Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология + тестовые задания

Подождите немного. Документ загружается.

Общая психопатология...

шей или меньшей степени относящихся к компетенции врачей-психиатров. К таковым

принадлежат: прогрессивный паралич, сифилис мозга, СПИД, классический вариант

травматической болезни мозга, фенилпировиноградная олигофрения, алкоголизм,

наркомании и некоторые другие. В то же время при большинстве психических болезней,

расстройств, аномалий окончательные, конкретные знания, законченные учения и теории

об их этиологии и патогенезе отсутствуют. Казалось бы, данное обстоятельство исключает

возможность реализации нозологического принципа в психиатрии, что, кстати, и было

одной из причин введения МКБ-10, являющей собой уступку описательно-

феноменологическому подходу к выделению и систематизации психических болезней.

Однако данный факт никоим образом не может стать препятствием для выделения

отдельных нозологических форм. Все мы участники и свидетели того интенсивного

процесса мультидисциплинарного познания психических расстройств, который

лавинообразно нарастает во всем мире. Результаты этого познания позволяют

констатировать тот факт, что большинство видов психических заболеваний и расстройств

вполне обоснованно могут быть отнесены к одному из четырех родов заболеваний,

выделенных по принципу соотносительного вклада в возникновение психических

нарушений наследственных, средовых (материальных и социально-психологических)

факторов и первично нецеребральной патологии: группы эндогенных, экзогенных,

психогенных и соматогенных психических расстройств. Несмотря на то, что в данном

случае этиологическая компонента нозологической единицы представлена не конкретным,

а более общим знанием, само по себе это уже дает возможность для понимания и

трактовки особенностей и специфичности клиники и развития болезни, принципов

лечения (в том числе патогенетического), реадаптационно-реабилитационной тактики,

профилактики и пр., а также для определения направлений и тактики

Глава!

дальнейших научных исследований природы определенных нозологии.

Встреча пациента и врача имеет сугубо прагматическую мотивацию — получить

определенный непосредственный результат, с нетерпением ожидаемый всеми — и

больным, и его родственниками и близкими, и врачом, и обществом. Именно эта

прагматичность отражена в содержании третьей, наружной, орбиты любой нозологии:

тактика лечения, реа-даптационно-реабилитационных мероприятий, экспертиз (временной

нетрудоспособности, медико-социальной, военной, судебно-психиатрической и пр.).

Однако, о чем сказано выше, степень успешности и адекватности лечебно-реа-

билитационно-экспертной деятельности врача напрямую зависит от степени и

адекватности познания внутреннего, фундаментального этиопатогенетическо-

морфологического ядра болезни, соотнесения частного случая с конкретной нозологией

— от установления диагноза заболевания.

Диагноз— краткое, обобщенное заключение о болезни как таковой. Он напрямую связан с

уровнем знания в той или иной отрасли медицины, а также с доминирующими в ней

концепциями и существующей классификацией, что особенно актуально для психиатрии.

Определение диагноза является задачей процесса диагностики. Главное предназначение

— адекватное осуществление медицинской помощи и решение медико-социальных

вопросов. Именно поэтому, не выделяя отдельных компонентов такой помощи, ее и

называют лечебно-диагностическая помощь.

Логика лечебно-диагностической помощи такова, что, несмотря на то, что слово лечебно в

данном словосочетании стоит первым, помощь начинается с диагностической работы. В

момент первой встречи пациента с врачом этиопато-генетическое ядро болезни, аномалии

или расстройства от врача скрыто. Его еще предстоит обнаружить, найти, познать, что и

является основной задачей диагностики — процесса распознавания в частном, конкретном

случае специ-

Общая психопатология...

фического нозологического образования со всеми свойственными именно ему компонентами всех

трех орбит. Единственный здесь путь — выявление и исследование клинико-дина-мической

модели болезни, которая как бы «в снятом виде» закономерно отражает скрытые от глаза

исследователя процессы. Именно это объясняет, во-первых, почему помощь больному начинается

с выявления, описания, систематизации ее клинической компоненты — средней, промежуточной

орбиты нозологии, а во-вторых, принципиальную важность диагностической работы, от чего

зависит успешность и результативность всей остальной помощи больному.

Определение правильного индивидуального диагноза*, основанного на нозологическом принципе,

и является формой перевода этой возможности в реальность.

Только правильный индивидуальный диагноз, основанный на нозологическом принципе,

позволяет разработать соответствующую терапевтическую стратегию и тактику, наметить

реадаптационные и реабилитационные мероприятия. От него зависит полнота, объем и качество

лечения и, соответственно, судьба, а иногда и жизнь больного.

Диагностика — процесс распознавания болезни во всем ее много- и своеобразии с оценкой

индивидуальных биологических, психических и социальных особенностей пациента. Это — одна

из специфических форм познания, а в данном случае — познания феномена болезни. И как

познание диагностика должна быть построена методологически правильно, иметь внутреннюю

логику, динамику и соответствовать определенным принципам:

• этапность; развернутость во времени;

• направленность от частного к общему, от внешнего к внутреннему, от случайного к

сущностному, к причинно-след-

* Индивидуальный диагноз — частный вариант протекания нозоло-гически самостоятельной

болезни в конкретных возрастных, природ-но-антропогенных, микросоциальных,

психологических и биологических условиях.

Глава 1

ственным отношениям, от познания к практике как единственному критерию истины.

Нарушение методологии, логики и этапности диагностического процесса неуклонно ведет к

диагностическим ошибкам и, как результат, к формированию неадекватных лечебно-

реабилитационных мероприятий.

Первый этап диагностики — чувственное познание феномена болезни. Его задачи — выявление,

выделение и подробное описание разнообразных признаков расстройства, в том числе

психического.

На втором этапе происходит обобщение клинической информации — клинический анализ. Его

задачи — гипировать выявленные признаки терминологически, т. е. обозначить их как симптомы,

что является предметом семиотики, и систематизировать, объединив симптомы в синдромы,

представляющие собой объект синдромологии.

На третьем этапе формируется идеальное представление о болезни конкретного человека —

диагностическое заключение о нозологической форме. Его задача — построение кли-нико-

динамической модели болезни конкретного больного с формированием представления об

особенностях динамики синдромов (синдромогенезе и синдромокинезе), а также о

закономерностях взаимосвязи и сменяемости различных синд-ромальных образований —

синдромотаксисе, что на данном этапе должно быть объединено со всей имеющейся в

распоряжении врача информацией. Именно это единение являет собой базис для формирования

диагноза, на основании которого и вырабатывается конкретная терапевтическая тактика.

Реализация требований первого этапа осуществляется путем обследования.

Обследование проводится с помощью специальных приемов и методов диагностической техники.

Единственной его задачей является обнаружение отдельных признаков болезни. Различные

способы, методы и средства диагностической техники неизмеримо расширяют возможности и

грани-

Общая психопатология...

цы досягаемости чувственной сферы (чувственного познания) исследователя, позволяют органам

чувств отразить то, что в обычных условиях не может быть отражено, то, что обычному человеку

недоступно.

Обследование позволяет обнаружить, описать отдельные признаки болезни (как явные, так и

скрытые) и выявить все их качественные черты. Признак болезни — понятие клиническое. Он

связан с непосредственным восприятием врачом отдельных свойств и качеств расстройства у

конкретного больного. Объем, глубина отражения признака зависят не только от разрешающей

способности методов, но и от индивидуальных качеств исследователя-врача — его квалификации,

знаний, опыта, наблюдательности, ответственности и чувства долга, часто — от неторопливости

врача, который должен знать, что, как и каким способом он должен искать. Выделение признаков

отражает эмпирический, чувственный уровень познания.

Признаки бывают явные и скрытые. При этом явные признаки порой несут гораздо меньшую

клиническую информацию и бывают не столь важны, как признаки скрытые. Поиск скрытых

признаков с помощью различных методов диагностики — одна из важнейших задач обследования

пациента.

Понятие «скрытый признак» не означает, что он незаметен или на самом деле сокрыт от

непосредственного восприятия. Он может бросаться в глаза даже непосвященному в медицину

человеку: например, такой признак, как обширная гемангио-ма лица в области иннервации

верхней и средней ветвей тройничного нерва. Но если психиатр, наблюдающий пациента с

пароксизмами судорог и выключений сознания, элементарно не знает клиники факоматозов, то он

и не обратит внимания на пылающее пятно (факос) — гемангиому, не станет искать

сопровождающих ее повышения внутриглазного давления, гемангиому мягкой мозговой оболочки

и, соответственно, не включит их в перечень признаков феномена болезни. Они так и останутся

скрытыми и нераспознанными. На последующих этапах диагностического процесса анализ и

трактовка фено-

Глава 1

мена болезни будут неверными, и на третьем этапе будет поставлен ошибочный диагноз, скорее

всего — «последствия перенесенной перинатальной травмы» (экзогенное заболевание), тогда как

такое эндогенное поражение мозга, как «синдром Штурге—Вебера», останется нераспознанным.

Грубой методологической ошибкой с практическими неблагоприятными последствиями является

определение диагноза на этапе манипулирования признаками.

Патогенез любого заболевания, в том числе психического, проявляет себя вовне в виде «картины

болезни», ее феномена. Феномен — реальное клиническое явление, событие, объект и т. д. Как

правило, он включает большое число отдельных признаков. На первом этапе диагностики

признаки должны быть не только обнаружены и выделены, но и подробно и тщательно описаны,

что крайне важно для результатов последующей диагностики. Упущенное на этом этапе в

последующем очень трудно восстановить.

Так, например, один из признаков сложного и многообразного феномена болезни — наличие

«голосов». Но мало просто установить его. Необходимо выявить и описать качественное

своеобразие всех черт данного признака, что демонстрирует следующее клиническое наблюдение:

Больной слышит «голоса» двух незнакомых мужчин, которые ведут разговор друг с другом в

соседней квартире, не догадываясь о том, что он их слышит. Разговор воспринимается обычным

способом, ухом. Больной убежден в реальности «разговора», удивлен, что жена ничего не слышит,

считает, что она притворяется, стремясь его успокоить. Больной рассказывает, что тон говорящих

суровый. Они осуждают его за пьянство и связанное с этим аморальное поведение,

договариваются «зверски избить». «Голоса» появились вечером и резко усилились к ночи.

Такое детальное описание признака создает возможность на следующем этапе диагностического

процесса типировать симптом не просто как слуховые галлюцинации, а как истинные слуховые

диалогические галлюцинации питейного

Общая психопатология...

(хульного и угрожающего) содержания. При объединении всех симптомов в структуру синдрома

это поможет не только в определении синдрома как острого вербального галлюциноза и его

типичного варианта, но и в нозологической квалификации случая, так как питейное содержание

более всего характерно для алкогольных психозов.

Хотя арсенал диагностических средств огромен и продолжает неуклонно расти, исторически и

гносеологически сложилось так, что первыми в процессе чувственного познания феномена

болезни применяются клинические методы: наблюдение, беседа, изучение продуктов творчества

больных и пр. Однако как бы совершенны и точны эти методы ни были, следует помнить, что с их

помощью определяются только признаки болезни, а не диагноз. Каждый из обнаруженных

признаков отражает лишь определенное свойство или качество патологического процесса,

выявляемое с помощью адекватного метода исследования. Все патологические свойства-признаки

находятся в определенной взаимосвязи, обусловленной патогенезом болезни и теми уровнями

функционирования организма, на которых они возникают и существуют (табл. Г).

Познание феномена болезни в психиатрии начинается с обнаружения всех имеющихся у пациента

признаков, а не только психопатологических. После их анализа, систематизации, изучения

динамики и формирования диагностических гипотез планируется объем дальнейшего

обследования, применение методов которого позволяет уточнить выявленные ранее признаки и

обнаружить новые, скрытые. Такой подход дает возможность отнести конкретный случай к тому

или иному роду заболеваний. Так, если патологический процесс начинается на генетическом

уровне (наследственные и эндогенные болезни), в него вовлекаются все вышележащие уровни

функционирования, что проявляется специфическими признаками. В тех случаях, когда

повреждающий фактор первично поражает морфологию (травма, инфекция и пр.),

патогенетическая цепь «запускается» на структурном уровне;

Глава 1

Таблица 1

Иерархия уровней функционирования организма, соответствующих им

патологических признаков и методов их выявления*

Иерархия уровней Патологические

признаки

Методы

Психический Психопатологические Клинические: наблюде-

/ К ние, беседа, осмотр,

изучение продуктов

творчества, анамнез,

экспериментально-

психологические,

нейропсихологи-ческие

исследования и др.

Клинические и паракли-

Физиологический Отражающие патофи-

зиологические явления нические: физикальный

(в том числе высшей (аускультация), невро-

нервной деятельности) логический, электроэн-

/ \ цефалограсЬический,

реоэнцефалографиче-

ский, термометрия и др.

Иммунологические,

био-

Иммунологический

Отражающие патоим-

метаболический мунные процессы и

нарушения

метаболизма

Структурно-

морфологи-

химические и др.

Структурный (обра- V

Гистохимические,

радио-

зование и функцио- ческие (на уровнях мо- изотопные, микроско-

нирование белков) лекулярном, органелл, пические, ультразвуко-

клеточном, тканей, ор- вые, рентгенологиче-

ганов, систем) ские, томографические,

А \ физикальные

(пальпация, перкуссия),

антропометрические,

эндоскопические,

цитологические и др.

Генетический Обнаруживающие му- Генетические:

цитогене-

тацию генов или хро- тические, генеалогиче-

мосом ский, близнецовый и др.

* Методологическим положением диагностики в психиатрии является то, что на первом этапе познания феномена

болезни обнаружение признаков идет в направлении, противоположном порядку их становления и взаимосвязи, что

показано стрелками.

Общая психопатология...

при ряде интоксикаций и некоторых инфекционных поражениях — на метаболическом и

иммунологическом; при психогениях —- на физиологическом уровнях.

При определенной условности и схематичности указанного принципа он позволяет

подчеркнуть ценность первого этапа диагностики.

Каждый род заболеваний имеет свойственные именно ему закономерности развертывания

во времени биологических механизмов. Внешним выражением такой закономерности

является сменяемость психопатологических особенностей. Это проявляется не только

определенным набором признаков, но и порядком их возникновения и трансформации,

что составляет стереотип развития патологических признаков болезни на каждом уровне

функционирования организма.

Будучи субъективными по своей форме, психопатологические признаки объективны по

происхождению, они косвенно как бы «в снятом виде» отражают внешне невидимые

биологические процессы и подчиняются всем общепатологическим закономерностям.

Следовательно, диагностика психических заболеваний должна строиться в соответствии с

общей теорией патологии человека. Поэтому клинический метод является не только

начальным, но и ведущим на этапе распознавания признаков болезни. Данные же любого

параклинического обследования, как бы современны и точны они ни были, получают

диагностическую ценность и значимость исключительно при клиническом анализе,

который использует всю медицинскую информацию. Его основной путь — от признака к

симптому, от симптомов к синдрому с распознаванием синдромогенеза и синдромокинеза,

затем к син-дромотаксису и лишь потом — к нозологической квалификации случая.

На втором этапе диагностического процесса проводится клинический анализ,

терминологическое типирование и систематизация симптомов. При этом большое

значение приобретает такой важный аспект диагностики, как семиотика.

Глава 1

Ее предмет — выделение и изучение диагностического значения отдельных признаков и их связи

с патологией. Описание и обозначение патологических признаков осуществляется с помощью

системы симптомов.

Симптом— абстрактное понятие (результат врачебного суждения или умозаключения),

обозначающее строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной

патологией. Это — терминологическое обозначение патологического признака. Не каждый

признак является симптомом, а только названный при установлении его причинно-следственной

связи с патологией. С называния симптома начинается профессиоальная коммуникация. Для

последней необходима унификация терминологии, в том числе психиатрической, которая является

не только материалом для методологически правильного построения диагноза, но и основной

формой профессиональной коммуникации. Психиатры должны «видеть одинаково», т. е. одни и те

же признаки обозначать одними и теми же терминами. Каждая отрасль медицины имеет свой

семиотический аппарат. Семиотический аппарат психиатрии определяется набором

психопатологических симптомов.

Выявление симптомов в большинстве случаев позволяет лишь констатировать факт наличия

болезни вообще и отнести ее к той или иной отрасли медицины, так как каждая клиническая наука

имеет их особый набор. Специфическими для психиатрии являются психопатологические

симптомы. Они делятся на позитивные и негативные.

Позитивные обозначают признаки патологической продукции (вновь возникающие дезадаптивные

признаки) психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред, тоска, страх, тревога,

эйфория, психомоторное возбуждение и т. д.).

Негативные включают признаки обратимого или стойкого, прогрессирующего, стационарного или

регрессирующего ущерба, выпадения, изъяна, дефекта того или иного пси-