Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология + тестовые задания
Подождите немного. Документ загружается.
Общая психопатология...
31
хического процесса (гипомнезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т. п.).
Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в
единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем
более выражены негативные симптомы, тем менее, беднее и фрагментарнее —
позитивные.
Феномен болезни проявляется не единичным признаком и симптомом, а их набором.
Структура и характеристики последнего зависят от рода заболевания (экзо-, эндо-, психо-
и соматогенное происхождение или их сочетание), характера повреждения (воспаление,
интоксикация, дегенерация и т. д.), особенностей нейрогуморальных механизмов,
связанных с формированием комплекса признаков болезни, и т. д.
Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного
больного, образует симптомоком-плекс. Выделение его — следующий, более высокий по
сравнению с определением симптомов уровень познания болезни. Но и этот уровень еще
далеко не достаточен для определения болезни, так как набор симптомов может быть
обусловлен разнообразными факторами (патогенетическими, па-топластическими,
конституционально-индивидуальными, социальными, модифицирующими и пр.).
Симптомокомплекс отражает реальную картину болезни на момент обследования и
является конкретным проявлением имеющейся у больного совокупной патологии. В нем
выделяется ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов, образующих
синдром.
Синдром — строго формализованное описание закономерного сочетания симптомов,
которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными
нозологическими формами.
Например, зрительные истинные сценоподобные галлюцинации типа зоопсий +
однотематический содержанию галлюцинаций острый чувственный бред +
однотематическое
32
Глава 1
содержанию галлюцинаций эмоциональное напряжение + однотематическое содержанию
галлюцинаций психомоторное возбуждение (галлюцинаторно-бредовой вариант) + ал-
лопсихическая дезориентировка с сохранением аллопсихи-ческой ориентировки + частичная
конградная амнезия реальных событий с сохранением воспоминаний о психопатологических
переживаниях. Данное закономерное для дели-риозного синдрома сочетание симптомов
обусловлено патогенезом экзогенной интоксикации. Такие устойчивые закономерные сочетания
симптомов называются синдромом.
Определение симптомокомплекса происходит при непосредственном восприятии конкретной
патологии. Симптомо-комплекс может не совпадать по количеству симптомов с синдромом,
включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание
нескольких синдромов (психопатологических, вегетовисцеральных, неврологических,
соматических).
Например, в депрессивном симптомокомплексе закономерно сочетание психопатологических
симптомов депрессивного синдрома (тоска, замедление темпа мышления, депрессивная
гипобулия, ангедония, голотимическое содержание мышления в виде идей малоценности,
виновности, самоуничижения, суицидальных намерений) с набором вегетовисцеральных
симптомов, включенных в синдром Протопопова (тахикардия, тенденция к артериальной
гипертензии, гипергликемии, анорексия, запоры, падение массы тела, отсутствие менструаций,
миоз). Или при нозологически самостоятельном заболевании — Корсаковском психозе
закономерно сочетание психопатологических симптомов, характерных для Корсаковского
синдрома (антероградная амнезия, замещающие конфабуляции, амнестическая дезориентировка,
анозогнозия, адинамия или суетливость), с неврологическими симптомами, объединенными
полиневритическим синдромом.
Симптомы и синдромы — теоретические понятия — позволяют описать болезнь строго
формализованно, что дает
Общая психопатология...
33
возможность врачу при формировании диагноза перейти от констатации наличия патологии
вообще («задача симптома») к распознаванию патогенеза («задача синдрома») и этиологии
болезни, т. е. к пониманию ее сущности.
В структуре психопатологического состояния («поперечник» заболевания) значимость симптомов
различна. Определяющие индивидуальное своеобразие синдрома, они делятся на обязательные
(среди них есть ведущие), дополнительные и факультативные. Возникновение обязательных
симптомов обусловлено основными патогенетическими механизмами болезни. Дополнительные
отражают тяжесть, выраженность патологического процесса, а факультативные связаны с
модифицирующим влиянием различных добавочных патопластических факторов.
Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного психопатологического синдрома к
определенной группе. Это симптомы, без которых данный синдром не существует. Характерной
чертой ведущих симптомов является то, что при становлении синдрома они появляются раньше
других симптомов, а при обратном развитии синдрома исчезают во многих случаях в последнюю
очередь. Например, к ведущим относят симптом тоски при депрессивных синдромах, симптом
истинных слуховых галлюцинаций при вербальных галлюцинозах.
В тех случаях, когда в качестве ведущего выступает лишь один симптом, синдром носит название
простого (малого). К простым относятся сенестопатоз, галлюциноз, паранойяльный,
депрессивный, маниакальный, астенический и некоторые другие синдромы. В тех случаях, когда
ведущих симптомов два и более, синдром называется сложным (большим). К сложным относятся
параноидный, парафренический, аффективно-параноидный, кататонический и др. Удельный вес и
соотношение ведущих симптомов позволяют выделить отдельные клинические формы сложных
синдромов. Примером могут служить кататоно-онейроидная, аффективно-онейроидная,
онейроидно-бредовая формы онейроидного синдрома.
2. ;,
|1К
2П
34
Глава!
Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим
механизмам развития болезни и тесно с ними связаны. Они дают возможность выделить из группы
синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить от сходных
состояний. Например, ведущий симптом — витальная тоска — позволяет отнести феномен
болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные симптомы — гипокинезия и
замедление темпа мышления — выделить его в самостоятельный вариант, назвать его
«депрессивный синдром классического типа» и дифференцировать с иными депрессивными
состояниями, например, с ажитированной депрессией.
Ведущие и обязательные симптомы с позиции формальной логики относятся к существенным
признакам синдрома. При этом ведущие симптомы — родовые признаки синдрома, а
обязательные — его видовые отличия.
Дополнительные симптомы характеризуют признаки, которые закономерно встречаются в рамках
определенного синдрома, но могут и отсутствовать. Они свидетельствуют об определенной
тяжести патологического процесса, сопровождающегося появлением данного синдрома, степени
его клинической выраженности. Так, голотимические бредовые идеи пониженной самооценки,
суицидальные мысли, намерения, замыслы и действия, являясь дополнительными симптомами в
структуре депрессивного синдрома классического типа, указывают на его психотический уровень,
особую тяжесть, позволяют отличить от непсихотического субдепрессивного синдрома и
являются клиническим показанием для применения медико-социальных мер, в частности
недобровольной госпитализации.
Факультативные симптомы имеют еще меньшую связь с базисным патогенезом. Их появление
большей частью зависит от действия превходящих патопластических факторов («почвы»),
модифицирующих структуру синдромов. Они позволяют выделить атипичные варианты
последних. Например,
Общая психопатология...
35
появление в структуре субдепрессивного синдрома таких факультативных симптомов, как
выраженные соматовегетатив-ные расстройства, фобии, обсессии, сенестопатии и др.,
позволяет типировать его атипичный вариант, называемый лар-вированной
субдепрессией. Дополнительные и факультативные симптомы с позиции формальной
логики относятся к несущественным признакам синдрома. При этом дополнительные
симптомы — собственные признаки, а факультативные — несобственные.
Таким образом, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные,
дополнительные и факультативные дает возможность не только отнести конкретное
синдромальное образование к той или иной группе, но и выделить его здесь в конкретный
вид, определить выраженность, форму, типичный или атипичный вариант синдрома.
Психопатологические синдромы — структуры, изменяющиеся во времени, что делает
необходимым изучение их син-дромокинеза.
Синдромокинез— раздел семиотики, изучающий динамику возникновения, развития,
существования, соотношения и исчезновения структурных элементов синдрома (от
момента возникновения до полного регресса). Структурно-динамические варианты его
отражают определенные варианты патогенеза и косвенно о них свидетельствуют.
Синдромы могут развиваться этапно (непароксызмальные) и мгновенно
(пароксызмалъныё). Более подробно об этом см. в 3.1.6.
По степени структурной завершенности синдромы делятся на развернутые и абортивные
(редуцированные, неразвернутые). Развернутым называется синдром, структура которого
достигает максимальной степени выраженности. В тех случаях, когда синдромокинез
ограничивается одним из промежуточных этапов и дальнейшего развития синдрома не
происходит, а его структура имеет незавершенный характер, синдром называется
абортивным.
9*
36
Глава 1
На третьем этапе диагностического процесса применяется динамический подход к изучению не
только возникновения, становления, развития и регресса психопатологических синдромов, но и их
взаимосвязи — синдромотаксиса. Последний характеризует патогенетическую однородность,
особенности и порядок сочетаний, изменчивость и скорость чередования синдромов в «длиннике»
психического заболевания. Синдромотаксис представляет собой переход диагностического
процесса на более высокий уровень систематизации и обобщения клинических данных уже в
рамках патокинеза и нозологической предпочтительности синдромов. В нем отражена
определенная закономерность развития клиники болезни, ее психопатологический стереотип, где
все — от начала и до конца — присуще именно этому заболеванию: синдромы инициального
этапа, манифеста, апогея, финала.
Каждая нозологическая единица имеет свой предпочтительный синдромотаксис. Оценка
заболевания с позиций синдромотаксиса позволяет сделать вывод, что каждому этапу
психического заболевания соотвествует свой достаточно строго очерченный «ассортимент»
психопатологических синдромов. Такой подход объединяет феноменологический, статистический
и динамический принципы психиатрии.
Диагностика включает исследование корреляции между отдельными синдромами и между
синдромами и нозологическими формами. Каждая нозологическая форма имеет свой
синдромологический ассортимент, а каждый синдром имеет свои «нозологические зоны». При
одних болезнях синдром остается относительно независимым, при других возникают препятствия
для его проявления, при третьих создаются условия, благоприятствующие его развитию.
Существуют разнообразные варианты синдромотаксиса. Один из них заключается в усложнении
трансформирующихся синдромов. Нередко это проявляется в том, что болезнь начинается
простым синдромом, который по мере утяжеле-
Общая психопатология...
37
ния патологического процесса усложняется, превращается в сложный за счет последовательного
появления (присоединения) новых ведущих симптомов. Такой синдромотаксис указывает на
утяжеление, прогрессирование, прогредиентность болезни. Наиболее типичен он для
проградиентных заболеваний. Примером может служить синдромотагсис параноидной формы
шизофрении: усложнение, при котором неврозоподоб-ная симптоматика инициального этапа
сменяется простым психотическим бредовым синдромом — паранойяльным, дальнейшее
последовательное усложнение бредового синдрома и переход к параноидному, затем — к
парафренному. При этом к систематизированному бреду присоединяются псевдогаллюцинации и
психические автоматизмы, бред физического и психического воздействия, а впоследствии
фантастические кон-фабуляции. Сложные синдромы на различных этапах развития болезни также
имеют специфический синдромотаксис. Так, например, депрессивно-параноидный синдром по
мере утяжеления процесса может трансформироваться в онейроидный.
Каждый вариант синдромотаксиса — специфическая клиническая информация о типе
патогенетических закономерностей психического заболевания. При этом оказывается, что каждый
синдром в рамках конкретного заболевания имеет свою историю, т. е. несет в себе информацию,
делающую возможными реконструкцию прошлого и прогнозирование будущего
психопатологического состояния.
Психопатологические синдромы разделяются также на позитивные и негативные. При оценке
заболевания необходимо рассматривать их в единстве и взаимосвязи. Такой принцип важен для
понимания патогенетической сущности и нозологической предпочтительности синдромов.
Психопатологические синдромы вне нозологически самостоятельных болезней не существуют.
Проблема взаимной связи позитивных и негативных синдромов и нозологии исследована А. В.
Снеж-невским {рис. 2,3).
38
Глава 1
Он, сопоставив укрупненные позитивные синдромы с но-зологически самостоятельными
болезнями, «рассортировал» их по тяжести на девять уровней. В рамках I уровня (см. рис. 2)
рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с наименьшей нозологической
предпочтительностью.
Рис. 2. Соотношение тяжести пожгивных психопатгогическихсющромов
Они могут встречаться при всех психических болезнях. Синдромы I—III уровней соответствуют
клинике типичного маниакально-депрессивного психоза, I—IV — клиьике сложного маниакально-
депрессивного психоза и краевым психозам (промежуточным между маниакально-депрессивным
психозом и шизофренией); I—V — клинике шизофрении; I—VI — клинике экзогенных психозов;
I—VII — клинике заболеваний, занимающих промежуточное положение между экзогенными и
Общая психопатология...
39
органическими психозами; I—VIII — клинике эпилептической болезни; I—IX — синдромальному
спектру психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией мозга. При
сопоставлении негативных расстройств (см. рис. 3) используется тот же принцип нарастающей
тяжести. Так, уровень II, реже III, максимально достижим при маниакально-депрессивном
психозе; уровень VII — при шизофрении; VIII — при экзогенных психических заболеваниях и
эпилепсии; X — при грубых органических поражениях головного мозга.
Рис. 3. Соотношение тяжесш негативных психоидтшогических сщдромов
В основе патогенеза психических заболеваний часто лежат механизмы, действующие по принципу
саморазвития и самодвижения: возникновения, формирования, существования и динамики
патологических систем (Крыжановский Г. Н., 1997). Именно функционирование патологических
систем и
40
Глава 1
проявляется определенными синдромами и закономерностями их смены.
На каждого больного в течение жизни действуют различные патогенные факторы. Патогенез
конкретного заболевания запускается и поддерживается только закономерными для него
причинами, выступающими в качестве этиологических. Примерами могут служить механическое
повреждение мозга при травматической болезни, мутация гена при фенилкето-нурии, психотравма
при неврозе, и т. д. Механизмы патоки-неза (стереотипа развития патобиологического процесса во
времени) закономерны и устойчивы, что и проявляется внешне закономерным синдромотаксисом
и синдромокинезом. Любой этап болезни является продуктом предшествующего ее развития. В то
же время в нем потенциально содержатся возможности дальнейшего течения заболевания. Именно
в этом отражается единство статики и динамики последнего.
Важнейшие методологические положения теории диагноза применительно к психическим
заболеваниям сводятся к следующим:
1. Ведущий симптом в рамках определенного синдрома обрастает «созвездием» других симптомов
(обязательных, дополнительных, факультативных), характерных для данного случая заболевания
или его варианта, что отражает особенности патогенеза и патокинеза болезни. Так, мизофобия
(навязчивый страх заражения) довольно быстро «обрастает» навязчивыми влечениями, сложными
ритуалами мытья рук, предохранения от заражения и подавленным настроением.
2. Любой нозологической форме присущи определенные синдромы и основные закономерности их
смены, что характеризует психопатологический стереотип развития заболевания. Каждой
самостоятельной нозологической единице присущ свой синдромотаксис. Так, для неврозов
характерен набор невротических синдромов и исключаются бред и галлюцинации. Последние
могут быть при шизофрении, при которой не наблюдается судорожного синдрома.