Андроидный, или яблочный, тип ожирения характеризуется отложением жира на
животе, груди и в органах брюшной полости; при гиноидном, или грушевидном, типе
ожирения скопление жира наблюдается на бедрах, ягодицах и в нижней части туловища.
Андроидный тип ожирения сопровождается повышенной продукцией адипоцитами
андрогенов и сочетается с развитием атеросклероза. При грушевидном ожирении в
адипоцитах отмечается усиленная продукция эстрогенов, которые обладают
антиатерогенными свойствами. Патогенность висцеральной формы ожирения
характеризуется тем, что органные адипоциты выделяют больше контринсулярного
кахексина. Продукты липолиза и эндокринной деятельности жировой ткани органов
брюшной полости поступают по воротной вене прямо в печень, вызывая стеатоз.
Итак, более патогенными считаются гиперпластическое, андроидное, висцеральное
ожирение. Менее патогенным, а, значит, более благоприятными являются
гипертрофическая, гиноидная, подкожная формы ожирения.
У 20 % тучных людей патогенез первичного ожирения связан либо с абсолютной, либо
с относительной лептиновой недостаточностью, которая встречается в 80 % случаев. В 1994
г. обнаружен пептидный гормон лептин, который вырабатывается адипоцитами в «сытом»
состоянии в количестве, пропорциональном массе жировой ткани. Выработка лептина
стимулируется инсулином, в меньшей степени, глюкортикоидами и зависит от размеров
жировых клеток. Лептин действует на вентромедиальные ядра гипоталамуса, где находится
центр насыщения, и вызывает продукцию тормозных сигналов (опосредованных
глюкагоноподобным пептидом І), адресованных вентролатеральному центру голода. Кроме
того, лептин стимулирует центр теплопродукции, обеспечивающий через
норадренэргическую стимуляцию увеличение термогенеза. Поскольку норадренергический
липолиз в жировой ткани активируется через α
3
-адренорецепторы, у больных первичным
ожирением с дефицитом лептина после приема пищи снижены основной обмен и
термогенез.
Под влиянием лептина в центрах голода уменьшается выработка нейропептида Y.
Этот нейропептид является гуморальным триггером аппетита и чувства голода. Он
стимулирует пищевое поведение, потребление пищи, продукцию инсулина и накопление
жира в адипоцитах. В то же время, лептин стимулирует выработку глюкагоноподобного
пептида Ι, подавляющего аппетит в центре насыщения на фоне снижения выработки
нейропептида Y. Таким образом, по аналогии с механизмом развития ИЗСД и ИНСД
первичное ожирение рассматривается как аддитивно-полигенная болезнь с первичным
дефицитом выработки адипоцитами адекватных количеств лептина в ответ на
инсулиновый стимул, либо вследствие потери адекватных количеств лептиновых
рецепторов нейронами гипоталамуса. Во втором случае гипоталамус вырабатывает
нормальное количество лептина, а нейропептида Y – в избытке. В связи с указанными
механизмами выделяют лептинопенические и гиперлептинемические формы ожирения.
Дети, у которых оба родителя были тучными, страдают ожирением в 78 % случаев; если
болен один из родителей ожирение встречается в 56 % случаев. В семьях, где отец и мать
не страдают избыточной массой тела, оно развивается не более чем у 14 % потомства.
Чаще заболевают носители гена ГКГСВ
18
. Безусловно, генетическая предрасположенность
реализуется на алиментарно-гиподинамическом образе жизни индивидуума.
В патогенезе ожирения значительную роль приобретают нарушения прямой и
обратной нейрогуморальной регуляции. С одной стороны, липогенез стимулирует
выработку инсулина, α
2
-адреномиметиков и глюкокортикоидов. В то же время,
глюкокортикоиды усиливают липолиз. Их суммарный эффект зависит от пермиссивного
действия катехоламинов на жировые клетки. Адипоциты разных органов имеют
разнообразный набор гормональных и нейромедиаторных рецепторов. Поэтому при
гиперкортицизме жир откладывается на лице, шее, в верхней части туловища, на животе, где
таких рецепторов больше, а на конечностях его количество уменьшается.
Инсулин стимулирует синтез жиров из глюкозы, глюкагон действует противоположно.
Липолиз в жировых депо осуществляется внутриадипоцитарной гормонозависимой