Бітенський В.С. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

259

рапія менш ефективна при депресіях, ніж фармакотерапія, але

може зменшувати комунікативні проблеми хворих, важливі в

підтримці депресивних симптомів.

Лікування маніакального синдрому

Антипсихотичні препарати

Антипсихотичні препарати типу хлорпромазину і галопери-

долу довели свою ефективність у лікуванні гострої манії. Кар-

бонат літію також виявляє позитивну дію, однак для одержан-

ня терапевтичного ефекту його потрібно вживати тиждень чи

більше, тому він не є препаратом першого вибору для гостро

захворілих.

Електрошокова терапія

Електрошокова терапія при манії також ефективна, як і при

депресії. Однак для стійкого ефекту в хворих з маніакальним син-

дромом цю процедуру необхідно проводити частіше, ніж при де-

пресії (три рази проти двох разів на тиждень при депресії). Отже,

це не є методом лікування першого вибору. Електрошокова те-

рапія використовується рідко, коли антипсихотичні препарати

неефективні, а пацієнт настільки серйозно хворий, що немає

підстав чекати природного одужання.

ПРОФІЛАКТИКА

РЕЦИДИВУ І ЗАГОСТРЕННЯ

АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Рецидив означає повернення симптомів після періоду по-

ліпшення протягом окремого епізоду хвороби, а загострення —

це початок нового епізоду хвороби після одужання від першого.

Практично два терміни часто взаємозамінні.

Частота рецидивів для уніполярних депресивних розладів

зменшена за допомогою терапії антидепресантами протягом 6 міс

після одужання від гострої хвороби. Більш тривале підтримуваль-

не лікування запобігає виникненню загострення. Карбонат літію

також зменшує імовірність загострення, хоча і менш ефективно,

ніж трициклічні антидепресанти.

При біполярних депресивних розладах підтримувальне ліку-

вання за допомогою карбонату літію ефективне для запобігання

260

рецидиву манії та настільки ж ефективне, як і антидепресанти для

запобігання рецидиву депресії. Карбамазепін може бути викори-

станий для пацієнтів, стійких до дії літію. Рецидив манії може

бути спричинений тривалим використанням антидепресантів.

Соціальні та психологічні фактори також можуть сприяти ре-

цидивуванню при уніполярних і біполярних розладах. Важливий

вплив шлюбної дисгармонії, особливо у формі частої критики

пацієнта чоловіком (дружиною). Тому доцільна організація за-

ходів щодо зменшення соціальної напруги в пацієнтів з рециди-

вами, які виникають всупереч адекватному медикаментозному

лікуванню.

261

ЛЕКЦІЯ 8

РОЗЛАДИ ОСОБИСТОСТІ

ТА ПОВЕДІНКИ У ДОРОСЛИХ,

ПІДЛІТКІВ І ДІТЕЙ

Раніше ці розлади мали назву «психопатії». Назва ця, наро-

джена в надрах психіатричної науки, міцно закріпилася в побуто-

вому лексиконі і має дещо образливий відтінок. Саме тому в су-

часній класифікації хвороб замість неї вживається та, що стоїть

в заголовку цієї лекції. А стислу історію зміни поглядів на різні

форми психопатій наведено в таблиці.

До цієї групи розладів належать ті, які характеризуються гли-

боко укоріненими та постійними моделями поведінки, що охоп-

люють зазвичай кілька сфер особистості та супроводжуються осо-

бистісною і соціальною дезінтеграцією. Тобто основою діагнос-

тики служить тріада Ганнушкіна — Кербікова: тотальність па-

тологічних рис характеру, їхня стабільність і внаслідок цього дез-

адаптація в суспільному житті. Час виникнення цих розладів —

дитячий або підлітковий вік, але ці розлади зберігаються і, най-

головніше, діагностуються в зрілому віці. Кожний стан у групі

класифікується за домінуючими формами поведінки. Перерахує-

мо їх, водночас зупиняючись на критеріях діагностики та деяких

питаннях лікувальної тактики.

ПАРАНОЇДАЛЬНИЙ РОЗЛАД

ОСОБИСТОСТІ

Для діагностики параноїдального стану особистості лікар по-

винен знайти у хворого щонайменше чотири з нижчевказаних

якостей або поведінкових стереотипів:

— постійне незадоволення іншими людьми, впевненість, що

вони все роблять «не так»;

262

Таблиця

Класифікації особистісних розладів (психопатій)

Вид розладу

Психопатії

з переважан-

ням змін

у сфері

мислення

Психопатії

з перева-

жанням емо-

ційних

порушень

Психопатії

з переважан-

ням вольових

порушень

Крепелін

(1904)

Диваки

Сварливі

кверулянти

Збудливі

Фантасти

Брехуни

та шахраї

Нестійкі

Ганнушкін

(1933)

Астеніки

Психастеніки

Шизоїди

або мрійники

Фанатики

Параноїки

Епілептоїди

Циклоїди

— конститу-

ціонально

збуджені

— конститу-

ціонально

депресивні

— емоційно

лабільні

Істеричні

Патологічні

брехуни

Нестійкі

Кербіков

(1968)

Гальмівні

Патологіч-

но замкнуті

Збудливі

Істеричні

Нестійкі

МКХ-9

Астенічний тип

Ананкастичний

тип

Шизоїдний тип

Параноїдний тип

Збудливий тип

Афективний тип

Істеричний тип

Нестійкий тип

МКХ-10

Ананкастний (обсесивно-ком-

пульсивний) розлад особистості

Шизоїдний розлад особистості

Параноїдний розлад особистості

Емоційно-нестійкий розлад осо-

бистості

— імпульсивний тип

— пограничний тип

Тривожний (відхильний) розлад

особистості

Перебільшення фізичних симп-

томів з психологічних причин

Істеричний розлад особистості

Симулятивний розлад

Залежний розлад особистості

263

DSM-III-R: параноїдний, шизоїдний, шизотиповий, антисоціальний, пограничний, істероїдний, нарцисичний, три-

вожний (відхильний), залежний, обсесивно-компульсивний, пасивно-агресивний особистісний розлад і особистісний

розлад БДУ.

Психопатії

з розладами

потягів

Психопатії

з порушення-

ми поведінки

в суспільстві

Змішані

форми

Розлади,

які раніше

не класифіку-

валися

Одержимі

потягами

Антисоціальні

Конституціо-

нально-дурні

Сексуальна

психопатія

Мозаїчна

психопатія

Статеві збочення

Емоційно тупі

Мозаїчна психо-

патія

Розлади звичок і потягів (патоло-

гічна схильність до азартних ігор,

піроманія, клептоманія, трихоти-

ломанія)

Розлади статевої ідентифікації

Розлади сексуальної переваги

Психологічні та поведінкові роз-

лади, пов’язані з сексуальним

розвитком і орієнтацією

Диссоціальний розлад особис-

тості

Змішані розлади особистості

Зміни особистості, які спричиню-

ють занепокоєність

Інші специфічні розлади особис-

тості: ексцентричний, нестрим-

ний, інфантильний, пасивно-

агресивний

Хронічна зміна особистості після

переживання катастрофи

Хронічна зміна особистості після

психічної хвороби

264

— колекціонування образ, несправедливостей, звичайно, в пер-

шу чергу по відношенню до себе;

— ханжеська, сутяжницька поведінка, поряд з цим — буркот-

ливість, сварливість, неуживчивість;

— транзиторні ідеї стосунку, тобто абсолютно необгрунтовані

ідеї про «змови», створення різних коаліцій, спрямованих проти

хворого, чим суб’єктивно пояснюються невдачі та власне недобро-

зичливе ставлення до оточуючих;

— абсолютна впевненість у власній об’єктивності та раціо-

нальності вчинків;

— схильність до формування надцінних ідей, найважливішою

з яких є «ідея про особливе значення власної особистості»;

— надмірна чутливість до невдач і відмов;

— підозрілість та недовіра до людей, схильність перекладати

відповідальність на інших;

— в особистому житті — постійні підозри сексуального партнера

в невірності, зацікавленості в сексуальних контактах «на стороні».

Цей розлад особистості надзвичайно складно піддається ліку-

ванню, а його «носії» вкрай важко переносяться мікросоціаль-

ним оточенням, створюючи угруповання, коаліції, опозицію, го-

ловним чином, керівництву, яким вони рідко бувають задоволені.

Життєве гасло параноїків: «Хто не з нами — той проти нас!» Із

методів лікування перевага надається індивідуальній психоте-

рапії, оскільки фармакотерапія малоефективна.

ШИЗОЇДНИЙ РОЗЛАД

ОСОБИСТОСТІ

Назва цього розладу не випадково нагадує шизофренію, оскіль-

ки шизоїди мають деякі спільні риси з хворими на шизофренію.

Але це — лише зовнішня схожість. Шизоїдний розлад особистості

та шизофренія — принципово різні стани, які ніколи не перехо-

дять один в другий (нижче йтиметься про так званий погранич-

ний розлад особистості, який ще ближче до шизофренії за свої-

ми проявами, але і він не є стадією в розвиткові процесу, а цілком

самостійною діагностичною одиницею).

Риси характеру, що відрізняють шизоїдів:

— в їхніх стосунках з людьми вражає емоційна холодність,

байдужість до переживань інших людей (знижена здатність до

емпатії) та дистанціювання;

265

— у шизоїдів знижена здатність до вираження теплих почуттів

або гніву стосовно оточення; в таких випадках кажуть, що у лю-

дини сплощений афект;

— зовнішньо вони залишаються індиферентними до похвали

або критики з боку оточення;

— в інтимному житті у них знижений інтерес до сексуального

досвіду з іншими людьми (звичайно, з урахуванням віку та куль-

туральних особливостей);

— вони практично постійно віддають перевагу відокремленій

діяльності; існує лише небагато видів діяльності, здатних прине-

сти їм радість: як правило, це діяльність, пов’язана з самопогли-

нанням та формалізацією контактів з оточенням, наприклад, про-

грамування;

— за допомогою проективних тестів легко виявити надмірну

заглибленість у фантазування та ще більше — інтроспекцію;

— в їхньому житті характерною є відсутність близьких людей

(у кращому випадку — не більше одного) та довірчих відношень

і навіть небажання їх мати;

— причиною дезадаптації, як правило, буває недостатнє ура-

хування соціальних норм, часті відступи від них, які не мають

характеру демонстрації.

Шизоїдів інколи поділяють на стенічних (типовий образ сте-

нічного шизоїда — «хрещений батько» злочинного угрупован-

ня, який планує та організовує через своїх прибічників зловісні

злочини, залишаючись при цьому байдужим до долі як жертв,

так і своїх «однодумців», віддаючи перевагу перебуванню «в

тіні», тобто не схильний до демонстрації своєї сили та здібно-

стей) та астенічних (сенситивних, «мімозоподібних», які мо-

жуть дуже глибоко переживати несправедливість по відношен-

ню до себе або інших людей, залишаючись при цьому зовніш-

ньо холодними та відчуженими). Останній тип шизоїда швид-

ше «ламається», тобто декомпенсується при дії стресогенних

факторів.

Лікування шизоїдів — справа складна та невдячна. Треба знай-

ти тонкий підхід до особистості з шизоїдними рисами, такому па-

цієнту не можна нав’язати будь-яку програму дій, оскільки мис-

лення його завжди є самостійним та незвичайним для мікросоці-

альної групи, до якої він належить. Для ресоціалізації шизоїда

застосовують індивідуалізовану поведінкову програму соціаль-

ної активації. Фармакотерапія малоефективна.

266

ДИССОЦІАЛЬНИЙ РОЗЛАД

ОСОБИСТОСТІ

До його носіїв належить значна частина злочинців, які скоїли

особливо цинічні та криваві злочини. Для діагностики диссоціаль-

ного розладу стан особистості повинен відповідати щонаймен-

ше трьом з нижчевказаних якостей або поведінкових стереотипів:

— холодна індиферентність до почуттів інших, нездатність до

емпатії;

— стійка безвідповідальність та порушення соціальних норм,

правил і обов’язків;

— вкрай низька фрустраційна толерантність та низький поріг

появи агресивної поведінки;

— нездатність до підтримання стійких відношень за відсутності

утруднень в їх встановленні;

— відсутність усвідомлення своєї провини або нездатність от-

римувати уроки зі свого негативного життєвого досвіду, в особ-

ливості покарання;

— виражена схильність звинувачувати оточення або раціо-

нально пояснювати поведінку, що призвела до конфлікту з соці-

умом;

— постійне роздратування.

При лікуванні цього розладу слід враховувати, що пацієнти не

здатні до встановлення стабільних емпатійних відносин. Група

розуміючих та доброзичливих ровесників — ті обставини, в яких

психопат може забажати змінитися. Фармакотерапія вирішує

завдання контролю над супровідними тривожно-депресивними

синдромами, імпульсивністю. Однак до неї треба ставитися з мак-

симальною обережністю, враховуючи, що седатики знижують мо-

тивацію до роботи над собою, крім того, ці хворі є групою підви-

щеного ризику щодо формування токсикоманій. Літій добре за-

рекомендував себе для корекції епізодів агресивної поведінки.

ЕМОЦІЙНО НЕСТІЙКИЙ РОЗЛАД

ОСОБИСТОСТІ

До цієї групи віднесено два підтипи — імпульсивний та по-

граничний. Вони принципово відрізняються між собою. Спільним

є хіба що часта антисоціальна спрямованість поведінки тих і

інших. Імпульсивний підтип раніше зустрічався в психіатричній

267

літературі під назвами «епілептоїдний», що вказувало на

подібність їхньої поведінки до поведінки хворих на епілепсію

(спалахи агресії з щонайменшого приводу), та «експлозивний»

(від explosion — вибух), що вказувало на найбільш характерний

патерн їхньої поведінки — брутальний конфлікт. Дехто з авторів

розрізняв психопатів епілептоїдних та експлозивних, посилаю-

чись на те, що другі, на відміну від перших, легко «відходять» та

не схильні накопичувати злостивість. Об’єднання ж їх в одну гру-

пу пов’язане з тим, що в реальному житті вкрай важко відокре-

мити мотиваційну складову особистості як в самому конфлікті,

так і після його завершення. Отже, на підставі чого можна діаг-

ностувати підтипи емоційно нестійкого розладу особистості?

Імпульсивний підтип

Клінічні діагностичні критерії цього розладу такі.

Для діагностики стан особистості повинен відповідати щонай-

менше трьом з нижчевказаних якостей або поведінкових стерео-

типів, серед яких обов’язково повинен бути другий:

— тенденція до неочікуваних кроків без врахування їхніх

наслідків;

— !!! тенденція до сварок і конфліктів з іншими, особливо при

перешкоджанні імпульсивним діям або негативному сприйнятті

оточенням їхньої поведінки;

— схильність до спалахів насильства або люті з нездатністю

контролювати експлозивну поведінку (вона часто є підгрунтям

для скоєння сексуальної агресії);

— труднощі у збереженні лінії особистісної поведінки, якщо

вона не підкріплюється безпосереднім задоволенням;

— лабільний та непередбачуваний настрій.

Лікування — комплексне. З медикаментів найчастіше засто-

совуються літій і карбамазепін. Можливе також використання

групової та сімейної психотерапії, спрямованої на розвиток «галь-

мівних» патернів реагування на конфліктну ситуацію.

Пограничний підтип

Клінічні діагностичні критерії цього розладу такі.

Для діагностики стан особистості повинен відповідати щонай-

менше трьом критеріям, сформульованим для імпульсивного

підтипу, та додатково щонайменше двом з нижчевказаних якос-

тей або поведінкових стереотипів:

268

— порушення та невпевненість у сприйнятті себе, своїх цілей

та внутрішніх переваг;

— схильність до встановлення інтенсивних, але нестабільних

відносин з оточенням, часто з наслідками у вигляді емоційних криз;

— надмірні зусилля уникнути стану покинутості, самотності;

— повторювані елементи саморуйнівної поведінки (суїциди)

або її загрози;

— стійке відчуття внутрішньої порожнечі.

Вже згадувалося про діагностичну особливість цього розладу

— поведінка «борделайних» особистостей (від board line — кор-

дон) багато в чому нагадує поведінку хворих на шизофренію;

раніше (до введення в практику класифікації 10-го перегляду) в

цих випадках діагностувалася проста форма шизофренії (її пси-

хопатоподібний варіант), що ще більше утруднювало соціальну

адаптацію таких осіб. Проте існує принципова відмінність між

пограничною особистістю та хворим на шизофренію (проста фор-

ма або стан дефекту): останнім притаманні аутизм та психологіч-

на незрозумілість їхніх мотивів, чого не можна сказати про по-

граничні особистості. Американські психіатри розрізняють ще

одну, проміжну між розладами особистості та шизофренією, діаг-

ностичну структуру — шизотипову особистість. Але її розгляд

виходить за межі нашої книжки.

Лікування пограничного розладу, як правило, потребує дов-

готривалого перебування в стаціонарі з інтенсивною індивідуаль-

ною та груповою психотерапією. Основною метою терапії є ко-

рекція тих примітивних механізмів психологічного захисту, що

обумовлюють нереалістичне сприйняття себе та оточення.

ІСТЕРИЧНИЙ РОЗЛАД

ОСОБИСТОСТІ

Цей розлад через свою демонстративність та яскравість не ви-

кликає будь-яких діагностичних труднощів. Проблеми почина-

ються тоді, коли лікар намагається «пристосувати» істеричну осо-

бистість до суспільного життя. Діагностичні критерії цього роз-

ладу такі.

Клінічні діагностичні критерії: егоцентризм, демонстра-

тивність, яскравість і поверховість емоційних реакцій, брех-

ливість, фантазування, поверхове мислення, стереотипність форм

поведінки без урахування ситуації, постійна потреба в підтримці,

схваленні, спроби недоречно продемонструвати сексуальну