Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология + тестовые задания

Подождите немного. Документ загружается.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 61

шение к ним, они чужды личности и субъективно крайне неприятны. При нарушении восприятия

«схемы тела» использование дополнительного анализатора может купировать симптом. Например,

при кажущемся увеличении головы (парциальная макропсия) дотрагивание до нее (использование

тактильного анализатора) или взгляд в зеркало (зрительного) могут восстановить патологически

измененное восприятие.

Психосенсорные расстройства встречаются при синдромах психосенсорных, особых состояний

сознания, психоорганических, абстинентных.

Иллюзии. Существует несколько видов. Аффективные иллюзиивозникают при выраженных

аффективных состояниях: страхе, тревоге, депрессии, экзальтации, экстазе. Условиями их

возникновения, помимо аффективного напряжения, обычно являются слабость раздражителя

(слабая освещенность, удаленность объекта, тихие звуки, невнятная речь) и признаки астении.

Содержание аффективных иллюзий чаще всего связано с ведущим аффектом и содержанием

основной психопатологической симптоматики.

Встречаются на начальных этапах делирия, при острых тревожно-депрессивных синдромах,

острых парафренных, параноидных синдромах.

При вербальных иллюзиях шест о нейтральной речи больной слышит речь иного содержания,

адресованную, как правило, к нему (обычно брань, угрозы, осуждение). Этот симптом следует

отличать от бреда толкования и отношения при острых параноидных состояниях. В последнем

случае больной слышит и пересказывает речь окружающих правильно, но понимает ее иначе,

обнаруживая в ней иной смысл, подтекст (ошибка суждений, а не восприятия). При иллюзиях же

реальная речь замещается иллюзорной.

Появляются на ранних этапах становления синдромов острого вербального галлюциноза,

галлюцинаторно-паранонщного.

Глава 2

Парейдолии— это зрительные иллюзии, при которых игра светотени, пятна, морозные узоры,

щели, трещины, облака, сплетения ветвей деревьев и т. п. замещаются фантастическими образами.

Парейдолии возникают вне зависимости от аффекта и воли больного. Если парейдолии теряют

характер объективности, реальности для пациента и это сопровождается появлением чувства их

сделанности, иллюзорности, бредовым толкованием, то они называются псевдопарейдолиями.

Отмечаются во второй стадии делирия, при некоторых состояниях наркотического

опьянения (меекалин, марихуана, ЛСД-25); псевдопарейдолии — при онейроидном

помрачении сознания, острой парафрении.

Патология представлений.Галлюцинации—

это чувственно яркие представления, доведенные патологическим процессом до степени

восприятия реальных предметов (рис. 7). Основными признаками галлюцинаций являются:

• реальный предмет или явление в поле досягаемости анализатора в момент галлюцинаторного

переживания отсутствует («мнимое восприятие»); это патология представлений — следов бывших

восприятий;

• галлюцинация всегда появляется в результате биологического страдания, патологического

процесса (традиционно считается формальным признаком психоза);

• вызывается не органической деструкцией коркового конца анализатора, его рецепторных полей

или проводящих путей, а изменением функционального состояния центральной нервной системы;

в противном случае должны возникнуть симптомы центрального выпадения функции —

гемианопсия, ам-блиопия, скотома, а не психопатологическая продукция;

• патологический процесс меняет функционирование центральной нервной системы таким

образом, что представления приобретают не свойственные им ранее психологические

характеристики, которыми в норме определяется восприятие.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 63

Рис. 7. Патология представлений (галлюцинации)

Глава 2

Наиболее существенным и клинически важным является разделение галлюцинаций на истинные и ложные

— псевдогаллюцинации {табл. 3).

Таблица 3

Клиническая характеристика истинных и ложных галлюцинаций

1 Признак Истинные

галлюцинации

Ложные

галлюцинации

Осознание

галлюцинаторног

о образа*

Имеет характер

объективности и

действительности, в

сознании больного

неотличим от образа

реального

восприятия

Осознается как нечто

субъективное и

вместе с тем

аномальное, весьма

отличное от реальных

образов,

представлений,

фантазий и истинных

галлюцинаций

Суждение о

способе

запечатле-ния

галлюцинаторног

о образа*

Убежденность в

обычном способе

«восприятия» одним

из реальных

анализаторов

Уверенность в

необыч-ном

«восприятии»

несуществующим

анализатором

(«внутренним Я»,

«внутренним оком»,

«внутренним ухом» и

т. п.)

Идентификация

галлюцинаторног

о образа с

реальным*

Полная, с

отчуждением

галлюцинаторного

образа от субъекта

Отсутствует,

галлюцинаторный

образ несет в себе

особые качества,

позволяющие

субъекту отличить его

от реального

Проекция

галлюцинаторног

о образа*

Как правило, в

физический

материальный мир,

в реальное

пространство в

пределах

досягаемости

анализатора

Как правило, в

субъективное

пространство,

нередко вне поля

досягаемости

анализатора

Чувство

«сделанности»*

Всегда отсутствует Почти всегда имеет

место

* Признаки, описанные В. X. Кандинским (1952).

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 65

Окончание madi. 3

Признак Истинные

галлюцинации

Ложные

галлюцинации

Актуальное

поведение

(соответствие

поведения

содержанию

галлюцинаторны

х переживаний

Почти всегда

наблюдается

Поведение почти

всегда

диссоциировано с

содержанием галлю-

цинаний

Социальная

уверенность

(убежденность

галлю-цинанта в

том, что

окружающие

видят те же

самые образы

Отмечается почти во

всех случаях

Почти всегда

отсутствует

Галлюцинаторны

й образ несет

угрозу

Чаще жизни,

здоровью и

благополучию

больного и его

близких

Чаще психической

сфере пациента

Суточные

колебания

выраженности

симптома

Как правило, в виде

усиления

галлюцинаторных

переживаний, вплоть

до галлюцинаторной

загруженности в

вечерне-ночное

время

Как правило,

отсутствуют

Течение Чаще острое,

относительно

непродолжительное

Чаще хроническое,

подострое, затяжное

Классификация галлюцинаций по анализаторам: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые,

тактильные, висцеральные (интероцептивные), кинестетические (моторные, проприоцептивные) и

их вариант — речедвигательные.

Необходимо дифференцировать висцеральные галлюцинации и сенестопатии, проекция которых

совпадает (внутрь

3. Злк. 215

Глава 2

телесного «Я»). Основным критерием при этом является то, что первые всегда предметны

(больной называет объект, его качества — размеры, форму, температуру и т. п., местонахождение,

выполняемые им действия, и т. д.), а вторые беспредметны, так как являются ощущениями.

Варианты галлюцинаций по вовлеченности анализаторов в формирование галлюцинаторного

образа:

Простые — галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе.

Сложные (комплексные) —в формировании галлюцинаторных образов участвуют два и более

анализаторов. Разновидностью таких галлюцинаций являются так называемые синестетические

галлюцинации Майера-Гросса: галлюцинаторные образы в двух или более анализаторах

существуют одновременно и связаны общей фабулой. Например, больной «видит» во дворе

оживленно беседующих людей и до него доносится их речь. Не следует идентифицировать данные

галлюцинации с ассоциированными (связанными), при которых галлюцинаторные образы

последовательно сменяют друг друга в различных анализаторах в соответствии с логикой развития

фабулы. Например, «голос» сообщает о каком-либо событии, которое затем возникает перед

глазами больного.

Варианты галлюцинаций по условиям возникновения:

Функциональные — всегда слуховые. Имеют все признаки истинных или ложных, появляются

лишь при реальном звуковом раздражителе, не смешиваясь, сосуществуют и исчезают вместе с

ним. Их следует отличать от иллюзий, для возникновения которых также необходим реальный

раздражитель. Но при иллюзиях патологически возникший образ поглащает образ реального

предмета (больной слышит вместо...), при функциональных же галлюцинациях патологический

образ с реальным не сливается, больной отличает его от галлюцинаций («слышит вместе с...»).

Рефлекторные — заключаются в том, что правильно воспринимаемые реальные образы тут же

сопровождаются

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 07

появлением сходного с ним галлюцинаторного. Например, больной открывает дверь

ключом и в тот же момент чувствует у себя в области сердца такой же ключ, который

тоже поворачивается (пример Э. Блейлера), или больной слышит реальную фразу — и тут

же в голове у utro начинает звучать идентичная или похожая на нее фраза.

Типногагические — чаще всего зрительные, но могут быть и слуховые. Появляются при

закрытии глаз, в покое, чаще всего предшествуют засыпанию, проецируются на темный

фон. Гипнопомпкческие — то же самое, но отмечаются в момент пробуждения.

Апперцептивные— слуховые или зрительные. Появляются после волевого усилия

больного, желающего их испытать. Связаны с предшествующим оживлением

патологической идеаторной деятельности, в процессе которой возникает желание увидеть

или услышать что-либо.

Шарля Бонне — зрительные, реже слуховые. Наблюдаются при повреждении

периферического отдела анализатора (слепота, глухота), а также в условиях сенсорной

деп-ривации или изоляции (заключение з одиночную камеру, иноязычное окружение, и т.

п.) в поле пораженного или информативно ограниченного анализатора.

Психогеино возникающие;

• доминантные — чаще слуховые, реже зрительные. Отмечаются при аффективно

насыщенном переживании в момент кульминации. Имеют психологически понятное

содержание, связанное с содержанием психотравмы, эмоционально насыщены и исчезают

по мере дезактуализа-ции переживаний и уменьшения силы аффекта;

• эйдетические — чаще слуховые; повторение по типу клише реальных событий,

сопровождавших психогенную ситуацию на одном из этапов ее развития в виде

галлюцинаторных переживаний (например, постоянное галлюцинаторное

воспроизведение похоронной музыки и рыданий при похоронах);

Глава 2

• воображения Дюпре — чаще зрительные, их фабула вытекает из идей и мечтаний, длительно и

детально разрабатываемых, представляемых и вынашиваемых в воображении; условия их

возникновения: приятность и желательность для пациента, который, как правило, обладает

художественным типом высшей нервной деятельности и обостренным воображением (встречается

при истерической психопатии);

• индуцированные — чаще зрительные; возникают по типу взаимовнушения или внушения

активно галлюцинирующим больным на фоне эмоционального напряжения, приближающегося

порой к экстатическому, у лиц с художественным типом высшей нервной деятельности, нередко

при истерических чертах характера;

• внушенные встречаются при алкогольном делирии во время «люцидного окна» (дневного

прояснения сознания) и служат основанием для дифференциации незавершенного делирия и

выхода из него: симптом Рейхардта — внушенное чтение по чистому листу бумаги, симптом

Ашаффен-бурга — внушенный мнимый разговор по отключенному телефону, симптом Липмана

— внушенные зрительные галлюцинации после предварительного десятисекундного

надавливания на глазные яблоки, внушенные тактильные галлюцинации — выполнение больным

внушенных действий с мнимым предметом (наматывание на палец несуществующей нитки).

Варианты галлюцинаций по их проекции.

Экстракампинные — разновидность псевдогаллюцинаций. Проецируются вне поля досягаемости

соответствующего анализатора. При этом больные «видят» сзади себя, за стеной, «слышат» за

сотни и тысячи километров.

Гемианоптические возникают в поле гемианопсии, чаще всего при поражении коркового конца

анализатора (опухоль, травма, кистозный арахноидит, сосудистое поражение).

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 69

Варианты галлюцинаций по содержанию. С незавершенной предметностью —

простейшие (элементарные):

• зрительные — фотопсии (искры, круги, мушки, шары, линии и т. п.);

• слуховые — акоазмы — нечленораздельные звуки (шаги, шорохи, скрипы и т. п.) и

фонемы — членораздельные звуки с незавершенной фразовой структурой (слоги,

местоимения, оклики и т. п.).

С завершенной предметностью:

• зрительные — целостные и парциальные, моно- и поли-опические, черно-белые,

одноцветные, цветные, бесцветные и прозрачные; подвижные и неподвижные; сценопо-

добные, ландшафтные, портретные; зрительные вербальные — «видение» слов, текстов на

реальных предметах или в пространстве; аделоморфные — чаще простые, лишенные

четкости форм, объемности, яркости, силуэтные; аутоскопические (появление

галлюцинаторного образа двойника) и отрицательные аутоскопические (исчезновение

своего отражения в зеркале); по величине — нормальные, лилипутные, гигантские;

• вербальные (галлюцинаторная фразовая речь): по форме — монологи, диалоги, беседы

на родном или иностранном языке; по фабуле — комментирующие, угрожающие,

императивные, повествовательные, контрастные, стереотипные; по громкости — тихие,

натуральные, громкие, оглушающие; по продолжительности — эпизодические,

протекающие наплывами, постоянные; по звучанию — невнятные, ясные, поющие; по

принадлежности — знакомые, незнакомые, мужские, женские, детские;

• тактильные — на коже, под кожей (предметы, насекомые, животные, порошок, паутина

и т. п.); температурные — жар, холод; гаптические — ощущение схватывания;

гигрические — ощущение влаги,

• висцеральные — эндоскопические («видение» своих внутренних органов);

галлюцинации трансформации (ощу-

Глава 2

щение изменяемости внутренних органов, их удлинение, перемещение); генитальные

(ощущение манипуляций на половых органах — насилие, мастурбация и т. п.);

«появление» внутри тела одушевленных и неодушевленных предметов.

При определении индивидуального диагноза необходимо выявить признаки утяжеления

симптоматики. В патологии чувственного познания оно представлено

последовательностью симптомов: психическая гиперестезия, иллюзии, простейшие или

функциональные галлюцинации, истинные галлюцинации с завершенной предметностью

и, наконец, ложные галлюцинации. Об облегчении симптоматики можно говорить в том

случае, если прослеживается обратная динамика.

Галлюцинации встречаются в структуре всех позитивных психопатологических

синдромов (психотических форм).

2.2. СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ ПАМЯТИ

Психология памяти

Память — это психический процесс отражения и накопления непосредственного и

прошлого индивидуального и общественного опыта. Основными функциями ее являются

запоминание, сохранение, воспроизведение.

Запоминание (фиксация) — функция памяти, которая осуществляет закрепление нового

путем ассоциирования его с приобретенным ранее. Психические ассоциации — основа

запоминания — отражают действительные, реальные связи объектов и явлений.

Ассоциации бывают простые и сложные. К простым относятся ассоциации по связи —

запечатление в памяти реальной связи объектов, явлений или событий во времени и

пространстве, ассоциации по сход-