Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях

Подождите немного. Документ загружается.

позвоночник

287

Рис. 273. Снимок крестцово-

подвздошного сустава в ко-

сой задней проекции.

Анкилозирующий спондилоарт-

рит (болезнь Бехтерева). Анки-

лоз крестцоно-подвздошного и

межпозвоночных суставов.

Во всех случаях томографии должно предшествовать обычное рентге-

нологическое исследование с выполнением обзорных и прицельных снимков

в оптимальных проекциях, на основании которого определяют показания

к послойному исследованию и уточняют план его проведения. Имеются

определенные правила для проведения томографического исследования

позвоночника. Применяется в основном продольное качание маятника то-

мографа (вдоль оси тела). При этом четко отображаются площадки тел

позвонков, по отношению к которым плоскость качания трубки направлена

перпендикулярно. При укладке больного особое внимание следует обра-

щать на удобное положение и надежную его фиксацию. Необходимо зара-

нее предупредить больного о том, что в заданном положении он должен

находиться длительное время — иногда до 30—40 мин. Поэтому в зависи-

мости от задачи исследования нужно возможно шире использовать нестан-

дартные приспособления, облегчающие укладку больного: ватно-марлевые

подушечки, валики, поролоновые прокладки, мешочки с песком и др.

Обычно шаг томографии при исследовании позвоночника составляет

0,5—1 см. Чтобы расстояние между срезами было одинаковым, необходимо

пользоваться кассетами одинаковой толщины. В любом случае перед нача-

лом томографического исследования нужно выполнить рентгенограмму

288

УКЛАДКИ

в заданном положении больного, с тем чтобы проверить правильность

укладки. На снимке (и соответственно на томограммах) должна быть ото-

бражена не только исследуемая область позвоночника, но и те позвонки, от

которых может быть проведен счет позвонкам: I шейный, I грудной,

XII грудной, I поясничный, V поясничный или I крестцовый позвонки. При

маркировке на каждой томограмме соответствующей цифрой должны быть

обозначены глубина томографического среза {от стола томографа) и сто-

рона укладки (на правом или левом боку сделана томограмма).

С целью уменьшения лучевой нагрузки и ускорения проведения иссле-

дования может быть использована симультанная кассета, однако при этом

необходим тщательный подбор усиливающих экранов по яркости свечения.

На резкость изображения существенное влияние оказывает степень отда-

ленности плоскости среза от пленки: чем дальше она расположена от

пленки, тем хуже качество изображения. Поэтому следует укладывать боль-

ного таким образом, чтобы плоскость томографического среза была как

можно ближе к пленке. Резкость изображения в значительной мере зависит

и от степени диафрагмирования пучка рентгеновского излучения. Оптималь-

ным является диаметр томограммы позвоночника, равный 20 см. На этих

томограммах отображаются не только позвонки, но и паравертебральные

ткани. Для уточнения некоторых деталей при повторном исследовании

можно прибегнуть к прицельной томографии с уменьшением диаметра

изображения до 10—12 см.

При выборе проекции томографии нужно иметь в виду, что исследуемая

поверхность тел позвонков должна занимать краеобразующее положение.

Так, передние и задние поверхности тел позвонков четко отображаются

на томограммах в боковой проекции, а боковые поверхности тел — на томо-

граммах в прямой проекции. Наименьшее количество срезов требуется

выполнить при томографии позвоночника в боковой проекции, так как одни

и те же отделы рядом расположенных позвонков находятся при этом в од-

ной плоскости. При томографии же во фронтальной плоскости в связи с на-

личием физиологических кривизн для отображения аналогичных анатоми-

ческих образований близлежащих позвонков необходимо сделать значи-

тельно большее количество срезов, особенно при кифотических искривле-

ниях позвоночника..Поэтому в практической работе в основном производят

томографию позвоночника в боковой проекции. Она является достаточно

информативной для выявления различных патологических изменений. Томо-

граммы во фронтальной проекции лишь дополняют данные, полученные на

сагиттальных томограммах. Все томографические срезы в данной проекции

должны быть выполнены одномоментно, без изменения положения боль-

ного, и экспонированные пленки должны быть одновременно подвергнуты

фотохимической обработке. Повторная укладка больного для выполнения

дополнительных томограмм в этой же проекции нежелательна, так как иден-

тичного положения достигнуть практически невозможно. Если требуется

уточнить выявленные изменения, то после просмотра серии томограмм тут

же должны быть произведены дополнительные срезы, находящиеся выше

и ниже слоя, на котором более заметно отобразились эти изменения. На

технически правильно выполненных томограммах позвоночника отсутствует

эффект суммации и накладывания изображения всей толщи позвонка и дру-

гих образований, расположенных вне данного слоя, хорошо видна костная

структура.

• Зонография позвоночника применяется ограниченно, в основном при

исследовании грудного отдела. Зонография верхних грудных позвонков мо-

позвоночник

289

жет заменить собой снимок в боковой проекции, который иногда не удается

правильно выполнить из-за невозможности исключить проекционное насло-

ение тени плечевого пояса.

Зонография средних и нижних грудных позвонков в боковой проекции

дает возможность получить изолированное изображение позвоночника

без наложения тени легочного рисунка и ребер. Такая зонограмма по

информативности превосходит снимок в боковой проекции, произведенный

без задержки больным дыхания.

ПОСЛОЙНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Ф Методика томографии шейного отдела позвоночника зависит от уровня

поражения и задач исследования. Верхние шейные позвонки при травмах,

а также аномалиях развития, в том числе с целью выявления базилярной

импрессии, исследуют как в прямой, так и в боковой проекциях. Весь шей-

ный отдел позвоночника и изолированно средние и нижние шейные по-

звонки — преимущественно в боковой проекции. В прямой проекции томо-

графия менее информативна, так как в силу особенностей расположения

позвонков (площадки позвонков наклонены вниз и вперед) изображение

их резко проекционно искажено и анализ таких томограмм значительно за-

труднен.

Однако для выявления изменений в синовиальных суставах, обра-

зованных полулунными отростками (крючками тел) и телами вышележащих

позвонков (унко-вертебрального артроза), томография в прямой проекции

оказывается весьма информативной.

ТОМОГРАФИЯ ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

Ф Назначение исследования. Показанием к назначению данного исследо-

вания являются те случаи, когда снимок верхних шейных позвонков в прямой

проекции через открытый рот выполнить не удается (больной не может ши-

роко раскрыть рот) или когда при наличии патологических изменений на та-

ком снимке необходимо уточнить их характер и протяженность.

« Укладка больного для проведения исследования. Укладка больного и

центрация пучка рентгеновского излучения те же, что при выполнении

снимка верхних шейных позвонков в прямой проекции через открытый рот.

Однако при томографии рот может оставаться закрытым. Может быть при-

менена укладка такая же, как для томографии пирамид височных костей

в прямой задней проекции. Оптимальный томографический срез находится

на глубине наружных слуховых отверстий, что обычно соответствует глубине

7,5—8 см от стола томографа. Выполняют, как правило, три томограммы —

основной срез и два дополнительных, расположенных на 0,5 см кпереди и

кзади от основного.

ф Информативность исследования. На томограммах хорошо видны 3—4

верхних шейных позвонка. Определяются затылочные мыщелки, боковые

массы I шейного позвонка, тело и зубовидный отросток 11 шейного по-

звонка, тела III и IV шейных позвонков, «верхний» и «нижний» суставы

головы.

Хорошо видна костная структура позвонков (рис. 274).

10 А. Н. Кишковский и др.

290

УКЛАДКИ

Рис. 274. Схема с томограм-

мы верхних шейных позвон-

ков в прямой проекции на

глубине зуба 11 шейного

позвонка.

1 — боковые массы I шейного

позвонка; 2— тело 11 шейного

позвонка; 3— зуб II шейного

позвонка; 4— тело III шейного

позвонка; 5— рентгеновская

суставная щель «верхнего суста-

ва головы»; 6—рентгеновская

суставная щель «нижнего суста-

ва головы».

Рис. 275. Схема с томограм-

мы черепно-шейной границы

в срединной сагиттальной

плоскости.

Бэзилярная импрессия. Верхуш-

ка зуба ] I шейного позвонка

находится на 18 мм выше линии,

соединяющей задний край кост-

ного неба и задний край боль-

шого затылочного отверстия

(показана пунктиром). 1—зуб

11 шейного позвонка; 2— задний

край костного неба; 3—задний

край большого затылочного от-

верстия; 4— передняя дуга ат-

ланта; 5— задняя дуга атланта;

6— скат.

ТОМОГРАФИЯ ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

% Назначение исследования. Показанием к назначению исследования яв-

ляются случаи травмы, когда необходимо уточнить соотношение зуба

11 шейного позвонка и передней дуги атланта, а также случаи аномалии раз-

вития верхнешейного отдела позвоночника.

9 Укладка больного для проведения исследования. Больного укладывают

на бок так же, как для выполнения снимка шейного отдела позвоночника

в боковой проекции. Под голову подкладывают валик. Сагиттальную пло-

скость головы и шеи устанавливают параллельно плоскости стола томо-

графа. Пучок рентгеновского излучения направляют на верхушку сосцевид-

ного отростка. Основной томографический срез соответствует срединной

сагиттальной плоскости. Два дополнительных среза находятся на расстоянии

0,5 см вправо и влево от основного среза.

позвоночник

291

• Информативность исследования. На снимке хорошо видны тела верхних

шейных позвонков, зуб 11 шейного позвонка, его соотношение с передней

дугой атланта. С целью выявления аномалии развития в области черепно-

шейной границы — базилярной импрессии, томографию производят в той

же укладке, что и рентгенограммы черепа в боковой проекции (в положе-

нии больного на животе с поворотом головы в сторону). По томограммам

выполняют ряд построений и производят расчеты. При этом на томограммах

обязательно должны быть отображены костное небо и нижний край заты-

лочной чешуи (рис. 275).

ТОМОГРАФИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение исследования. Исследование показано при деформациях

шейного отдела позвоночника, связанных с перенесенным спондилитом,

травмой или аномалией развития для уточнения соотношений между по-

звонками. Иногда исследование проводят с целью выявления участков изме-

ненной костной структуры позвонков, не достаточно четко выявляемых на

обычных снимках.

0 Укладка больного для выполнения исследования такая же, как для рент-

генографии шейного отдела позвоночника в данной проекции (см. рис. 21 6).

Выполняют томограмму в срединной сагиттальной плоскости и по 1—2 то-

мограммы вправо и влево с шагом томографии 0,5 см.

• Информативность исследования. Томограммы дают возможность четко

выявить структуру позвонков, их форму и соотношения друг с другом

(рис. 276).

ТОМОГРАФИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение исследования. Исследование показано для выявления полу-

лунных отростков в тех случаях, когда они четко не выявляются на рентге-

нограммах в прямой задней проекции.

• Укладка больного ,для выполнения исследования такая же, как и для

выполнения обычного снимка в этой проекции (см. рис. 208). Глубину томо-

графических срезов определяют по боковому снимку шейного отдела по-

звоночника. Производят 2—3 томограммы с шагом томографии 0,5 см.

• Информативность исследования. На томограммах хорошо видны полу-

лунные отростки (крючки тел) позвонков и образованные ими синовиальные

суставы. При унко-вертебральном артрозе четко выявляются деформация

полулунных отростков и отклонение их кнаружи (рис. 277).

ПОСЛОЙНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Томографию грудного отдела позвоночника производят главным обра-

зом в боковой проекции. Томография в прямой проекции в связи с кифоти-

ческим искривлением этого отдела позвоночника требует выполнения боль-

шего количества томограмм и значительно менее информативна. Так же,

как и снимки, отдельно выполняют томографию верхних грудных и нижних

шейных позвонков и томографию среднего и нижнего грудных отделов

позвоночника.

10"

292

УКЛАДКИ

Рис. 276. Томограмма шей-

ного отдела позвоночника

в боковой проекции (средин-

ная сагиттальная плоскость).

Аномалия развития. Полный

блок (слияние тел и дуг) II и

III; IV, V и VI шейных позвон-

ков. Тела IV, V и VI шейных

позвонков резко уменьшены а

размерах.

Рис. 277. Томограмма шейно-

го отдела позвоночника в

прямой проекции.

Выраженные явления унко-вер-

тебрального артроза (стрелка).

ТОМОГРАФИЯ И ЗОНОГРАФИЯ

ВЕРХНИХ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ

В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

* Назначение исследования. Томографию либо зонографию верхних

грудных позвонков в боковой проекции назначают в тех случаях, когда

хороший по качеству снимок в данной проекции получить не удается

из-за суперпозиции тени плечевого пояса. Предпочтение следует отдать

зонографии, так как в таком случае исследование ограничивается всего од-

ним срезом, произведенным в срединной сагиттальной плоскости. При томо-

графии же нужно выполнить по крайней мере три среза — по срединной

линии и отступя от нее вправо и влево на 0,5 см.

* Укладка больного для проведения исследования. Можно использовать

любую из укладок, предложенных для рентгенографии верхнегрудного

отдела позвоночника (см. рис. 237). Больному нужно придать возможно

более удобное положение, так как он должен оставаться неподвижным

длительное время.

* Информативность исследования. Информативность зонограмм и томо-

грамм верхних грудных позвонков превосходит информативность рентгено-

грамм, так как полностью исключает наложение тени плечевого пояса на

изображение позвонков.

позвоночник

293

ТОМОГРАФИЯ И ЗОНОГРАФИЯ

СРЕДНИХ И НИЖНИХ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ

В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение исследования. Основное назначение исследования — выяв-

ление структуры средних и нижних грудных позвонков, без проекционного

наложения изображения легочного рисунка и ребер. С этой целью может

быть применена как томография, так и зонография позвоночника.

• Укладка больного для выполнения исследования такая же, как и для

рентгенографии позвоночника в боковой проекции (см. рис. 231).

• Информативность исследования. На послойных снимках хорошо видна

структура позвонков. Четко выявляются передний и задний контуры тел

позвонков, площадки тел позвонков, на всем протяжении межпозвоночные

диски. При патологических изменениях, в частности при множественных

грыжах дисков, четко определяются изменения в телах позвонков, вызван-

ных внедрением в них пульпозных ядер (рис. 278).

ТОМОГРАФИЯ

ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

9 Назначение исследования — выявление особенностей формы и струк-

туры грудных позвонков.

• Укладка больного для выполнения исследования такая же, как для

обзорной рентгенографии грудного отдела позвоночника в прямой задней

проекции. Глубину томографических срезов рассчитывают по рентгенограм-

мам, произведенным в боковой проекции.

Рис. 278. Томограмма сред-

них грудных позвонков в

боковой проекции.

Деформация тел позвонков,

вызванная внедрением в них

пульпозных ядер дисков (стрел-

Рис. 279, Томограмма сред-

негрудного отдела позвоноч-

ника в прямой проекции.

Аномалии развития: бабочко-

видный позвонок.

294

УКЛАДКИ

О Информативность исследования. На томограммах отображаются тела

позвонков, ножки дуг, отростки, головки и шейки ребер, реберно-позвоноч-

ные суставы. Можно судить об особенностях изменения формы позвонков

и их структуры (рис. 279), При выраженном кифозе томограммы в прямой

проекции малоинформативны, так как одни и те же анатомические образо-

вания позвонков при этом находятся под разными углами к пленке и поэтому

в разной мере проекционно искажаются. Получаемые изображения оказы-

ваются несопоставимыми.

ПОСЛОЙНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО

ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Как и при послойном исследовании других отделов позвоночника, пре-

имущество следует отдать томографии в боковой проекции. Она произ-

водится в -той же укладке, что и снимки пояснично-крестцового отдела по-

звоночника в боковой проекции (см. рис. 249). Однако получение томограмм

высокого качества в боковой проекции возможно только при наличии рент-

геновской аппаратуры высокой мощности. Поэтому иногда приходится при-

бегать к томографии в прямой проекции.

ТОМОГРАФИЯ

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

щ Назначение исследования — уточнение особенностей структуры пояс-

ничных позвонков, характера имеющейся деформации позвоночника,

ф Укладка больного для проведения исследования такая же, как для рент-

генографии пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой задней

проекции (см. рис. 272). Глубину томографических срезов рассчитывают по

рентгенограмме, произведенной в боковой проекции. Шаг томографии

в зависимости от задач исследования составляет 0,5—1 см.

• Информативность исследования. На томограммах последовательно

отображаются тела, ножки дуг и отростки поясничных позвонков. В случаях

патологии можно судить о локализации и протяженности имеющихся изме-

нений (рис. 280, а, б).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

СПИННОГО МОЗГА

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ СОДЕРЖИМОГО

ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

С целью выявления изменений спинного мозга и других анатомических

образований позвоночного канала предложен ряд контрастных методик

исследования ликворных пространств спинного мозга, венозных сплетений,

эпидуральной клетчатки. Для выявления внедрения элементов разрушен-

позвоночник

295

Рис. 280. Рентгенограмма (а) Фиброзная дисплазия позво- ков. Резчайший сколиоз позво-

и томограмма (б) пояснично- ночника и таза. Грубая асим- ночника. На томограмме лучше,

крестцового отдела позво- метрия строения таза с недо- чем на рентгенограмме, видны

ночника в прямой задней развитием левой его половины. дефекты костного вещества,

Дефект формирования крестца заполненные фиброзной тканью.

проекции.

•^ и нижних поясничных позвон-

ных дисков в позвоночный канал предложено контрастное исследование

межпозвоночных дисков — дискография. Из всех этих методик наиболее

информативными оказались контрастные исследования ликворных про-

странств с помощью рентгеноположительных (миелография) и рентгено-

отрицательных (пневмомиелография) контрастных веществ. В качестве

рентгеноположительного контрастного вещества до последнего времени

использовали йодистый препарат майодил в количестве 3—6 мл. Однако

всасывание его из ликворных пространств происходит крайне медленно,

что может повлечь за собой развитие слипчивых изменений. В последнее

время для миелографии предложены два водорастворимых йодистых пре-

парата — амипак и димер-Х, которые быстро всасываются и не ведут

к осложнениям.

Наиболее широко в неврологической и нейрохирургической практике

применяют пневмомиелографию — контрастное исследование ликворных

пространств позвоночного канала с помощью газа — обычного комнатного

воздуха или кислорода. При пневмомиелографии введение газа осуще-

ствляют путем люмбальной пункции после извлечения 15—20 мл ликвора.

Больной лежит на боку. Ножной конец стола приподнят на 15-20° к горизон-

тали. Одномоментно или с помощью тройника вводят 40—50 мл газа.

296

УКЛАДКИ

Используя различные углы наклона стола и учитывая выраженность кривизн

позвоночника переводят введенный газ в те отделы субарахноидальных про-

странств, которые соответствуют предполагаемому уровню патологиче-

ского процесса, и в этом положении производят снимки.

При укладках больного нужно исходить из того, что газ легче спинно-

мозговой жидкости и поэтому стремится занять наиболее высокорасполо-

женный отдел подпаутинного пространства. При перемещении газа в под-

паутинные пространства грудного и шейного отделов позвоночного канала

нужно больного укладывать таким образом, чтобы голова располагалась

ниже уровня заполненных газом отделов подпаутинных пространств.

При использовании рентгеноположительных контрастных веществ соз-

даются иные, прямо противоположные соотношения между контрастным

веществом и спинномозговой жидкостью. Плотность любого рентгенополо-

жительного контрастного вещества больше, чем ликвора, и оно занимает

в подпаутинных пространствах наиболее низко расположенные отделы.

Поэтому для подведения его к уровню предполагаемого патологического

процесса именно этот отдел должен занимать самое низкое положение.

Голова при этом должна быть приподнята с тем, чтобы контрастное веще-

ство не попало в базальные цистерны.

УКЛАДКИ

ДЛЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

СПИННОГО МОЗГА

КОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЛИКВОРНЫХ ПРОСТРАНСТВ

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА

ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

# Назначение исследования. Чаще всего исследование проводят при упор-

ных длительных болях, сопровождающихся симптоматикой поражения

корешков спинномозговых нервов с целью выявления сдавления дурального

мешка выпавшими участками диска или рубцово-измененной эпидуральной

клетчаткой. Реже исследование предпринимают для диагностики опухоли

позвоночного канала данной локализации.

• Укладка больного для проведения исследования. При введении рент-

геноотрицательного контрастного вещества снимки как в прямой задней,

так и в боковой проекциях производят в положении больного на спине

с приподнятым ножным концом стола на 15—20°. Укладка больного для

снимков в прямой задней проекции и центрация пучка рентгеновского излу-

чения такие же, как при выполнении обычной обзорной рентгенографии

этого отдела, В связи с изменением угла наклона плоскости снимочного

стола пучок рентгеновского излучения соответственно скашивают в каудаль-

ном направлении.

Боковой снимок выполняют на спине с тем, чтобы максимально прибли-

зить газ к передней стенке позвоночного канала, так как при этом более

четко выявляются участки внедрившихся в позвоночный канал дисков. Кас-

сету располагают вертикально, используя соответствующую подставку. Обя-