Бітенський В.С. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

209

налаштованістю, вегетативними розладами, а в жінок — на фоні

депресивних порушень. Безпосередньо під час алкогольного за-

пою галюциноз розвивається вкрай рідко.

Симптомокомплекс гострого алкогольного галюцинозу міс-

тить справжні слухові галюцинації, їх маячну інтерпретацію,

афект страху.

Початок захворювання, як правило, гострий. Протягом кількох

тижнів можуть існувати провісники у вигляді занепокоєння, три-

вожності, пригніченого настрою, запаморочень і т. ін. Психоз роз-

вивається, як правило, увечері чи вночі. Хворих охоплює сильне

занепокоєння, вони або зовсім не можуть заснути, або з жахом,

обливаючись потом, прокидаються після короткочасного сну.

Спочатку слухові галюцинації елементарні: шум, дзенькіт, тріск,

шерехи, шепіт, лементи, окремі прості слова. Надалі вони швидко

набувають характеру монологу, діалогу, а в заключній стадії —

полівокального вербального галюцинозу у вигляді послідовно

змінюваних сцен, пов’язаних єдністю теми. Як правило, голоси

говорять про хворого в третій особі, але іноді й прямо звертають-

ся до нього. Голосів багато, вони то тихі, то голосні, що доходять

до ревіння. Вони говорять разом, переплітаючись, сперечаючись і

лаючись. Зміст галюцинацій має неприємне для хворого забарв-

лення. Це різноманітні погрози, обвинувачення, осуд хворого за

колишні вчинки, особливо за непомірне пияцтво та його наслідки.

Голоси радять, сперечаються, обговорюють, що зробити з хворим

і як його покарати. Вони можуть не тільки обвинувачувати, але і

захищати хворого. Хворий, природно, є свідком таких суперечок,

але іноді стає й їхнім учасником. Обговорювані теми завжди по-

в’язані з реальними подіями дійсного чи минулого життя пацієн-

та. При напливі галюцинаторних переживань виникає нетривала

загальмованість і відчуженість, що можна кваліфікувати як яви-

ща галюцинаторного субступору чи ступору.

Маячні ідеї тісно пов’язані за змістом з галюцинаціями, через

що вони фрагментарні, уривчасті та несистематизовані. При роз-

горнутому галюцинозі превалюють афекти страху, тривоги, роз-

пачу. Хворий завжди є учасником подій, що відбуваються. Його

поводження відповідає змісту галюцинацій і марення. У перші дні

розвитку захворювання хворий під впливом марення «не бачить

виходу з положення, що склалося», або, при превалюванні імпе-

ративних голосів, робить суїцидальні спроби. Надалі, при перева-

жанні афекту тривоги, хворий починає рятуватися втечею, у ньо-

го розвивається рухове порушення. Часто пацієнти в такому стані

210

вдаються до запеклої самооборони, барикадують двері, забивають

вікна, відключають засоби зв’язку, створюють свою систему сиг-

налізації і т. ін. Таке поводження хворого називають «ситуацією

облогового стану». Нерідко в такому стані пацієнти починають

оборонятися, перетворюючись на агресорів, очікуючи невидимих

ворогів, озброївшись гострими предметами, холодною чи вогне-

пальною зброєю. На наступному етапі хворий з переслідуваного

перетворюється на переслідувача. Це може призвести до неперед-

бачуваних наслідків — він може напасти на випадкових людей «з

метою самооборони», тому що в такому стані все навколишнє

трактується в загрозливому розумінні. Частота різних форм непра-

вильного поводження зростає при приєднанні делірійних розладів,

а також, як правило, у нічний час. Однак надалі поведінка хворих

може стати достатньою мірою упорядкованою, що маскує їхню

здатність до суспільно небезпечних дій.

Сугестивність при алкогольному галюцинозі, на відміну від

делірію, відсутня: неможливо переконати хворого в його маячній

інтерпретації чи ситуації, навіяти йому інші галюцинації.

Алкогольний галюциноз перебігає на фоні незатьмареної

свідомості, про що може свідчити непорушене орієнтування не

тільки у власній особистості, це істотна відмінність від білої га-

рячки. Лише при ретельному клініко-психопатологічному дослі-

дженні можна відзначити певне оглушення.

Хворі переказують зміст хворобливих переживань досить точ-

но і докладно, зовнішні події також не стираються з їхньої пам’яті,

хворі відтворюють їх практично безпомилково і послідовно. Па-

м’ять при алкогольному галюцинозі не порушується. Конфа-

буляцій практично не спостерігається.

Психоз, як правило, закінчується критично, після тривалого

глибокого сну. При літичному закінченні галюцинозу спочатку

зменшується інтенсивність вербальних галюцинацій, потім зни-

кає афективна зарядженість, а надалі блякнуть маячні побудови.

Критичне ставлення до пережитого виникає не одразу, можливе

резидуальне марення (у чоловіків), у жінок частіше виникають

депресивні розлади. Тривалість гострого галюцинозу — від

кількох днів до 4 тиж.

Маячні психози

Клінічні прояви при алкогольних маячних психозах полі-

морфні, їм притаманні надзвичайна лабільність, рухливість, ди-

211

намічність психопатологічної симптоматики, особлива чут-

ливість до ендогенних і екзогенних впливів. Найчастіше зустрі-

чаються такі варіанти маячних психозів: алкогольний параноїд і

марення подружньої невірності.

Алкогольне марення переслідування (алкогольний параноїд) —

металкогольний психоз із переважанням образного марення,

афекту страху, рухового порушення, окремих сенсорних розладів;

перебігає у формі нападу різної тривалості.

Продромальні явища тривають 3–5 днів, розвиваються в хво-

рих у період абстинентних розладів і характеризуються пригніче-

ним настроєм, нездужанням, тривожно-боязким афектом, пору-

шеннями сну й апетиту. Вегетативні порушення (тремор, піт-

ливість, серцебиття й ін.), що також характерні, підсилюються у

вечірній і нічний час. Власне психоз розвивається на фоні абсти-

нентного синдрому, як правило, після повного безсоння, ввечері

чи вночі. Стан розгубленості в хворих змінюється гострим стра-

хом і руховим занепокоєнням. Одночасно з’являються марення

особливого значення, елементарні слухові обмани у вигляді сту-

котів, шерехів, покахикування, звуків кроків та ін., до яких до-

сить швидко приєднуються уривчасті вербальні галюцинації з

маренням переслідування. Ускладнення фабули марення залежить

від ілюзорно-галюцинаторних розладів: на їхній основі розви-

вається марення отруєння, фізичного впливу, ревнощів. У струк-

турі параноїдного синдрому, поряд з маренням фізичного впли-

ву, виникають окремі явища психічного автоматизму, які є мо-

нофабульними, фрагментарними, надзвичайно нестійкими. Не-

рідко спостерігаються слухові псевдогалюцинації, за змістом

прості й конкретні.

В усіх випадках гострого алкогольного параноїду відзнача-

ються нетривалі імпульсивні дії: хворі раптово кидаються бігти,

на ходу залишають транспорт, просять допомоги і т. ін. Проте

агресивні дії стосовно уявних переслідувачів здійснюються рідко.

Ввечері та вночі в хворих з’являються елементарні зорові ілюзії і

галюцинації, розгорнутою та насиченою психопатологічними

симптомами залишається клінічна картина психозу в середньо-

му 10–24 дні. Зворотний розвиток психозу перебігає набагато по-

вільніше, регрес психопатологічної симптоматики іноді затягуєть-

ся до 1–1,5 міс. Спочатку слабшає афект страху, зникають

психічні автоматизми, слухові обмани, а потім — маячні ідеї. Дані

клінічні варіанти психотичних станів зближує ще й те, що алко-

гольний параноїд найчастіше розвивається в «ситуації дороги».

212

Критичне ставлення до перенесеного психозу відновлюється не

одразу, супроводжується наявністю тривалих резидуальних явищ,

постінтоксикаційної астенії та симптомами психоорганічного де-

фекту особистості.

Абортивний алкогольний параноїд найчастіше розвивається на

фоні запоїв у стані сп’яніння. Клінічна картина подібна до гост-

рого алкогольного параноїду, однак тривалість такого психозу

визначається лише кількома годинами.

Затяжний алкогольний параноїд. Про перехід у затяжний пе-

ребіг свідчить трансформація афекту і марення. Афект страху стає

менш інтенсивним, починає переважати тривожно-пригнічений

настрій. Чуттєво-ілюзорний компонент марення також редукуєть-

ся, відзначається його певна систематизація: наприклад, пацієнт

починає підозрювати в замаху не всіх підряд, а тільки конкрет-

них осіб. Мотиви переслідування також стають більш конкрет-

ними і визначеними. Зовні поводження здається нормальним, од-

нак підозрілість, недовірливість, мала доступність хворого збері-

гаються. Іноді складно відрізнити резидуальне марення від три-

валого параноїду — на користь останнього свідчить наявність

зміненого афекту. Повторювані алкогольні ексцеси загострюють

перебіг параноїду, психоз у такому випадку може стати рецидив-

ним. Тривалість психозу — кілька місяців.

Алкогольне марення ревнощів (алкогольне марення подружньої

невірності, алкогольна параноя) — хронічна форма алкогольно-

го маячного психозу з переважанням первинного паранояльно-

го марення. Зустрічається винятково в осіб чоловічої статі. Слід

зазначити, що до алкогольної параної не належать гострі форми

деліріїв і галюцинозів, у структурі яких провідне місце посідають

еротичні патологічні переживання, в тому числі й ідеї подруж-

ньої невірності. До цієї форми психозу не належить також і рези-

дуальне марення ревнощів різної тривалості після перенесених

психозів іншого типу.

Психопатологічна оцінка паранояльних розладів при алко-

голізмі утруднена не тільки тому, що думки про подружню

невірність можуть бути породжені реальною ситуацією, але й че-

рез наявність у хворих певних преморбідних особливостей і змін

особистості за алкогольним типом. До формування паранояльно-

го марення схильні особи з певними рисами характеру, переваж-

но істеричними і збудливими, а також схильні до формування над-

цінних ідей. Ці риси характеру стають помітнішими в періоди ал-

когольних ексцесів. Розвитку алкогольної параної можуть пере-

213

дувати гострі алкогольні психози у формі делірію та галюцинозу.

Формування психозу — поступове, ступінчастоподібне. На

першому етапі наростають психопатоподібні порушення у ви-

гляді емоційної напруженості, підозрілості, на фоні яких

розвиваються ідеї стосунку і ревнощів. Збільшуються загально-

соматичні й неврологічні розлади; слабшає статева функція, що

є дуже характерним симптомом при тривалому алкоголізмі.

Підвищена дратівливість і підозрілість обумовлюються ще й

цими факторами. Надалі відбувається наростання емоційних

розладів у вигляді тривоги, підвищеної збудливості; на фоні

афективних порушень розвиваються ідеї стосунку і ревнощів.

Хворі постійно похмурі, пригнічені, переживають болісні сум-

ніви, усе більш занурюються в уявний світ недовіри до дружи-

ни й оточуючих. На цьому етапі при припиненні вживання ал-

коголю ідеї стосунку і ревнощів можуть згладжуватися, взаєми-

ни в родині й у колективі відновлюються. У разі рецидиву зах-

ворювання (алкоголізму) психопатоподібні розлади перетворю-

ються на паранояльне маячення. Перехід зазначених розладів у

маячні супроводжується надлишком зорових і слухових ілюзій,

відбувається на фоні тривожно-боязкого афекту, наростання

емоційної напруженості з наступною втратою критики до хво-

робливих симптомів. З цього часу розширюється діапазон ма-

ячних ідей: так, до марення ревнощів і стосунку приєднуються

ідеї переслідування або отруєння (з метою звільнитися від хво-

рого). Маячні переживання можуть мати також ретроспектив-

ний характер: хворі стверджують, що дружина вже багато років

зраджує їм, діти народилися від коханців і т. ін. Маячні пере-

живання помітно позначаються на поводженні хворих: спосте-

рігаються витончені форми стеження за дружиною, можлива

відмова приймати їжу, приготовлену дружиною, тощо.

Відмітною рисою сформованого паранояльного марення є пе-

реконаність хворого в зраді дружини, у навмисне поганому її

ставленні до нього, а також побоювання за своє життя. Маячні

ідеї конкретні, відрізняються крайньою безглуздістю, звернені до

побутових тем, мають тенденцію до розширення кола уявних ко-

ханців, спільників і переслідувачів. Хворі не виявляють замкну-

тості, відчуженості, емоційної холодності. У родині вони грубі,

егоїстичні, виявляють брутальну наполегливість у сексуальних

домаганнях до об’єкта ревнощів; можливе і жорстоке насильство

— у відношенні до дружини в першу чергу. Трудова і соціальна

адаптація слабшає, що виражається в звуженні кола інтересів,

214

зниженні працездатності, неможливості набуття нових трудових

навичок, обмеженні кола знайомств.

Захворювання, змінюючись за інтенсивністю, триває роками.

Результат захворювання двоякий: в одних випадках наростають

зміни особистості за органічним типом (у зв’язку з приєднанням

церебрального атеросклерозу), при цьому маячна система роз-

падається; в інших — під впливом лікування маячні ідеї лише дез-

актуалізуються, при цьому виникають інтелектуально-мнестичні

розлади.

Алкогольні енцефалопатії

Алкогольні енцефалопатії — загальне визначення групи мет-

алкогольних психозів, що розвиваються, як правило, в динаміці

3-ї стадії алкоголізму. При енцефалопатіях психічні розлади зав-

жди поєднуються з системними соматичними і неврологічними

порушеннями, яким належить провідне місце в клінічній картині.

Частіше хворіють чоловіки.

Алкогольні енцефалопатії умовно поділяють на гострі та

хронічні форми. Між ними можливі перехідні варіанти, однак виз-

начального клінічного значення вони не мають. Сукупність ба-

зисних ознак для розвитку алкогольних енцефалопатій така. Три-

валість — від 7–10 до 20 років і більше. Алкогольні енцефало-

патії найчастіше розвиваються при алкоголізмі 2–3-ї чи 3-ї стадії

із затяжними запоями, що тривають місяці, або при безупинно-

му вживанні спиртних напоїв на фоні зниженої толерантності.

Велику роль у розвитку енцефалопатії відіграє низька якість спир-

тних напоїв. За спостереженнями клініцистів, такі хворі часто

вживають сурогати, міцні вина і спиртовмісні рідини, що мають

досить високу токсичність.

Алкогольний абстинентний синдром, як правило, тяжкий; пси-

хопатологічні й особливо соматовегетативні неврологічні пору-

шення виражені значною мірою, перебіг похмільного синдрому

тривалий. В половині випадків у динаміці ААС у хворих вини-

кають епілептичні напади. Як правило, алкогольна енцефалопа-

тія — не перший металкогольний психоз, перенесений хворим.

У 50–65 % випадків в анамнезі у даної категорії пацієнтів зустрі-

чаються делірії різної структури. Природно, як і при інших мет-

алкогольних психозах, тут наявні супровідні соматичні захворю-

вання. Найчастіше це гепатити токсичного генезу, гастрити, ко-

літи, виразкова хвороба шлунка.

215

Алкогольна депресія

Алкогольна депресія (алкогольна меланхолія) — група станів,

у яку об’єднані різні за клінічною картиною і тривалістю депре-

сивні розлади в хворих на хронічний алкоголізм.

Депресивні розлади виникають, як правило, при розвитку ал-

когольного абстинентного синдрому, можуть зберігатися і після

його купіювання; трохи рідше вони спостерігаються після пере-

несеного делірію чи галюцинозу. В останньому випадку алкоголь-

ну депресію можна зарахувати до перехідних синдромів Віка, що

є наступним етапом розвитку психозу з продуктивною симпто-

матикою.

Сьогодні чітко розмежовано варіанти розвитку афективної

патології в хворих на алкоголізм: 1) поглиблення преморбідних

особливостей зі схильністю до формування різних афективних

порушень на рівні циклотимії чи афективного психозу; 2) вто-

ринні, «набуті» афективні порушення, що є ознакою токсичного

ураження головного мозку і формування енцефалопатії. У пер-

шому випадку в хворих відзначаються більш глибокі й інтенсивні

афективні порушення; вітальні компоненти мають досить вели-

ку питому вагу; часті ідеї самознищення, елементи депресивної

деперсоналізації. Можуть виникати спроби самогубства. В дру-

гому варіанті переважають неглибокі тривожні депресії з іпохон-

дричними включеннями, слізливістю, емоційною лабільністю. До-

сить часто в клінічній практиці зустрічаються й дисфоричні деп-

ресії. Хворі скаржаться на пригніченість настрою, почуття без-

надійності, слізливі, але через короткий час можна побачити, як

вони жваво розмовляють із сусідами по палаті. У структурі «ал-

когольної депресії» переважають психогенні утворення, істеричні

й дисфоричні прояви, виснаження. Тривалість цих розладів ко-

ливається від 1–2 тиж до 1 міс і більше.

Алкогольна епілепсія

Алкогольна епілепсія (епілептиформний синдром при алко-

голізмі, алкоголь-епілепсія) — різновид симптоматичної епілепсії,

що виникає при алкоголізмі та його ускладненнях.

Для визначення цих розладів більшість авторів вживають

термін «алкогольна епілепсія», запропонований В. Маньяном у

1859 р.

Найбільш повне визначення алкогольної епілепсії дав С. Г.

Жислін (1938; 1965): «Під алкогольною епілепсією слід розуміти

216

один із різновидів симптоматичних і саме токсичних епілепсій,

тобто тих форм, при яких можна довести, що кожний напад без

винятку є результатом інтоксикації, і при якій після усунення фак-

тора інтоксикації зникають ці напади та інші епілептичні фено-

мени».

Дипсоманія (справжній запій)

Дипсоманія (справжній запій) зустрічається дуже рідко. Спо-

стерігається в осіб, що не страждають на хронічний алкоголізм.

Вперше була описана в 1817 р. в Москві лікарем Сальваторі. Гу-

феланд у 1819 р. запропонував цю форму пияцтва називати дип-

соманією. Вона розвивається переважно у психопатичних осо-

бистостей, переважно епілептоїдного кола, в осіб, які стражда-

ють на маніакально-депресивний психоз, при шизофренії, а та-

кож на фоні ендокринного психосиндрому.

Клінічна картина складається з таких обов’язкових ознак.

Справжньому запою передує депресивно-тривожний фон настрою,

значно виражений і дисфоричний компонент; можуть відзначати-

ся підвищена стомлюваність, поганий сон, занепокоєння, відчут-

тя страху. Іншими словами, обов’язково наявні афективна напру-

женість і зарядженість. Виникає жагуче, нездоланне бажання вжи-

ти алкоголь. Компоненти потягу до алкоголю (ідеаторний, сен-

сорний, афективний, поведінковий і вегетативний) виражені знач-

ною мірою. Потяг до алкоголю настільки сильний, що хворий,

незважаючи на будь-які перешкоди, запиває і п’є до тяжкого сту-

пеня сп’яніння. Алкоголь поглинається в найрізноманітніших ви-

дах і величезними кількостями — від 1 до 2–4 л. Проте симптоми

сп’яніння незначні або відсутні. Під час такого запою хворий ки-

дає роботу, всі свої справи, родину. Якщо він знаходиться не вдо-

ма, то може пропити усі свої гроші й одяг. Апетиту немає, хворий

практично нічого не їсть. Багато дослідників відзначають, що під

час запоїв може спостерігатися дромоманія. Тривалість цього стану

— від кількох днів до 2–3 тиж. Закінчення запою звичайно рапто-

ве, зі стійким зникненням потягу до алкоголю, найчастіше — з

відразою до нього. Поступового зниження доз алкоголю, як це

відбувається при псевдозапої, не спостерігається. Після ексцесу

нерідко підвищується настрій, що супроводжується невтомною

діяльністю. Цей факт, на думку багатьох авторів, свідчить про зв’я-

зок запоїв зі зміненим афектом. Запій може закінчитися тривалим

сном; іноді відзначається часткова амнезія періоду запою. У «світлі

217

проміжки» хворі дотримуються тверезого способу життя й алко-

гольних напоїв не вживають.

Перебіг, патоморфоз і прогноз

металкогольних психозів

Психози при алкоголізмі можуть виникати як одноразово, так

і повторно. Повторний розвиток психозів обумовлений тільки

однією причиною — триваючим зловживанням спиртними на-

поями. Однак зворотного зв’язку не простежується: перенесений

психоз може бути єдиним навіть при продовженні вживання ал-

коголю.

Алкогольний психоз у того самого хворого може перебігати

то як делірій, то як слуховий галюциноз, то як параноїд. Подібні

клінічні спостереження, безсумнівно, свідчать про близькість «са-

мостійних» форм алкогольних психозів.

Тип перебігу алкогольного психозу і подальший прогноз ба-

гато в чому визначають такі фактори: тяжкість алкогольної ен-

цефалопатії, особливості конституціонального фону й додаткові

екзогенні ушкоджуючі фактори.

Виникнення одноразових алкогольних психозів цілком зале-

жить від хронічної інтоксикації алкоголем, зокрема від тривалості

«запійних» періодів. Одноразові психози більш характерні для 2-ї

стадії алкоголізму, при меншій виразності алкогольної енцефа-

лопатії. Як правило, у даному випадку спостерігаються делірії з

досить глибоким затьмаренням свідомості, слуховими галюци-

нозами із симптоматикою білої гарячки, з одного боку, і транзи-

торністю клінічної симптоматики — з іншого. У клінічній кар-

тині пережитих одноразових психозів (деліріїв і галюцинозів)

практично не зустрічаються психічні автоматизми, елементи син-

дрому Кандинського — Клерамбо, а також обмани сприйняття

еротичного змісту, марення ревнощів, імперативні галюцинації.

Відзначені вище особливості психопатологічної структури пере-

несених психозів розцінюються як прогностично сприятливі. Та-

ким чином, при дотриманні згаданих вище клінічних особливос-

тей імовірність того, що алкогольний психоз буде одноразовим,

без тенденції до подальшого рецидиву, дуже висока.

Алкогольні психози з несприятливим затяжним перебігом роз-

виваються, як правило, на 2–3, 3-й стадіях алкоголізму, при пе-

реміжній або постійній формі зловживання алкоголем, на фоні

значної деградації особистості за алкогольним типом. Неабияку

218

роль відіграють і конституціональні моменти — преморбідні осо-

бистісні аномалії паранояльного і шизоїдного кола. Прогностич-

но несприятливими ознаками є: включення в клінічну картину

психозу складних галюцинаторно-параноїдних феноменів, систе-

матизованого марення; наявність у психопатологічній структурі

делірію чи галюцинозу, ідей ревнощів; поява обманів сприйнят-

тя еротичного змісту.

В динаміці алкогольних психозів виявляється тверда зако-

номірність: із прогресуванням алкоголізму, з наростанням тяж-

кості алкогольної енцефалопатії відбувається трансформація

клінічної картини в напрямку від деліріїв до галюцинозів і маяч-

них станів. «Ендогенізація» клінічної картини, все більше домі-

нування шизоформних психопатологічних порушень супрово-

джуються зменшенням чи навіть зникненням «облігатного» синд-

рому екзогенних психозів — затьмарення свідомості. У цих ви-

падках диференціальна діагностика з шизофренією буває дуже

утруднена.

При приєднанні психозів алкоголізм надалі перебігає важче:

збільшується прогредієнтність захворювання, ремісії стають ко-

ротшими, а рецидиви — тривалішими і важчими.

Перенесені алкогольні психози, незаперечно, підсилюють про-

яви алкогольної енцефалопатії. В першу чергу, про це свідчить

зниження професійної кваліфікації, а також здійснення антисоці-

альних вчинків, протиправних дій.

КЛІНІКА НАРКОМАНІЙ

І ТОКСИКОМАНІЙ

ВИЗНАЧЕННЯ. ТЕРМІНОЛОГІЯ.

ЗАГАЛЬНІ КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Наркоманії (токсикоманії) — збірна група хронічних захво-

рювань, що характеризуються патологічним потягом до різних

психоактивних речовин (ПАР), зміною толерантності та розвит-

ком залежності від них, а також вираженими медико-соціальни-

ми наслідками.

Велике значення, що надається виявленню, лікуванню й профі-

лактиці наркоманій (токсикоманії), визначається такими причи-

нами: