Бітенський В.С. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

239

діяльності можна оцінити як органічне зниження рівня особис-

тості з десоціалізацією чи як своєрідний психоорганічний синд-

ром, що сформувався в результаті хвороби і має різний ступінь

виразності в хворих з різними видами наркоманій.

Соціальні наслідки наркоманій

Здебільшого хворі ніде не працюють і не вчаться. Велика час-

тина їх перебуває в кримінальних структурах чи займається різно-

го роду комерцією. У динаміці хвороби майже в усіх хворих з

опійною, героїновою наркоманією і полінаркоманією знижуєть-

ся професійний рівень, їхня трудова діяльність неповноцінна. У

працюючих хворих спостерігаються неодноразові порушення

трудової дисципліни, утруднення у виконанні своїх професійних

обов’язків, відзначається байдужність або негативне ставлення

до виконуваної роботи.

Характерними негативними соціальними наслідками зловживан-

ня наркотиками є деформація, перекручування, руйнування сімей-

них зв’язків. Наркомани значно рідше одружуються, ніж здорові

особи того ж віку, і родини їх швидко розпадаються, якщо друга

особа з подружжя не є наркоманом. Нерідко хворі утворюють так

звану «родину» наркоманів. Метою такої «родини» є наркотизація

в найбільш безпечних умовах, полегшення отримання наркотиків.

«Родина» має свій «будинок», яким може бути і порожня квартира,

і підвал, і горище, і яка-небудь ізольована будівля. У такої «роди-

ни» свої шляхи і способи добування наркотиків, грошей для цього.

У «родині» можливі й сексуальні відносини, звичайний проміскуї-

тет, нерідко — гомосексуалізм. Так, наприклад, пари героїнових

наркоманів часто вживають наркотик разом для посилення сексу-

альної активності. Згодом вживання наркотику, а не сексуальний

потяг й інші, не пов’язані з наркотиками, спільні інтереси, стає ос-

новним фактором, який визначає стосунки в таких «родинах».

У більшості родин тих хворих, що продовжують бути одру-

женими, відзначаються порушення сімейних взаємин — часті кон-

флікти, сварки, сексуальна розбещеність, байдужне ставлення до

дітей і родини, відсутність турботи про близьких, споживацьке

ставлення до них. Найчастіше конфлікти в родинах відбувають-

ся на грунті наркотизації. Діти в таких родинах здебільшого ви-

ховуються окремо від своїх батьків.

У жінок-наркоманок часто спостерігається безладність стате-

вого життя; серед них дуже високий відсоток повій, незважаючи

240

на пригнічувальну дію героїну на синтез статевих гормонів і ос-

лаблення лібідо. Жінки-наркоманки мають більшу кількість сек-

суальних партнерів порівняно з чоловіками, вони частіше залу-

чаються до проституції і продовжують працювати на вулиці

тільки для того, щоб забезпечувати себе коштами на наркотики.

Жінки, які страждають на наркоманію, уражаються в особис-

тісному, соціальному відношенні глибше, тому що їхня роль ма-

тері чи потенційної матері не узгоджується зі стилем життя нар-

комана.

Антисоціальне поводження є характерним для хворих на нар-

команію. Їхні вчинки часто суперечать правовим або моральним

нормам. Їм властиві кримінально некарані, але аморальні вчин-

ки (пияцтво, корисливість, сексуальна розбещеність, конфлікти

в родині й з найближчим оточенням). Вони нерідко культивують

аморальні звички, чим створюють несприятливі ситуації для себе

і своїх близьких, неадекватно оцінюють свої можливості, що по-

значається на міжособистісних відносинах.

Хворі на наркоманії часто здійснюють агресивні вчинки, не-

рідко з порушенням закону, виявляють ворожість чи недоброзич-

ливість, аж до словесних образ, чи застосовують грубу фізичну

силу, демонструючи свою перевагу над іншою людиною чи гру-

пою осіб. Найчастіше афективні спалахи в них виникають пси-

хогенно і характеризуються бурхливими емоційними і вегетатив-

ними проявами — гнівом, радістю, тугою чи страхом, тривогою.

Дуже високою є криміногенність у хворих на наркоманії. Ко-

жен споживач рано чи пізно звертається до усе більш криміналь-

них способів отримання матеріальних коштів, необхідних для

придбання наркотику. Цією обставиною пояснюється високий

рівень злочинності й інших соціальних аномалій серед нарко-

манів.

За винятком випадків засудження згідно зі статтями Криміна-

льного кодексу про виготовлення, збереження і продаж наркоти-

ків, серед наркоманів переважає злочинність у вигляді шахрай-

ства і крадіжок особистого (але не державного чи суспільного)

майна. Це пояснюється тим, що подібні злочини вимагають до-

сить організованих дій, на які наркомани мало здатні.

Криміногенність хворих на наркоманії визначається низкою

факторів: потребою в грошах, тому що наркотики коштують

дуже дорого; вимушеним зв’язком з торговцями наркотиками, що

теж є протиправною дією; описаними вище змінами особистості,

що настають у результаті наркотизації та проявляються у вираже-

241

ному морально-етичному зниженні. Крім того, наркомани мо-

жуть чинити протиправні дії, перебуваючи у стані наркотичного

сп’яніння чи в психотичному стані, спричиненому вживанням тієї

чи іншої одурманюючої речовини. Більшість правопорушень

відбувається в станах наркотичного сп’яніння, найчастіше в аб-

стиненції, а також у період економічно чи соціально зумовлених

ремісій.

Описано цілий ряд різних правопорушень, здійснених хвори-

ми. Це професійні правопорушення: наркомани не виконують

трудовий договір і неодноразово допускають різні порушення в

межах своєї професії. Це карні правопорушення, що являють не-

безпеку і завдають збитку суспільству й окремим особам (запо-

діяння шкоди здоров’ю і життю; розкрадання власності й ін.). Це

адміністративні правопорушення (провини), що проявляються в

зазіханні на встановлений суспільний порядок, права і свободи

громадян. Хворі порушують правила дорожнього руху, митно-

го контролю, зазіхають на діяльність і власність приватних чи

юридичних осіб і т. ін. Це, нарешті, економічні правопорушення

— такі, як незаконна підприємницька, банківська діяльність, ухи-

лення від сплати податків, свідомо неправдива реклама, контра-

банда, підробка грошей і документів. Слід зазначити, що найча-

стіше здійснюють правопорушення хворі з опійною (героїновою)

і кокаїновою наркоманіями, рідше — гашишною та іншими фор-

мами наркоманій.

Такі, стисло, загальні медичні й соціальні наслідки хронічно-

го вживання наркотичних чи інших психоактивних речовин.

242

ЛЕКЦІЯ 7

АФЕКТИВНІ РОЗЛАДИ

У сучасній вітчизняній класифікації психічних хвороб ендо-

генні захворювання афективного кола підрозділяються на афек-

тивні психози й афективні захворювання непсихотичного рівня

(циклотимія і дистимія). Поняттям «афективний психоз» об’єдну-

ються ендогенні психічні захворювання, що характеризуються

періодичністю виникнення окреслених у часі афективних (маніа-

кальних, депресивних, змішаних) станів з повною їхньою оборот-

ністю і виходом у світлі проміжки, вільні від хворобливих про-

явів, з повним відновленням передуючих захворюванню психіч-

них властивостей. Афективний психоз не є прогредієнтним за-

хворюванням, перебігає фазами і ніколи не призводить до слабо-

умства. За своїм визначенням, афективний психоз відповідає кри-

теріям ендогенного захворювання, традиційно поіменованого як

маніакально-депресивний психоз (інші назви: циркулярне боже-

вілля, циклофренія, циркулярний психоз, маніакально-депресивне

захворювання, фазовий психоз).

Афективні розлади деякою мірою близькі до природних емо-

ційних реакцій, які людина переживає в періоди нещасть чи удач.

Пригнічений настрій часто входить до складу багатьох психопа-

тологічних синдромів і зазвичай супроводжує фізичне нездужан-

ня; підвищений настрій також є складовою компонентою деяких

психічних розладів. У даному розділі описано порушення на-

строю як синдроми, в яких розлад настрою є первинним. Цент-

ральні особливості цих синдромів: з одного боку, пригнічений

(знижений) настрій, песимістичні думки, відсутність відчуття за-

доволення, зменшена енергія, повільність; з іншого боку, підви-

щений настрій, гіперактивність, ідеї переоцінки власної особис-

тості та факторів навколишнього середовища. Перше порушення

243

називається депресивним розладом, друге — маніакальним (при

меншій виразності — гіпоманіакальним) станом.

Депресивний розлад часто зустрічається в практиці лікаря

будь-якої спеціальності, особливо сімейного лікаря, але рідко

виявляється. Недіагностований депресивний розлад — звичайна

причина затяжного перебігу і повільного відновлення після фізич-

ної хвороби. Тому важливо, щоб лікарі всіх спеціальностей, особ-

ливо сімейні лікарі, були здатні виявити й оцінити наявний де-

пресивний розлад, коригувати менш серйозні випадки і вчасно

звертатися до психіатра при більш виражених порушеннях для

запобігання ризику суїциду чи інших несприятливих наслідків.

Маніакальні стани виявляються не так часто, як депресивні. Од-

нак важливо, щоб симптоми маніакального синдрому були ви-

явлені в ранніх стадіях, тому що в більш пізніх стадіях пацієнт

стає усе більш і більш негативістичним до терапії.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Афективні розлади складаються з кількох ланок етіології та

патогенезу:

1. Деякі автори вважають афективні розлади спадковими за-

хворюваннями і виділяють окремі гени, відповідальні за це. Існу-

ють також теорії генетичної розмаїтості афективних розладів.

Припускають існування домінантної, рецесивної та полігенної

форм наслідування.

2. Біохімічною причиною є порушення активності обміну ней-

ротрансмітерів — їхня кількість знижується при депресіях (серо-

тонін) і підвищується при маніях, а також катехоламінів — дефі-

цит катехоламінів відзначається при депресіях.

3. Нейроендокринні причини виявляються в порушенні ритмі-

ки функціонування гіпоталамо-гіпофізарної, лімбічної системи й

епіфіза, що позначається на ритмі викиду рилізингових гормонів

і мелатоніну. Це побічно впливає на цілісну ритміку організму,

зокрема ритм сну–неспання, сексуальної активності, їжі. Ці рит-

ми систематично порушуються при афективних розладах.

4. Теорії втрати соціальних контактів містять когнітивну і пси-

хоаналітичну інтерпретацію. Когнітивна інтерпретація заснова-

на на вивченні фіксації депресогенних схем типу: поганий настрій

— я не можу нічого вдіяти — моя енергія падає — я непотрібний

244

— настрій знижується. Ця схема діє на особистісному і соціаль-

ному рівні. Стилістика депресивного мислення припускає від-

сутність плану майбутнього. Згідно з структуральною теорією

З. Фрейда, амбівалентна інтроекція загубленого об’єкта в «Его»

призводить до розвитку типових депресивних симптомів, що оці-

нюються як втрата енергії, яка належить «Его». «Суперего», не

маючи можливості відреагувати відповідно на втрату енергії в

зовнішньому прояві, завдає удару по психічній репрезентації втра-

ченого суб’єкта, який тепер інтерналізується в «Его» як інтро-

ект. Коли це перемагає або зливається з «Суперего», спостері-

гається вивільнення енергії, що була раніше зв’язаною в депре-

сивних симптомах, у результаті чого розвивається манія з типо-

вими для неї симптомами надлишку.

5. Причиною афективних розладів можуть бути негативний

(дистрес) і позитивний (еустрес) стреси. Серії стресів призводять

до перенапруження, а потім — до виснаження як останньої фази

основного адаптаційного синдрому і розвитку депресії у консти-

туціонально схильних особистостей. Найбільш значущими стре-

сорами є смерть чоловіка (дружини), дитини, сварки і втрата еко-

номічного статусу.

6. Основою психобіології афективних розладів є порушення

регуляції в спектрі агресивно-аутоагресивного поводження. Се-

лективним фактором депресії є стимуляція альтруїзму в групі й

родині, очевидним переважанням у груповому й індивідуально-

му доборі відрізняється і гіпоманія. Цим визначається стійкий по-

казник схильності до афективних розладів у популяції.

ДІАГНОСТИКА

АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Головними ознаками є зміни чи афекти настрою, інші симп-

томи випливають з цих змін і є вторинними.

За МКХ-10 афективні розлади підрозділяються таким чином:

F30 Маніакальний епізод

F31 Біполярний афективний розлад

F32 Депресивний епізод

F33 Рекурентний депресивний розлад

F34 Хронічні (афективні) розлади настрою (циклотимія, дистимія)

F38 Інші (афективні) розлади настрою

F39 Неуточнені (афективні) розлади настрою

245

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Маніакальний стан

Головні особливості маніакального стану — підвищений до

відчуття захвату настрій, підвищена активність та ідеї переоцінки.

При підвищеному настрої пацієнт здається веселим і оптимістич-

ним, іноді наявна заразлива веселість. Однак переважно пацієн-

ти скоріше дратівливі, ніж ейфористичні, і можуть легко розсер-

дитися. Настрій часто змінюється протягом дня, хоча і без регу-

лярного ритму, настільки характерного для виражених депресив-

них розладів. Підвищений настрій у пацієнтів з маніакальним ста-

ном іноді переривається короткими епізодами депресії.

Зовнішній вигляд пацієнта часто відбиває переважний наст-

рій. Одяг може бути квітчастим і погано підібраним. При більш

глибокому афективному порушенні зовнішньо пацієнт може

бути неохайним і розпатланим. Рухова й емоційна гіперак-

тивність можуть бути тривалими і призвести до фізичного вис-

наження. Маніакальні пацієнти мають підвищену схильність

відволікатися, вони починають безліч справ, але не доводять їх

до кінця, оскільки починають нові. Мова хворих швидка, вони

сиплють слова, мов горох, оскільки їхні думки швидко зміню-

ються у своїй послідовності («стрибки ідей»). При більш вира-

женому розладі спостерігається «політ» ідей, у яких зміни є на-

стільки швидкими, що за ними важко встигати. Тривалість сну

часто зменшується. Пацієнти пробуджуються дуже рано, бадьо-

рими, енергійними та одразу розпочинають бурхливу діяльність.

Апетит підвищений, їжа з’їдається жадібно, без дотримання пра-

вил пристойності. Лібідо різко підвищується, хворі стають сек-

суально розбещеними.

Клінічні особливості маніакального стану

Гіпертимія чи дратівливість

Гіперактивність

Підвищене відволікання

Соціально неприйнятне поводження

Скорочений сон

Збільшений апетит

246

«Стрибки» ідей

Маячні ідеї переоцінки

Галюцинації

Порушене сприйняття

Звичайними є маячні ідеї переоцінки власної особистості.

Пацієнт вважає, що його ідеї оригінальні, його думка — надзви-

чайно важлива, його робота — видатної якості. Багато пацієнтів

стають екстравагантними, витрачаючи коштів більше, ніж вони

можуть собі дозволити, на дорогі автомобілі чи коштовності.

Інші приймають необачні рішення звільнитися з гарного місця

роботи чи розпочинають ризиковані плани ділових починань.

Іноді ідеї переоцінки супроводжуються маячними ідеями

грандіозності. Пацієнт може вважати, що він — релігійний

пророк чи експерт, призначений для того, щоб консультувати

державних діячів щодо важливих проблем. Час від часу спо-

стерігається марення переслідування. Пацієнт вважає, що ото-

чуючі влаштовують проти нього змову через його особливу

важливість.

У п’ятої частини хворих з маніакальними розладами діагнос-

туються маячні ідеї стосунку чи інші психотичні синдроми. Од-

нак вони тривають недовго: більшість зникає чи змінюється про-

тягом кількох днів (якщо вони тривають довше, то діагноз слід

переглянути, оскільки шизофренія часто може розпочинатися з

афективних розладів).

Часто зустрічаються галюцинації, пов’язані з домінуючим на-

строєм, звичайно вони виявляються як голос, що говорить паці-

єнту про його спеціальні повноваження, рідше — у вигляді ба-

чень з релігійним змістом.

Раціональне мислення, критичні функції завжди порушені.

Пацієнт не може побачити ніякої причини, чому його грандіозні

плани повинні бути обмежені чи його екстравагантні витрати

скорочені. Хворі рідко усвідомлюють наявність хвороби і тому

відмовляються від лікування.

Більшість пацієнтів з маніакальним синдромом можуть вияв-

ляти деякий контроль над симптомами протягом короткого часу.

Дехто користується цим при обстеженні для дисимуляції хвороб-

ливих розладів, що часто може ставати причиною недооцінки

серйозності захворювання. Тому так важливо одержувати відо-

мості в оточуючих хворого людей. В оцінці виразності манії до-

помагають такі критерії.

247

При легкому ступені маніакального синдрому збільшена

фізична активність, прискорена мова, настрій лабільний і, го-

ловним чином, гіпертимічний, з періодично виникаючою дра-

тівливістю, ідеями переоцінки, підвищеною сексуальністю. При

середньому ступені виразності захворювання відзначається гіпер-

активність з напругою і дезорганізацією мови, ейфоричний

настрій усе частіше переривається періодами дратівливості, во-

рожості, депресії, ідеї переоцінки можуть стати маячними. При

тяжкій манії спостерігається гіперактивність, мислення незв’яз-

не, маячні ідеї стають усе більш химерними, супроводжуються

галюцинаціями. Дуже рідко пацієнт стає нерухомим і німим —

стан, відомий як маніакальне заціпеніння. Необхідно підкрес-

лити, що вищезгадані критерії — просто опорні моменти, не

існує чіткої межі при переході від одного ступеня тяжкості за-

хворювання до іншої.

Депресивні синдроми

Для депресивних епізодів усіх ступенів тяжкості тривалість

епізоду повинна бути не менше 2 тиж, але діагноз можна поста-

вити і при коротших періодах, якщо симптоми надзвичайно тяжкі

і настають швидко.

Легкий депресивний розлад

Пацієнти скаржаться на знижений настрій, брак енергії,

відсутність задоволення, порушення сну. При легкому депресив-

ному розладі часто наявні також інші симптоми, рідкі для сер-

йозних порушень. Ці симптоми можуть бути широко охарактери-

зовані як «невротичні», вони містять тривогу, фобії, нав’язли-

вості, інколи — конверсійні симптоми. Хоча тривога може бути

симптомом депресивного розладу будь-якого ступеня виразності,

вважають, що тривога при легкій депресії — це окремий синд-

ром, а не тільки полегшений варіант тривоги при помірних і тяж-

ких депресіях. Через особливості додаткових симптомів цей син-

дром названий невротичною депресією.

Крім «невротичних» симптомів, легкі депресивні розлади ха-

рактеризуються симптомами зниженого настрою, зменшення ак-

тивності й мотивації. Спостерігаються порушення сну, але без

ранніх ранкових пробуджень, що є прерогативою більш серйоз-

них депресивних розладів. Замість цього частіше зустрічаються

утруднення засипання разом з пробудженням протягом ночі та

248

глибоким сном наприкінці ночі. Біологічні симптоми (зниження

апетиту, втрата ваги, низьке лібідо) звичайно не виявляються.

Додаткові особливості легких

(«невротичних») депресивних розладів

До таких особливостей належать тривога, фобії, нав’язливості,

конверсійні симптоми, нічні пробудження, погіршення настрою

увечері.

Настрій може змінюватися протягом дня, але звичайно він гірший

ввечері, ніж ранком. Уповільнення асоціацій і рухів практично не

виявляються. Також не зустрічаються галюцинації та маячні ідеї.

Маскована (соматизована) депресія. Термін «маскована депре-

сія» іноді використовується, коли наявні окремі симптоми де-

пресивного синдрому, але зниження настрою не помітно. Немає

ніякої причини розцінювати цей стан як окремий синдром, але

термін корисний для привертання уваги до станів, які легко не по-

мітити неспеціалістам. У цьому випадку діагноз залежить від ре-

тельного пошуку інших особливостей депресивного розладу,

особливо порушень сну, депресивних думок. Масковані розлади

частіше зустрічаються при легких і помірних депресіях, але мо-

жуть спостерігатися і при тяжких формах захворювання.

При депресивних розладах головні симптоми — знижений

настрій, відсутність відчуття задоволення, песимістичні думки,

зниження активності — у діяльності в цілому, що призводить до

загального зниження продуктивності. Хворий зазнає значних

труднощів у виконанні соціальних обов’язків, домашніх справ, у

продовженні роботи.

Характерний зовнішній вигляд пацієнта зі зневагою до зовні-

шнього вигляду. Обличчя сумне, з опущеними кутами рота і вер-

тикальною зморшкою між бровами. Кількість кліпань може бути

зменшена. Плечі зігнуті, голова нахилена вперед так, що погляд

спрямований униз. Зменшені кількість і амплітуда жестів. Важ-

ливо пам’ятати, що деякі пацієнти можуть удавати посмішку, не-

зважаючи на глибоке почуття депресії, що може вводити в ома-

ну недосвідченого лікаря.

Психомоторна загальмованість — частий симптом при де-

пресії. Уповільнення асоціативного процесу позначається на мові

пацієнта; довга пауза випереджає відповідь на питання. Паузи в

бесіді можуть бути настільки довгими, що стають нестерпними

для здорової людини.