Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология + тестовые задания
Подождите немного. Документ загружается.
180
Глава 3
томы — чувственный бред фантастического содержания (идеи величия, реформаторства, высокого
родства, телепатического контакта и т. д.), вербальные информирующие псевдогаллюцинации,
псевдопарейдолии, зрительные псевдогаллюцинации, конфабуляции, разнообразные чувственно
яркие психические автоматизмы. Для бреда характерны изменчивость, нестойкость фабулы. По
мере утяжеления состояния фантастичность бреда нарастает, достигая степени мегало-
маничности. Обязательные симптомы — аффективные расстройства широкого диапазона от
экстаза до тревожно-тоскливого аффекта со страхом. Обычно при этом полярно меняется и
содержание ведущих симптомов. Имеет место и галлюцинаторно-бредовое возбуждение.
Дополнительные симптомы возникают на высоте развития синдрома. К ним относятся: бред
интерметаморфоза, ложные узнавания, бред особого значения.
Встречается при приступообразной шизофрении, острых психозах ревматического
происхождения.
Люцидные кататонические синдромы
Люцидными называются кататонические синдромы, которые протекают на фоне формально
ясного сознания и имеют форму ступора или возбуждения (кататонические расстройства,
возникающие при нарушенном сознании, описаны ранее).
Кататонический ступор. Ведущие симптомы — гипокинезия и паракинезия. Первая
проявляется симптомами двигательного торможения вплоть до обездвиженности, гипо-или
амимией с маскообразностью лица, мутизмом. Для второй характерны активный и (или)
пассивный негативизм, вычурность и манерность поз (симптом «хоботка», «капюшона»,
«воздушной подушки», эмбриональная поза, и др.), восковая гибкость, пассивная подчиняемость.
Обязательными симптомами являются нейровегетативные расстройства: сальность кожных
покровов с вульгарными угрями, акроцианоз
Психопатологические синдромы
181
и цианоз кончика носа и кончиков ушей, бледность кожных покровов, гипергидроз, тахикардия,
колебания АД, чаще в сторону гипотонии, изменения мышечного тонуса (понижение или
повышение), снижение болевой чувствительности вплоть до болевой анестезии, сухожильная
гиперрефлексия, вялая реакция зрачков на свет, тошнота, рвота, анорексия. Факультативными
симптомами выступают отрывочные бредовые идеи и эпизодические галлюцинации, которые
могут быть нередко выявлены при амитал-кофеиновом расторма-живании. По характеру
паракинезий выделяют четыре формы кататонического ступора, порой выступающие этапами
развития синдрома:
«Вялый» ступор. Гипокинезия не достигает полной обездвиженности (субступор). Паракинезий
представлены выраженной пассивной подчиняемостью с включением эпизодов пассивного
негативизма. Как правило, мышечный тонус бывает понижен.
Ступор с восковой гибкостью. На фоне общей двигательной заторможенности возникают
моменты полной обездвиженности. Значительно увеличивается выраженность негативизма,
появляются эпизоды активного негативизма, четко проявляется восковая гибкость, что сочетается
с манерностью и вычурностью поз. Мышечный тонус повышенно пластичен.
Негативистинеский ступор. Преобладают периоды полной обездвиженности, которая сочетается
с выраженным активным негативизмом, включая отказ от еды. Значительно повышается
мышечный тонус.
Ступор с оцепенением. Полная стойкая обездвиженность, выраженный активный негативизм с
полным отказом от еды, задержкой мочеиспускания и дефекации. Резко повышается мышечный
тонус, при котором преобладает напряжение в сгибателях. Нередко из-за этого больные
принимают эмбриональную позу.
Кататоническое возбуждение. Ведущие симптомы — кататонические гиперкинезия и
паракинезия. Последняя
182
Глава 3
представлена эхопраксиями, эхолалиями, речевыми и двигательными стереотипиями,
вычурностью, манерностью поз, негативизмом. Нередко паракинезии сочетаются с парати-миями
и извращениями влечений, побуждений, мотивов деятельности (гомицидомания, суицидомания,
членовредительство, копрофагия и др.), что проявляется импульсивно. Обязательные симптомы те
же, что и при кататоническом ступоре. Дополнительный симптом — ускорение речи,
приобретающей характер разорванности и речевой стереотипии (пер-сервации и вербигерации).
Выделяют три формы данного синдрома, которые порой являются этапами его развития.
Кататоно-гебефренное возбуждение. На первый план выступают вычурность, манерность,
гебоидность, гебефренность, парамимии. Больные нелепо возбуждены, их действия хаотичны, они
кривляются, гримасничают, неуместно хохочут, кричат, пляшут, прыгают, выполняют нелепые
телодвижения и упражнения. Движения угловаты. В некоторых случаях возбуждение приобретает
характер детскости (пуэриль-ности), проявляется гротескной шаловливостью, сюсюканьем,
клоунадой, дурашливостью. Дополнительные симптомы иногда достигают значительной
выраженности. Речевые обороты и интонации речи вычурны, высказывания нелепы, больные
плоско шутят, для речи характерны неологизмы, разорванность и пр. Как правило, встречаются
факультативные симптомы — отрывочные фрагментарные бредовые высказывания и
эпизодические галлюцинации.
Немое кататонинеское возбуждение. Преобладает катато-ническая гиперкинезия, «эхо»-
симптомы и двигательные стереотипии. Дополнительные симптомы почти полностью исчезают по
мере утяжеления состояния.
Импульсивное кататонинеское возбуждение. Значительную выраженность приобретают
импульсивные поступки и действия, нередко агрессивно-разрушительного содержания.
Усиливается мышечный тонус. Довольно часто люцидные кататонические возбуждение и ступор
перемежаются в виде
Психопатологические синдромы
188
последовательной смены эпизодов торможения и возбуждения. При этом значительную
выраженность приобретают такие дополнительные симптомы, как растерянность, тревога, страх.
Факультативные симптомы (галлюцинации, отрывочный персекуторный бред, элементы
автоматизмов) тоже выражены наиболее сильно. Такое состояние носит название острого
люцидно-кататонического.
Люцидные кататонические состояния встречаются при непрерывно текущей
злокачественной шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, в частности
после ней-роинфекции, травмах головного мозга, при опухолях в области третьего
желудочка, гипофиза, зрительного бугра и базаль-ных ганглиев.
Ианиакально-кататонический синдром — атипичный маниакальный синдром. Его ведущим
симптомом является эйфория, которая принимает вид не столько веселости, сколько общей
«эмоциональной взбудораженное™». Атипичному аффекту соответствуют и атипичные
обязательные симптомы: двигательное возбуждение с чертами кататоно-гебе-френного и
ускорение темпа мышления, сопровождающееся разорванностью речи. Данный вариант
возбуждения отличается непродуктивностью. Могут отмечаться дополнительные симптомы в виде
отдельных нелепых бредовых высказываний и эпизодов галлюцинаций.
Встречается при шубообразной шизофрении.
3.1.6. Синдромы нарушенного сознания
Сознание — высший интегративный психический процесс. Оно осуществляет в бодрствующем
состоянии познавательное отражение объективного мира и самого себя, способствует адаптации
субъекта в окружающей его природной и социальной среде и позволяет изменять ее в
соответствии со своими потребностями.
184
Глава 3
Практическая потребность психиатра — выявить патологию сознания — важного
психического процесса — и определить ее вид. Сознанием (ясным сознанием) считается
состояние, в котором субъект способен правильно ориентироваться в собственной
личности (аутопсихически), месте, времени, ситуации, окружающих лицах
(аллопсихически).
Следует помнить, что своеобразные нарушения ориентировки возникают и при патологии
других психических процессов. Например, может иметь место дезориентировка в
окружающих лицах, месте, времени и даже в собственной личности, связанная с бредом
(бредовая дезориентировка), с грубыми нарушениями памяти (амнестическая
дезориентировка), эмоций и воли (апатическая дезориентировка) и пр. Эти расстройства
описаны в соответствующих главах.
Для всех групп расстройств сознания характерны общие признаки, описанные еще К.
Ясперсом (1911):
1. Больной отрешен от действительности. Реальный мир, происходящие в нем события,
изменения не привлекают внимания пациента, а если и воспринимаются им, то лишь пар-
циально, непоследовательно, фрагментарно. Возможность осознания и понимания
явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена.
2. Больной дезориентирован в месте, ситуации, времени, окружающих лицах, собственной
личности, что выражено в различной степени. Алло- и аутопсихическая дезориентировка,
являясь одним из ведущих симптомов при любом нарушении сознания, имеет при каждом
из них характерные особенности структуры, выраженности и развития.
3. Мышление пациента резко расстраивается, ассоциативный процесс упрощается,
затрудняется, речь становится фрагментарной, непоследовательной, бессвязной, достигая
у части больных степени инкогеренции.
4. Отмечаются разнообразные конградные нарушения памяти. После выхода из состояния
нарушенного сознания
Психопатологические синдромы
185
воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, в ряде случаев отсутствуют вовсе.
Классификация расстройств сознания проводится по двум основным клиническим параметрам — структуре
и динамике {рис. 24). По динамике выделяют две большие группы патологии сознания — пароксизмально и
непароксизмально возникающие, а по структуре — выключения (непсихотические нарушения сознания) и
помрачения (психотические нарушения сознания).
Рис. 24. Патодогая сознания
Пароксизмальное возникновение нарушений сознания характеризуется отсутствием этапности в
их прямом и обратном развитии. Патологическое состояние сразу, фактически мгновенно, предстает в
развернутой форме.
186
Глава 3
Сознание же включается так же мгновенно, как и исчезло. Синдромы, входящие в эту
группу, имеют и сходные патогенетические механизмы из круга эпилептических. При
паро-ксизмальном развитии расстройств сознания иногда наблюдается аура —
предшественник припадков. Ее появление не относится к проявлению этапности.
Непароксизмальное развитие нарушений сознания характеризуется таким
динамическим качеством, как этапность в его прямом и обратном развитии, о чем речь
пойдет ниже. Это развитие может быть довольно быстрым (острое течение), умеренным
(подострое) и медленным (хроническое). Два последних варианта, особенно хроническое,
нетипичны для динамики синдромов нарушенного сознания. Непароксизмальные
расстройства отличаются от пароксиз-мальных и своей длительностью, что может
служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком. Так,
продолжительность пароксизмальных расстройств чаще всего измеряется долями
секунды, секундами, минутами, реже — часами, днями, редко — неделями, еще реже —
месяцами, чрезвычайно редко — годами; продолжительность же непароксизмальных
нарушений — чаще всего часами, днями,, несколько реже — минутами и неделями, редко
— секундами, месяцами, годами.
Выключения сознания'— тотальное нарушение отражательной деятельности, которое
заключается в последовательном или одномоментном (соответственно при непаро-
ксизмальном и пароксизмальном развитии) уменьшении, вплоть до полного исчезновения,
объема и глубины всего психического функционирования с переходом уровня отражения
от высшего к низшему: развивается «парез психической деятельности». Вначале
суживается и постепенно уменьшается познавательно-логическое, рациональное
отражение, страдает вторая сигнальная система. Затем присоединяется и усугубляется
нарушение сенсорно-перцептивного, чувственно-образного отражения окружающей
действительности,
Психопатологические синдромы
187
страдает первая сигнальная система. Вслед за этим начинают угасать условно-
рефлекторное отражение физического и соматического состояния больного и автономное
приспособление его организма к витально значимым изменениям природной среды. В
последнюю очередь нарушается безусловно-рефлекторное отражение витального
функционирования организма, обеспечивающее его основные жизненные функции. По
мере их угасания наступает смерть.
Помрачения сознания — тотальная дезинтеграция всей психической деятельности,
заключающаяся в качественном изменении содержания сознания, в его «извращении». В
силу этого синдрома помрачения сознания наиболее полиморфны по своей структуре и
помимо различных вариантов дезориентировки включают психопатологические
симптомы, представляющие фактически все психические процессы: гипо- и гиперестезии,
сенестопатии, психосенсорные расстройства, иллюзии, галлюцинации, бред, ложные
узнавания, выраженная аффективная патология, разнообразные психомоторные
симптомы, расстройства памяти. В отличие от выключений сознания при помрачении
отражение присутствует, но его содержанием является не объективная реальность, а мир
болезненных переживаний больного.
Непароксизмальные помрачения сознания
Онейрондное (сновидное) помрачение сознания. Ведущие симптомы — алло- и
аутопсихическая дезориентировка, зрительные и слуховые псевдогаллюцинации,
галлюцинации и иллюзии, грандиозный сказочно-фантастический грезоподобный
чрственный бред, интенсивные полярные аффективные состояния, кататоническая
симптоматика, частичная или полная конградная амнезия реальных событий и своего
поведения при достаточном воспоминании содержания болезненных переживаний.
Аллопсихическая дезориентировка проявляется полной отрешенностью больного
188
Глава 3
от окружающего мира с погружением в мир грезоподобных переживаний. Аутопсихическая
дезориентировка заключается в видоизменении, перевоплощении, растворении, дроблении своего
«Я». Кроме того, достаточно выражены веге-товисцеральные расстройства (тахикардия, колебания
АД, сальность кожных покровов, гипергидроз, гипертермия, це-фалгии, парестезии, бессонница,
тошнота, запоры, анорек-сия). Данная структура соответствует клинике онейроидно-го синдрома
при полном его развитии. При этом происходит закономерное усложнение симптоматики — на
начальных этапах преобладают признаки, свидетельствующие о меньшей тяжести расстройства
психической деятельности (эмоционально-гиперэстетические, аффективные). По мере нарастания
тяжести состояния происходит характерная и последовательная трансформация ее клинической
картины, а на конечном этапе возникает описанная выше психопатологическая структура —
истинный онейроид. Стереотип этого развития (семь этапов) описан Т. Ф. Попандопулосом (1975).
На инициальном этапе общесоматических (преимущественно вегетативных) расстройств и
колебаний аффекта преобладают аффективные, эмоционально-гиперэстетические и
вегетовисцеральные расстройства. Они представлены психической и эмоциональной
гиперестезией, сенситивностыо, стертыми полярными аффективными колебаниями от умеренной
гипертимии с повышенной активностью и самооценкой до гипотимии с вялостью и чувством
неполноценности. На этом фоне легко возникают нестойкие ситуационные сверхценные идеи, что
нередко придает состоянию внешнюю психогенную окраску и приводит к его трактовке как
реактивного. Довольно выражены вегетовисцеральные расстройства (головные боли, парестезии,
нарушения сна, тошнота, анорексия, запоры, субфебрильная температура и др.). Порой это
приводит к тому, что клиницист определяет состояние как соматогенно обусловленное.
Продолжительность этого этапа — от нескольких недель до нескольких месяцев.
Психопатологические синдромы
189
На этапе бредового аффекта, который возникает, как правило, остро, нередко после
полной ночной бессонницы, дезориентировки еще нет, но появляется
недифференцированное чувство, когда больные ощущают тягостные, непонятные
изменения в собственном «Я». Окружающая обстановка начинает казаться чуждой,
непонятной («все пугает»). Отмечаются непродолжительные «прояснения» с появлением
критического отношения к своему состоянию, что напоминает «люцидные» окна. Аффект
становится острым, напряженным, появляются страх, тревога, растерянность, возникают
разнообразные, аффективно насыщенные, с нестойкой фабулой чувственно яркие
бредовые идеи конкретного содержания, чаще персекуторные или смешанные (идеи
преследования, отравления, воздействия, шпиономанический бред, и т. п.).
Психомоторные расстройства проявляются бредовым возбуждением. Клиническая
картина на некоторое время приобретает вид острого параноида. Данный этап часто
краткий (до нескольких дней).
На этапе аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации (интерметаморфоза и
бреда значения) впервые возникает нарушение ориентировки, что проявляется ее
двойственностью. Сутью этого является бредовая ориентировка в ситуации, обстановке,
что связано с нарушением не непосредственного восприятия объективной реальности, а
смыслового содержания поступающей информации и ее значения для данной личности
(бред особого значения). Все окружающее кажется больному загадочным, подстроенным,
непонятным, притворным. Такая бредовая дереализация (дезориентировка) сочетается с
чувственной бредовой деперсонализацией: разнообразные внутренние ощущения (боли,
сенестопатии), появляющиеся на первом этапе расстройства мышления (ментизм,
шперрунги), также трактуются в особом плане собственной измененности.
Дереализация и деперсонализация сочетаются с формальной сохранностью алло- и
аутопсихической ориентировки.