Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология + тестовые задания

Подождите немного. Документ загружается.

200

Глава 3

влекаемостью, принимающей характер гиперметаморфоза, инкогеренция мышления, а также

психомоторное бесцельное возбуждение, доходящее нередко до степени яктации (хаотичное

метание с дискоординированными движениями и гиперкинетические подергивания мышц).

Больной, как правило, не покидает постели. Возбуждение порой прерывается обездвиженностью.

Обязательные симптомы — растерянность, недоумение, эмоциональная лабильность с резкой

сменой периодов страха, тревоги, печали, экзальтации, эпизоды изменчивых по содержанию

зрительных и слуховых галлюцинаций, фрагментарный, с изменчивой фабулой образный

чувственный бред. Бред и галлюцинации в поведении отражения почти не находят. Аменция

сопровождается полной конградной амнезией. Большую выраженность имеют

висцеровегетативные и соматофизические расстройства, вплоть до выраженного

психофизического истощения. В развитии аменции выделяются три этапа.

Первый этап — этап предвестников — характеризуется набором неспецифических признаков,

основной сущностью которых является нарастающая по тяжести астения. Дезориентировка на

этом этапе отсутствует. На фоне углубляющихся нарушений внимания (отвлекаемость,

истощаемость) возникают периоды сбивчивой, непоследовательной, несколько ускоренной речи,

что сочетается с эмоционально-гиперэстетическими расстройствами (психическая гиперестезия,

раздражительность, мрачность, эмоциональная лабильность) и предчувствием надвигающейся

катастрофы («страх сойти с ума»). Больные становятся суетливыми, продуктивность их

деятельности снижается. Вегетативные расстройства проявляются периодами головокружения,

цефалгиями, парес-тезиями, сенестопатиями, чувством прилива жара к голове, разнообразными

нарушениями сна, кошмарными сновидениями и пр. Описанные расстройства постепенно

нарастают. Длительность этого этапа обычно не превышает нескольких дней.

Психопатологические синдромы

201

Центральным признаком второго этапа — собственно амен-ции — является неспособность к

психическому синтезу даже в самой элементарной форме. Отражение окружающего и самого себя

теряет целостность, возникает грубая дезориентировка в месте, времени, ситуации, окружающих

лицах и в собственной личности. Резко нарушается внимание, исчезает его устойчивость,

появляется выраженная отвлекаемость, достигающая степени гиперметаморфоза. Мышление

становится инкогерентным, проявляется бессвязным речевым возбуждением, которое может

приобретать вид «скачки идей», а затем «словесного салата». Аффект растерянности становится

резко выраженным, появляется недоуменность, эмоциональная лабильность. Бред образно-

чувственный, фрагментарный, изменчив по содержанию. Деятельность бесцельна, хаотична,

может дойти до яктации. Отмечаются почти полная бессонница и прогрессирующее

психофизическое истощение с быстрым снижением веса.

Третий этап — выход из аменции — имеет литический характер. Постепенно восстанавливаются

ориентировка и грамматический строй речи. Наиболее длительны нарушения внимания

(истощаемость активного внимания, отвлекаемость). Постепенно исчезают бред, галлюцинации,

аментивное возбуждение. Обнаруживается полная конградная амнезия второго и, частично,

первого этапов. Возникает выраженная соматопсихическая астения. Следует учитывать, что при

особо тяжелом течении аменция может смениться комой. В ряде случаев после выхода из аменции

формируется психоорганический синдром.

Аменция встречается при обострениях затяжных или хронических астенизирующих

соматических заболеваний, например, на фоне генерализации туберкулезного процесса, при

присоединении к хроническому соматическому астенизирующему заболеванию

интеркуррентной инфекционной патологии (гриппа, рожи, сепсиса), в остром периоде

энцефалитов, в частности гриппозного, при злокачественном нейролептическом синдроме.

202

Глава 3

Непароксизмальные выключения сознания

Оглушение — наиболее легкое расстройство этой группы. В качестве ведущих проявлений

выступают затруднение, упрощение и значительное уменьшение объема всей психической

отражательной деятельности. Ориентировка больных затрудняется и принимает

фрагментарный характер, что связано с нарушением восприятия, которое становится

избирательным. В значительной мере уменьшается приток информации, еще

проникающей на этом этапе через дистантные анализаторы (слух, зрение) в сознание. В

нем подвергаются переработке или наиболее сильные раздражители, или несущие

витально значимую информацию. Но важным признаком является то, что, если уж

информация проникла в расстроенное сознание, она воспринимается верно, адекватно.

Так, на обращение к пациенту тихим голосом он может не прореагировать вовсе, на голос

обычной громкости возникает слабая реакция по типу ориентировочной — он откроет

глаза и повернет голову в сторону голоса (сориентируется в направлении) и лишь при

громком обращении, возможно, удастся получить адекватную, хотя и замедленную, с

большим латентным промежутком, ответную речевую, мимическую и двигательную

реакцию.

Осмысление происходящего значительно затрудняется, приобретает фрагментарный

характер за счет выхватывания из окружающей ситуации отдельных, наиболее ярких или

важных для больного впечатлений, фактов, которые понимаются им верно. Выражена

брадифрения (замедление всех психических процессов). Мышление становится

упрощенным, возникают затруднения в подборе и использовании слов, оскудевает

словарный запас (олигофразия). Речевые ответы возможны лишь на наиболее

элементарные вопросы. Они лаконичны, односложны, со значительными латентными

периодами, но всегда адекватны. Отмечаются аспонтанность, часто амимичностъ.

Больные как бы дремлют. Внимание

Психопатологические синдромы

203

привлекается с трудом, наиболее яркими, сильными и витально важными раздражителями. В

эмоциональной сфере преобладают безразличие, безучастность, но возможно и благодушие. Для

оглушения характерна конградная частичная амнезия многих событий и фактов, имевших место в

период оглушения. Могут появиться иллюзорные расстройства (факультативные симптомы).

Наличие сновидений и сновидных расстройств, галлюцинаций, бреда, психических автоматизмов,

аффективных расстройств (растерянность, тревога, страх, депрессия), ката-тонической

симптоматики, свидетельствуя о психотическом состоянии (помрачении сознания), исключает его

типирова-ние как выключения.

Легкой степенью оглушения является обнубиляция, при которой ведущие и обязательные

симптомы выражены в более легкой степени. Это проявляется более полной ориентировкой,

остающейся тем не менее элементарной. Осмысление затруднено и замедленно, в первую очередь

по отношению к наиболее сложной информации. Больные выглядят тугодумами. Они рассеянны,

как бы растерянны, медлительны. Состояние имеет характер мерцания — чередование

кратковременных, спонтанных прояснений сознания («люцидные окна») и его нарушений.

Происходит как бы периодическое «затуманивание» сознания, что и послужило основанием для

его обозначения (обнубилюс по лат. — «закрытый облаками»).

Сомнолентность — наиболее глубокая степень оглушения, стадия, предшествующая переходу его

в сопор. Интенсивность симптоматики значительно выражена. Появляются продолжительные

периоды полного отсутствия активного отражения объективной действительности и собственного

состояния с выраженной адинамией, напоминающей сонливость. Вывести из него больного

можно, но очень трудно. Это удается лишь с помощью очень сильных воздействий и на

непродолжительное время. Все ответные реакции носят характер ориентировочных.

204

Глава 3

Сопор— более глубокая по сравнению с оглушением степень выключения сознания.

Ориентировка невозможна вообще, так как полностью исчезают высшие формы отражения —

рациональное и чувственное. Информация в сознание через дистантные анализаторы не поступает,

они выключены. Каналами ее введения являются контактные (тактильный, болевой,

температурный), проприоцептивные и ин-тероцептивные. Психическое отражение исчезает,

деятельность второй и первой сигнальных систем прекращается. Уровень и объем отражения

снижается по условнорефлек-торного. Следствием этого является сохранение защитных

рефлексов — болевого, термического, кашлевого, корнеаль-ного, рвотного, глотательного и др.

Адинамия достигает степени прострации, полной обездвиженности, но возможно возникновение

элементарных, стереотипных двигательных актов, крика, как это встречается при

гипогликемических состояниях. По выходе из сопора — полная конградная амнезия.

Кома — наиболее глубокая степень выключения сознания, относимая к экстремальным

состояниям. Информация в мозг проникает лишь по каналам интероцепции. Содержанием

отражательной деятельности являются витальные функции организма, регулируемые системой

безусловных рефлексов — сердечная и дыхательная деятельность, тонус сосудов, терморегуляции

и т. п. Угасают условные рефлексы. Возможно появление патологических. После выхода из комы

— полная конградная амнезия. По мере углубления комы расстраивается и безусловно-

рефлекторная регуляция витальных функций организма, возникают патологические формы

дыхания, нарушается сердечная деятельность, тонус сосудов, терморегуляция. При дальнейшем

утяжелении состояния наступает смерть.

Эти состояния представляют собой этапы развития и углубления непсихотического расстройства

сознания — от оглушения до комы. Их сущностью является повышение порогов возбудимости

головного мозга, что приводит к сниже-

Психопатологические синдромы

205

нию интенсивности реакций и их исчезновению вначале на дистантные внешние, затем на

контактные средовые, а затем и на внутренние (интеро- и проприоцептивные) раздражители.

Непароксизмальные выключения сознания могут возникнуть при интоксикациях соматических

(уремия, гипо- и гипергликемия, печеночная недостаточность и пр.), медикаментозных

(нейролептики, транквилизаторы, барбитураты, алкоголь, опиаты, органические растворители,

метиловый спирт и пр.), промышленных (угарный газ, тетраэтилсвинец и пр.), при тяжелых

радиационных поражениях, асфиксии любого происхождения, в острых стадиях

менингоэнцефалитов и травм головного мозга, при цереброваскулярных катастрофах (геморрагия,

тромбоз, эмболия и др.), внутричерепных новообразованиях.

Пароксизмальные помрачения сознания

Сумеречные состояния сознания. Ведущими

симптомами являются глубокая алло- и аутопсихическая дезориентировка с фокусированием

помраченного сознания на узком круге реальных объектов и лиц, а также гиперкинезия с

автоматизмами. Факультативные симптомы — выраженное эмоциональное напряжение (страх,

гнев, негодование, ярость), яркие галлюцинаторные и иллюзорные переживания,

кратковременный чувственно насыщенный бред, бессвязная речь, галлюцинаторно-бредовое

психомоторное возбуждение, имеющее импульсивный характер и, в большинстве случаев,

агрессивно-разрушительное содержание. По выходе из данного состояния — полная тотальная

конградная амнезия, иногда имеющая ретардированный характер.

По наличию или отсутствию факультативных симптомов выделяют две разновидности

сумеречного состояния сознания — классическое и с автоматизмами.

Классическое сумеречное состояние сознания* Наряду с вышеописанными ведущими

симптомами существует

206

Глава 3

полный набор факультативных симптомов. Классическое сумеречное состояние сознания

представляет собой повышенную общественную опасность. Это связано с тем, что напряженный

аффект злобы, гнева фокусируется на определенных лицах или объектах, на которые направлено и

психомоторное возбуждение, носящее черты автоматизированных агрессивно-разрушительных

действий. Длится несколько минут. Соотносительная степень выраженности факультативных

симптомов различна, что служит основанием для выделения трех вариантов синдрома.

Ориентированное сумеречное состояние сознания. Особенностью его дезориентировки является

возможность формального фрагментарного узнавания места и окружающих лиц в период

нарушенного сознания. Например, больной правильно называет сотрудников, цех, где он работал.

Но все прочие компоненты данного помрачения сознания сохраняются. Среди факультативных

симптомов наиболее выражены бессмысленная злоба, гнев, ярость, что повышает риск тяжелой

агрессии. В ряде случаев с напряженным аффектом связано выраженное психомоторное

возбуждение, например, убегание, во время которого риск агрессивных действий повышается еще

больше — так называемое состояние «амок».

Бредовой вариант сумеречного состояния сознания. Характерная черта — наибольшая

выраженность острого чувственно насыщенного персекуторного бреда. С ним связано бредовое

психомоторное возбуждение, которое не столь хаотично, как при остальных вариантах, и внешне

может выглядеть довольно последовательным.

Неистовое возбуждение. Большой степени выраженности достигают галлюцинации и иллюзии,

чаще зрительные, а также связанное с ним психомоторное возбуждение, по своему характеру

брутальное, агрессивно-разрушительное, представляющее повышенную опасность для

окружающих.

Сумеречное состояние сознания с автоматизмами. Характерной чертой является отсутствие

факульта-

Психопатологические синдромы

207

тивных симптомов — напряженного аффекта, галлюцинаций, бреда, психомоторного

возбуждения. Основной фон настроения, на котором появляются автоматизмы,

индифферентно-бесстрастный с оттенком некоторой растерянности. Из ведущих

симптомов внешне наиболее ярки автоматизмы. Именно по их характеру эти состояния

делятся на три формы.

Сумеречные состояния сознания с амбулаторными автоматизмами. Эти автоматизмы

проявляются бессмысленным многократным повторением одного или нескольких

фрагментов сложных двигательных актов. Повторение одного из компонентов уже

начатого движения, во время которого возникает пароксизм, например, выписывание

одной и той же буквы при письме, кручение вокруг собственной оси, если пароксизм

возник во время поворота, или выполнение новых действий, никак не связанных с

предшествующей пароксизму деятельностью, например, одевание-раздевание во время

выполнения профессиональных обязанностей.

Транс. Автоматизмы представлены довольно сложными последовательными действиями,

которые кажутся правильными, упорядоченными и целенаправленными. Однако по своей

сути они бессмысленны, ненужны и не планировались пациентом. Их отдельные

фрагменты не разобщены, не хаотичны, а связаны единым содержанием. В основе этих

автоматизмов обычно лежит стремление больного к перемещению (в пределах квартиры,

города, области, страны). В связи с внешне упорядоченным поведением такие больные

почти не привлекают к себе внимания, хотя при внимательном наблюдении за ними

можно обнаружить некоторую растерянность, отрешенность и слегка сонливый вид.

Транс длится минуты, часы и даже сутки.

Фуга. Автоматизмы сводятся к чисто моторному акту передвижения, слепого и быстрого

стремления вперед. Проявляются внезапно возникающим бесцельным бегом или уходом,

не связанным с актуальным предыдущим психическим состоянием. Фуга длится

кратковременно.

208

Глава 3

Сумеречные состояния возникают не только в дневное, но и в ночное время. Появление их в

период сна носит название сомнамбулизма — снохождения, лунатизма.

Особые состояния сознания (аура сознания).

Ведущими симптомами являются: аллопсихическая дезориентировка, особенность которой —

одновременное сосуществование крайне ярких, доминирующих в сознании психопатологических

расстройств и нечеткого, неполного осознания объективной реальности; обильные

психосенсорные нарушения в форме разнообразных расстройств восприятия «схемы тела»,

метаморфопсий, довольно часто встречаются галеропия и бра-ди- или тахихрония, при которых у

больных создается впечатление, что время то замедляется, замирает, останавливается, то резко

ускоряется («все мелькает, как в калейдоскопе»), деперсонализация, дереализация, явления «уже

виденного», «уже пережитого», «никогда не виденного»; истинные галлюцинации, чаще

зрительные, обычно в виде ярких, красочных, отчетливых видений или фотопсий, нередко

имеющих сочный красный, фиолетовый или синий цвет, или висцеральные, обонятельные и

вкусовые галлюцинации; аффективные расстройства, то приобретающие характер экстатического,

то анксиозно-тревожного состояния. Обязательные симптомы — двигательные расстройства,

соответствующие виду аффекта (при экстазе — застывания, близкие к ступору, при тревоге и

страхе — тревожно-боязливое возбуждение); острый чувственный образный бред, содержание

которого связано с фабулой галлюцинаций; расстройства памяти в виде частичной конг-радной

амнезии реальных событий при отчетливой сохранности воспоминаний о психопатологических

переживаниях.

В зависимости от выраженности и преобладания тех или иных ведущих симптомов выделяют три

формы особых состояний сознания: психосенсорную, галлюцинаторную, аффективную.

Психопатологические синдромы

209

Все виды пароксизмальных помрачений сознания встречаются при эпилептической болезни,

а также при органических заболеваниях и поражениях мозга, протекающих с

эпилептическим синдромом.

3.1.7. Парамнестнческие синдромы

Корсаковсиий синдром представляет собой единство продуктивных и негативных расстройств,

поэтому отнесение его в группу позитивных психопатологических синдромов в определенной

степени условно. Ведущие симптомы — антероград-ная амнезия в виде невозможности

воспроизведения текущих событий при достаточной сохранности воспоминаний о фактах,

предшествовавших началу болезни, парамнезии (псевдореминисценции и замещающие

конфабуляции), грубая некритичность ко всем проявлениям болезни (анозогнозия).

Невозможность воспроизведения текущих событий является или следствием нарушения

запоминания, фиксации, или результатом преимущественного нарушения воспоминания, экфории.

Обязательные симптомы — амнестическая дезориентировка во времени, месте, окружающих

лицах с невозможностью запомнить их имена и функцию; разнообразные аффективные

(растерянность, тревожность, благодушие, беспечность, эмоциональная лабильность) и

двигательные расстройства (гиподинамия, суетливость). Клинической особенностью при

Корсаковском синдроме, отличающей его от деменций, является сохранение достаточной

ситуационной сообразительности. Последняя выявляется только в том случае, когда объекты и

явления, требующие осмысления, находятся перед глазами больного, в сфере его

непосредственного восприятия. Мышление больных непродуктивно в силу поверхностности и

узости суждений и умозаключений, основанных на старых, преимущественно рутинных

представлениях и понятиях. Речь их шаблонна, состоит из стереотипных фраз и оборотов,

монотонна, связана не с внутренней потреб-