Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

289

готує хворого до другої фази проби Троянова — Тренделенбур-

га, тому що накладений у верхній третині стегна джгут і біг

на місці, які при виконанні маршової проби приводять до спо-

рожнення і спадання варикозно розширених вен гомілки і стег-

на, роблять зайвою необхідність виконання першої фази проби

Троянова — Тренделенбурга. Отже, для оцінки проби Трояно-

ва — Тренделенбурга після виконання маршової проби ліка-

рю залишається тільки зняти джгут і спостерігати, як швидко

наповнюються кров’ю варикозні вузли. Раптове їх переповнен-

ня свідчить про недостатність остіального клапана великої під-

шкірної вени.

Про стан цього головного клапана системи поверхневих під-

шкірних вен можна зробити висновок і на підставі проби Гак-

кенбруха. Суть її полягає у виявленні кашльового поштовху з

допомогою кисті лікаря, яка лежить на стегні над проекцією

великої підшкірної вени. При функціональній недостатності ос-

тіального клапана кашльовий поштовх чітко передається на

стегні з хвилею ретроградного плину крові зі стегнової у вели-

ку підшкірну вену. Деяка умовність і приблизність оцінки на-

слідків цієї проби компенсується простотою її виконання в

будь-яких умовах. При виборі лікувальної тактики, крім зби-

рання анамнезу, проведення огляду, показників проб Гаккен-

бруха, Троянова — Тренделенбурга і Дельбе — Пертеса, треба

виявити місцезнаходження комунікантних вен із неспроможним

клапанним апаратом. Для цього виконують двобинтову пробу

Пратта-2, триджгутову пробу Шейніса та пробу Тальмана.

При виконанні проби Пратта-2 хворого слід покласти на ку-

шетку з піднятою вгору нижньою кінцівкою. Після спорожнен-

ня підшкірних вен на ногу, починаючи зі стопи, накладають

еластичний бинт, який стискає підшкірні вени. На стегно ниж-

че пупартової зв’язки накладають джгут. Хворого переводять

у вертикальне положення, а нижче джгута на стегно наклада-

ють другий еластичний гумовий бинт. Потім, знімаючи нижній

еластичний бинт виток за витком, оглядають звільнені ділян-

ки шкіри стегна і гомілки і водночас закривають їх витками

другого еластичного бинта зверху вниз. Слід пильнувати, щоб

між двома бинтами весь час залишалася вільною тільки вузь-

ка смуга шкіри стегна чи гомілки. Коли знімають виток бин-

та над ділянкою шкіри, де розміщується комунікантна вена з

неспроможним клапанним апаратом, то відбувається скидан-

ня крові з глибокої вени у поверхневу, про що свідчить запов-

290

нення відповідного сектора варикозно розширених вен. Ці ді-

лянки позначають брильянтовим зеленим для орієнтації під час

хірургічного лікування.

Триджгутову пробу Шейніса проводять так. Хворого кла-

дуть на спину, ногу він підіймає вгору. Після спорожнення і

спадання варикозно розширених вен накладають три джгути:

у верхній третині стегна нижче пахвинної складки, посередині

стегна і нижче коліна на гомілці. Після цього хворий підводить-

ся. Швидке набрякання вен на будь-якій ділянці кінцівки, обме-

женої джгутами, вказує на наявність комунікантних вен із не-

спроможними клапанами. Якщо варикозні вузли швидко напов-

нюються кров’ю на гомілці, то для точного визначення місце-

знаходження неспроможних комунікантних вен джгути послі-

довно переміщують на гомілку, поділяючи її на малі сегменти

при повторних пробах.

Першу інформацію про наявність клапанної недостатності

комунікантних вен лікар отримує при виконанні проби Трояно-

ва — Тренделенбурга, коли після переходу хворого у вертика-

льне положення ще до зняття джгута варикозні вузли на гомілці

та стегні набрякають. Стає очевидним, що варикозне розши-

рення підшкірних вен обумовлене не тільки недостатністю ос-

тіального клапана, а й недостатністю комунікантних вен. Не-

ефективність хірургічного лікування, швидкий розвиток реци-

диву варикозного розширення підшкірних вен гомілки дуже

часто є наслідком зневаги до дослідження комунікантних вен

з допомогою розглянутих проб. Інколи проводять пробу Таль-

мана, при виконанні якої замість трьох джгутів Шейніса вико-

ристовують один із м’якої гумової трубки завдовжки 2–3 м. У

позиції хворого лежачи на спині цей джгут накладають спіра-

леподібно знизу вгору від скакального суглоба до пахвового

вигину. Відстань між витками джгута не повинна перевищу-

вати 5–6 см. Завершується проба Тальмана аналогічно пробі

Шейніса: хворий підводиться, у вертикальному положенні ог-

лядають кінцівку, роблячи позначки брильянтовим зеленим на

всіх ділянках між витками джгута, на яких помітні переповнені

варикозні вузли підшкірних вен.

Проведення клінічного дослідження й інтерпретації результа-

тів функціональних проб буває цілком достатньо для оцінки

ступеня порушень венозного кровообігу в кінцівці й вибору оп-

тимальної лікувальної тактики у хворих із неускладненою ва-

рикозною хворобою.

291

Для уточнюючого дослідження стану глибоких вен можна

застосовувати функціонально-динамічну флебоманометрію,

при якій венозний тиск вимірюють під час проведення різних

динамічних проб, наприклад, проби Вальсальви (напруження) і

м’язового навантаження (10–12 присідань). Для дослідження

тиску у глибоких венах на гомілку накладають еластичний

бинт, який стискає підшкірні вени, потім виконують пункцію

однієї з вен тильної поверхні ступні й з’єднують голку з елек-

троманометром. При оцінці флеботонограм ураховують такі

показники: вихідний тиск, тиск при пробі Вальсальви, «систо-

лічний підйом» (при скороченні м’язів гомілки) і «діастолічний

спад» (при їх розслабленні), систолодіастолічний градієнт на

початку і наприкінці м’язового навантаження, а також час по-

вернення венозного тиску до вихідного рівня. Якщо глибокі ве-

ни прохідні, то венозний тиск підвищується при виконанні про-

би Вальсальви на 10–15 %, систолічний і діастолічний — знижу-

ється на 45–50 % і значно зменшується систолодіастолічний

градієнт. Після м’язового навантаження тиск поступово повер-

тається до вихідного рівня.

Серед інших інструментальних методів дослідження веноз-

ної системи, які широко застосовують в клінічній практиці, слід

назвати флебографію. З її допомогою лікар може скласти уяв-

лення про характер змін і прохідність глибоких вен, оцінити

стан клапанного апарату глибоких і комунікантних вен. Флебо-

графію проводять тоді, коли за клінічними даними та результа-

тами функціональних проб не можна остаточно зробити висно-

вок про функціонування вен і стан клапанного апарату. Сього-

дні віддають перевагу прямій внутрішньовенній флебографії,

яка за методикою виконання поділяється на дистальну та про-

ксимальну. При дистальній флебографії контрастну речовину

(верографін, уротраст, кардіотраст тощо) вводять в одну з вен

тилу ступні або в медіальну крайову вену. Для контрастуван-

ня глибоких вен у нижній третині гомілки над кісточкою накла-

дають гумовий джгут. Дослідження краще проводити у верти-

кальному положенні хворого. Потім виконують серійну флебо-

графію: перший знімок роблять зразу ж після ін’єкції (фаза спо-

кою), другий — при напружених м’язах гомілки, в момент, коли

хворий підводиться навшпиньки (фаза м’язового напруження),

третій — після 10–12-разового підведення навшпиньки (фаза ре-

лаксації). У нормі в перших двох фазах контрастна речовина

заповнює глибокі вени гомілки і стегнову вену. На знімках

292

помітні гладенькі правильні контури цих вен і клапанний апа-

рат. У третій фазі вени повністю звільняються від контраст-

ної речовини. Наявність затримки контрастної речовини на фле-

бограмі дає змогу чітко визначити місцезнаходження неспро-

можних комунікантних вен.

При проксимальній флебографії контрастну речовину вво-

дять безпосередньо у стегнову вену шляхом пункції або катете-

ризації через підшкірну вену за Сельдингером. З допомогою

проксимальної флебографії можна уточнити стан клапанного

апарату стегнової вени і визначити прохідність клубових вен.

У сучасній флебології застосовують і термографію. Вона

допомагає виявити не помітні для ока ділянки розширених вен,

уточнити місцезнаходження неспроможних комунікантних вен.

На термограмах розширені вени мають вигляд світлих ділянок,

що вирізняються на сірому фоні.

Плетизмографію частіше застосовують для діагностики

тромбозів глибоких вен. Суть методу полягає у зменшенні об’є-

му венозної крові в нижніх кінцівках внаслідок збільшення по-

вороту її у праву половину серця під час видиху. При вдиху

об’єм венозної крові в нижніх кінцівках збільшується внаслі-

док зменшення повороту її до серця. Зміни об’єму венозної крові

в нижніх кінцівках призводять до порушення електричного опо-

ру, що реєструється графічно. Недоліком методу є те, що бли-

зько 30 % хворих не можуть зробити глибокий вдих і затрима-

ти дихання. В зв’язку з цим для дослідження об’ємного крово-

плину у кінцівці користуються пневматичним джгутом, який

накладають на рівні стегна. При стисканні джгутом стегна

об’єм венозної крові в литковому м’язі збільшується. Після

зняття джгута об’єм венозної крові швидко повертається до ви-

хідного рівня. При тромбозі глибоких вен об’ємний кровоплин

у литковому м’язі відновлюється повільно.

Розробка і впровадження до практичної флебології ультра-

звукових методів, допплерографії є якісно новим етапом розви-

тку і вдосконалення діагностики. Метод, що грунтується на

ефекті Допплера, полягає у такому: ультразвуковий датчик,

який складається з двох п’єзоелектричних кристалів, розміщу-

ють на шкірі досліджуваної ділянки гомілки чи стегна. Один

кристал посилає ультразвуковий сигнал у тканини, а другий

приймає розсіяну хвилю, відбиту від крові, що рухається суди-

ною. Згідно з ефектом Допплера, частота ультразвуку, відби-

того від крові, що рухається у венах, змінюється пропорційно

293

швидкості її руху. Ці ультразвукові сигнали можливо реєстру-

вати як звуковий сигнал чи у графічному вигляді на папері. З

допомогою ультразвукового методу, вірогідність якого переві-

рено флебографією, можна виявити тромбоз стегнової, клубо-

вої і нижньої порожнистої вен у 65 % хворих.

При визначенні розгорнутого клінічного діагнозу первинного

варикозного розширення вен нижніх кінцівок слід схарактери-

зувати особливості клінічного перебігу (неускладнений, усклад-

нений), точно вказати вену з неспроможним клапанним апара-

том (поверхнева, комунікантна, глибока чи обидві разом) і ста-

дію захворювання (компенсація, декомпенсація).

Диференційний діагноз слід проводити, в першу чергу, з пост-

тромбофлебітичним синдромом, при якому хворий визнає, що

раніше переніс тромбоз глибоких вен, виявляються стійкий на-

бряк ушкодженої кінцівки, «розсипний» тип розширення вен,

більш виразні трофічні розлади. Диференційний діагноз грунту-

ється на результатах функціональних проб, зокрема маршової

проби Дельбе — Пертеса, яка вказує на непрохідність глибо-

ких вен.

Варикозну хворобу, що розвивається внаслідок клапанної

недостатності поверхневих і комунікантних вен, слід розрізня-

ти з природженими дисплазіями глибоких вен нижніх кінцівок,

серед яких частіше відзначається синдром Кліппеля — Трено-

не. Ця ангіодисплазія грунтується на частковій чи повній не-

прохідності магістральних вен, здебільшого підколінної чи стег-

нової. Головну роль у забезпеченні відтікання крові при синдро-

мі Кліппеля — Треноне виконують венозні колатералі, які не

зазнали зворотного розвитку в ембріональному періоді. Однак

цей механізм венозного кровообігу не усуває регіонарну вено-

зну гіпертензію, кров із глибоких вен через систему розшире-

них комунікантних вен надходить до підшкірної венозної сис-

теми і призводить до її варикозного розширення. Підвищення

тиску у венозних відділах мікроциркуляторного русла спри-

чинює розкриття артеріо-венулярних анастомозів, внаслідок

чого відбувається прогресуюче погіршення кровообігу в тер-

мінальному судинному руслі. Виникають тяжка гіпоксія, тро-

фічні зміни тканин, набрякання, лімфостаз ураженої кінцівки.

При синдромі Кліппеля — Треноне усі ці зміни розвивають-

ся з дитинства, їм часто передує поява пігментно-судинних

плям на шкірі кінцівок, а інколи й за її межами. На 2–3-му році

життя у дитини з’являються розширені вени, які розміщують-

294

ся переважно на зовнішній поверхні кінцівок за розсипним, ем-

бріональним типом варикозу. Потім розвивається варикозне

розширення вен у басейні великої та малої підшкірних вен. У

10–12-річної дитини кінцівка стає функціонально недієздат-

ною.

Інколи виникають труднощі при диференційній діагностиці

стегнових гриж і аневризматичного розширення вузла вели-

кої підшкірної вени у місця її впадання у стегнову вену (табл.

13.1).

Лікування. Вибір способу лікування хворих на варикозне роз-

ширення вен залежить від ступеня розвитку захворювання і фа-

зи перебігу процесу. Головним методом лікування у фазі ком-

пенсації є консервативна терапія. Усі профілактичні та лікува-

льні заходи у цій фазі треба спрямувати на запобігання перехо-

ду захворювання у фазу декомпенсації. Слід усунути всі чин-

ники, які заважають відтіканню крові з кінцівок. Хворому забо-

роняють тривало стояти, рекомендують уникати фізичного на-

вантаження, запорів, ожиріння, бронхітів, одяг і взуття не по-

винні стискати кінцівку. Рекомендується користуватися ліжком

з дещо підвищеним ножним кінцем, що сприяє покращанню від-

тікання крові від хворої кінцівки під час сну. Обов’язково треба

користуватися еластичними панчохами або щодня еластично

бинтувати ступні та гомілки перед вставанням із ліжка. Дотри-

Таблиця 13.1. Диференційна діагностика стегнових гриж

і аневризматичного розширення вузла великої підшкірної вени

(за Я. С. Валігурою)

Симптоми

Аневризматичний

вузол підшкірної вени

Вправима

стегнова грижа

Шкіра над випином

Кашльовий поштовх

Консистенція і впра-

вимість

Варикозне розширен-

ня вен кінцівок

Притискання вузла

Стоншена, синювата

Не відчувається

М’яка, легко стискає-

ться і вправляється,

але одразу з’являється

без участі м’язів чере-

вного преса

Вузол збільшується

Звичайного забарвлення

Передається

М’яка, вправляється з

деяким утрудненням і

буркотінням. З’являєть-

ся знову при напружен-

ні

Немає

Випинання немає

295

мання цих вимог допоможе хворому надовго зберегти праце-

здатність і запобігти розвитку ускладнень варикозної хворо-

би. Цих же заходів слід вживати за наявності протипоказань

до хірургічного лікування чи відмови хворого від операції.

Оперативне лікування при варикозній хворобі проводять у

фазі декомпенсації, особливо якщо є ускладнення. Хірургічне

втручання — єдиний радикальний метод лікування, який сприяє

видужанню хворого. Протипоказаннями до хірургічного ліку-

вання є тяжкі супровідні захворювання серцево-судинної систе-

ми, легень, печінки, нирок. Хірургічне лікування протипоказа-

не також під час вагітності, його не проводять у виснажених

осіб похилого віку, при гнійно-септичних захворюваннях.

Сучасна операція венектомія складається з кількох етапів.

При первинному варикозному розширенні вен спочатку пере-

в’язують головний стовбур великої підшкірної вени у місці спо-

лучення її зі стегновою веною (операція Троянова — Тренделен-

бурга) і її додаткових гілок. Довгу куксу великої підшкірної

вени з притоками, залишену під час операції, багато вчених

вважають однією з причин раннього рецидивування захворю-

вання. Особливу увагу слід приділяти перев’язці додаткових

венозних стовбурів, які збирають кров із латерального і меді-

ального країв стегна і гомілки.

Операція Троянова — Тренделенбурга, завдяки технічній

простоті та доброму косметичному ефекту, часто виконуєть-

ся як самостійне хірургічне втручання. Показанням до її прове-

дення є ізольована недостатність остіального клапана великої

підшкірної вени, а також відсутність великого варикозного роз-

ширення підшкірних вен на стегні та гомілці, тобто на само-

му початку варикозної хвороби. Проведення цієї операції як

самостійного хірургічного втручання при варикозному розши-

ренні вен на гомілці та стегні є неефективним, бо кількість ре-

цидивів досягає 70 % (А. В. Покровський, 1979).

Методика операції Троянова — Тренделенбурга. Косо-вер-

тикальним розтином шкіри і підшкірної основи нижче пахової

складки (рис. 13.1, а) над овальною ямкою на стегні виділяють

вічко великої підшкірної вени і гілок, що впадають до неї. Най-

більшими і найважливішими серед них є зовнішня статева вена,

поверхнева підчеревна і поверхнева вена, яка оточує клубову

кістку. Слід пам’ятати, що багато пацієнтів мають саме та-

кий тип будови великої підшкірної вени. Для запобігання ре-

цидиву, спочатку перев’язують і перерізають усі гілки, які впа-

296

дають у велику підшкірну вену. Потім перерізають велику під-

шкірну вену біля її вічка між двома затискачами. Важливим за-

собом профілактики тромбоутворення в куксі великої під-

шкірної вени вважають накладення лігатури на попередньо

знекровлений проксимальний кінець великої підшкірної вени.

Досвід підтверджує, що при такому накладенні лігатури не роз-

ривається інтима вени. Довжина кукси великої підшкірної вени

не повинна перевищувати 0,5 см.

Логічним продовженням операції Троянова — Тренделенбур-

га при варикозній хворобі є операція Бебкокка (рис. 13.1, в), яка

полягає в венекстракції, тобто висмикуванні великої підшкірної

Рис. 13.1. Екстракція варикозних вен: а — перерізання і перев’язка

великої підшкірної вени за Трояновим — Тренделенбургом; б — венек-

страктор; в — венекстракція за Бебкокком; г — перерізання комунікант-

них вен за Коккетом; д — перерізання комунікантних вен за Лінтоном;

е — введення венекстрактора у велику підшкірну вену на ділянці меді-

альної кісточки

ев

297

вени з допомогою спеціального гнучкого зонда Бебкокка (рис.

13. 1, б), що має на кінці оливу. Більшість сучасних модифі-

кацій операції Бебкокка виконуються як етап венектомії, що

здійснюється після операції Троянова — Тренделенбурга. При

цьому після прошивання і перев’язки проксимального кінця пе-

рерізаної великої підшкірної вени у її дистальний кінець вво-

дять зонд Бебкокка. При магістральному типі будови вени зонд

легко ковзає по розширеній вені й олива на його кінці досягає

рівня медіальної кісточки. Шкіру над оливою розрізають і ого-

люють вену, виділяють і перев’язують дистальний її кінець,

який ззаду медіальної кісточки дугоподібно переходить у гли-

боку вену (анастомоз Коккета).

Перев’язавши усі притоки великої підшкірної вени, її стов-

бур фіксують лігатурою до оливи й обережними поступовими

тракціями знизу вгору виділяють усю магістраль. Завдяки обе-

режним поступовим тракціям, усі бічні гілки вени на гомілці

та стегні перерозтягуються й обриваються, при цьому інтима,

скручуючись, закриває просвіт обірваних гілок. Це запобігає

утворенню гематом. З цією ж метою проводять по підшкірному

тунелю гемостатичний тампон, прикріплений до оливи зонда

Бебкокка, а також туго бинтують кінцівки зразу після венек-

томії. Однак здебільшого варикозне розширення вен гомілки

має розсипний або деревоподібний тип будови, тому зонд Беб-

кокка не вдається завести нижче верхньої третини гомілки, а

іноді він проходить тільки на стегні. Якщо клапани заважають

проведенню зонда зверху вниз, Бебкокк рекомендує оголити

вену біля внутрішньої кісточки і провести зонд на стегно зни-

зу вверх (рис. 13.1, е)

Сучасна венектомія при деревоподібному варикозі на го-

мілці доповнюється операцією Нарата, яка полягає в поступо-

вому вирізанні варикозних вузлів через невеликі (2–3 см) роз-

тини шкіри. Кількість розтинів і відстань між ними вибирають

довільно, вони залежать від кількості і місцеположення варикоз-

них вузлів, проекцію яких на шкіру ретельно помічають бри-

льянтовим зеленим перед операцією. Відсепаровують усі великі

варикозні вузли, перев’язують і відрізають малі гілки, прово-

дять відсепаровані вузли через підшкірні тунелі з одного розрі-

зу в інший і так до цілковитого видалення усього варикозно

розширеного стовбура одним блоком. Окремі невеликі варико-

зні вузлики, які знаходяться осторонь магістрального розгалу-

ження варикозних вен, оперують за методикою Клаппа. Їх про-

298

шивають і лігують спеціальною голкою, що дає змогу робити

укол і викол голки навколо вузлика з однієї точки на шкірі з

занурюванням лігатури під шкіру. Технічно простішою є ме-

тодика Соколова — голку з ниткою проводять під варикозний

вузлик з різних точок, а лігатуру прив’язують на марлевому

тампоні — пелоті. Стискання лігатурою варикозного вузла

триває кілька днів, що призводить до облітерації вузла, потім

лігатуру знімають.

Отже, сьогодні хірургічне втручання — венектомія — при

варикозному розширенні підшкірних вен стегна і гомілки вико-

нується як операція Троянова — Тренделенбурга — Бебкокка

— Нарата. Ця операція має багато прибічників і завдяки доб-

рому косметичному ефекту вигідно відрізняється від операції

Маделунга, при якій вертикальним розтином шкіри на медіаль-

ній поверхні стегна і гомілки оголяють стовбур варикозно роз-

ширеної великої підшкірної вени і без будь-яких технічних

труднощів вирізають усі варикозно розширені вени, а рану за-

шивають. Операція Маделунга технічно проста, виконується

з мінімальною витратою часу. Однак косметичний ефект її не-

високий, бо у хворого залишається довгий рубець на стегні та

гомілці.

Після своєчасно виконаної операції Троянова — Тренделен-

бурга — Бебкокка — Нарата при неускладненій первинній ва-

рикозній хворобі видужує 75 % хворих.

Однак при явній недостатності клапанів комунікантних вен

ця операція призводить до рецидиву варикозної хвороби вже

протягом перших місяців чи першого року після операції. Не-

розпізнання клапанної недостатності комунікантних вен є од-

нією з головних причин незадовільних наслідків хірургічного

лікування хворих з варикозно розширеними підшкірними вена-

ми нижніх кінцівок. Ось чому при оцінці проби Троянова —

Тренделенбурга особливу увагу слід приділяти хворим, у яких

варикозно розширені вени швидко виповнюються кров’ю після

переходу у вертикальне положення ще до зняття джгута з вер-

хньої третини стегна. Цим хворим слід ретельно виконати одну

чи кілька функціональних проб. Якщо підтверджується недо-

статність клапанного апарату комунікантних вен, то стандар-

тну венектомію Троянова — Тренделенбурга — Бебкокка —

Нарата не слід проводити.

Цим хворим треба виконувати операцію Лінтона (рис. 13.1, д),

яка полягає у субфасціальній перев’язці комунікантних вен го-