Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях

Подождите немного. Документ загружается.

КОНЕЧНОСТИ

307

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

При рентгенологическом исследовании конечностей основной методи-

кой является рентгенография. В отдельных случаях может быть применена

и рентгеноскопия, например с целью выведения пораженного отдела конеч-

ности в оптимальное для рентгенографии положение, для выявления мно-

жественных обширных зон нарушения костной структуры, при выявлении и

локализации инородных тел.

Показаниями к рентгенографии скелета конечностей являются случаи

травмы, когда исследование предпринимают с целью подтверждения или

исключения наличия травматических изменений костей и суставов, опреде-

ления их характера и протяженности, а также все случаи заболеваний костно-

суставного аппарата конечностей. Противопоказаний к рентгенографии

конечностей практически не существует. В тех случаях, когда в связи с тяже-

лым общим состоянием нет возможности доставить больного в рентгено-

логический кабинет, исследование осуществляют в палате, операционно-

перевязочном блоке, реанимационном отделении и т. п. с помощью пере-

носной или палатной рентгеновской аппаратуры. При необходимости снимки

делают в щадящем режиме, в положении больного на спине, перемещая

лишь трубку и кассету.

Специальной подготовки к рентгенографии конечностей не требуется,

за исключением тех случаев, когда на исследуемую конечность наложены

металлические шины, охватывающие ее с нескольких сторон и мешающие

получить на снимке отчетливое изображение костей и мягких тканей. Перед

рентгенологическим исследованием шины следует осторожно снять, так,

чтобы не вызвать смещения отломков. В тех случаях, когда рентгенография

производится с целью выявления костной мозоли, перед съемкой необхо-

димо снять гипсовую повязку, так как она не дает возможности изучить

структуру кости.

Рентгенографию скелета конечностей производят в двух взаимно

перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. В ряде случаев при

необходимости эти снимки дополняют снимками в косых, а также в некото-

рых атипичных проекциях, целью которых является выведение поражен-

ного участка в краеобразующее положение. Иногда снимки производят

в условиях выполнения функциональных проб, при сгибании и разгибании

исследуемого сустава, а также при нагрузке на конечность.

Перед съемкой исследуемый отдел конечности обнажают, предпола-

гаемую зону поражения располагают в центре кассеты, а ось конечности —

параллельно пленке. Пучок рентгеновского излучения направляют в центр

кассеты, перпендикулярно ее плоскости. При рентгенографии длинных

трубчатых костей конечность укладывают таким образом, чтобы на снимке

получил отображение один из смежных суставов, иначе установить

проксимальный и дистальный конец кости по снимку не представляется

возможным.

При рентгенографии суставов укладку производят таким образом,

чтобы суставная щель соответствовала центру кассеты, и именно на нее

центрируют пучок рентгеновского излучения.

В случаях травмы рентгенографию производят на пленках большого

формата с тем, чтобы на снимке получили отображение не только зона

308

УКЛАДКИ

перелома, но и прилегающие к ней отделы здоровой кости, включая, по

возможности, и смежные суставы. Это необходимо потому, что часто возни-

кают комбинированные переломы. Так, например, перелом дистальной

трети большеберцовой кости часто сочетается с переломом проксималь-

ного отдела малоберцовой кости, перелом луча в типичном месте (область

лучезапястного сустава) — с вывихом в локтевом суставе и т. д. Клинически

же при этом распознается обычно одно из имеющихся повреждений.

При рентгенографии следует строго придерживаться правил укладки

исследуемого отдела конечности. Это необходимо потому, что снимки

в типичных проекциях значительно более информативны, чем снимки

в атипичных проекциях. При невозможности повернуть или отвести в сто-

рону исследуемую конечность для получения снимков в типичной проекции

используют соответствующие наклоны кассеты и скашивание под углом

рентгеновской трубки. При контрактурах крупных суставов разработаны

специальные укладки, которые дают возможность получать снимки, по

информативности близкие к снимкам в типичных проекциях.

Рентгенограммы высокого качества могут быть получены только при

полной неподвижности исследуемой области во время съемки. Для этого

больному надо придать удобное положение и надежно фиксировать конеч-

ность. Облегчает укладку больного, особенно с тяжелыми повреждениями

конечностей, использование различных приспособлений — угольников,

подставок различной формы и размеров, мешочков с песком, ватно-марле-

вых подушечек и валиков, поролоновых прокладок и др.

Во время съемки с целью уменьшения лучевой нагрузки и улучшения

качества получаемого изображения необходимо диафрагмировать пучок

рентгеновского излучения. Рентгенография массивных отделов туловища

и конечностей должна производиться с использованием отсеивающей

решетки. Обязательно должна быть маркировка снимка соответствующими

буквами, указывающими правую и левую стороны при съемке плечевого

и тазового пояса, правую или левую сторону при съемке различных отделов

свободных конечностей. На снимке должно быть помечено, в каком положе-

нии они произведены (горизонтальном или вертикальном), особенно на

снимках, произведенных в условиях выполнения функциональных проб и

при нагрузке конечности.

Помимо исследования костно-суставного аппарата, рентгенографию

применяют и для диагностики изменений мягких тканей конечностей.

Рентгенография показана при опухолевых и некоторых неопухолевых

заболеваниях (анаэробная инфекция, абсцесс, паразитарное поражение)

и повреждениях (ушиб, кровоизлияние, разрыв сухожилий, термическая

травма, инородные тела и др.) мягких тканей. Исследование производят

в условиях естественной контрастности. Съемку осуществляют без усили-

вающих экранов, мягким излучением (30—60 кВ), без дополнительного

фильтра, при фокусном расстоянии 65—70 см. При изучении мягких тканей

тазового пояса и бедра, а в отдельных случаях также плечевого пояса,

плеча и голени, применяют рентгенографию с усиливающими экранами,

используя следующие технические условия съемки: 50—85 кВ, 50—70 мАс,

фильтр — 2 мм алюминия.

С целью изучения мягких тканей в последние годы с успехом приме-

няют электрорентгенографию. На электрорентгенограммах одновременно

получают четкое изображение структуры костей и структуры мягких тканей.

Хорошо видны кожа, подкожная жировая клетчатка, фасциальные про-

слойки, отдельные группы мышц, жировые прослойки между ними, связки

КОНЕЧНОСТИ

309

и сухожилия. Благодаря фотографической широте изображения на электро-

рентгенограммах можно получить достаточно отчетливое, представление

о состоянии костей и суставов, находящихся в гипсовой повязке.

Томографию костей и суставов конечностей производят после анализа

обычных рентгенограмм, в процессе которого определяют показания

к послойному исследованию, устанавливают проекцию исследования, глу-

бину необходимых срезов и шаг томографии. Основными показаниями

к томографии являются: поиск мелких деструктивных очагов в костях

и определение их расположения в отношении кортикального слоя кости

и суставной щели; выявление структуры кости при выраженных склероти-

ческих изменениях и обширных периостальных наслоениях; контроль за

образованием костной мозоли в тех случаях, когда снятие гипсовой повязки

перед рентгенографией нежелательно.

Контрастные методики исследования конечностей включают: исследо-

вание суставов в условиях искусственного контрастирования; исследования

сосудов с применением рентгеноконтрастных веществ; контрастные иссле-

дования свищевых ходов.

Контрастное исследование суставов (артрография) чаще всего приме-

няют при диагностике изменений коленного сустава с целью оценки состоя-

ния менисков и связок. В качестве контрастного вещества используют газ

либо водорастворимые контрастные вещества. Обычно артрографию соче-

тают с послойным исследованием — томографией или зонографией.

Контрастное исследование сосудов конечностей (артериографию)

применяют при подозрении на ранение магистральных сосудов конеч-

ностей, при заболеваниях и аномалиях сосудов (аневризмы, пороки разви-

тия, тромбоз, эмболия и др.), а также для уточнения распространенности

опухолей костей и мягких тканей конечностей.

Лимфографию используют для уточнения состояния поверхностных

и глубоких лимфатических коллекторов при заболеваниях и повреждениях,

приводящих к нарушению лимфооттока.

Контрастное исследование свищевых ходов производят главным обра-

зом при хроническом остеомиелите, сопровождающемся образованием

свищей, с целью уточнения характера и объема оперативного вмешатель-

ства.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

УКЛАДКИ

ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ

ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

СНИМОК ЛОПАТКИ

В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

щ Назначение снимке. Рентгенографию лопатки в прямой задней проек-

ции производят с целью выявления перелома при открытой и закрытой

травме данной области, а также с целью обнаружения деструктивных

изменений при первичных и вторичных опухолевых поражениях.

# Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине.

Руки вытянуты вдоль туловища. Кисть снимаемой руки находится в положе-

нии супинации (ладонью вверх). Голова расположена на плоской подушке.

310

УКЛАДКИ

Рис. 291. Укладка для рентге-

нографии лопатки в прямой

задней проекции.

Рис. 292. Схема с рентгено-

граммы лопатки в прямой

задней проекции.

1—наружный край лопатки;

2— внутренний край лопатки;

3— нижний угол лопатки; А—

ость лопатки; 5—плечевой от-

росток; 6— клювовидный от-

росток; 7— суставная впадина

лопатки.

Лопатка находится в центре кассеты. Плечо противоположной стороны

приподнято на мешочках с песком с таким расчетом, чтобы плоскость

снимаемой лопатки установилась параллельно плоскости кассеты. Кассету

размером 18Х 24 см располагают вдоль стола под областью лопатки. Пучок

рентгеновского излучения направляют отвесно, на подключичную ямку,

КОНЕЧНОСТИ

311

Рис. 293. Снимок левой ло-

патки в прямой задней про-

екции.

Оскольчатый перелом лопатки.

в центр кассеты. Отсеивающую решетку применяют в случаях большой

толщины исследуемой области. Фокусное расстояние—100см {рис.291).

• Информативность снимка. На снимке хорошо видна вся лопатка — ее

наружный, внутренний край, нижний угол, ость, плечевой и клювовидный

отростки, суставная впадина, а также частично головка плечевой кости,

ключица и ребра (рис. 292). Отчетливо определяются изменения при ее

переломах {рис. 293).

Ф Критерии правильности укладки. При съемке плоскость лопатки должна

быть параллельной плоскости кассеты. При этом проекционные искажения

лопатки минимальные. При правильной укладке большая часть лопатки

видна изолированно, без суперпозиции изображения ребер. При правильно

подобранных физико-технических условиях съемки видна костная структура

лопатки.

СНИМОК ЛОПАТКИ

В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка. Снимок предназначен для уточнения характера

травматических изменений лопатки, а также распространенности деструк-

тивных изменений при новообразованиях.

Ф Укладка больного для выполнения снимка. Больного укладывают на бок,

соответствующий стороне исследования. Прилежащая к кассете рука

согнута в локтевом суставе, поднята вверх; голова больного располагается

312

УКЛАДКИ

Рис. 294. Укладка для рентге-

нографии лопатки в боковой

проекции.

Рис. 295. Схема с рентгено-

граммы лопатки в боковой

проекции.

1— внутренний край лопатчи;

2— наружный край лопатки;

3— нижний угол лопатки; 4—

ость лопатки; 5— плечевой от-

росток; 6— суставная впадина;

7—клювовидный отросток.

КОНЕЧНОСТИ

313

на ее предплечье. При невозможности поднять руку вверх ее выводят

вперед. Туловище больного наклоняют вперед таким образом, чтобы

исключить наложение изображения противоположной лопатки и установить

плоскость снимаемой лопатки перпендикулярно к кассете. Рука противо-

положной стороны (обращенной к трубке) максимально отведена вперед

и свешивается с края стола, либо согнута в локтевом суставе, и кисть ее по-

ложена на голову. Кассету размером 18X24 см располагают в продольном

положении под исследуемой лопаткой, верхний край ее выше верхнего

угла лопатки на 3 см. Центральный пучок рентгеновского излучения

направляют отвесно на выступающий верхний угол лопатки. Используют

отсеивающую решетку. Фокусное расстояние—100см (рис.294).

Ф Информативность снимка. На снимке видны наружный и внутренний

край лопатки, нижний угол, ость, переходящая в плечевой отросток,

шейка и суставная впадина лопатки, клювовидный отросток, головка плече-

вой кости (рис. 295).

щ Критерии правильности укладки. Большая часть лопатки должна быть

свободна от суперпозиции изображения ребер.

СНИМОК КЛЮЧИЦЫ

В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка. Чаще всего снимки ключицы производят с целью

диагностики перелома.

# Укладки больного для выполнения снимка: 1. Больной лежит на спине.

Рука на снимаемой стороне вытянута вдоль туловища. Кассета размером

18X24 см расположена в поперечном положении и подложена под спину

больного с таким расчетом, чтобы ключице соответствовала линия, делящая

кассету на две равные части: верхнюю и нижнюю. Центральный пучок рент-

геновского излучения направляют отвесно на середину тела ключицы

(рис. 296).

2. Укладка для съемки ключицы в прямой задней проекции — положе-

ние больного и кассеты те же, однако пучок рентгеновского излучения

скашивают краниально под углом 30° к вертикали, направляя на середину

тела ключицы (рис. 297).

Информативность снимка. На снимке видна вся ключица — ее тело,

плечевой конец, проекционно увеличенный грудинный конец, а также

Рис. 296. Укладка для рентге-

нографии ключицы в прямой

задней проекции.

314

УКЛАДКИ

Рис. 297. Вариант укладки для

рентгенографии ключицы в

прямой задней проекции.

Пучок рентгеновского излуче-

ния отклонен в краниальном

направлении на 30° от верти-

кали.

Рис. 298. Схема с рентгено-

граммы ключицы в прямой

задней проекции.

1—тело ключицы; 2—грудин-

ный конец ключицы; 3— плече-

вой конец ключицы; 4—плече-

вой отросток лопатки; 5— акро-

миально-ключичный сустав.

акромиально-ключичный сустав и плечевой отросток лопатки. Краеобразую-

щими являются верхняя и нижняя поверхности ключицы (рис. 298). На

снимке, произведенном со скосом пучка рентгеновского излучения

в краниальном направлении, краеобразующими являются передневерхняя

и задненижняя поверхности ключицы.

• Критерии правильности укладки. На снимке должна быть отображена

вся ключица. Обязательно должен быть захвачен акромиально-ключичный

сустав, так как вывих в акромиально-ключичном суставе, а также перелом

плечевого отростка лопатки клинически нередко симулируют перелом

ключицы.

СНИМОК КЛЮЧИЦЫ

В ПРЯМОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка — выявление костной структуры ключицы.

• Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе.

Голова повернута в сторону, противоположную стороне исследования.

Руки вытянуты вдоль туловища. Противоположная съемке сторона тела

несколько приподнята с тем, чтобы ключица более плотно прилегала

к кассете. Кассета размером 18X24 см расположена поперек стола. Для

более плотного прилегания к ней ключицы верхний край кассеты приподнят

на 10—20°. Пучок рентгеновского излучения направляют перпендикулярно

плоскости кассеты на середину тела ключицы (рис. 299). В том же положении

КОНЕЧНОСТИ

Рис. 299. Укладка для рентге-

нографии ключицы в прямой

передней проекции.

Рис. 300. Схема с рентгено-

граммы ключицы в прямой

передней проекции.

1 — грудинный конец ключицы;

2— плечевой конец ключицы;

3— плечевой отросток лопатки;

4 — акромиально-ключичный

сустав; 5— грудиноключичный

сустав; 6— грудина; 7— лопат-

ка.

Рис. 301. Снимок обеих клю-

чиц в прямой передней про-

екции.

Миеломная болезнь- Грудинный

конец правой ключицы разру-

шен.

больного выполняют прямой передний снимок обеих ключиц. При этом

используют кассету размером 15X40 см, располагая ее в поперечном

положении. Пучок рентгеновского излучения направляют на середину

кассеты соответственно верхнему краю рукоятки грудины. Снимок ключиц

316

УКЛАДКИ

в прямой передней проекции можно выполнить также и в вертикальном

положении больного.

« Информативность снимка. На снимке ключица видна на всем протяже-

нии. Выявляются тело ключицы, грудной и плечевой концы, акромиально-

ключичный и грудиноключичный суставы, частично лопатка и головка

плечевой кости. Костная структура ключиц на передних прямых снимках

выявляется лучше, чем на задних снимках, так как при этом ключицы нахо-

дятся ближе к пленке; проекционные искажения также выражены значи-

тельно меньше (рис. 300, 301). Однако выполнение прямых передних

снимков ключиц в положении больного лежа на животе при переломах

ключиц противопоказано из-за возможности еще большего расхождения

костных отломков.

СНИМОК КЛЮЧИЦЫ

В АКСИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка. Снимок необходим для установления направления

смещения отломков при переломе ключицы.

• Укладка больного для выполнения снимков. Больной лежит на спине.

Руки вытянуты вдоль туловища. Голова подвернута в противоположную

Рис. 302. Укладка для рентге-

нографии ключицы е аксиаль-

ной проекции.

Рис. 303. Схема с рентгено-

граммы ключицы в аксиаль-

ной проекции.

1—грудинный конец ключицы;

2— плечевой конец ключицы;

3— конический бугорок; 4— пе-

редняя поверхность тела клю-

чицы; 5— задняя поверхность

тела ключицы.