Перечисленные механизмы ответственны за прогрессирование болезни. В третьей
стадии ИНСД нет нарастания инсулинорезистентности, но уменьшаются секреторные
возможности -клеток. Опыты с удалением панкреас показывают, что 10 % массы
интактных -клеток достаточно для поддержания нормогликемии без соблюдения диеты.
Предполагается, что инсулинорезистентность приобретает при ИНСД решающее значение
только при нарушении отвечаемости -клеток на глюкозу вследствие их дефекта. По этой
причине подавляющее большинство лиц, страдающих тучностью и периферической
инсулинрезистентностью, имеют гиперинсулинемию, но не гипергликемию. При наличии
инсулинрезистентности компенсаторно развивается состояние гиперинсулинизма. Однако
для стимуляции дефектных -клеток требуется высокое содержание глюкозы,
превосходящие почечный порог. Из-за глюкозурии гипергликемия не может
увеличиваться бесконечно. При гипергликемии в 250 мг/дл и выше глюкоза теряется, а
секреторные резервы -клеток не могут быть отмобилизированы полностью. Состояние
патологического равновесия достигается при больших или меньших концентрациях
инсулина в зависимости от преобладания нсулинорезистентности или дефекта -клеток, но
инсулина всегда недостаточно по отношению к имеющемуся избытку глюкозы в крови.
Тяжелый кетоацидоз, который не купируется инсулином, связывают с
нсулинорезистентностью. Даже «малые дозы» инсулина могут вызвать повышение его
содержание в крови в 4-15 раз, не оказывая терапевтического эффекта. Это послужило
основанием для заключения, что нсулинорезистентность в условиях кетоацидоза
обусловлена избытком протонов и СЖК.
ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА
К острым осложнениям относятся коматозные состояния, к хроническим –
микроангиопатии, макроангиопатии (МиП и МаП), инсулинорезистентность, нейропатия,
нефропатия, иммунодефициты. Для ИНСД более характерны гиперосмолярная и
гиперлактацидемическая комы.
МаП встречаются чаще и проявляются хронической ишемической болезнью сердца,
нарушением мозгового кровообращения и облитерирующим атеросклерозом артерий
нижних конечностей. В патогенезе МаП ведущее значение имеет ускоренное развитие
атеросклероза, тогда как при МиП – гипергликемия. Механизмы ускоренного развития
атеросклероза множественны – гиперлипопротеинемия, гипертензия, гипергликемия,
гиперинсулинизм, тромбофилитический синдром.
Патогенез острых осложнений сахарного диабета. Кетоацидотическая кома.
По мере развития СД все пути использования избытка ацетил-КоА блокируются, за
исключением тех, которые ведут к кетозу и синтезу холестерина, метаболическому
ацидозу, потере воды и электролитов, гемоконцентрации, недостаточности
периферического кровообращения, аритмиям, шоку. Развивается компенсаторный
метаболический ацидоз с потерей натрия мочой и компенсаторным выходом из клеток
протона, что усугубляет ацидоз. Вследствие глубокой гипоксии ЦНС функции
пневмотаксического центра замещаются гаспинг-центром, развивается дыхание
Куссмауля, гипервентиляция, гипокапния, гипобикарбонатемия, что углубляет ацидоз.
Вследствие гипоксии в ткани мозга накапливается избыток лактата, что ведет к
усугублению ацидоза. Ацидоз по типу порочного круга при диабетической коме вызывает
усиление инсулинорезистентности, так как инсулин в кислой среде теряет сродство к
своему рецептору. Кроме того, инсулинорезистентность обусловлена высоким уровнем
СЖК и высвобождением контринсулярных гормонов – антагонистов инсулина
(адреналина, глюкокортикоидов, глюкагона, вазопрессина). Диабетическая
(кетонемическая, ацидотическая) кома обусловлена токсическим влиянием кетоновых тел
и тканевой гипоксии на клетки ЦНС, обезвоживанием, ацидозом. Усиленный катаболизм
белка приводит к увеличению содержания аммиака и мочевины, продукционной
гиперазотемии, что углубляет интоксикацию и гипоксию мозга. Гипоксия нейронов