Капанджи А.И. Нижняя конечность: Функциональная анатомия. Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

Поперечное предплюсневое

сочленение и его связки

Когда поперечное предплюсневое сочленение откры-

то и ладьевидная и кубовидная кости наклонены дис-

тально (рис. 22, по Рувьеру (Rouviere)), можно видеть,

что оно состоит из двух суставов: таранно-ладьевид-

ного сустава с вогнутостью кзади, формирующего

внутреннюю часть сочленения (см. рис. 6 В, стр. 203),

и пяточно-кубовидного сустава с небольшой вогну-

тостью кпереди, формирующего наружную часть соч-

ленения, так что образуемая ими линия, если смотреть

сверху, имеет форму латинской буквы S.

Передняя поверхность е пяточной кости имеет слож-

ную форму: в поперечном направлении она вогнутая в

верхней части и выпуклая в нижней, в вертикальном

направлении (сверху вниз) - сначала вогнутая, потом

выпуклая. Задняя поверхность кубовидной кости е'

имеет соответствующую форму (рис. 27, вид ладье-

видной и кубовидной костей сзади), но она удлиняется

за счет фасетки е'2 на ладьевидной кости, которая ле-

жит кнутри от кубовидной. Эти две кости сочленяются

друг с другом (кубовидно-ладьевидный сустав) двумя

плоскими поверхностями h и h' и связаны тремя

связками: наружной тыльной 5, внутренней подош-

венной 6 и короткой, толстой межкостной 7 (на рисун-

ке обе кости искусственно разъединены).

Связки поперечного предплюсневого сочленения:

• Подошвенная пяточно-ладьевидная связка с' со-

единяет пяточную и ладьевидную кости (рис. 23) и

образует в то же время суставную поверхность (см.

стр. 203). К ее внутреннему краю 8 прикрепляется

дельтовидная связка (см. рис. 16, стр.185).

• Тыльная таранно-ладьевидная связка 9 идет от

тыльной поверхности шейки таранной кости к тыль-

ной поверхности ладьевидной кости (рис. 26).

• Раздвоенная (рис. 23 и 26) находится в центре и об-

разует «замковый камень» поперечного предплюс-

невого сочленения. Она состоит из двух тяжей 10,

отходящих вместе от передней части тыльной по-

верхности большого отростка пяточной кости.

Внутренний тяж 11, или наружная пяточно-ладье-

видная связка, лежит в вертикальной плоскости и

прикрепляется к наружной оконечности ладьевид-

ной кости. Его нижний край иногда срастается с

нижней пяточно-ладьевидной связкой, и тогда попе-

речный сустав предплюсны оказывается разделен-

ным на две синовиальные полости. Наружный тяж

12, или внутренняя пяточно-кубовидная связка, не

такой толстый, как внутренний. Он идет горизон-

тально и прикрепляется к тыльной поверхности ку-

бовидной кости. Эти два тяжа образуют прямой

угол, открытый кпереди и кнаружи (рис. 25, схема-

тический вид спереди).

• Тыльная пяточно-кубовидная связка 13 представ-

ляет собой тонкий тяж (рис. 23 и 26), идущий от вер-

хненаружной части пяточно-кубовидного сустава.

• Подошвенная пяточно-кубовидная связка, плот-

ная, матово-белая, проходит по подошвенной повер-

хности костей предплюсны. Она состоит из двух

отчетливо различимых слоев:

- Глубокий слой 14 (рис. 24, вид снизу; поверх-

ностный слой пересечен и отвернут) соединяет

передний бугор пяточной кости с подошвенной и

с нижней поверхностью кубовидной непосредс-

твенно кзади от бороздки сухожилия длинной ма-

лоберцовой мышцы LF.

- Поверхностный слой 15 прикрепляется сзади к

подошвенной поверхности пяточной кости между

ее задними и передним буграми, а спереди этот

фиброзный веер крепится к подошвенной поверх-

ности кубовидной кости кпереди от бороздки су-

хожилия длинной малоберцовой мышцы. Разветв-

ления 16 этого слоя прикрепляются к основаниям

II—V плюсневых костей. Таким образом, бороздка

на кубовидной кости превращается в фиброзно-

костный туннель 17, через который в латераль-

но-медиальном направлении проходит сухожилие

длинной малоберцовой мышцы (рис. 24). С внут-

ренней стороны под малым отростком пяточной

кости и пяточно-ладьевидной связки проходит

сухожилие длинного сгибателя большого пальца

LFH. На схемах показаны два срединных среза

(рис. 28, вид изнутри, направление срезов; рис. 29.

наружная часть среза), где видно сухожилие длин-

ной малоберцовой мышцы, выходящее из борозд-

ки на кубовидной кости, и две таранно-пяточные

связки, передний 1 и задний 2 тяжи. Большая по-

дошвенная пяточно-кубовидная связка вместе со

своими двумя фиброзными слоями - глубоким 14

и поверхностным 15 - относится к числу наибо-

лее важных структур, поддерживающих своды

стопы (см. рис. 100, стр. 245).

210

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 29

Рис. 28

211

Движения в подтаранном суставе

По отдельности поверхности, образующие подтаран-

ный сустав, можно представить себе в виде геометри-

ческой формы: передняя поверхность пяточной кости

напоминает сегмент цилиндра, а головка таранной

кости - часть шара. Однако этот сустав следует рас-

сматривать как шаровидный, так как с точки зрения

геометрии невозможно, чтобы две сферические и две

цилиндрические поверхности (внутри единого меха-

нического комплекса) скользили одновременно одна

по другой, не утрачивая контакта. Этот сустав

обладает определенной «игрой» благодаря своей

структуре и составляет тем самым резкий контраст

по отношению, например, к тазобедренному суставу,

где сочленяющиеся поверхности геометрически кон-

груэнтны и позволяют лишь самую минимальную

«игру».

При том, что компоненты подтаранного сустава обла-

дают достаточной конгруэнтностью в промежуточном

положении, т.е. когда необходима максимальная сте-

пень контакта между ними для перераспределения

нагрузки, в крайних положениях они становятся от-

четливо дисконгруэнтными, площадь контакта между

ними уменьшается, но в эти моменты и передача на-

грузки между суставами становится значительно

меньше, а то и нулевой.

Из промежуточного положения (рис. 30, «прозрач-

ные» пяточная и таранная кости, вид изнутри) движе-

ния пяточной кости по отношению к таранной (пред-

полагается, что последняя фиксирована) происходят в

пространстве одновременно в трех плоскостях.

При инверсии стопы (см. рис. 2, стр. 201) передняя

часть пяточной кости выполняет три простейших

движения (рис. 31, исходное положение показано си-

ним пунктиром):

• слегка перемещается в дистальном направлении t,

при этом происходит небольшое разгибание стопы;

• движется кнутри v, т.е. имеет место приведение;

• поворачивается г, ложится на свою наружную по-

верхность, т.е. имеет место супинация.

То же самое можно продемонстрировать при эверсии,

но наоборот.

Фарабеф (Farabeuf) дал превосходное описание этого

комплексного движения пяточной кости: «Пяточная

кость погружается, поворачивается и перекатывается

под таранной костью». Это сравнение с кораблем

здесь полностью оправданно (рис. 34). Из стабильно-

го положения а, если находит волна:

• киль корабля погружается в волны Ь,

• корабль поворачивается всем корпусом с,

• перекатывается, наклоняясь с боку на бок d.

Эти простейшие движения по отношению к осям

погружения, поворота и перекатывания автоматичес-

ки объединяются в процессе плавания корабля по

волнам е.

Можно показать геометрически, что движение, ком-

поненты которого вокруг определенных осей хорошо

известны, может быть сведено к единому движению,

происходящему по отношению к одной оси, лежащей

наклонно относительно трех названных осей. Для пя-

точной кости, которая на рис. 32 изображена в виде

параллелепипеда, такая ось mn проходит косо сверху

вниз, изнутри кнаружи и спереди назад. Ротация вок-

руг нее (рис. 33) приводит к только что описанным

движениям. Эта ось, продемонстрированная Хенке

(Henke), входит у верхневнутренней части шейки та-

ранной кости, проходит через пазуху предплюсны и

выходит у задненаружного бугра пяточной кости (см.

стр. 218, а также модель стопы в конце книги). Ось

Хенке применима не только к подтаранному, но и к

поперечному предплюсневому сочленению, тем са-

мым она контролирует все движения заднего отде-

ла предплюсны под голеностопным суставом.

212

213

Движения в подтаранном суставе

и поперечном предплюсневом сочленении

Относительные перемещения костей заднего отдела

предплюсны можно легко продемонстрировать на ана-

томических препаратах, рентгенограммы которых сде-

ланы в положении инверсии и эверсии стопы. Если че-

рез каждую кость провести металлическую спицу (а -

через таранную, синяя, b - через пяточную, красная,

с - через ладьевидную, зеленая, d - через кубовидную,

оранжевая), то можно рассчитать угловые смещения.

На рентгенограммах с вертикальным ходом цент-

рального луча (вид сверху), когда пяточная кость

фиксирована, переход от положения эверсии (рис. 35)

к инверсии (рис. 36) характеризуется следующими

перемещениями:

• ладьевидная кость с движется медиально по от-

ношению к головке таранной кости и поворачива-

ется на 5°;

• кубовидная кость d следует за ладьевидной, пово-

рачивается на такой же угол и скользит кнутри по

отношению к пяточной и ладьевидной костям;

• пяточная кость b слегка сдвигается кпереди и по-

ворачивается по отношению к таранной кости на

угол, равный 5°.

Эти три элементарных ротационных движения проис-

ходят в одном и том же направлении, а именно - в

рамках приведения.

На переднезаднем снимке (в данном случае непод-

вижной является таранная кость) видны следующие

перемещения при переходе от эверсии (рис. 37) к ин-

версии (рис. 38):

• ладьевидная кость с поворачивается на 25° и слег-

ка «наплывает» на таранную кость медиально;

• кубовидная кость d не видна за тенью от пяточной

кости, она поворачивается на 18°;

• пяточная кость b скользит кнутри под таранной и

поворачивается на 20°.

Эти три элементарных ротационных движения

происходят в одном и том же направлении - в рам-

ках супинации, причем ладьевидная кость ротиру-

ется больше, чем пяточная, и еще больше, чем ку-

бовидная.

И, наконец, на боковой рентгенограмме при перехо-

де от эверсии (рис. 39) к инверсии (рис. 40) можно

заметить следующие перемещения:

• ладьевидная кость с в буквальном смысле этого

слова скользит под головкой таранной кости и по-

ворачивается по отношению к своей оси на 45° та-

ким образом, что ее передняя поверхность оказыва-

ется обращенной книзу;

• кубовидная кость d также скользит книзу по отно-

шению к пяточной и таранной костям; это ее движе-

ние книзу по отношению к таранной кости значи-

тельнее, чем перемещение ладьевидной кости по

отношению к таранной; в это же время кубовидная

кость поворачивается на 12°;

• пяточная кость b перемещается кпереди по отно-

шению к таранной таким образом, что задний край

последней нависает над задней частью пяточной

кости; в то же самое время пяточная кость повора-

чивается на 12° в направлении разгибания, как и ла-

дьевидная.

Все три элементарных движения происходят в одном

и том же направлении - в рамках разгибания.

Движения в поперечном

предплюсневом сочленении

Движения в поперечном предплюсневом суставе за-

висят от формы суставных поверхностей и от распо-

ложения связок.

Представим себе (рис. 41, вид таранной и пяточной

костей спереди), что в целом суставные поверхности

расположены по отношению к оси хх', которая прохо-

дит наклонно сверху вниз и снаружи кнутри под уг-

лом 45° к горизонтали. Она играет роль шарнира, что

позволяет ладьевидной и кубовидной костям двигать-

ся книзу и кнутри (стрелки S и С) или кверху и кнару-

жи. Поверхность головки таранной кости, имеющая

овальную форму, длинная ось которой уу' наклонена

под углом 45° к горизонтальной плоскости (угол «ро-

тации» таранной кости), оказывается расположенной

в направлении этого движения.

Перемещение ладьевидной кости по отношению к

головке таранной происходит кнутри (рис. 42) и кни-

зу (рис. 43) под влиянием тяги задней болыпеберцо-

вой мышцы TP, сухожилие которой прикрепляется к

бугру ладьевидной кости. Натяжение тыльной таран-

но-ладьевидной связки а ограничивает эти движения.

Описанное изменение ориентации ладьевидной кости

вызывает через клиновидные и первые три плюсне-

вые кости приведение стопы и увеличение ее внут-

реннего свода (см. стр. 256).

Одновременно ладьевидная кость движется по отно-

шению к пяточной в положении эверсии (рис. 44, вид

сверху, таранная кость удалена) подошвенная пяточ-

но-ладьевидная связка Ь, нижний конец дельтовидной

связки с и медиальный тяж раздвоенной связки d на-

ходятся в состоянии натяжения. В положении инвер-

сии (рис. 45) сокращение задней большеберцовой

мышцы приближает ладьевидную кость к пяточной

(синяя стрелка) и заставляет таранную кость пере-

местить кверху верхнюю поверхность пяточной кости

(красная стрелка), чтобы вышеназванные связки

могли расслабиться.

Это объясняет, почему пяточная кость имеет менее

протяженную переднюю поверхность, чем ладьевид-

ная: иначе суставная поверхность, поддерживаемая

костной консолью и соответственно неподвижная, не

позволила бы такие перемещения ладьевидной кости

по отношению к пяточной. С другой стороны, гибкая

поверхность пяточно-ладьевидной связки b весьма

существенна (стр. 258) для обеспечения эластичнос-

ти внутреннего свода стопы.

Движения кубовидной кости кверху по отношению

к пяточной (рис. 46, вид изнутри) резко ограничены

двумя факторами:

• наличие переднего отростка пяточной кости

(черная стрелка), создающего препятствие в прок-

симальной части поперечного предплюсневого соч-

ленения;

• натяжение мощной подошвенной пяточно-кубо-

видной связки f, которая быстро останавливает

раскрытие сустава а книзу.

С другой стороны, кубовидная кость легко перемеща-

ется книзу (рис. 47) по выпуклой поверхности сустав-

ной фасетки пяточной кости. Это движение ограниче-

но только натяжением наружного тяжа е раздвоен-

ной связки.

В поперечной плоскости (рис. 48, горизонтальный

срез на уровне АВ рисунка 41) кубовидная кость лег-

че скользит кнутри, будучи контролируемой только

натяжением тыльной пяточно-кубовидной связки g.

Если представить себе картину в целом, то кубовид-

ная кость предпочтительно смещается книзу и

кнутри.

Общее функционирование суставов

заднего отдела предплюсны

Cal

При изучении анатомических препаратов задней час-

ти стопы становится ясно, что все ее суставы состав-

ляют неразрывное функциональное единство — сус-

тавной комплекс задней части предплюсны, участ-

вующий в изменении ориентации и глубины сводов

стопы. Подтаранный и поперечный предплюсневый

суставы механически связаны между собой и вместе

образуют единый сустав с одной степенью свободы

по отношению к оси Хенке, Henke (ось mn) (см. так-

же модель стопы в конце книги).

Рисунки показывают четыре кости заднего отдела

стопы под двумя разными углами, в двух проекциях:

переднебоковой (рис. 49 и 51) и передней (рис. 50 и

52). На них изображения стопы в положении инвер-

сии (рис. 49 и 50) и эверсии (рис. 51 и 52) специально

размещены одно над другим. Это помогает увидеть

изменения направления ладьевидной и кубовидной

костей по отношению к таранной, которая по усло-

вию остается фиксированной.

Движение инверсии стопы

(рис. 49 и 50)

• сухожилие задней большеберцовой мышцы тянет

ладьевидную кость Sea, обнажая верхненаружную

часть головки таранной кости d;

• ладьевидная кость увлекает за собой кубовидную

Cub через кубовидно-ладьевидные связки;

• кубовидная кость, в свою очередь, увлекает за собой

пяточную Calc, которая перемещается кпереди под

таранную кость Tal;

• пазуха предплюсны раскрывается до предела

(рис. 49), при этом оба тяжа межкостной связки 1 и

2 натягиваются;

• верхняя суставная фасетка пяточной кости а' обна-

жается в ее передненижней части, а подтаранный

сустав раскрывается в верхнезаднем отделе.

Вывод

• ладьевидная и кубовидная кости вместе перемеща-

ются кнутри (рис. 50, красная стрелка Add) таким

образом, что передний отдел стопы уходит кпереди

и кнутри (красная стрелка, рис.49);

• одновременно пара, образованная ладьевидной и

кубовидной костями, поворачивается вокруг перед-

незадней оси, проходящей через раздвоенную связ-

ку, которая удлиняется и скручивается. Ротация, вы-

званная смещением ладьевидной кости кверху и ку-

бовидной книзу, обеспечивает супинацию (красная

стрелка). При этом подошва стопы поворачивается

кнутри, поскольку наружный подошвенный свод

уменьшается - суставная фасетка кубовидной кос-

ти, соответствующая основанию V плюсневой кос-

ти Vm, ориентирована кпереди и книзу, а внутрен-

ний свод увеличивается - суставная фасетка ладь-

евидной кости, сочленяющаяся с внутренней клино-

видной костью 1с, перемещается кпереди.

Движение эверсии стопы (рис. 51 и 52)

• сухожилие короткой малоберцовой мышцы, при-

крепляющееся к бугристости основания V плюсне-

вой кости, тянет кубовидную кость кнаружи и кзади;

• кубовидная кость увлекает за собой ладьевидную,

при этом обнажается верхневнутренняя часть голо-

вки таранной кости d;

• пяточная кость также включается в движение и пе-

ремещается кзади под таранную кость;

• пазуха предплюсны закрывается (рис. 51), и даль-

нейшее движение в направлении эверсии прекраща-

ется вследствие контакта таранной кости с дном

пазухи;

• задневерхняя часть верхней поверхности пяточной

кости обнажается.

Вывод

• ладьевидная и кубовидная кости (рис. 52) вместе

смещаются кнаружи синяя стрелка Abd, так что пе- I

редний отдел стопы движется кпереди и кнаружи

(синяя стрелка, рис. 51).

• одновременно он ротируется в направлении прона-

ции (синяя стрелка) в результате смещения ладье-

видной кости книзу и абдукции кубовидной, вследс-

твие чего ее суставная фасетка Vm, обращенная к

основанию V плюсневой кости, поворачивается

кпереди и кнаружи.

218