Капанджи А.И. Нижняя конечность: Функциональная анатомия. Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

Подошвенные мышцы стопы

(продолжение)

Промежуточный слой

Он представлен длинными сгибателями (рис. 96).

Длинный сгибатель пальцев стопы 19 снизу пере-

секается с длинным сгибателем большого пальца

20 - там, где они выходят из пяточного канала. Затем

она обмениваются сухожильным анастомозом 21.

Затем происходит деление на 4 сухожилия, идущие к

II—V пальцам стопы. Червеобразные мышцы 22 бе-

рут начало (рис. 97) от двух соответствующих сухо-

жилий, за исключением первой червеобразной 22'.

Каждое сухожилие перфорирующее и оканчивается

на дистальной фаланге. Наклонное направление тяги

этих сухожилий уравновешивается плоской мышцей,

которая проходит вдоль длинной оси подошвы

(рис. 97). Она начинается от задневнутреннего и зад-

ненаружного бугров пяточной кости и прикрепляется

к наружному краю сухожилия, идущего к пятому

пальцу - это квадратная подошвенная мышца 23.

При сокращении эта мышца уменьшает наклон сухо-

жилий по отношению к оси стопы.

Длинный сгибатель большого пальца стопы (20,

рис. 94 и 96) проходит в бороздке между двумя сеса-

мовидными костями и прикрепляется к его второй фа-

ланге, которую мощно сгибает.

Поверхностный слой

Он представлен одной мышцей (рис. 95), которая ле-

жит в среднем отделе подошвы. Это короткий сги-

батель пальцев 24, идущий от задневнутреннего и

задненаружного бугров пяточной кости и прикрепля-

ющийся сухожилием к II—V пальцам. Данная мышца

аналогична короткому сгибателю пальцев кисти, ее

сухожилия также перфорированы (рис. 97) и при-

крепляются к средней фаланге, которую эта мышца

сгибает.

240

Фиброзные каналы тыльной

и подошвенной поверхностей стопы

Нижний удерживатель тыльной стороны стопы

(рис. 98) держит четыре тыльных сухожилия стопы

прижатыми к костям предплюсны на уровне вогну-

тости подъема, т.е. действует наподобие петли блока

для этих сухожилий независимо от степени сгибания

в голеностопном суставе. Он берет начало от верхней

стенки синуса предплюсны, идя к верхней поверхнос-

ти большого отростка пяточной кости, и подразделя-

ется на два расходящихся тяжа:

• Средний удерживатель а, сливающийся с глубокой

фасцией внутреннего края стопы;

• Верхний тяж Ь, прикрепляющийся к переднему

краю болыиеберцовой кости вблизи внутренней ло-

дыжки. Изнутри верхний тяж выстлан сухожилием

передней болыиеберцовой мышцы 1, которое за-

ключено в синовиальное влагалище от точки, отсто-

ящей на два пальца кверху от верхнего края удержи-

вателя s.

Снаружи он покрыт нижним удерживателем, кото-

рый берет начало и прикрепляется в пазухе пред-

плюсны, образуя две петли:

- внутренняя петля вмещает сухожилие длинно-

го разгибателя большого пальца 2, заключен-

ное в синовиальное влагалище, которое с трудом

покрывает кольцевую связку сверху;

— наружная петля представлена сухожилиями

длинного разгибателя пальцев 3 и третьей

малоберцовой мышцы 4, расположенными в

общем синовиальном влагалище, начинающемся

чуть выше предыдущего.

Все другие сухожилия проходят через каналы, лежа-

щие позади лодыжек.

Кзади от наружной лодыжки расположен наруж-

ный почадилодыжечный канал (рис. 99, вид снару-

жи): сухожилия короткой малоберцовой мышцы 6

кверху и кпереди и длинной малоберцовой мышцы 7

кзади и книзу проходят через костно-фиброзный ка-

нал 5. Эти сухожилия расположены параллельно

друг другу, первое лежит кзади и книзу от последне-

го. Ниже верхушки лодыжки они резко изгибаются

кпереди и натягиваются в двух костно-фиброзных

каналах 8 и 9, опираясь на малоберцовый бугор 10.

Здесь их общее синовиальное влагалище разделяет-

ся на два слоя. Сухожилие короткой малоберцовой

мышцы прикрепляется к шиловидному отростку пя-

той плюсневой кости 11 и к основанию четвертой

плюсневой кости. Небольшой сегмент 12 этого сухо-

жилия на рисунке иссечен, чтобы показать, как сухо-

жилие длинной малоберцовой мышцы меняет свое

направление и входит в бороздку на нижней поверх-

ности кубовидной кости 13. Затем сухожилие длин-

ной малоберцовой мышцы 14, заключенное в новое

синовиальное влагалище, проходит косо кпереди и

кнутри по подошвенной поверхности стопы (рис. 100

вид на кости стопы снизу) через другой костно-фиб-

розный канал, образованный сверху костями пред-

плюсны, а снизу - поверхностными волокнами по-

дошвенной пяточно-кубовидной связки (глубокие

волокна, 15), идущей от пяточной 16 к кубовидной

кости, а оттуда к основаниям всех плюсневых костей

(+). В образовании этого канала также принимают

участие волокна конечного растяжения сухожилия

задней болыиеберцовой мышцы 17. Сухожилие

длинной малоберцовой мышцы преимущественно

прикрепляется к основанию первой плюсневой кос-

ти 18, но также к растяжениям, направляющимся ко

второй плюсневой и к внутренней клиновидной кос-

тям. Входя в подошвенный канал, оно, как правило,

вступает в контакт с сесамовидной костью 19, что

позволяет ему легче изменить свое направление.

Фиброзные каналы тыльной

и подошвенной поверхностей стопы

(продолжение)

Таким образом, подошвенная поверхность стопы вы-

стлана тремя группами фиброзных растяжений

(рис. 100):

• продольными волокнами, расположенными в

два слоя большой пяточно-кубовидной подошвен-

ной связки; на рисунке показан только глубокий

слой 15;

• волокнами сухожилия длинной малоберцовой мыш-

цы 14, идущими косо кпереди и кнутри;

• фиброзными растяжениями сухожилия задней боль-

шеберцовой мышцы 17, проходящими косо кпере-

ди и кнаружи от всех костей предплюсны и плюс-

ны за исключением двух последних плюсневых.

Кзади от внутренней лодыжки (рис. 101, вид изнут-

ри) расположены три сухожилия, заключенные в кос-

тно-фиброзный канал и имеющие раздельные сухо-

жильные влагалища. Эти сухожилия проходят спере-

ди назад и изнутри кнаружи следующим образом:

• сухожилие задней большеберцовой мышцы 19

идет близко к внутренней лодыжке и резко изгиба-

ется кпереди 20 у ее верхушки, после чего прикреп-

ляется к бугристости ладьевидной кости 21, посы-

лая многочисленные фиброзные растяжения к по-

дошвенной поверхности костей предплюсны и

плюсны 17;

• сухожилие длинного сгибателя пальцев 22 прохо-

дит вблизи сухожилия задней большеберцовой

мышцы вдоль внутренней поверхности sustentaculum

tali (23; см. также рис. 103), а затем пересекается с

глубокой поверхностью 24 сухожилия длинного

сгибателя большого пальца;

• сухожилие длинного сгибателя большого пальца

25 проходит между задневнутренним и задненаруж-

ным буграми таранной кости (см. также стр. 184),

а затем - под sustentaculum tali (27; см. также

рис. 103). Таким образом, оно дважды меняет свое

направление.

Два фронтальных среза (передний срез, правая сто-

па) на уровнях А и В на рис. 99 и 101 демонстрируют

расположение этих сухожилий и их синовиальных вла-

галищ в позадилодыжечных каналах: срез А (рис. 102)

сделан через лодыжки, срез В (рис. 103) - более кпере-

ди: через sustentaculum tali и малоберцовый бугор. Так-

же тут видны мышцы, приводящие большой палец

стопы 28, отводящие мизинец 31, квадратная подош-

венная мышца 29 и короткий подошвенный сгибатель

пальцев стопы 30.

244

Сгибатели стопы

Стопа в целом и ее задняя половина приводятся в

действие сгибателями и разгибателями голеностоп-

ного сустава, действующими по осям суставного

комплекса заднего отдела предплюсны, как было

показано ранее (рис. 55, стр. 221). Нам кажется ра-

зумным отказаться от старой схемы Омбредана

(Ombredanne) (рис. 105) с осями XX' и ZZ', перпен-

дикулярными друг другу, так как она не соответству-

ет реальности. По определению оси XX' и UU' гете-

рокинетического кардана не перпендикулярны друг

другу, и это создает предпосылки для движений,

чему еще в большей степени способствует неравно-

мерное распределение мышц. На этих осях основаны

4 квадранта, по которым распределяются 10 мышц

и 13 сухожилий (рис. 104).

Все мышцы, лежащие кпереди от поперечной оси

XX', являются сгибателями голеностопного суста-

ва. Их можно подразделить на две группы по их от-

ношению к оси Хенке UU':

• две мышцы, лежащие кнутри от оси, а именно

длинный разгибатель большого пальца стопы

ЕН и передняя большеберцовая мышца ТА, обес-

печивают одновременное приведение и супинацию

стопы и тем сильнее, чем более они удалены от оси

UU'. Передняя большеберцовая мышца, располо-

женная дальше от оси UU', является более мощным

аддуктором и супинатором;

• две мышцы, лежащие кнаружи от оси UU', а имен-

но длинный разгибатель пальцев стопы LE и

третья малоберцовая мышца ТГ, являются одно-

временно абдукторами и пронаторами. По той же

причине, что указана в предыдущем абзаце, третья

малоберцовая является более мощным абдуктором

и пронатором, чем длинный разгибатель пальцев.

Для того чтобы обеспечить чистое сгибание в голе-

ностопном суставе без приведения и супинации или

отведения и пронации, эти две мышечные группы

должны сократиться одновременно и одинаково

сильно. Таким образом, они являются антагониста-

ми и синергистами (их действия можно воспроиз-

вести на механической модели, расположенной в

конце книги).

Из четырех сгибателей голеностопного сустава два

прикрепляются непосредственно к костям предплюс-

ны или плюсны:

• передняя большеберцовая мышца ТА (рис. 106)

прикрепляется к внутренней клиновидной и первой

плюсневой костям,

• третья малоберцовая мышца TF (рис. 107), нали-

чествующая не более чем в 90% случаев, прикреп-

ляется к основанию пятой плюсневой кости.

Они воздействуют непосредственно на стопу и не тре-

буют помощи со стороны остальных мышц.

Иначе обстоит дело с двумя другими сгибателями го-

леностопного сустава - длинным разгибателем

пальцев LE и длинным разгибателем большого

пальца стопы ЕН, которые воздействуют на стопу

через пальцы. Так, если пальцы стабилизированы в

нейтральном положении или в положении сгибания

(рис. 107) межкостными мышцами 1х, то длинный

разгибатель пальцев сгибает стопу в голеностопном

суставе, но при параличе межкостных мышц сгибание

сопровождается клешнеобразной деформацией паль-

цев (рис. 111). Подобным же образом (рис. 106) стаби-

лизация большого пальца сесамовидными мышцами

S позволяет длинному разгибателю большого пальца

согнуть голеностопный сустав; если же сесамовид-

ные мышцы парализованы, это движение сопровож-

дается клешнеобразным большим пальцем (рис. 109).

При параличе или недостаточности мышц переднего

отдела голени, что случается довольно часто, кончики

пальцев не могут подниматься кверху (рис. 108). Та-

кая стопа называется конской, или pes equinus (equus-

по-латински лошадь). При ходьбе пациент с такой де-

формацией вынужден высоко поднимать ногу, чтобы

не задевать кончиками пальцев землю или пол. В оп-

ределенных случаях функция длинного разгибателя

пальцев выпадает не полностью (рис. 109), поэтому

отвисающая стопа еще и вальгизируется, т.е. возника-

ет эквино-вальгусная деформация.

Трехглавая мышца голени

Все разгибатели голеностопного сустава расположе-

ны кзади от оси сгибания/разгибания XX' (рис. 105,

стр. 247). Теоретически существует шесть разгиба-

телей стопы (не считая подошвенную мышцу, кото-

рой можно пренебречь). Однако на практике только

трехглавая мышца голени (икроножная и камбало-

видная) эффективно выполняет функцию разгибания,

являясь одной из самых мощных мышц тела после

большой ягодичной и четырехглавой мышцы бедра.

С другой стороны, аксиальное положение этой мыш-

цы заставляет ее работать прежде всего как разги-

батель.

Эта мышечная группа включает три брюшка (рис. 112,

вид сзади), которые прикрепляются с помощью обще-

го сухожилия - ахиллова сухожилия (пяточного) 1 -

к задней поверхности пяточной кости (см. след. стр.).

Одно из брюшек является односуставным - это кам-

баловидная мышца 2, берущая начало от больше-

берцовой и малоберцовой костей и простирающегося

между ними фиброзного тяжа 3 (показан прозрачно).

Она расположена глубоко и выходит на поверхность

только у дистального конца по обе стороны от ахилло-

ва сухожилия.

Два других (икроножная мышца) - двусуставные. На-

ружная головка икроножной мышцы 4 начинается

в углублении над наружным мыщелком бедра и на

мыщелковой пластинке, которая иногда содержит се-

самовидную кость. Внутренняя головка 5 начинает-

ся от задней поверхности нижнего конца бедренной

кости над внутренним мыщелком и от внутренней

мыщелковой пластинки. Эти два мышечных брюшка

ниже сливаются у средней линии и образуют нижнюю

V-образную часть ромбовидной подколенной ямки

10. По бокам они граничат с седалищно-бедренными

мышцами, расходящимися проксимально и образую-

щими верхнюю V-образную часть подколенной ямки,

а именно: снаружи - с двуглавой мышцей бедра 6, а

с внутренней стороны - с мышцами гусиной лапки

(портняжной, тонкой и полусухожильной мышца-

ми) 7. Между икроножной мышцей и седалищно-бед-

ренными расположены две синовиальные сумки:

одна, постоянная, - между полусухожильной мышцей

и внутренней головкой икроножной 8, вторая, наруж-

ная, - между ее наружной головкой и двуглавой мыш-

цей 9 (присутствует не всегда). Наличие сумок может

приводить к возникновению подколенных кист. Икро-

ножная и камбаловидная мышцы заканчиваются об-

щим апоневрозом, от которого отходит истинное

ахиллово сухожилие.

Эти три мышцы сокращаются на разную длину

(рис. 113, вид сбоку): камбаловидная Cj - на 44 мм,

икроножная Cs - на 39 мм. Из сказанного становится

ясно, почему эффективность функционирования дву-

суставной икроножной мышцы столь существенно

зависит от амплитуды сгибания в коленном суставе

(рис. 114, вид сбоку, колено согнуто). Когда коленный

сустав полностью согнут или полностью разогнут,

смещение точек прикрепления этой мышцы обеспе-

чивает относительное удлинение или укорочение е,

равное или даже превышающее величину ее сокраще-

ния Cj. Когда коленный сустав разогнут (рис. 115),

пассивно растянутая икроножная мышца оказывается

в преимущественном положении, и это позволяет че-

тырехглавой мышце использовать часть своей силы

для воздействия на голеностопный сустав. Когда ко-

ленный сустав согнут (рис. 117), икроножная мышца

максимально расслабляется (е становится больше Cj)

и утрачивает свою силу. Активной остается только

камбаловидная мышца, но ее было бы недостаточно

для эффективного осуществления ходьбы, бега или

прыжков, если бы в этих процессах не участвовало

разгибание в коленном суставе. Помните, что икро-

ножная мышца, несмотря на ее положение, не являет-

ся сгибателем коленного сустава.

Любое движение, ведущее к одновременному разги-

банию голеностопного и коленного суставов, напри-

мер восхождение в гору (рис. 116) или бег (рис. 118 и

119), вовлекает в действие икроножную мышцу. Трех-

главая мышца голени достигает максимальной эф-

фективности, когда, начиная из положения сгибания

в голеностопном и разгибания в коленном суставе

(рис. 118), она сокращается, чтобы обеспечить разги-

бание в голеностопном суставе (рис. 119) и толчок в

последнюю фазу шага.

248