темноволосая, в целом приятная женщина в свободном пуловере, оживлённая, с тёмными глазами и с большой копной волос. Пациентка дружески
улыбается, старается произвести впечатление открытой, приветливой, однако несколько депрессивна. За её открытостью чувствовались глубокая
озабоченность и одиночество. Только при её уходе мне бросились в глаза её хрупкость и скрытая под широкой одеждой очень худая фигура».
Болезнь началась в возрасте 11 лет, когда пациентка училась в шестом классе гимназии. Тогда она в первый раз похудела до 37 кг (попросту ничего не ела).
«Может быть, я хотела, чтобы на меня обратили внимание, а что ещё другое я могла придумать?». В это время её единственная подруга уехала с
родителями из их маленького городка. Наступили тяжёлые годы одиночества. Ещё в детском саду и в начальной школе девочка симулировала боли в
животе, чтобы обратить на себя внимание. Она становилась всё более робкой и замкнутой. Когда ей исполнилось 12 лет, её родители были очень
взволнованы, так как обнаружили в гимназии какую-то «клику», в которой их дочь охотно проводила время. Но когда она поступила в университет,
перед ней встала тревожная проблема – знакомиться с людьми. Она постепенно худела (до 37 кг), иногда спонтанно возникала рвота. Когда пациентка
была чем-то недовольна, у неё могла многократно в течение дня возникать рвота, а затем она снова ела всё подряд. В настоящее время у неё есть
подруга, у которой, однако, много знакомых. Поэтому пациентка чувствует, что она своей подруге только в тягость. Дружественные отношения с
мужчинами для неё проблематичны. Она не может смириться со своей ролью женщины, находит нелепыми флирт и кокетство, но в то же время
страстно желает иметь друга-мужчину.
О семейной ситуации пациентка сообщила, что её отец, директор школы, целиком поглощён работой, мать – учительница и ещё депутат. Мало-помалу она
привыкла к тому, что её родители вечно заняты. Отец легко впадает в агрессию и ярость, но бывает и дружелюбным; он никогда не замечал, что дочери
бывает плохо. Родители никогда не были строгими, но она переживала это как пренебрежение ею. Мать была сердечной и любящей, но у неё было
слишком мало времени для дочери. Две её сестры, моложе её на год и на два, не имеют комплексов. Младшая сестра уже имела двух друзей-мужчин,
ходит на дискотеки, средняя имеет приятеля уже в течение двух лет, но у неё сохрани лись тесные связи с отцом. Обе сестры учились в школе и теперь
изучают торговлю. Пациентка всегда была лучшей в классе, много занималась и была честолюбива, но не перегружала себя. Она имела отличные
достижения в разных видах спорта, занималась профессиональным спортом.
Теперь она занята сама собой и приготовлением пищи, у неё бывают приступы були-мии, частые головные боли, бессонница, иногда она лежит без сна до 5
ч утра. Она не может больше сконцентрироваться на учёбе, не поддерживает контактов со студентами в общежитии.
Поскольку больная не согласилась на стационарное лечение, индивидуальная глубинная психотерапия была проведена амбулаторно. Ей было
рекомендовано вести дневник, в котором следовало отмечать все свои переживания, описывать приступы булимии и т.д. Так, однажды она вынуждена
была наесться и вызвать рвоту, когда она ждала подругу, а та не пришла. Было очевидно, что она переживала свою полную изоляцию. Она рассказала о
своём сновидении, в котором она парила на крыльях над Гейдельбер-гом, имея перед собой план, и всё время смотрела на план, а не на город. После
пробуждения она чувствовала досаду из-за того, что жила по плану и ничего не видела вне его, а она не хочет, чтобы обстоятельства руководили ею. У
неё также было чувство, что она дурачит других. Она с трудом заставляла себя учиться, в выходные дни и на каникулы ездила домой; когда родителей
не было дома, играла одна на рояле и бывала разочарована, когда родители оказывались дома, поскольку она не могла иметь с ними ничего общего.
Наконец, после 3 мес безрезультатного амбулаторного лечения больная согласилась лечь в стационар. Там ей проводили индивидуальную психотерапию и,
кроме того, групповую психотерапию, гештальттерапию; она жила в терапевтическом сообществе. Масса тела не была для неё существенной
проблемой. При первом посещении её масса тела составляла около 43 кг и 3 мес спустя, после вегетарианской диеты, которую она сама себе выбрала,
осталась прежней. При продолжавшемся индивидуальном терапевтическом лечении глубоких доверительных отношений с терапевтом не установилось.
Дальнейшее лечение проводила женщина-терапевт, которую больная знала по групповой терапии. В группе она показала себя дружелюбной, открытой,
но у неё не было чувства своей принадлежности к группе как её части. И с новым своим терапевтом она не имела тесной связи, масса её тела оставалась
прежней (43-44 кг), менструации были нерегулярными. Через год она оставила университет и вернулась домой.
Через 3 года в ответ на письменный запрос мать больной сообщила, что та умерла 2 мес назад в университетской клинике. После отъезда из Гейдельберга
она искала другие методы лечения у интернистов, логотерапевтов, психоаналитиков, но быстро всё бросала. (До лечения в 1987 г. в Гейдельберге она в
течение года лечилась в разных клиниках, получая поведенчески ориентированное и даже антропософское лечение.) Затем она ре шила поехать на
южные острова, надеясь выздороветь в тёплом климате. Там у неё установились дружеские отношения со студенткой, занимавшейся антропософией,
которую она очень ценила. Но соматическое состояние становилось всё хуже, масса тела уменьшилась до 26 кг, и больная вернулась в Германию, жила
вместе со своей подругой-антропософкой, снова посещала лекции. Из-за всё более ухудшающегося соматического состояния она решила сама
обратиться в местную клинику, чтобы «подкормиться». Там она получила курс искусственного кормления, посещения были ограничены. Через неде лю
её пришлось перевести в стационар интенсивной терапии, где у неё были выявлены тяжёлые нарушения обмена веществ, «шоковые лёгкие», почечная
недостаточность; ей пришлось проводить искусственное дыхание. Затем на несколько недель наступило улучшение, после чего развилась пневмония,
от которой больная умерла. Мать писала: «Конечно, это был единственный выход для неё. Она была такой чувствительной, так много узнала и
испытала через страдание. Для нас это тяжёлая потеря. Она оставила после себя много дневников, в которых подробно описала жестокие свойства этого
распространённого заболевания и свои отчаянные попытки избавиться от него: "С позиций разума я понимаю свою болезнь и могу её преодолеть, но с
позиций чувств я бессильна"».
Конечно, больная ни в клинике, ни в повседневной жизни и даже в общении с родителями не могла пережить «с позиций
чувств» того, что искала в жизни и что привело её к стремлению похудеть. Возможно, ответ следует искать в её семейной
ситуации: быстрое последовательное рождение двух младших сестёр, постоянная занятость родителей, не уделявших ей
должного внимания. Однако ни отец, ни мать в глазах исследователя не кажутся холодными и безразличными к дочери.
Они не смогли дать удовлетворительного объяснения, почему пациентка развивалась иначе, чем её младшие сестры.
Больная не могла обвинить ни родителей, ни подруг и друзей, а также терапевта в недостатке проявления чувства
привязанности к ней.
В связи с этим закономерен вопрос, не идёт ли речь об изначальной неспособности к эмпатии как об основном нарушении
личности пациентки, которое и привело к развитию заболевания. Это заставляет вспомнить о результатах большого
прогностического исследования G. Engel (1989), который через 6 лет после первичного клинического обследования 113
пациенток (из них 5 умерли) провёл с ними психологически нацеленную беседу и сравнил данные об их соматическом и
психосоциальном состоянии. Как прогностически важные факторы к моменту наиболее полного развититя болезни и в
последующем он называет «неспособность поддерживать отношения с партнёрами и родителями», а также «основательно
нарушенную уверенность в себе по сравнению с другими людьми». G. Engel присоединяется к рекомендациям прибегать
к зонду и седативным средствам (препараты фенотиазина) только при угрозе жизни. Критерием для выписки больных он
считает не увеличение массы тела, а появление у больного уверенности в том, что у него есть один или два человека,
которые будут помогать ему впоследствии и с которыми он сможет поддерживать контакт. Это условие является также
основной целью последующей амбулаторной терапии. Ограниченные возможности таких психотерапевтических усилий,
к сожалению, видны на примере описанной выше пациентки.
ПСИХОДИНАМИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Пациентки обычно предпринимают энергичные попытки привлечь к себе внимание врача и персонала своей детской
беспомощностью и в то же время утончённостью и рассудительностью. Но все попытки добиться действительного
влияния на них, внедриться в их личность, установить общность вначале ими отвергаются. Они рассматривают лечение,
особенно стационарное, которое вскрывает их ухищрения в связи с пищевым ритуалом, как что-то совершенно ненужное,
поскольку не считают себя больными. Если поступление в стационар неизбежно, они стремятся сами определять ход
лечения, добиваются определённых привилегий, прежде всего стараются отдалить момент искусственного кормления с
помощью желудочного зонда. Для медицинского персонала каждый новый больной анорексией – это новая надежда
иметь в отделении больного, с которым будет мало проблем, но эта надежда неизменно не оправдывается. Обычно спустя
недели или месяцы становится очевидным, что кривая массы тела, несмотря на то что больная, казалось бы, принимает