Бітенський В.С. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

229

дичних цілях, широко доступні як «вуличні» наркотики. Нині се-

ред психоактивних речовин найчастіше зловживають бензодіа-

зепінами.

Барбітурати

Барбітурати приймають перорально і внутрішньовенно. Де-

які пацієнти, особливо середнього і старшого віку, залежать від

барбітуратів, які було спочатку призначено як снодійне багато

років тому. Більш молоді люди незаконно використовують бар-

бітурати, дехто з них практикує внутрішньовенне введення вмісту

капсул для перорального прийому, що особливо небезпечно в

плані виникнення місцевих ускладнень — флебітів, виразок, на-

ривів, гангрени.

Симптоми сп’яніння подібні до сп’яніння алкоголем, з незро-

зумілою, незв’язною мовою, сонливістю, пригніченням настрою.

Більш молоді внутрішньовенні користувачі часто неохайні,

брудні. Часто можна виявити цінний діагностичний симптом —

ністагм.

При лабораторному дослідженні необхідно вивчити аналізи

сечі для виключення одночасного прийому інших психоактивних

речовин. Вивчення концентрації барбітуратів у крові корисне

тільки при гострому отруєнні. До барбітуратів розвивається то-

лерантність, хоча і не так швидко, як до опіатів.

Різниця між наркотизуючою та токсичною дозою з часом стає

майже непомітною, що збільшує ризик ненавмисного фатально-

го передозування.

Різке припинення прийому барбітуратів може супроводжува-

тися синдромом абстиненції, схожим за симптоматикою на ал-

когольну абстиненцію. Ризик судом високий. У тих, хто вживає

барбітурати довгострокової дії, синдром абстиненції може бути

відстрочений на кілька днів після останнього прийому препара-

ту; з цієї причини спостереження має бути продовжене, щоб га-

рантувати відсутність небезпечних наслідків. Абстинентний син-

дром при зловживанні барбітуратами починається із занепокоєн-

ня, невгамовності, тривожного сну, анорексії та нудоти. Цей стан

може прогресувати до дезорієнтації, тремору, галюцинацій, блю-

вання, гіпотензії, і, головне, до судом. За відсутності лікування

може настати летальний кінець.

Пацієнтів, що припинили вживати барбітурати, слід негайно

направити в стаціонар, крім випадків, коли наркотична доза ма-

ленька.

230

Бензодіазепіни

Симптоми сп’яніння подібні до таких при інтоксикації барбі-

туратами. Толерантність і залежність розвиваються при трива-

лому безупинному прийомі препаратів. Точний період розвитку

невідомий, однак термін 6–8 тиж широко прийнятий як межа вжи-

вання без ризику розвитку залежності.

Абстинентний синдром при зловживанні бензодіазепінами

аналогічний абстиненції при барбітуризмі. Спостерігається дра-

тівливість, занепокоєння, тривожність, нудота, збільшена чут-

ливість, соматичні симптоми у вигляді тремору, гіпергідрозу, го-

ловного болю, болю в м’язах. Судоми менш імовірні, але вони

можуть спостерігатися при прийомі великих доз бензодіазепінів.

При терапевтичному припиненні вживання бензодіазепінів доза

зменшується поступово. Симптоми абстиненції менш виражені

для довгостроково діючих препаратів, ніж при вживанні препа-

ратів з короткою дією.

Через це деякі лікарі замінюють препарат короткої дії на дов-

гостроково діючий препарат в еквівалентній дозі перед початком

скасування. Доза зменшується поступово, зазвичай по 0,5–2,5 мг/тиж

для діазепаму чи еквівалентних кількостей для іншого бензодіа-

зепіну. Якщо симптоми абстиненції з’являються протягом скасу-

вання, дозу можна трохи збільшити і потім знову зменшити, але

на меншу кількість, ніж раніше. Деякі лікарі використовують

рідку форму препарату для початку припинення споживання (на-

приклад, еліксир діазепаму чи сироп нітразепаму). Для зменшення

інтенсивності абстиненції іноді призначається клонідин, але

більшість пацієнтів не має потреби в цих додаткових заходах.

Методи корекції тривоги допомагають зменшити стрес, викли-

каний ознаками абстиненції.

Психостимулятори

Найчастіше зловживають амфетаміном і кокаїном: сульфат ам-

фетаміну приймається пероральним і внутрішньовенним шляха-

ми введення, кокаїну гідрохлорид — шляхом вдихання через ніс.

Ці наркотики продукують підвищений настрій, гіперак-

тивність, багатомовність, безсоння, анорексію, сухість слизової

оболонки рота і носа. Спостерігають розширені зіниці, приско-

рений пульс, збільшений тиск крові, при великих дозах можуть

бути серцева аритмія і судинні порушення. Іноді пацієнти скар-

жаться на незвичайні відчуття повзаючих під шкірою комах.

231

Тривале використання великих кількостей цих наркотиків може

призвести до психозу з маренням, подібним до параноїдальної

форми шизофренії, з маренням переслідування, слуховими і зоро-

вими галюцинаціями, іноді — агресивним поводженням. Цей стан

звичайно знижується протягом 1–2 тиж після припинення прийо-

му наркотику, але іноді зберігається протягом кількох місяців.

Для психостимуляторів не характерний розвиток толерант-

ності. Синдром абстиненції не виражений, включає, головним чи-

ном, знижені настрій і енергію; отже, фізична залежність сумнів-

на, хоча психічна залежність безумовно розвивається.

Лікування передозування вимагає седації та корекції гіпер-

термії і серцевих аритмій. Психотичні порушення можуть купі-

юватися нейролептиками.

Галюциногени

Ця група наркотиків містить синтетичні сполуки типу діетил-

аміду лізергінової кислоти (LSD) і диметилриптаміну, а також

речовини природного походження, знайдені в деяких видах

грибів. Синтетичні та природного походження антихолінергічні

препарати також використовують для одержання галюциноген-

ного ефекту.

Наркотики спричинюють перекручування або інтенсифікацію

сенсорного сприйняття, іноді з «перехрестом» між сенсорними

модальностями так, щоб, наприклад, звуки сприймалися як візу-

альні відчуття. Об’єкти можуть зливатися чи ритмічно рухатися,

здається, що час плине повільно, а звичайні відчуття нібито ма-

ють глибоке значення. Схема тіла може здаватися перекрученою

або людина може відчувати себе начебто поза його межами. Ці

відчуття можуть бути радісними, але час від часу вони глибоко

турбують і ведуть до непередбаченого і небезпечного поводжен-

ня. Соматичні ефекти галюциногенів мінливі; LSD може призво-

дити до підвищення частоти серцевої діяльності й розширення

зіниць.

Фобії, пережиті пацієнтами, звичайно купіюються анксіоліти-

ками типу діазепаму. Нейролептики також ефективні, але препа-

рати з вираженим антихолінергічним ефектом (типу хлор-

промазину) вживати не рекомендується, якщо пацієнт прийняв ан-

тихолінергічний наркотик типу бензгексолу чи фенциклідину.

Пам’ять про відчуття, перенесені під час інтоксикації, збері-

гається протягом тижнів і місяців. Переживання могли носити

232

застрашливий характер, тому в деяких випадках пацієнти потре-

бують анксіолітичної терапії.

Метилен-діокси-метамфетамін (MDMA) — похідне амфета-

міну, відоме як «екстазі» і класифіковане як галюциноген; вико-

ристовується для зменшення соціальної напруги і посилення ес-

тетичного задоволення.

Фенциклідин (PCP) («ангельський пил») є синтетичним галю-

циногеном з особливо небезпечними результатами. Сп’яніння

може бути тривалим і небезпечним, з ажитацією, агресивним по-

водженням, галюцинаціями, супроводжуваними ністагмом і

підвищенням кров’яного тиску. При вживанні високих доз мож-

ливі атаксія, м’язова гіпертонія, конвульсії, в серйозних випад-

ках — адренергічний криз із зупиненням серця, судинними пору-

шеннями чи злоякісною гіпотермією. В період лікування необхі-

дно уникати хлорпромазину, оскільки він може збільшувати ан-

тихолінергічний вплив. Замість цього препарату рекомендуєть-

ся призначення галоперидолу чи діазепаму.

Гашиш

Гашиш, одержуваний з рослини Cannabis sativa, вживається в

двох формах. Висушені вегетативні частини рослини формують

маріхуану («трава»); смолисті виділення суцвіть жіночої росли-

ни є основою смоли гашишу. У деяких країнах гашиш викорис-

товують так само широко, як алкоголь на Заході. У розвинутих

країнах Заходу використання гашишу незаконне, але доволі по-

ширене.

Ефекти гашишу залежать від дози, сподівань користувача (на-

віювання «вчителя») і соціальних настанов. Подібно до алкого-

лю, гашиш підвищує настрій або спричинює ейфорію чи дисфо-

рію. Це формує почуття посиленого задоволення від естетичних

відчуттів і спотворює відчуття часу і місця. Соматичні ефекти га-

шишу — почервоніння кон’юнктиви, сухість слизової оболонки

рота, тахікардія.

Гашиш не веде до розвитку абстинентного синдрому і, хоча пси-

хічна залежність може розвиватися, фізична залежність не фор-

мується. Дотепер немає остаточної думки про можливість виник-

нення психозів на фоні зловживання гашишем. У деяких пацієнтів

розвивається гострий психоз при споживанні великих кількостей

гашишу, однак відновлення відбувається швидко після припинен-

ня прийому препарату. У цих випадках неясно, чи став гашиш без-

233

посередньою причиною психозу, чи він спровокував появу психо-

тичної симптоматики іншої природи. На щастя, ця непевність не

має практичної значущості, тому що незалежно від генезу психо-

зу терапевтична тактика не змінюється: прийом наркотику має

бути припинений; якщо ознаки психозу не зникають протягом тиж-

ня, призначають хлорпромазин чи інший антипсихотик.

Зловживання органічними розчинниками

Зловживають органічними розчинниками, головним чином,

підлітки, зазвичай у вигляді випадкового експерименту. Серйозні

проблеми виникають у меншості, що зловживає розчинниками

регулярно. Будь-який користувач може викликати випадкове пе-

редозування, спричинивши асфіксію в процесі прийому.

Найчастіше для зловживання використовують рідини для чи-

щення, клеї, аерозолі, інколи бензин та інші речовини.

Речовину вдихають з частково закритого контейнера, в яко-

му концентрація може зростати, випаровуючи її з просоченої тка-

нини або пластикового мішка. Сп’яніння від розчинників подібне

до проявів інтоксикації алкоголем: виникають нечленороздільність

мови, дезорієнтація, нескоординовані рухи, нудота, блювання. У

деяких користувачів розвиваються галюцинації, звичайно зорові

та часто застрашливі. Ефекти розчинників починаються і при-

пиняються, подібно до алкоголю. Психічна залежність формуєть-

ся досить швидко, але розвиток фізичної залежності сумнівний.

У осіб, які довгостроково й інтенсивно використовують розчин-

ники, характерний розвиток психотичних станів.

Ряд розчинників чинить нейротоксичну дію з розвитком в ре-

зультаті периферичної нейропатії та мозочкових розладів. Пере-

дозування може бути фатальним, воно може настати від прямих

ефектів впливу речовини: асфіксії чи аспірації блювотних мас.

МЕДИЧНІ Й СОЦІАЛЬНІ

НАСЛІДКИ НАРКОМАНІЙ

Особистісні і поведінкові порушення

У спектрі медичних наслідків хронічної інтоксикації наркоти-

ками або іншими психоактивними речовинами в першу чергу

привертають увагу характерні зміни особистості хворих. У ме-

234

ханізмах формування особистісної патології в хворих на нарко-

манії, як і в розвитку особистості взагалі, що є інтегративною

характеристикою психолого-поведінкових властивостей індиві-

да, неабияку роль відіграють умови його виховання і процеси

соціалізації, а також система мотивів, що спонукають його до

діяльності. Вона складається на основі сукупності потреб, у тому

числі тих, що виникли в динаміці хвороби.

У найбільш загальному вигляді розвиток особистості за нар-

команічним типом обумовлюється процесом входження хворо-

го в нове соціальне середовище, з істотними трансформаціями

особистості, що відбуваються в результаті не тільки цього проце-

су, а й патологічних змін ЦНС, спричинених хронічною інтокси-

кацією.

На думку Л. С. Виготського (1958; 1960), яка знайшла широке

відображення в психологічній літературі, входження індивідів (хво-

рих) у неблагополучну соціальну нішу призводить до характерних

змін особистості. Вона проходить фази адаптації, індивідуалізації

та інтеграції. Спочатку відбувається адаптація — засвоєння дію-

чих у групі норм і цінностей, оволодіння відповідними (у даному

випадку — для наркомана) засобами і формами діяльності, пев-

ними навичками і, тим самим, до деякої міри уподібнення індиві-

да іншим членам тієї ж спільноти (наркоманічного середовища),

тобто наркомани стають схожими один на одного в поведінково-

му плані. Далі настає фаза індивідуалізації, що характеризується

пошуком засобів і способів визначення своєї індивідуальності в

нових обставинах: сполучене чи комбіноване вживання різних пси-

хоактивних речовин, індивідуальне підвищення доз, розкриття пе-

ред групою своїх «пригод» і можливостей у придбанні наркотиків,

особливих способів їхньої реалізації, уміння барвисто описати стан

«кайфу» у себе і, таким чином, привернути підвищену увагу ото-

чуючих. Фаза інтеграції детермінується протиріччям між прагнен-

ням хворого бути ідеально представленим своїми особливостями

і відмінностями в нормальному середовищі (родина, школа, вуз,

робота, лікарі), з одного боку, і потребою наркоманічної спільно-

ти прийняти, схвалити і культивувати лише ті адиктивні особли-

вості, що дійсно сприяють деградації хворого.

У процесі наркотизації поступово відбувається спустошення

психіки, зниження інтересів, збідніння емоцій. Навіть на почат-

кових етапах у хворих відзначається падіння активності, причо-

му це стосується, головним чином, соціально позитивної спря-

мованості діяльності. Коли йдеться про необхідність придбати

235

наркотик чи добути засоби для його придбання, хворі стають

надзвичайно активними і винахідливими.

Морально-етичне зниження в структурі «наркоманічної» осо-

бистості характеризується в такий спосіб. Хворі вкрай егоїстичні.

У них на першому плані знаходяться власні інтереси (турбота

тільки про себе), прагнення до уникання незручностей. Харак-

терною рисою є брехливість. Практично всі наркомани викори-

стовують обман як засіб для одержання бажаного. Вони обма-

нюють батьків, випрошуючи гроші на наркотики і виявляючи при

цьому неймовірну спритність, свого роду артистизм. Обманюють

медичний персонал, намагаючись приховати спроби пронесення

заборонених у стаціонарі ліків і навіть наркотичних речовин, ал-

коголю. Прагнуть залишити відділення на фоні загострення по-

тягу, що, якщо їм вдається, ретельно намагаються приховати,

вигадуючи неймовірні історії: «Мені потрібно на похорон, на

поминки близького друга, у лікарню до матері, до адвоката» та

ін. Ретельно маскують під час амбулаторного візиту рецидив нар-

котизації прийомом різних медикаментозних засобів: закапують

в очі атропін, приймають транквілізатори або легкі спиртні на-

пої (пиво). Ухиляються від збору сечі для тестування на наявність

в організмі наркотику: не довозять її до лабораторії, прикрива-

ючись при цьому свідомою неправдою («випадково розбив ба-

ночку»), просять здати сечу за себе здорових людей, розводять її

водою. Обманюють не тільки родичів, лікарів, медсестер, але і

своїх же «братів по нещастю». Обманюють, у першу чергу, са-

мих себе, не задумуючись про наслідки хвороби і постійно кля-

нучись усім, чим тільки можна, що «це востаннє».

При спілкуванні з оточуючими хворі прагнуть справити гар-

не враження, часто виявляють показну впевненість у собі. Пере-

більшують свої матеріальні, а іноді й фізичні можливості, можуть

поводитися зухвало, фамільярно, без відчуття дистанції. В зовні-

шньому вигляді нерідко звертає на себе увагу неохайність, недо-

глянутість або, навпаки, химерність в одязі, зачісці, поводженні.

З родичами, а також з медперсоналом у хворих часто виникають

конфлікти. При цьому вони можуть поводитися грубо, іноді

навіть непристойно, у різкій формі висловлювати своє обурен-

ня, не контролюючи свої емоції, використовуючи при цьому жар-

гонні слова, нецензурні вислови, а іноді й вдаючись до рукоприк-

ладства. В особистому житті, у сімейних відносинах часто спо-

стерігаються сексуальна розбещеність, байдуже ставлення до

дітей, відсутність турботи про них, відповідальності за їхнє майбутнє.

236

Хворі не прагнуть забезпечити родині матеріальний статок, а,

навпаки, всіляко ухиляються від необхідності працювати, іноді

вдаються до злодійства, найчастіше перебувають на утриманні

близьких, ведуть гультяйський спосіб життя. Досить часто вони

здійснюють необдумані вчинки, несерйозно ставляться до прий-

няття важливих рішень чи взагалі не в змозі самостійно виріши-

ти навіть незначні проблеми.

Просліджується мінливість інтересів: нерідко за короткий про-

міжок часу хворі часто змінюють свої захоплення, місця роботи

чи навчання. Вони залишають навчання, мотивуючи це втратою

інтересу до обраної раніше спеціальності. Професійний рівень

поступово знижується. Подальша власна доля багатьох хворих

мало цікавить. У всіх своїх невдачах вони схильні обвинувачува-

ти оточуючих — батьків й інших близьких людей, колег по ро-

боті, педагогів, хоча самі не докладають ніяких зусиль, щоб ви-

правити становище. Роблячи суспільно неприйнятні вчинки,

хворі нерідко не відчувають докорів сумління, іноді критика до

себе цілком відсутня.

Таким чином, у всіх хворих, незалежно від виду вживаного

наркотику, в процесі наркотизації розвивається морально-етич-

не зниження. Характерними рисами його є егоїзм, брехливість,

позерство, паразитичні тенденції, легковажність, байдужність до

своєї долі, брутальність, мінливість, непослідовність, сва-

вільність, показна впевненість у собі, нестійкість намірів, слаб-

кий контроль емоцій, спроби уникнути відповідальності, пози-

ція обвинувачення у своїх невдачах оточуючих, схильність до

дармоїдства і гультяйського способу життя, цинічність, жор-

стокість стосовно близьких, непристойні, грубі витівки, розв’я-

зність, відсутність почуття дистанції, притуплення батьківського

почуття, у тому числі втрата материнського інстинкту, притуп-

лення професійного обов’язку, сексуальна розбещеність. Відзна-

чаються завищена самооцінка й одночасно невміння боротися

з труднощами, складнощі в пристосуванні до навколишнього

середовища, підвищена залежність від дорослих чи родичів. При

цьому відзначається відсутність критики до вживання нарко-

тиків.

На ступінь тяжкості морально-етичного зниження особистості

істотний вплив чинять преморбідні фактори, а також вид нарко-

тику і тривалість його вживання. У період ремісій виразність про-

явів зниження особистості може регресувати, але після «зриву»,

рецидиву — знову наростати.

237

Особистісні зміни розвиваються поступово, починаючи із за-

гострення преморбідних рис характеру. Потім, у міру продовжен-

ня вживання наркотиків, виявляються виразні психопатоподібні

порушення — з розвитком вираженого морально-етичного зни-

ження, описаного вище, зі збіднінням почуттів, суджень, ослаб-

ленням активності, посиленням афективних порушень, знижен-

ням і втратою працездатності, соціальною дезадаптацією і фор-

муванням дефекту характеру. Водночас з цим усе помітнішими

стають інтелектуально-мнестичні розлади (різної форми і ступе-

ня виразності).

Розвиток у хворих на наркоманії психоорганічного синдрому

поєднує порушення, пов’язані з транзиторними чи постійними

дисфункціями мозку. Розлад функцій мозку може бути первин-

ним, обумовленим власне мозковими порушеннями, спричинени-

ми безпосередньою дією патологічного агента на тканини моз-

ку, чи вторинним, обумовленим захворюванням будь-якого іншо-

го органа чи системи органів, у результаті якого страждають моз-

кові функції.

Швидкість формування, виразність і психопатологічне оформ-

лення психоорганічного синдрому залежать від виду психоактив-

ної речовини, давності наркотизації, преморбіду та інших факторів.

У найкоротший термін формується психоорганічний синдром

у хворих, які вдихають пари органічних розчинників; потім — у

хворих, що зловживають препаратами, виготовленими з ефедри-

ну й ефедриновмісних сумішей. У хворих, які зловживають пре-

паратами коноплі, і хворих з опійною наркоманією він розви-

вається в більш віддалений термін. Швидше формується психо-

органічний синдром у хворих з більш раннім початком наркоти-

зації при усіх формах залежності й у хворих, в яких у преморбіді

виявляються уроджені або резидуальні явища органічної недо-

статності ЦНС. Найбільш виражені інтелектуально-мнестичні

розлади спостерігаються у хворих, які зловживають барбітура-

тами й іншими седативними засобами: у кінцевих стадіях цих

форм наркоманій спостерігається стан органічної деменції.

Характерними проявами інтелектуально-мнестичних пору-

шень у хворих з наркоманіями є такі: торпідність мислення,

бідність уяви, порушення безпосередньої й опосередкованої па-

м’яті, мотиваційного компонента пам’яті й динаміки мнестичної

діяльності, рідше — ослаблення фіксаційної та репродуктивної па-

м’яті. У хворих спостерігається примітивність суджень, не-

здатність аналізувати, узагальнювати і виділяти головне. У бесіді

238

вони швидко стомлюються, не можуть сконцентруватися, уваж-

но стежити за змістом розмови; іноді вони не здатні згадати певні

моменти свого життя, забувають, про що йдеться в даний момент,

часто перепитують; нерідко відволікаються, переключаються на

інші теми. Складні ситуації нерідко ставлять хворих у безвихідь;

при цьому в них спостерігається розгубленість, вони намагають-

ся усіляко відгородити себе від щойно виниклої проблеми.

Слід відзначити, що інтелектуально-мнестичні порушення ма-

ють транзиторний характер. Як показують катамнестичні дослі-

дження, тривала відмова від вживання наркотиків викликає знач-

не поліпшення інтелектуально-мнестичних функцій, однак повно-

го їх відновлення не спостерігається.

У період ремісії також виникають своєрідні афективні розла-

ди: дисфоричний симптомокомплекс поступово змінюється туж-

ливим, а надалі (через 2–4 міс і більше) — апатико-абулічним.

Чим менше часу минає після купіювання абстинентних явищ, тим

більше виражені дисфорія, експлозивність, і, навпаки, чим «далі»

від абстиненції — тим менше вибуховість, але більше виявляються

туга, апатія, безвільність, нездатність до праці. Хворі стають

зовсім бездіяльними, вони безтурботні, легковажні, розв’язні,

часом некеровані, з хитливими намірами. Звертає на себе увагу

те, що на фоні постійного бажання бути незалежними і прагнен-

ня до одержання матеріальних благ хворі нічого не роблять, щоб

що-небудь заробити. У них чітко виявляється, як вже згадувало-

ся, схильність до гультяйського способу життя, дармоїдства.

Таким чином, у всіх пацієнтів, незалежно від виду вживаного

наркотику, в міру наркотизації індивідуальні особистісні харак-

теристики нівелюються, хворі стають усе більш схожими один на

одного, у них формується своєрідний наркоманічний дефект. Ос-

танній характеризується наростаючими афективними розладами

у вигляді дисфоричних чи апатико-абулічних депресій, афектив-

ною лабільністю, переважанням істеро-збудливих форм реагуван-

ня, психосоціальною дисфункцією у вигляді поступового згасання

інтересів, різними аномаліями емоційно-вольової сфери, розла-

дами сфери потягів, у тому числі сексуальним розгальмуванням.

Наявні морально-етичне зниження та інтелектуально-мнестичні

розлади, які можуть мати транзиторний характер. Усе це зага-

лом поєднує хворих за характером змін особистості в одну гру-

пу, яку можна кваліфікувати як «наркоманічну особистість». На-

явність інтелектуально-мнестичного зниження, характерних афек-

тивних порушень, виснажливості, стомлюваності, астенії, без-