Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс. Психосоматические и соматопсихические расстройства у детей

Подождите немного. Документ загружается.

щими и приспосабливаться к новым. Это особенно справедливо для детей в

возрасте от 6 месяцев до 2 лет. В течение первых 3 месяцев младенец слабо

реагирует на перемену в окружающей обстановке, если ритм и качество кор-

мления, а также способ ухода за ним не меняются, так как он не способен

замечать никаких изменений за пределами его непосредственных контактов.

В течение же последующих 6 месяцев круг его представлений значительно

расширяется. Он уже ищет знакомые предметы и через некоторое время сно-

ва узнает их. Перемена обстановки для ребенка этого возраста означает нару-

шение привычных контактов с окружающими предметами и людьми, а также

смену привычных событий, что часто связано с чрезмерным напряжением

нервной системы. Именно в этом возрасте (от 6 месяцев до 2 лет) особенно

выражены трудности адаптации в развитии и поведении, а также повышен-

ной восприимчивости к болезням.

На третьем году жизни ребенок уже лучше приспосабливается к переме-

нам вследствие большей гибкости своей нервной системы, а также и потому,

что его организм стал сильнее [Schmidt-Kolmer E., 1964].

ФАЗЫ И ТИПЫ АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ

G. Robertson, J. Robertson (1971) и J. Bowlby (1969) считают, что существует

три фазы адаптации детей раннего возраста к больнице или к детскому уч-

реждению. Первая фаза «протеста» — в этот период ребенок испытывает тя-

желое потрясение, плачем зовет мать, обнаруживает признаки паники, не

отпускает мать, когда она приходит, и плачем провожает. Через несколько дней

наступает фаза «отчаяния», в процессе которой ребенок погружается в себя,

становясь жалким и несчастным, нарушается процесс кормления, ритм сна,

он нередко начинает сосать пальцы руки, раскачивается. В дальнейшем мо-

жет наступить третья фаза — «отчуждения», во время которой ребенок утра-

чивает интерес к родителям, для него уже безразлично, навещают они его или

нет. По возвращении домой ребенок вначале может игнорировать родителей,

отворачиваться от них. В последующие несколько недель или даже месяцев

его поведение нарушается, он становится непослушным, неуравновешенным,

стремится держаться возле родителей, страшится отпустить их. Если капри-

зы и аффективные вспышки ребенка вызывают отрицательную реакцию и

осуждение родителей, то это приводит к усилению капризного поведения и

еще большему стремлению «цепляться» за мать.

Естественно, что не у каждого ребенка возникают эти фазы реакции на

отрыв от семьи, это зависит как от самого ребенка, так и от того, что он встре-

тит в больнице или яслях. По мнению М. Rutter (1984), наибольшая вероят-

ность появления ярко выраженных реакций приходится на возраст от 7 меся-

цев до 4 лет и у тех детей, которые не были подготовлены к отделению от

матери, редко бывали в чужих домах или недавно уже тяжело пережили раз-

луку с родителями.

310

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

Негативные изменения в процессе адаптации проявляются расстройства-

ми поведения в наиболее критические периоды психофизиологического раз-

вития детей [Крылов Д. Н., 1985] на рубеже 1-го и 2-го годов жизни и в трех-

летнем возрасте, когда ребенок приходит в организованный коллектив,

А. И. Баркан (1979) выделяет три типа адаптации детей, поступающих в ясли:

благоприятный, среднеблагоприятный и неблагоприятный. При этом она

отмечает, что у всех детей имеют место проявления психоэмоционального

стресса. У 2/3 из них появляется страх, а у половины — приступы гнева. По

мере угасания ориентировочной реакции, на 3-й день пребывания в новом

коллективе, отрицательные эмоциональные проявления усиливаются, нару-

шается речевая активность. У плохо адаптирующихся детей возникают вис-

церальные изменения: тахикардия, тахипноэ, падает масса тела. У них увели-

чивается показатель переваривающей способности нейтрофилов, указывая на

мобилизацию сил организма. Однако при неблагоприятно протекающей адап-

тации эта стадия не успевает наступить. Оказалось, что при неблагоприятной

адаптации число анамнестических факторов риска почти в 3 раза больше, чем

при благоприятном прогнозе.

Срывы приспособления к яслям проявляются в среднем на 4-й день в виде

различных заболеваний, главным образом, органов дыхания или преневро-

тическими реакциями [Тонкова-Ямпольская Р. В. и др., 1980]. Благоприятная

адаптация завершается между 11 и 24-м днями после поступления в детское

учреждение. Дети в дневных яслях приспосабливаются, в среднем, за 4—6 не-

дель, тогда как в круглосуточных период приспособления увеличивается до

3-4 месяцев. Это различие В. С. Манова-Томова и соавт. (1981) объясняют

тем, что ребенок, возвращаясь ежедневно вечером домой, способен освобож-

даться от накопившегося за день напряжения. При пребывании дома только

один раз в неделю ему это не удается.

Другой нелегкий период адаптации может наступить у ребенка при пере-

воде его из детских яслей в детский сад. Трудность этого периода для ребенка

определяется необходимостью установления межперсональных отношений с

незнакомыми воспитателями и утверждения себя в новом коллективе. Осо-

бенности поведения во время приспособления к детскому саду зависят не

столько от личностных характеристик ребенка, сколько от формы перехода в

детский сад: коллективной (всей группой), групповой (несколько человек из

группы) или индивидуальной (переход одного ребенка). Наиболее благопри-

ятная форма — коллективная реадаптация, наименее благоприятная — ин-

дивидуальная [Баркан А. И., 1988].

Изучение социальной адаптации детей в описанных критических ситуа-

циях привело к нескольким обобщениям:

1) переход ребенка раннего возраста из семьи в новые условия жизни (ясли)

сопровождается значительными изменениями в состоянии его здоро-

вья и поведении;

2) тяжесть и продолжительность выявленных изменений прямо зависят

от влияния ряда биологических и социальных факторов в анте- и пост-

натальном онтогенезе;

311

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

3) катамнестическое обследование детей выявило связь между тяжестью

адаптации при поступлении в ясли и психосоматическими показателя-

ми состояния ребенка в дальнейшем;

4) характер течения адаптации в раннем возрасте позволяет прогнозиро-

вать поведение ребенка в аналогичных стрессовых ситуациях в более

старшем возрасте;

5) трудности, степень нарушений могут быть значительно уменьшены, а

длительность адаптации укорочена, если будут созданы условия и най-

дены способы облегчения приспособления к переходу в другое детское

учреждение [Голубева Л. Г., Тонкова-Ямпольская Р. В., 1987].

Все перечисленные наблюдения относятся к детям, терявшим связь с се-

мьей. Как явствует из сказанного, к механизмам, ответственным за возник-

новение описанных расстройств, относят попадание в чужую среду, наруше-

ние отношений между матерью и ребенком, лишение его материнской заботы,

недостаток стимулирующих воздействий, отделение от значимого лица, раз-

рыв одной или нескольких привязанностей.

АДАПТАЦИЯ ДЕТЕЙ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ

В ДЕТСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

О реакциях детей, воспитывающихся в детских учреждениях и направлен-

ных в больницу, известно очень мало. Изучение состояния таких детей как в

момент госпитализации, так и после нее позволило бы уточнить психологи-

ческие механизмы, воздействующие на них. Не ясны также особенности ре-

акций на госпитализацию детей раннего возраста с разным уровнем психи-

ческого развития.

С целью восполнения этих пробелов нами [Исаев Д. Н., Попов В. Н., 1991]

изучено 94 ребенка (от 2 месяцев до 4 лет) с задержкой психического разви-

тия (ЗПР), легкой и средней степенью психического недоразвития. Вслед-

ствие временного закрытия дома ребенка, дети были переведены на 3 месяца

в больницу, где их обслуживал другой персонал.

Оценка психосоматического состояния детей до и после госпитализации

производилась в процессе наблюдений за их поведением. По итогам психи-

атрического обследования, педагогического изучения, анализа соматическо-

го состояния и по методикам оценки нервно-психического развития детей

Г. В. Пантюхиной с соавт. (1979), А. Ю. Панасюка( 1984) и Денверскому скри-

нинговому тесту (1967), обследуемые дети были разделены на 3 группы:

до 1 года, от 1 года до 2 лет, от 2 до 4 лет. Проведенное исследование дало

следующие результаты. Все дети до 1 года после госпитализации утратили эмо-

циональную живость. Почти все были плаксивы. У всех отмечалась бледность.

312

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

Более чем у 2/3 детей уменьшилась двигательная активность. Примерно у 1/3

появились нарушения сна. Более чем в 3/4 случаев отмечалось резкое сниже-

ние аппетита. Прирост массы тела детей уменьшился в 2—3 раза по сравне-

нию с возрастными нормативами. Примерно у 10% появились диспепсичес-

кие явления. Кормление у половины детей вызывало срыгивания и рвоты

(приходилось кормить меньшими объемами). У большинства детей наблюда-

лись яктации (раскачивания из стороны в сторону, лежа на спине, или впе-

ред-назад, стоя на четвереньках), сосание пальцев рук. Замедление темпа пси-

хомоторного развития выявлено примерно в 20% случаев. Почти все утратили

навык еды с ложки и перестали реагировать плачем на мокрые пеленки.

Дети от 1 года до 2 лет были разделены на две подгруппы. В первую вошли

дети с ЗПР, во вторую — с дебильностью. После госпитализации все дети обе-

их подгрупп менее эмоционально реагировали на окружающее. Однако это

было более и часто заметно в первой подгруппе. У всех детей появилась блед-

ность. После госпитализации у части детей отмечались нарушения сна, резко

возрос аппетит, однако, съедая положенный объем пищи, 1/3 детей ее срыги-

вала, у них учащался и становился жидким стул. Прибавка массы тела была

примерно в 2 раза меньше по сравнению с нормой. Более чем у 2/3 детей по-

явились яктация и (или) сосание пальцев. Свыше 2/3 утратили способность

ходить, стоять, хватать игрушку и тянуть ее к себе, понимать и выполнять

просьбы и поручения взрослых, пользоваться активной речью. Все обследуе-

мые стали неопрятно есть, не просились на горшок.

Дети от 2 до 4 лет были разделены на 3 подгруппы: 1-я — дети с ЗПР, 2-я —

дети с дебильностью, 3-я — дети с имбецильностью. У всех после госпитали-

зации ухудшилась эмоциональная реактивность, у детей 1-й подгруппы в не-

большой степени. Дети всей группы стали аффективно более неустойчивы и

возбудимы. Во время приема пищи они вели себя расторможенно, нередко

выхватывали друг у друга пищу, с жадностью ели. Более чем у половины детей

всей группы появились яктация и (или) сосание пальцев рук. Примерно у

половины нарушился сон. Энурез, отмечавшийся у детей 1-й подгруппы до

госпитализации, участился. Вернувшиеся в дом ребенка дети 1-й и 2-й под-

группы обнаруживали только реакцию на новые предметы, простейшее ма-

нипулирование игрушками, вместо имевшихся ранее отобразительной и сю-

жетной игр. Дети третьей подгруппы разбрасывали игрушки, не проявляя к

ним при этом никакого интереса. У детей всех подгрупп были утрачены на-

выки: все стали неопрятно есть, утратили умение пользоваться полотенцем,

не просились на горшок.

Около 80% детей до 1 года восстановили прежнее эмоциональное состоя-

ние и утраченные навыки в течение 20—21 дня после завершения госпитали-

зации. К 30-му дню после возвращения из больницы утраченное восстанови-

лось практически у всех детей этой группы.

Среди детей 1-2 лет с ЗПР около 80% прежнее поведение и утраченные

навыки восстановили к 14—15-му дню, дети с дебильностью — к 19—20-му

дню после их возвращения в дом ребенка. Полностью этот процесс завершился

в первой подгруппе к 20-21-му дню, во второй — к 28—29-му дню.

313

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

В возрасте 2—4 лет восстановление утраченных навыков и прежнего пове-

дения при ЗПР почти в 80% случаев отмечалось на 4—5-й день после их воз-

вращения в дом ребенка, и у всех детей — на 7-8-й день. При дебильности

этот процесс у 80% детей завершился к 8-10-му дню, а у всех детей подгруп-

пы — к 18—20-му дню. Третья подгруппа отличалась тем, что возобновление

утраченного в 80% случаев наблюдалось к 15—17-му дню, а у всех детей под-

группы — к 21—22-му дню после завершения госпитализации.

Эти данные указывают на то, что сенсорная и психическая депривации

возникающие при госпитализации, отрицательно влияют на всех детей, вос-

питывающихся в психоневрологическом доме ребенка, даже при отсутствии

у них соматических болезней. Пребывание в больнице сказывается более за-

метно на психике интеллектуально сохранных детей и, в меньшей степени,

на больных с психическим недоразвитием. В первую очередь происходит ут-

рата навыков речи и игры. Затем нарушается координация моторики. Вос-

становление утраченного завершается через месяц после возвращения из боль-

ницы. Быстрее этот процесс протекает у детей с сохранным интеллектом и в

более старшем возрасте. В связи с тем, что наблюдавшиеся дети попадали в

больницу не из семьи, нельзя сделать заключения о том, что обнаруженные у

них изменения находятся в связи с нарушением их отношений с матерью или

потерей ее любви и заботы. Невозможно объяснить их состояние и отделени-

ем от одной, значимой для них личности, оказывающей им заботливое вни-

мание. Можно предположить, что основным механизмом соматопсихических

расстройств, возникающих у детей, воспитывающихся в психоневрологиче-

ском доме ребенка, является отрыв от всех заботящихся и ухаживающих за

ними людей, от обычной для них обстановки и порядка жизни, т. е. наруше-

ние поведения, связывающего их с привычной ситуацией. Определенную роль

играет также попадание детей в незнакомую среду, пугающую их своей чуж-

достью, непривычностью и незнакомым медицинским персоналом.

АДАПТАЦИЯ К БОЛЬНИЦЕ

Поступление ребенка в больницу — такой же отрыв от семьи, как поступ-

ление в детское учреждение, однако имеется и существенное отличие. Ребе-

нок не только отрывается от привычной обстановки и близких людей, он ста-

новится объектом болезненных манипуляций и процедур, его ограничивают

в движениях и общении. Самое же главное отличие в том, что в стационар

поступает соматически больной, т. е. ребенок, имеющий меньше резервов для

приспособления, чем здоровый. Осложняет поступление в больницу и пози-

ция родителей, которые не только неохотно, но и вынужденно госпитализи-

руют ребенка. Отрицательные эмоции родителей в связи с болезнью и пред-

шествующим отрывом ребенка от семьи индуцируют его, усиливая его

боязливость.

314

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

Несмотря на эти общие условия, разные дети на госпитализацию реагиру-

ют различно. По мнению Е. J. Barowsky (1978), реакция ребенка на поступле-

ние в больницу зависит от возраста, семейных отношений, продолжительно-

сти госпитализации, числа и характера предшествующих поступлений в

стационар, природы заболевания, подготовки перед поступлением в стацио-

нар, посещений родителей, проводимых лечебных процедур, средств, исполь-

зуемых для ослабления тревоги у ребенка, реакций родителей, постоператив-

ного лечения, восприятия ребенком госпитализации.

Н. И. Бурмистрова (1964), в зависимости от реакции на госпитализацию,

выделяет три группы больных. К первой отнесены дети с негативной реакци-

ей на госпитализацию, которая выражается возбуждением, плачем, наруше-

нием сна, отказом от игрушек. Вторая группа — вялые, заторможенные дети,

спокойно реагирующие на поступление в больницу. Третья включает в себя

уравновешенных детей, спокойно реагирующих на госпитализацию. Негатив-

ная реакция ребенка на стационирование в отличие от спокойной и положи-

тельной может стать причиной ухудшения его соматического состояния.

Таким образом, проблема госпитализации не сводится лишь к вопросу о

временной сепарации ребенка, она включает также и проблему влияния бо-

лезни и лечебных мероприятий на ребенка. При госпитализации ребенок

попадает в новую для него обстановку, подвергается новым запретам, огра-

ничивающим его поведение [Wolfer J. A., Visintainer M. А., 1979]. По образно-

му описанию Е. Gellert (1978), «для ребенка больница — как чужая страна, к

обычаям, языку и законам которой он должен привыкнуть». Если для паци-

ента раннего возраста основным источником чувства страха, тревоги и даже

депрессии являются физические факторы, то у старших детей (после 7 лет) на

первый план выступают социальные проблемы — отрыв от друзей, невозмож-

ность продолжения школьных занятий и т. д. [Hall D., 1987].

Типы и стадии адаптации к больнице

Уже в первых работах, посвященных реакциям на госпитализацию, указы-

вается на их неоднородность. Эти данные были подтверждены и дополнены в

более поздних исследованиях. Выделяют три группы детей: 1-я— хорошо

адаптирующиеся к стационару, 2-я — плохо адаптирующиеся и 3-я — проме-

жуточный тип адаптации [Лангмейер И., Матейчик 3., 1984; Клиорин А. И.,

Иванов В. А., 1986]. Хорошая адаптация к стационару устанавливается в тече-

ние 1—4 дней, промежуточный тип — в течение 9-10 дней, а плохая адапта-

ция не завершается и к моменту выписки.

При изучении адаптации детей к стационару было описано несколько ее

этапов: 1-я стадия «протеста», «первичного отчаяния» или выраженной пер-

вичной дезадаптации; 2-я — неустойчивой адаптации; 3-я — стабильной адап-

тации [Лангмейер И., Матейчик 3., 1984].

Стадия «протеста» характеризуется выраженными проявлениями стрес-

са, от интенсивности которого зависит ее продолжительность. Обычно она

составляет от нескольких часов до нескольких дней или недель. Эта стадия не

315

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

является специфичной для реакции ребенка на госпитализацию, скорее это

реакция на любое изменение привычной обстановки. Она также выявляется

при адаптации детей в детских дошкольных учреждениях и школе. Проявле-

ния и динамика первичной стадии «протеста» позволяет прогнозировать те-

чение процесса адаптации [Солнцев А. А., 1983]. При поступлении детей в

стационар 1-я стадия имеет более затяжное течение, чем в яслях и детсадах.

По данным А. А. Солнцева (1983), изучавшего процесс адаптации детей к до-

школьным учреждениям, во всех случаях неблагоприятная адаптация отме-

чалась у детей с нарушениями в состоянии здоровья, с отягощенным биоло-

гическим и социальным анамнезом. В стационар же попадают дети больные,

уже находящиеся в состоянии измененной адаптации. При госпитализации

адаптационный процесс проходит в заведомо неблагоприятных условиях, чем

и объясняется более затяжное течение 1-й стадии адаптации.

Стадия неустойчивой адаптации характеризуется значительным снижени-

ем степени психоэмоционального напряжения, которая поддерживается лишь

сильным желанием ребенка вернуться домой. Эта стадия длится от несколь-

ких дней до более длительных сроков, продолжающихся все пребывание ре-

бенка в стационаре. У благоприятно адаптирующихся детей 2-я стадия пере-

ходит в 3-ю — стабильной адаптации.

В работах L. Hausam и Н. Spiess (цит. по: Лангмейер И., Матейчик 3., 1984)

показана зависимость от возраста скорости приспособления ребенка к боль-

ничной среде. Наиболее ранимыми являются первые два года, когда средняя

длительность адаптации составляет 9-10 дней. На 3—4-м году этот показа-

тель уменьшается до 4—5 дней и продолжает постепенно снижаться, достигая

1—2 дней к 15-ти годам. Однако эти материалы не согласуются с данными после-

дующих исследований, согласно которым у 40-50% детей 10-15 лет полная

адаптация не наступает до конца госпитализации [Lavigne J. V., Bums W. J.,

1981]. Это противоречие обусловлено, по-видимому, тем, что в работе L. Hau-

sam, Н. Spiess учитывалось лишь время «реакции протеста», окончание кото-

рой еще не означает полной адаптации. Кроме того, в более поздних работах,

кроме клинического наблюдения, применялись и психологические методы,

позволяющие выявить более тонкие проявления эмоциональных нарушений,

особенно у детей старшего возраста, способных отчасти подавлять внешние

проявления своих эмоций. Имеющиеся сведения о половых различиях адап-

тации к дошкольным учреждениям и школе, свидетельствующие о более бла-

гоприятной адаптации у девочек [Солнцев А. А., 1987], позволяют предполо-

жить, что и приспособление к стационару может зависеть от пола ребенка.

Последствия отрыва от семьи

Хронические соматические заболевания могут приводить к астенизации

больного, невротизации и даже при длительных тяжелых заболеваниях, при

наличии соответствующей предрасположенности могут развиться акценту-

ации характера и психопатии [Личко А. Е., Иванов Н. Я., 1976]. Таким обра-

зом, уже само наличие соматического заболевания создает неблагоприят-

316

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

ные условия для процесса адаптации. Эти выводы согласуются с данными о

наличии зависимости между нарушением адаптации и степенью расстрой-

ства функций организма и систем [Heller et al., 1985]. По данным ряда авто-

ров наиболее тяжело адаптируются дети с бронхиальной астмой, при кото-

рой преобладают патологические реакции на болезнь [Манова-Томова В. С.

и др., 1981].

Для понимания реакций на стационарное лечение у детей большое значе-

ние имеет изучение эволюции представлений ребенка о болезни, лечении и

госпитализации. Е. С. Perrin, J. M. Perrin (1983) показали различие между оцен-

кой врачом уровня понимания ребенка и истинными когнитивными возмож-

ностями пациента.

В настоящее время появилось большое количество работ, направленных

на изучение понимания детьми болезни, боли, лечения и госпитализации. Как

хорошо, так и плохо адаптирующиеся дети с нежеланием поступают в стаци-

онар. Лишь незначительная часть пациентов старшего возраста (13—15 лет)

осознает необходимость госпитализации. В большинстве случаев дети вос-

принимают госпитализацию как наказание. Было показано, что понимание

ребенком болезни развивается в соответствии с его интеллектуальной зрело-

стью, что необходимо учитывать при объяснении больному существа его за-

болевания и лечения. В норме у детей до 7 лет причина болезни связывается

со сверхъестественными силами; между 7 и 10 годами дети начинают осознавать,

что болезнь находится внутри организма (т. е. происходит интернализация

представлений), а начиная с 11 лет, дети имеют более точные представления о

множественных причинах заболеваний и о различной предрасположенности

людей к ним. В возрасте 4—16 лет 2/3 детей рассматривают болезнь как нака-

зание за плохое поведение или результат их пренебрежения какими-то пра-

вилами. Дети с трудом воспринимают различия между болью, причиненной

болезнью, и болью, связанной с лечебными мероприятиями, которые также

часто воспринимаются как наказание за их проступки.

Варианты отношения ребенка к госпитализации

Наша сотрудница С. Р. Болдырева (неопубликованные данные) обследо-

вала детей (9-13 лет) с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой

системы. Психологические методики «Типы отношения к болезни» Айзенка,

шкалы Спилберга-Ханина, исследования самооценки Дембо-Рубинштейна,

применявшиеся в работе, позволили прийти к следующим выводам. Эргопа-

тический и сенситивный типы отношения к болезни отмечаются примерно в

25% случаев каждый, гармонический тип — у 16% больных, тревожный —

почти у 10%. У остальных пациентов наблюдались другие варианты отноше-

ния к болезни. По имеющимся данным, можно сделать вывод о преоблада-

нии у детей гипнозогнозического и анозогнозического типов отношения к

болезни в 42% случаев, однако у 25% детей отмечается гипернозогнозический

тип реакции [Скумин В. А., 1984], что необходимо учитывать при проведе-

нии психокоррекционных мероприятий, в том числе и в больнице.

317

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

Негативные переживания родителей из-за возможной госпитализации ре-

бенка часто индуцируют подобные же чувства и у детей, что сказывается на

их отношении к стационированию [Fergusson D. M. et all., 1985]. Взгляды ро-

дителей на поступление их ребенка в больницу коррелируют с подверженно-

стью детей отрицательному влиянию стационарного лечения. В ответ на бо-

лезнь и поступление в больницу у ребенка возникают выраженные негативные

эмоциональные реакции, вплоть до депрессивных состояний [Bywater Е. М.

1981]. При неожиданном помещении ребенка в стационар родители испыты-

вают чувство тревоги, отчаяния, вины [Reiss D., 1980]. Все это заставляет вра-

чей обращать внимание на реакции родителей в связи с болезнью ребенка и

требует мер по предупреждению возникновения у них эмоциональных рас-

стройств.

Для приспособления к стационару большое значение имеет структура се-

мейных отношений. Дети из неполных семей составляют группу риска по

неблагоприятному течению адаптации в больнице [Melamed B. G., 1988].

Пациенты из семей, где есть хронические больные, также хуже адаптируются

к стационару [Клиорин А. И., Иванов В. А., 1986]. Близко к этой проблеме

стоит вопрос о зависимости эффективности адаптации от культурных разли-

чий. При сравнении адаптации к стационару детей, проживающих в сельс-

кой местности и в городе, более благоприятный ход приспособления отме-

чался у городских, посещавших детские учреждения [Strikland M. Р., 1987].

Переживания госпитализированного ребенка, связанные с невозможно-

стью продолжения занятий в школе, по-видимому, обусловлены отрывом от

сверстников, опасностью социальной изоляции и нарушением привычного

стереотипа жизни [Vidailhet С. et al., 1986]. Эти данные согласуются с резуль-

татами исследований социологов, не выявивших существенного значения

перспектив будущей трудовой деятельности для хронически больных детей,

тогда как одной из самых важных проблем для взрослых больных является

вопрос о сохранении трудоспособности [Holroyd J., 1988].

Уровень адаптации в большой степени зависит также от личностных осо-

бенностей человека. Вероятно, этими факторами обусловлено различное ис-

пользование предшествующего опыта госпитализации: у хорошо адаптирую-

щихся детей при повторной госпитализации приспособление к больничной

обстановке протекает быстрее, однако этого не наблюдается у плохо адапти-

рующихся детей.

Картина и динамика адаптационного процесса в стационаре, безусловно,

подвержена влиянию и многих других факторов (длительность госпитализа-

ции, отношения с врачом и средним персоналом, сложившиеся отношения в

группе детей и многое другое). По возвращении домой у ребенка также часто

возникает постгоспитализационная дезадаптация в форме психологических

трудностей и нарушений поведения, связанных с ними [Hall D., 1987].

Успехи современной терапии привели к более длительному выживанию

детей с тяжелой соматической патологией, что ставит новые проблемы. Дети,

попадая в окружение здоровых сверстниов, подвергаются социальной изоля-

ции, у них возникают патологические реакции на болезнь [Barta L. et al., 1983].

318

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

В семье, где имеется хронически больной ребенок, могут нарушаться семей-

ные отношения [Otero Cordero M. E. et al., 1985]. Хронически больные дети

нуждаются в продолжении психологической помощи и после выписки из ста-

ционара. Иногда из-за выраженной социальной изоляции больного един-

ственным выходом может явиться помещение в специализированные лагеря

санаторного типа [Corboz R. et al., 1980].

Рядом авторов были предприняты попытки разработки методов, позволя-

ющих определить уровень эмоционального напряжения ребенка при адап-

тации его к стационару [Солнцев А. А. и др., 1982; Баркан А. И., 1988. Эти

методы, однако, позволяют судить лишь о выраженности и динамике психо-

эмоционального напряжения, но не позволяют определить конкретный тип

реакции на болезнь и детальные характеристики причины дезадаптации у

данного ребенка, что позволило бы индивидуализировать психокоррекцион-

ные мероприятия.

ПУТИ СМЯГЧЕНИЯ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ

РЕБЕНКА НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ

Изложенные данные говорят о необходимости проведения мероприятий,

улучшающих психологическую обстановку в стационаре.

Большое практическое значение имеет вопрос о посещении детей родите-

лями. Уже первые работы J. Bowlby (1969) показали необходимость уменьше-

ния сепарации ребенка, что привело к разрешению в ряде клиник свободного

посещения детей родителями, прародителями и старшими братьями и сест-

рами. Позже были отмечены и негативные стороны этого: некоторые дети

после таких посещений становились более напряженными, раздражительны-

ми [Langmeier J., Matejcek Z., 1984]. Однако эти реакции носили временный

характер; в целом, даже эти дети при возможности посещения родителями

адаптировались лучше. В настоящее время большинство исследователей выс-

казывается в пользу открытого посещения детей родителями в стационарах

[Piazza G.etal., 1983].

Другой путь снижения отрицательных эффектов пребывания ребенка в

больнице — создание полустационарной помощи, при которой не нарушает-

ся связь его с семьей. Одной из таких форм являются дневные стационары.

Однако, по данным опроса, проведенного А. И. Клиориным и В. А. Ивано-

вым (1986), большинство детей категорически высказалось против дневных

стационаров. Причины отрицательного отношения к такому стационару са-

мые разные: увеличение длительности обследования, неудобства, связанные

с переездами, и т. д.: лишь небольшая часть плохо адаптирующихся детей в

возрасте 10—11 лет высказалась в пользу дневных стационаров.

Итоги этой работы противоречат данным других исследователей о более

благоприятном течении адаптации в условиях дневного стационара. Это про-

319

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru