Хомская Е.Д. Нейропсихология

Подождите немного. Документ загружается.

нейропсихологии как науки.

В эти же годы и сложилось тесное взаимодействие нейропсихологов с клиническими работниками

— невропатологами, нейрохирургами, морфологами, физиологами и другими специалистами, —

ставшее традиционным для отечественной нейропсихологии.

В 50-е годы XX века развитие нейропсихологии в значительной степени было связано с

состоянием неврологической и нейрохирургической служб. Возникла необходимость дополнить

методы неврологии новыми приемами исследования, позволяющими получить значительно

большую информацию о нарушенных функциях мозга. Как известно, неврология, изучая главным

образом сравнительно элементарные сенсорные и моторные функции, располагает методами

топической (или локальной) диагностики поражений преимущественно «чувствительных» и

«двигательных» зон мозга (включая и кору больших полушарий). Однако эти зоны составляют

лишь незначительную часть коры головного мозга. Огромные области коры мозга (почти две

трети ее — вторичные и третичные поля) с точки зрения классической неврологии являются

«немыми», так как их поражение не приводит к каким бы то ни было нарушениям

чувствительности, рефлекторной сферы, мышечного тонуса и самих движений (мышечной силы

различных двигательных органов). Однако при поражении этих областей мозга возникают

сложные дефекты в виде нарушений высших психических функций (речи, разных форм

восприятия, памяти, мышления, произвольных движений и др.). Анализ этих нарушений

экспериментально-психологическими методами и стал основой нейропсихологической

диагностики локальных поражений головного мозга. Именно для целей диагностики локальных

поражений мозга А. Р. Лурия были разработаны нейропсихологические методы изучения высших

психических функций, которые позволили с большой точностью определять зону поражения мозга

(«Схема нейропсихологического исследования», 1973; «Нейропсихологическая диагностика»,

1994

103

и др.). Эти методы направлены на изучение познавательных психических процессов (речи,

восприятия, памяти, мышления), произвольных движений и действий (элементарных и сложных) и

эмоционально-личностных характеристик больного. Они позволяют охарактеризовать состояние

изучаемых функций и тем самым — состояние тех мозговых структур, которые обеспечивают их

протекание. В основу этих методов, которые, как уже указывалось выше, стали называться

«луриевскими методами диагностики», была положена теория системной динамической

локализации высших психических функций, разработанная Л. С. Выготским и А. Р. Лурия.

Использование данных методов позволяет давать точную квалификацию особенностей (т. е.

качественной специфики) нарушений высших психических функций и выделять фактор (или

факторы), нарушение которого лежит в основе нейропсихологического синдрома (т. е. определять

зону поражения мозга).

Данные методы являются основным инструментом клинической нейропсихологической

диагностики. В настоящее время на основе «луриевских методов» создаются и апробируются на

больных с различными локальными поражениями мозга новые методы нейропсихологической

диагностики: методы анализа нарушений различных пространственных функций, мышления,

памяти, эмоционально-личностной сферы; методы нейропсихологического обследования детей с

локальными поражениями мозга и др. Методы нейропсихологической диагностики в 40-50-е годы

XX века были внедрены сначала в Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко АМН СССР, где

около 30 лет проработал А. Р. Лурия с коллективом своих сотрудников. В настоящее время они

широко используются в различных неврологических и нейрохирургических клиниках Москвы,

Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону, Волгограда, Иркутска, Владивостока и других городов

России, а также и за рубежом.

Многолетнее применение методов нейропсихологической диагностики в клинике локальных

поражений головного мозга показало их высокую эффективность. Так, за период с 1968 по 1978

год, согласно результатам нейропсихологических исследований, проводившихся в Институте

нейрохирургии им. H. H. Бурденко АМН СССР, правильность нейропсихологического диагноза

подтверждалась в 95-97 % случаев. Следует отметить, что в настоящее время наблюдается

тенденция распространения методов нейропсихологической диагностики на все более широкий

контингент больных.

Как известно, эти методы были разработаны А. Р. Лурия преимущественно на материале

травматических и опухолевых поражений голов-

104

ного мозга. Однако они оказались адекватными для изучения и других форм локальных мозговых

поражений. Так, данные методы сейчас широко используются для изучения различных

сосудистых поражений головного мозга (при артериовенозных аневризмах, субарахноидальных

кровоизлияниях, тромбозе мозговых сосудов и др.). С их помощью удалось выделить новые

нейропсихологические синдромы, связанные с поражением основных магистральных сосудов

мозга (передней, средней и задней мозговых артерий) и описать новую симптоматику спазма

мозговых сосудов, динамических нарушений кровообращения (Л. И. Московичюте и др., 1982а и

др.). Применение нейропсихологических методов для исследования больных с сосудистыми

поражениями головного мозга показало, что возможно выявление не только грубых изменений

мозговой ткани при инсультах (типа некроза), но и сравнительно тонких изменений, связанных с

нарушением кровотока, что позволило использовать эти методы для топической диагностики в

случаях окклюзии сосудов и динамических нарушений мозгового кровообращения (например,

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.

при предынсультных состояниях, связанных с гипертонической болезнью). Важно отметить, что

нейропсихологическая симптоматика при сосудистых поражениях мозга наблюдается и в тех

случаях, когда неврологическое исследование не обнаруживает никакой патологии.

Разработанные А. Р. Лурия нейропсихологические методы исследования оказались адекватными и

для изучения многих мозговых заболеваний, сопровождающихся локальной симптоматикой:

менинзоэнцефалита, эпилепсии различной этиологии, инфекционных, паразитарных заболеваний

мозга и многих других.

Находят свое применение нейропсихологические методы и в стереотаксической клинике. Так,

исследование больных с подкорковыми дискинезиями до и после стереотаксических операций

показало большую перспективность использования нейропсихологических методов для контроля

за эффективностью операций и выбора оптимальной хирургической тактики (определение

структур, подлежащих деструкции). Специальную область применения нейропсихологических

методов составляет клиника локальных поражений головного мозга у детей. Как известно, методы

нейропсихологической диагностики были разработаны для определения зоны поражения мозга у

взрослых больных. Они предназначались для выявления системных нарушений уже сложившихся

психических процессов и адресовались к уже сформированным функциональным системам.

Однако оказалось, что после определенной адаптации нейропсихологические методы с успехом

105

могут быть использованы и для нейропсихологического анализа последствий локальных

поражений мозга у детей. Предпринятое еще в 70-е годы XX века в Институте нейрохирургии им.

H. H. Бурденко АМН СССР исследование больных детей выявило четкую специфику

нейропсихологических синдромов в детском возрасте (Э. Г. Симерницкая, 1978, 1985 и др.). В

исследованиях Э. Г. Симерницкой на материале 300 наблюдений установлено, что

нейропсихологическая симптоматика в детском и взрослом возрасте четко различается:

♦ прежде всего это относится к симптоматике поражения левого полушария мозга. В таких

случаях у детей до 6-7 лет нарушения речевых процессов проявляются значительно менее

отчетливо, чем у взрослых, причем наиболее уязвимыми в детском возрасте являются вербально-

мнестические функции;

♦ роль левого полушария в обеспечении речевых функций в онтогенезе возрастает;

♦ разные синдромы возникают у детей и у взрослых также и при поражении правого полушария. У

детей нарушения перцептивных (прежде всего, пространственных) функций в этих случаях

выступают более отчетливо, чем у взрослых;

♦ поражение гипоталамо-диэнцефальных структур у детей приводит к отчетливым нарушениям и

вербально-мнестических, и перцептивных функций, что связано со спецификой межполушарного

взаимодействия в детском возрасте (несформированность межполушарного взаимодействия).

В настоящее время методы нейропсихологического исследования детей все более широко

внедряются в практику детских медицинских учреждений Москвы, Санкт-Петербурга и других

городов. Детская нейропсихология в последние годы интенсивно развивается, что объясняется не

только большим числом детей с теми или иными нарушениями психического развития, но и

высокой эффективностью нейропсихологического подхода к их диагностике и коррекции. Наряду

с «луриевскими методами диагностики» в нейропсихологии применяются и многие другие

батареи методов (см., например, «The Neuropsychology Handbook», 1997); однако они не

объединены в единую систему и не определяются единой концепцией.

Следует отметить, что в последние годы в связи с развитием технических средств диагностики

локальных поражений головного мозга (ангиографии, пневмо- и венттикулографии,

компьютерной томографии и др.) изменилась роль нейропсихологического диагностического

106

исследования в общей системе диагностических мероприятий. На современном этапе развития

медицины нейропсихологические методы исследования все больше начинают использоваться для

оценки динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационном периодах

заболевания. Как известно, нейропсихологические симптомы, отражающие функциональное

состояние как всего мозга в целом, так и разных его отделов, появляются раньше и исчезают

позже, чем какие-либо другие симптомы, что и позволяет судить о динамике состояния

пораженных участков мозга (и общего состояния больного) по особенностям протекания

различных психических процессов.

Естественно, что методы нейропсихологической диагностики не потеряли и своего

первоначального назначения как инструмента постановки топического диагноза — особенно в тех

случаях, когда неврологическое или нейрохирургическое учреждение еще не располагает всеми

техническими средствами для определения зоны поражения мозга с помощью современной

аппаратуры (прежде всего, компьютерной томографии).

Важно отметить также, что в ряде случаев нейропсихологическое исследование обнаруживает

иную (как правило, более широкую) симптоматику, свидетельствующую о поражении более

широкой зоны мозга, чем это следует из результатов контрольных рентгенографических (в первую

очередь, томографических) исследований (рис. 16, А, Б). Подобные расхождения неслучайны. Они

указывают на то, что нейропсихологические симптомы возникают

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.

не только при грубых органических очаговых поражениях мозга, но и при более тонких

функциональных изменениях состояния мозговой ткани (т. е. при изменении физиологического

режима их работы). Нейропсихологические методы исследования «чувствительны» к самым

разным изменениям функционального состояния мозга, в частности к перифокальным нарушениям

кровообращения, и более тонко, чем технические средства диагностики, отражают патологическое

состояние мозговых структур. Дальнейшее изучение характера и динамики нарушений высших

психических функций и их сопоставление с данными контрастной рентгено- и томографии

позволит ответить на вопрос о границах «чувствительности» нейропсихологических методов

исследования в клинике локальных поражений головного мозга. Наконец, методы

нейропсихологического исследования показали свою эффективность и в клинике психических

заболеваний, прежде всего при лечении старческой деменции, старческих психозов, связан-

107

Рис. 16. Компьютерный томограф:

А — схема устройства; Б — компьютерная томограмма. Видна большая зона патологического

очага в средне-задних отделах левого полушария. Нейропсихологическая симптоматика указывает

на вовлечение в патологический очаг и соседних теменно-затылочных, и височных отделов левого

полушария

ных с паркинсонизмом, болезнью Альцгеймера, Пика и другими заболеваниями, имеющими

органическую основу. Нейропсихологические исследования больных с различными психическими

заболеваниями, проведенные за последние годы, показали большие диагностические возможности

нейропсихологических методов в психиатрии (Я. К. Корсакова, 1998; В. Н. Краснов, 1998 и др.).

Особую область применения нейропсихологических методов составляет использование их в целях

контроля за ходом лекарственной терапии больных, перенесших нейрохирургические операции

(О. А. Кроткова, 1982; В. Л. Найдин и др., 1982; Э. Ю. Костерина и др., 1996, 1997 и др.), а также

оценки успешности того или иного хирургического приема или типа операции (Л. И.

Московичюте и др., 1982а, б). В этих случаях по динамике изменения (восстановления или

регресса) высших психических функций можно судить об эффективности того или иного

лечебного мероприятия.

Нейропсихология оказалась состоятельной и при решении экологических проблем. Опыт

применения нейропсихологических знаний к анализу последствий радиационного облучения

малыми дозами, не вызывающими лучевой болезни, но уже влияющими на ЦНС (у людей,

участвовавших в ликвидации последствий чернобыльской аварии), показал, что

нейропсихологические методы позволяют выделить

108

больных «группы риска» (т. е. наиболее нуждающихся в помощи), а также контролировать

успешность их фармаколечения (Э. Ю. Костерина и др., 1996, 1997 и др.).

Диагностические возможности «луриевских методов диагностики» подтверждены и в

наркологических клиниках. С их помощью показано преимущественное поражение ассоциативных

зон коры больших полушарий у хронических алкоголиков по сравнению с контрольной группой

больных (С. L. Chmielewcki, C.J. Golden, 1980).

Методы клинической нейропсихологии, разработанные А. Р. Лурия, в настоящее время нашли

широкое практическое применение не только в России, но и за рубежом. В США, Дании,

Финляндии, Швеции, Англии, Польше и других странах эти методы используются в

неврологических и психиатрических клиниках для дифференциации неврологических

(органических) и психических (неорганических, функциональных) заболеваний.

С помощью стандартизированных нейропсихологических методов исследования (C.J. Golden, 1978

и др.) можно дифференцировать самые разные контингента больных, прежде всего больных с

мозговыми поражениями, а также и с другими заболеваниями, не затрагивающими мозг. При

помощи дискриминантного анализа удалось отдифференцировать больных с мозговыми

поражениями от контрольных больных с точностью до 93 % (С. L. Chmielewcki, C.J. Golden, 1980).

Эти и другие зарубежные работы подтверждают высокие диагностические возможности

нейропсихологических методов, разработанных в отечественной нейропсихологии. Несмотря на

то что в этих работах отсутствует

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.

качественный (факторный) анализ результатов, они убедительно свидетельствуют в пользу

«луриевских методов диагностики» поражений мозга по сравнению с другими методами. Все это

определяет возрастающую роль этих методов в современных неврологических,

нейрохирургических и психиатрических учреждениях (для взрослых и детей).

В практике нейропсихологической диагностики в последние годы все чаще стали использоваться

различные психофизиологические методы исследования, направленные на изучение особенностей

протекания биоэлектрической активности мозга во время выполнения когнитивных,

эмоциональных или двигательных задач. Сопоставление характера общих и локальных изменений

биоэлектрической активности мозга (спектра ЭЭГ, показателей пространственной синхронизации

биопотенциалов, вызванной активности и др.) во время выполнения разных

нейропсихологических тестов (на опознание объекта, различение сигналов, запоминание слов,

цифр, решение арифметических

109

задач и т. д.) в норме и у больных с локальными поражениями мозга) позволяет определить

психофизиологические механизмы нарушений высших психических функций при таких

заболеваниях (Е. Д. Хомская, 1972, 1976,1978; «Проблемы нейропсихологии...», 1977; «Функции

лобных долей...», 1982; «I Международная конференция памяти А. Р. Лурия», 1998 и др.). Данные

методы положительно зарекомендовали себя в ряде трудных диагностических случаев, например

при дифференциации первичного и вторичного «лобного» синдрома, определении уровня

поражения срединных неспецифических структур мозга, выявления особенностей формирования

биоэлектрической активности в онтогенезе и др. Таким образом, важнейшим направлением

практического применения различных нейропсихологических методов исследования (клинических и

аппаратурных, в том числе и психофизиологических) является диагностическое направление.

Его цели — определение зоны поражения мозга и оценка динамики состояния высших

психических функций в до- и послеоперационном периодах заболевания. Это направление

успешно зарекомендовало себя как в отечественной практике, так и за рубежом.

Другим направлением практического применения нейропсихологии, получившим не меньшую

известность, является реабилитационное направление, посвященное восстановлению высших

психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений мозга. Данное направление

разрабатывалось в отечественной нейропсихологии одновременно и в тесной связи с

диагностическим. Как уже говорилось выше, в годы Великой Отечественной войны впервые в

массовом масштабе начали использоваться нейропсихологические методы восстановления

нарушенных психических процессов (прежде всего речи). В эти годы А. Р. Лурия с сотрудниками

были разработаны теоретические основы и методика восстановительного обучения больных с

травматической афазией и сформированы основные принципы восстановления высших

психических функций человека, составившие теоретическую базу последующих научных

исследований и практической работы в этой области (А. Р. Лурия, 1947, 1948). Эти принципы

основаны на обще- и нейропсихологических представлениях о психологическом строении высших

психических функций и их мозговой организации. Вопреки положениям о необратимости

нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга, выдвигавшимся

сторонниками психоморфологической концепции, отечественная нейропсихология впервые

заявила о принципиальной возможности воc-

110

становления нарушенных психических функций путем перестройки функциональных систем, на

которых они базируются, замены нарушенных звеньев сохранными и т. д. Именно научный

подход к выбору путей и методов восстановления высших психических функций отличает

нейропсихологическую школу А. Р. Лурия от ряда зарубежных школ, пренебрегающих

разработкой теоретических основ нейрореабилитации и использующих для восстановления

нарушенных психических функций у больных с локальными поражениями мозга без достаточного

научного обоснования методы, заимствованные из других областей практики.

В годы войны А. Р. Лурия и другими отечественными психологами (А. В. Запорожцем, Э. С. Бейн,

Б. Г. Ананьевым, А. Н. Леонтьевым и др.) разрабатывались научно обоснованные методы

восстановления различных психических функций — речевых, двигательных, гностических,

интеллектуальных (А. В. Запорожец, С. Я. Рубинштейн, 1942; А. Н. Леонтьев, А. В. Запорожец,

1945; Э. С. Бейн, 1947 и др.). Было установлено, что при организации восстановительного

обучения необходим предварительный тщательный нейропсихологических анализ

психологической структуры расстройства речевых и других высших психических функций.

Только после этого анализа могут быть выбраны соответствующие программа и методика

восстановительного обучения. В этот период был сформулирован ряд принципов

восстановительного обучения:

♦ принцип опоры на сохранную афферентацию;

♦ принцип опоры на смысловое содержание речевой деятельности;

♦ принцип использования развернутого набора внешних средств с постепенным их

«свертыванием»;

♦ «этапный» принцип и др. (А. Р. Лурия, 1948 и др.).

В настоящее время практическая работа по восстановлению нарушенных психических функций и

реабилитации личности больного с помощью нейропсихологических методов проводится в ряде

медицинских учреждений нашей страны. Основные московские центры: 1) Московский центр

патологии

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.

речи и нейрореабилитации (руководитель — профессор В. М. Шкловский); . 2) лаборатория

экспериментальной и прикладной нейропсихологии факультета психологии МГУ им. М. В.

Ломоносова, работающая на базе клиники нервных болезней I ММА им. И. М. Сеченова

(руководитель — доктор психологических наук Т. В. Ахутина); 3) государственные и

коммерческие медико-психологические центры, обслуживающие население (взрослых и детей).

111

Работа по восстановлению психических (прежде всего речевых) функций у больных с локальными

поражениями мозга ведется и в ряде других центров Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону и прочих

городов России. Контингент больных, нуждающихся в восстановительном обучении, очень велик:

это больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга, операции по удалению

опухолей головного мозга, разного рода аневризм и т. д. Как известно из неврологии, функции

пораженного мозга могут восстанавливаться разными путями:

♦ с помощью различных фармакологических средств;

♦ путем постепенного спонтанного восстановления угнетенного функционального состояния

мозга — по механизму диашиза (вследствие растормаживания инактивных нервных структур);

♦ путем спонтанного изменения межполушарных отношений в организации функции или

замещения разрушенных участков мозговой ткани соседними (т. е. путем викариата);

♦ путем специальной перестройки мозговой организации функции (т. е. введения новых звеньев в

функциональную систему, лежащую в основе психической функции) (А. Р. Лурия, 1948; 1962; Л.

С.Цветкова, 1972, 1985).

Именно последний путь и является основным в нейропсихологии, хотя в восстановительной

работе с

больными используются и фармакологические средства, улучшающие общее функциональное

состояние

мозга (первый и второй путь); в процессе восстановления увеличивается, по-видимому, и роль

областей,

симметричных пораженным участкам в контралатеральном полушарии (третий путь).

А. Р. Лурия и его сотрудники разработали методы перестройки функциональных систем. Были

выделены

два типа перестроек функции: внутрисистемная (усиление роли сохранных звеньев функции или

опора на

них) и межсистемная (включение в функциональную систему новых звеньев). К настоящему

времени

отечественные нейропсихологи накопили большой опыт по разработке методов внутрисистемной

межсистемной перестройки психических функций (особенно речевых).

В последние годы разработан и апробирован целый ряд новых методов восстановления речи:

♦ методы восстановления устной экспрессивной и импрессивной речи при разных формах афазии;

♦ аудиовизуальный метод;

♦ методы восстановления номинантивной функции речи;

112

♦ «предупреждающий метод» восстановления речи, эффективный на ранних стадиях заболевания;

♦ групповые методы работы с больными, обеспечивающие благоприятные условия для развития

вербальной и невербальной коммуникации и ряд других.

Разработаны и внедрены в практику новые методы оценки эффективности различных способов

восстановительного обучения (Л. С. Цветкова и др., 1979, 1981, 1997; В. М. Шкловский и др.,

1982; М. Г. Храковская, 1998). Результаты практической работы по восстановлению речевых

функций свидетельствуют о высокой эффективности этих методов. По результатам, полученным в

Московском центре патологии речи и нейрореабилитации, лаборатории экспериментальной и

прикладной нейропсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова и в лаборатории

восстановления речи Института неврологии РАМН, до 70-80 % больных, прошедших курс

восстановительного обучения, обнаруживают определенное улучшение речевых функций.

Помимо речи в последнее время объектами восстановительной работы становятся и другие

высшие психические функции: разные виды мнестической и интеллектуальной деятельности,

личностные качества больного.

В Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко РАМН разработаны методы оценки спонтанного

восстановления мнестических функций в процессе медикаментозного лечения больных,

перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, а также методы их направленного

восстановления (О. А. Кроткова, 1982; В. Л. Найдин и др., 1982 и др.). Это позволило выявить

количественные и качественные особенности восстановления мнестических функций в результате

применения разных способов лечения и рекомендовать наиболее оптимальные с точки зрения их

компенсации.

Одной из наиболее сложных областей восстановительного обучения является восстановление

отдельных аспектов интеллектуальной деятельности, нарушенных вследствие локальных

поражений головного мозга. Однако и в этой области достигнуты определенные успехи.

Установлено, в частности, следующее:

♦ процесс решения счетных задач (как одна из моделей интеллектуальной деятельности) в

известной степени может быть скомпенсирован, если методы восстановительного обучения

соответствуют локализации очага поражения и, следовательно, структуре нарушения процессов

мышления;

113

♦ в случае поражения лобных долей мозга методы восстановительного обучения направлены на

преодоление дефектов внимания, общей инактивности поведения, на восстановление мотивов и

контроля за

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.