положением о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье,
профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими
трудовых обязанностей» (Утверждено постановлением Правительства РФ от 23 апреля 1994 г. № 392
Собрание законодательства Российской Федерации. 1994. — № 2. С. 127—133).
Длительность временной нетрудоспособности определяют с учетом данных, содержащихся в
представленных медицинских документах. Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и
продолжительность заболевания или нарушения функций, связанных с причиненным вредом здоровью,
должен исходить из объективных медицинских данных, в том числе установленных в процессе
проведения экспертизы.
Судебно-медицинский эксперт должен критически оценивать данные, содержащиеся в медицинских
документах, так как длительность лечения потерпевшего может быть необоснована характером травмы.
В то же время может иметь место отказ потерпевшего от листка нетрудоспособности и
преждевременный выход на работу по личному желанию. Во всех случаях Судебно-медицинский
эксперт должен оценивать продолжительность заболевания и его тяжесть исходя из объективных
данных.
Ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате неквалифицированного оказания
медицинской помощи по поводу причиненных ему повреждений устанавливают комиссионно с
участием соответствующих врачей. Это не является основанием для увеличения степени тяжести вреда
здоровью, вызванного травмой. В подобных случаях судебно-медицинские эксперты обязаны указать в
заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно
находится с причиненным повреждением, а также с дефектами оказания медицинской помощи.
Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных
методов диагностики, квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при
указанных врачебных вмешательствах. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими
осложнениями, определяют в соответствии с общими положениями. Установление дефектов
медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионной врачебной экспертизой.
Осложнения при производстве операций или применении сложных методов диагностики при
отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин (тяжесть состояния
больного, непредвиденные особенности организма больного, нетипичные реакции и др.), не подлежат
судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью.
При оценке тяжести причинения вреда здоровью, причиненного лицу, страдающему каким-либо
заболеванием, следует учитывать только последствия причиненной травмы. При этом эксперт должен
определить влияние травмы на заболевание (обострение заболевания, переход его в более тяжелую
форму и т.п.). Данный вопрос целесообразно решать комиссией экспертов с участием соответствующих
врачей — специалистов клинического профиля.
При причинении повреждений человеку, страдающему каким-либо заболеванием или имеющему
индивидуальные особенности организма, необходимо учитывать, что последние могут повысить
степень тяжести телесного повреждения.
Пример.
Гражданин Е., 43 лет, вечером 16 ноября 1999 г. получил удар ногой в область правой голени, у потерпевшего
был остеомиелит большеберцовой кости. Рентгеновские снимки этой кости, сделанные много ранее, до полу -
чения повреждения, показали уже значительное разрушение кости с секвестрами. От удара произошел перелом
кости в этом месте. Возникло обострение хронического процесса, в связи с чем потерпевшему Е. 3 декабря 1999
г. пришлось ампутировать правую голень.
Полученное в результате удара повреждение — перелом кости — повлекло за собой необходимость
ампутации голени и должно быть оценено по этому признаку как повреждение, причинившее тяжкий вред
здоровью.
В заключении эксперт должен был дать развернутое объяснение условий, которые определили такое
повреждение и его исход. Он должен был указать, что перелом такой измененной кости мог быть
вызван весьма незначительным насилием, которое могло бы не вызвать перелома здоровой
большеберцовой кости, в частности, и от удара ногой. Заболеванием же кости объясняются и тяжелые
последствия, вызвавшие необходимость ампутации ноги. Как сам перелом, так и возникшее осложнение
явились следствием того, что кость была значительно изменена и разрушена глубоким хроническим
воспалительным процессом, обладала повышенной хрупкостью. Поэтому и исход повреждения был
тяжким. Следовательно, исход данного повреждения должен рассматриваться как случайный,
обусловленный индивидуальными особенностями организма пострадавшего. В таких случаях эксперту
необходимо определить не только степень тяжести самого повреждения, но и объяснить причины и
условия возникновения тяжелых последствий.
С юридической точки зрения, в таких конкретных случаях суд обязан поставить эксперту вопрос: мог
ли нападавший предвидеть последствия своих действий. На этот вопрос эксперт, конечно, может
ответить только отрицательно. Для того чтобы предвидеть, нужно знать, что такое остеомиелит, что он
был у потерпевшего и в какой степени развит патологический процесс. Нападавший, нанося удар по
больной ноге, не мог предвидеть последствий своих действий (в приведенном примере перелома кости,
пораженной остеомиелитом).
В этом случае и повреждение и исход, хотя он и был связан с самим повреждением и находился с
ним в причинной связи, должны рассматриваться как случайные, в силу привходящих обстоятельств
предсуществовавшего остеомиелита.
В остальных случаях исход является непосредственным следствием причиненного повреждения, и
тогда он, конечно, должен рассматриваться иначе, а повреждение по-другому оцениваться.
Пример.
У гражданки Е., 23 лет, в связи с полученным 12 ноября 1999 г. ударом по голове диагностировано
кровоизлияние под твердой оболочкой мозга, ушиб мозга и развилась травматическая эпилепсия. Повреждение
вызвало тяжелые последствия, которые стоят в непосредственной причинной связи с полученным повреждением
и являются его прямым следствием.
Такое повреждение, повлекшее за собой психическое расстройство, значительную стойкую утраты
трудоспособности — травматическую эпилепсию, должно быть оценено как тяжкий вред здоровью.
Рассмотрим еще один пример.
Гражданин Н., 42 лет, 18 ноября 1999 г. был сбит автомашиной «Мерседес-300» при переходе улицы Забелина
и получил закрытый перелом обеих костей правой голени. Малая берцовая кость срослась в обычное время,
большая берцовая кость и после 6 месяцев наблюдения оказалась несросшейся. Образовался ложный сустав.
Потерпевшему Н. была определена инвалидность 2-й группы. Хирург, лечивший потерпевшего, заявил, что и
операция не может гарантировать исправления этого последствия перелома. Таким образом, по исходу это
повреждение должно быть оценено как тяжкий вред здоровью, так как оно повлекло за собой стойкую утрату
общей трудоспособности свыше одной трети.
Такое повреждение у мужчин среднего возраста обычно заканчивается полным выздоровлением и, как
правило, не сопровождается стойкой утратой трудоспособности. Особенности исхода такого повреждения в
данном случае должны быть объяснены либо тем, что сращению перелома препятствовали ткани, попавшие
между отломками кости, либо какими-то индивидуальными особенностями организма потерпевшего.
Все такие условия должны быть детально объяснены в заключении эксперта, однако само повреждение по
непосредственному исходу для данного потерпевшего должно быть оценено как тяжкий вред здоровью. В
данном случае тяжелый исход явился непосредственным, прямым последствием полученного повреждения.
Следовательно, эксперт должен в каждом отдельном случае разобраться, чем обусловлен исход
повреждения и является ли он непосредственным, т.е. прямым результатом самого повреждения, или
возник в результате случайных, привходящих условий или индивидуальных особенностей организма.
При наличии повреждений, возникших от неоднократных травматических воздействий, тяжесть
вреда здоровью, обусловленную каждым травмирующим воздействием, эксперт оценивает раздельно.
Пример.
Гражданин Е., 20 лет, вечером 13 декабря 1999 г. на улице Полянка подвергся нападению трех лиц. Один из
них нанес ему чем-то удар по лицу, другой ударил ножом в грудь; потерпевший бросился бежать, тогда третий из
нападавших поднял камень и бросил в потерпевшего, попав ему в затылок. От этого удара потерпевший упал,
потерял сознание и в бессознательном состоянии был доставлен машиной скорой помощи в больницу № 23, где
вскоре пришел в сознание.
Все случившееся произошло на глазах у нескольких свидетелей, и нападавшие были задержаны нарядом
милиции.
Следователю важно было выяснить, какова степень тяжести каждого из полученных повреждений. При
экспертизе потерпевшего было обнаружено следующее: спинка носа припухла, сине-багрового цвета. При
рентгенографии определен перелом костей носа с небольшим смещением. Ножевая рана оказалась проникающей
в грудную полость. В области затылка имелась ушибленная рана кожи с обширной гематомой вокруг. При
рентгенографии была обнаружена трещина затылочной кости.
Потерпевший через 3 недели был выписан для амбулаторного лечения и через месяц после поступления в
больницу приступил к работе.
Заключение эксперта: 1) переломы костей носа возникли от удара тупым твердым предметом; это
повреждение относится к разряду легкого вреда здоровью, влекущего обычно за собой кратковременное
расстройство здоровья — не свыше 21 дня; 2) проникающее ранение груди нанесено острым колюще-режущим
орудием; оно опасно для жизни и поэтому относится к разряду тяжкого вреда здоровью; 3) ушибленная рана
головы, трещина затылочной кости получены от одного удара тупым твердым предметом, каким мог быть в
данном случае камень. Это повреждение опасно для жизни и относится к разряду тяжкого вреда здоровью.
На основании данных экспертизы следователь мог предъявить раздельно обвинение каждому из задержанных
за причиненное им повреждение.
В случаях, когда множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, эксперт производит
совокупную оценку тяжести вреда здоровью.
При нескольких повреждениях у одного лица в заключении эксперт нередко оценивает их «по
совокупности». При этом не всегда можно установить, что эксперт понимает под «совокупностью».
Например, при наличии нескольких кровоподтеков определяют их как повреждения легкие,
причинившие расстройство здоровья; переломы нескольких костей — как тяжкое телесное
повреждение, обосновывая свое заключение ссылкой на «совокупность» и не объясняя, почему
определена такая степень тяжести повреждения. Термин «совокупность» сам по себе ничего не
объясняет и не может служить основанием для оценки степени тяжести повреждения. Если у
потерпевшего обнаруживается несколько мелких кровоподтеков на конечностях и проникающая
ножевая рана брюшной полости, то здесь нельзя говорить о степени тяжести повреждений «по
совокупности». Оценивать степень тяжести повреждений по совокупности следует лишь тогда, когда их
общим последствием будет один из признаков повреждений, указанных в Законе:
а) опасность для жизни (например, четыре резаные раны обеих предплечий вызвали шок и тяжелую
кровопотерю);
б) стойкая утрата трудоспособности (в частности, повреждение уха с потерей слуха и травматическая
ампутация левой кисти);
в) длительное расстройство здоровья (например, перелом левой лучевой кости и переломы нижней
челюсти);
г) кратковременное расстройство здоровья (в частности, ушибленная рана головы, трещина носовых
костей).
Если одно из повреждений тяжкое — например, по признаку, опасности для жизни, остальные же
имеют признаки легкого вреда здоровью, то о совокупности говорить не следует, так как для этого нет
оснований, а нужно оценивать каждое повреждение в отдельности. Другие опасные для жизни
повреждения не утяжеляют кровоподтеков, а кровоподтеки не утяжеляют опасного для жизни
повреждения.
Необходимо учесть, что в отдельных случаях общее состояние потерпевшего может быть
обусловлено всеми полученными повреждениями, как, например, малокровие от нескольких резаных
ран, сотрясение мозга от нескольких ударов по голове и др.
Осложнение повреждений и их судебно-медицинская оценка. Прежде всего необходимо
определить, что называется осложнением, чтобы в дальнейшем этим и руководствоваться. Примем
определение этого понятия, приведенное в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов»:
«Осложнение — общее название присоединившихся к основному заболеванию патологических
процессов, не обязательных при данном заболевании, но возникших в связи с ним». Так,
осложнением перелома бедра будет остеомиелит, ложный сустав. Осложнением подкожного крово-
подтека будет абсцесс или флегмона подкожной клетчатки и др.
При опасных для жизни повреждениях их исход, а следовательно, и возникающие иногда
осложнения не влияют на оценку степени их тяжести. Не опасные для жизни повреждения оцениваются
по исходу. Исход отдельных повреждений может быть различным. Практике известны обычное течение
и исход отдельных повреждений: ран, переломов костей. От обычного исхода повреждения
наблюдаются отклонения как в сторону более легкого, благоприятного течения и заживления поврежде-
ния, так и в сторону утяжеления обычного его исхода. Очень важно поэтому установить правильный
подход к оценке исходов повреждений в связи с осложнениями их течения.
Осложнения повреждений могут быть обусловлены:
а) индивидуальными особенностями пострадавшего (например, поверхностная резаная рана мягких
тканей предплечья у больного гемофилией привела к опасному для жизни состоянию вследствие острой
кровопотери);
б) присоединившейся инфекцией (в частности, при повреждении мягких тканей — флегмоны,
абсцессы, сепсис, при переломах костей — остеомиелиты);
в) неправильной или неквалифицированной медицинской помощью (например, неправильное
сращение костей или образование ложных суставов).
В каждом конкретном случае эксперт должен тщательно проанализировать течение повреждения и
его исход с медицинской точки зрения: дать оценку степени тяжести самого повреждения, установить,
имеется ли осложнение, объяснить причины, обусловившие осложнение, и оценить повреждение по его
исходу.
При разной давности возникновения повреждений оценку тяжести каждого из них эксперт
производит раздельно. При повреждении части тела с полностью или частично ранее утраченной
функцией учитывают только последствия травмы. При повреждении здоровой парной части тела или
парного органа оценке подлежат только последствия причиненной травмы, без учета нарушенной
функции одноименной парной части тела или одноименного другого парного органа. Тяжесть вреда
здоровью не определяют, если:
диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не
установлен (клиническая картина носит неясный характер, клиническое, инструментальное и
лабораторное обследования проведены недостаточно полно);
исход неопасного для жизни вреда здоровью не ясен;
подэкспертный отказывается от дополнительного обследования или не является на повторный
осмотр, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его
клиническое течение и исход;
отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не