Методические рекомендации - Поздние гестозы: прогнозирование, диагностика, оценка тяжести, принципы ведения больных

Подождите немного. Документ загружается.

- легкой степени,

- средней степени,

- тяжелой степени;

• преэклампсия;

• эклампсия:

- судорожная (почечная анурия),

- бессудорожная (экламптическая кома),

- печеночная (гепатопатия),

- мозговая.

Кроме того, в России существует классификация гестозов по кли-

нической форме: чистые формы гестозов, которые развиваются в

конце третьего триместра беременности, протекают не более двух -

трех недель

, относительно хорошо поддаются лечению; сочетанные

формы гестозов – возникают на фоне экстрагенитальной патологии

(артериальной гипертензии, метаболического синдрома, тромбофилии,

сахарного диабета и др.), дебютируют рано, протекают тяжело, часто

осложняются полиорганной, в т.ч. и плацентарной, недостаточностью,

имеют высокую частоту осложнений в послеродовом периоде в виде

декомпенсации хронической экстрагенитальной патологии, формиро-

вания тяжелой

патологии почек, развития неврологических осложне-

ний и артериальной гипертензии.

Классификация гестозов по степени тяжести

I - легкий (начавшийся) гестоз; длительность – 1-2 недели.

II - средней тяжести (развившийся) гестоз; длительность – 3-4 неде-

ли.

III - тяжелый (прогрессирующий) гестоз; длительность - более 4 не-

дель.

Удобной для клинического применения является классификация

Г.М. Савельевой (2001), учитывающая особенности анамнеза и клини-

ческих проявлений.

Классификация гестозов

(Г.М. Савельева, 2001)

1. Чистые формы.

2. Сочетанные формы.

3. Моносимптомные.

Отеки беременных:

- I степень – отеки нижних конечностей;

- II степень – распространение отеков на брюшную стенку;

- III степень – генерализованные отеки, вплодь до анасарки.

Гипертензия беременных:

- I степень – АД до 150 / 90 мм рт.ст.;

- II степень – АД 150 / 90 – 170 / 100 мм рт.ст.;

- III степень – АД выше 170 / 100 мм рт.ст.

4. Полисимптомные.

Нефропатия I степени:

- отеки нижних конечностей;

- АД до 150 / 90 мм рт.ст.;

- протеинурия до

1 г / л;

- неравномерность калибра сосудов сетчатки глазного дна.

Нефропатия II степени:

- распространение отеков на верхние конечности и брюшную

стенку;

- АД 150 / 90 – 170 / 100 мм рт.ст.;

- протеинурия от 1 до 3 г / л;

- выраженные спазм артерий глазного дна, незначительный

отек.

Нефропатия III степени:

- генерализованные отеки;

- АД выше 170 / 100 мм рт.ст.;

- протеинурия

более 3 г / л;

- выраженный спазм артерий сетчатки, кровоизлияния и дис-

трофические изменения на глазном дне.

Преэклампсия.

Эклампсия.

ГРУППЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА

И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ

Группу риска по развитию поздних гестозов составляют женщины,

имеющие предрасположенность к развитию или явные клинические

проявления сосудисто-гемостазиологических нарушений (Савельева

Г.М

., Кулаков В.И., 2001), а именно:

• тяжелый гестоз при предыдущих беременностях;

• синдром вегетативной дистонии по гипертоническому типу, эс-

сенциальные и симптоматические артериальные гипертензии;

• артериальные или венозные тромбозы в молодом возрасте;

• тромбоцитопении (менее 150-100 × 10

/л) в общих анализах

крови;

• наследственные или приобретенные тромбофилии (АФС, мута-

ции генов метилентетрагидрафолатредуктазы, V фактора, про-

тромбин G 20210А и др., концентрацию фибрина в крови

> 4,0-4,5 г/л);

• отягощенный семейный анамнез (артериальные гипертензии у

родителей в молодом возрасте, «ранние» инфаркты и инсульты в

семье, тяжелые поздние гестозы у матери);

•

спазм артерий на глазном дне, гипокинетический тип гемодина-

мики;

• ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет;

• признаки гемоконцентрации в общем анализе крови в сроках до

12 недель (Нb > 140 г/л, эр. > 4,5 × 10

/л; СОЭ < 10 мм / ч,

Нt > 40 %);

• заболевания почек (хронический пиелонефрит, гломерулонеф-

рит).

Кроме того, проведена оценка шансов развития тяжелых форм поздне-

го гестоза при наличии различных факторов риска (протоколы в рам-

ках проекта «Мать и Дитя»). Увеличивают риск развития гестоза при

данной беременности:

• тяжелая преэклампсия/эклампсия во время предыдущих

бере-

менностей (ОР – 7,19);

• тяжелая преэклампсия/эклампсия в семейном анамнезе (ОР –

2,90);

• многоплодная беременность (ОР – 2,93);

• хронические соматические заболевания:

- гипертоническая болезнь,

- болезни почек,

- болезни сердечно-сосудистой системы,

- сахарный диабет (ОР – 3,56);

• ожирение (ИМТ>35) (ОР – 2,47);

• первобеременные (ОР – 2,91);

• антифосфолипидный синдром (ОР при сочетании с преэклам-

псией в анамнезе > 9);

• возраст старше 40 лет (ОР – 2,1);

• интервал между родами более 10 лет (ОР – 1,9).

Диагностика гестоза на доклинической стадии

Диагностика гестоза на доклинической стадии проводится на ос-

новании наличия 2-3 симптомов из перечисленных в первом триместре

беременности (Савельева Г.М., Кулаков В.И., 2001):

• прогрессирующее по мере развития беременности снижение чис-

ла тромбоцитов (160 × 10

/л и менее);

• гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звене гемостаза: по-

вышение агрегации тромбоцитов до 70 % и выше, увеличение концен-

трации фибрина до 4, 5 г / л и выше;

• снижение уровня антикоагулянтов: эндогенного гепарина до

0,07 ед. и менее, антитромбина III до 63% и менее;

• лимфопения 18 % и менее;

• активация перекисного окисления липидов

– выше нормы при

различных методах определения;

• нарушение кровотока в сосудах маточно- плацентарного русла.

Диагностика клинических форм гестоза

При обследовании больных следует помнить, что классический по-

лисимптомный (отеки, протеинурия, гипертензия) гестоз встречается

только в 28 % случаев. Чаще среди клинических проявлений гестоза

имеет место сочетание двух клинических симптомов: гипертензии и

отеков – в 35, 5 % случаев, отеков и протеинурии – в 13, 5 %, гипер-

тензии и протеинурии – в 13, 3 %. Реже встречаются моносимптомные

формы – в 9, 5 %.

Диагностика явных отеков не вызывает затруднений. Для выявле-

ния скрытых отеков необходимо учитывать никтурию; снижение су-

точного диуреза на 400 – 600 мл по сравнению с количеством выпитой

жидкости; общую прибавку массы тела больше оптимальной (для

женщин с нормальным индексом массы тела (ИМТ) – 10-12 кг, при

ИМТ < 18, 5 – 14-16 кг, при ИМТ > 30 – 4-6 кг); положительный сим-

птом «кольца» (Савельева Г.М., Кулаков В.И., 2001).

Умеренные отеки наблюдаются у 50-80 % беременных с физиологи-

чески протекающей беременностью (Сильвер Х., 1999). Преэклампсия,

протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода,

чем преэклампсия с

отеками. Быстро нарастающие генерализованные

отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностиче-

ским признаком (протоколы в рамках проекта «Мать и дитя»).

Протеинурия не считается патологической, пока она не превышает

300 мг за 24 часа или в 2 пробах, взятых с интервалом в 4 часа (уро-

вень доказательности 2a - протоколы в рамках проекта «Мать и Ди-

тя»). К патологической протеинурии следует относить протеинурию

более 5 г/л в суточной моче или резко положительный результат экс-

пресс-

анализа мочи на белок (Сильвер Х., 1999). Кроме того, при па-

тологической протеинурии у беременных необходимо исключить па-

тологию мочевыделительной системы, в том числе и инфекционного

генеза.

Для диагностики артериальной гипертензии при беременности ис-

пользуют рекомендации экспертов Всемирной организации здраво-

охранения (ВОЗ) и Международного общества по гипертензии (МОГ)

(1998), которые указывают, что

под артериальной гипертензией пони-

мают уровень систолического АД равный 140 мм рт. ст. и более и

(или) уровень диастолического АД равный 90 мм рт. ст. и более у лю-

дей, которые не принимают гипотензивных препаратов.

Ряд российских акушеров высказывает мнение, что необходимо еще

более ответственно подходить к оценке динамики повышения АД

при

гестации. По мнению И.С. Сидоровой (2003), у беременных повыше-

ние систолического АД на 15 – 20 % (25 – 30 мм рт. ст.) и диастоличе-

ского АД на 10 % (8 – 10 мм рт. ст.) от исходного нужно рассматри-

вать как артериальную гипертензию или начальные признаки гестоза.

Создатели протоколов в рамках проекта «Мать и Дитя» считают

целесообразным выделять группу больных

с тяжелой гипертензией. Ее

критериями являются диастолическое АД выше 120 мм рт. ст. при од-

нократном измерении или выше 110 мм рт. ст. при двукратном изме-

рении с интервалом в 4 часа.

Повышение АД выше нормативных показателей, особенно при нали-

чии других факторов риска и сопутствующих заболеваний, увеличива-

ет частоту поражения органов–мишеней (

ишемических инсультов и

инфарктов).

Прогностически неблагоприятным проявлением АГ считают гипер-

тонический криз – внезапное повышение АД до индивидуально высо-

ких цифр (даже ниже 180/120 мм рт.ст.), сопровождающееся призна-

ками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения,

т.е. высоким риском формирования полиорганной недостаточности, а

также выраженной вегетативной симптоматикой. Больные, перенес-

шие гипертонический криз,

в 25-40 % случаев умирают в течение по-

следующих 3 лет от почечной недостаточности (уровень доказа-

тельности А) или инсульта (уровень доказательности В). Этот риск

увеличивается с возрастом (уровень доказательности А), при эссенци-

альной артериальной гипертензии (уровень доказательности А), пора-

жении почек, у пациентов с большой продолжительностью гипертен-

зии (уровень доказательности А), при наличии ретинопатии (уровень

доказательности С).

На сегодняшний день нет убедительных данных о влиянии гипертен-

зии при беременности на качество здоровья женщины в будущем. Од-

нако отдельные исследователи отмечают, что

у некоторых женщин,

перенесших тяжелые формы гестозов с высокими уровнями артери-

ального давления, в будущем формируются тяжелая почечная патоло-

гия и АГ, которые в 5 % случаев приводят к инвалидности и являются

причиной летальных исходов в течение последующих 10 лет (Василье-

ва З.В., Тягунова А.В. и др., 2000).

Оценка тяжести гестоза

Кроме констатации факта наличия клинических симптомов позднего

гестоза важно оценить динамику их развития и степень выраженности,

или прогностические критерии. Эля этого рекомендуют использо-

вать шкалу Gocke в модификации Г.М. Савельевой (2001) (табл. 1).

Кроме того, разные авторы называют различные прогностически

неблагоприятные критерии позднего гестоза. К ним относят:

• увеличение массы тела на

2-2,5 кг за неделю и более, повышение

АД 170 / 110 мм рт.ст. и более, протеинурия 5 г / л и более (Силь-

вер Х., 1999);

• раннее начало гестоза – с 18-22 недель (Савельева Г.М., Кула-

ков В.И., 2001);

• длительность течения гестоза более 3 недель;

• неэффективность проводимой терапии;

• наличие декомпенсированной экстрагенитальной патологии;

• нарушение

кровообращения в структурах ФПК;

• наличие синдрома задержки развития плода.

Диагностика преэклампсии отечественными акушерами проводится

на основании наличия субъективных жалоб (головные боли, мелькание

мушек перед глазами, боли в эпигастрии и области правого подребе-

рья, рвота).

За рубежом предложены объективные критерии тяжелой нефро-

патии и преэклампсии. Мы считаем целесообразным учитывать их

все для более полной и объективной оценки тяжести состояния боль-

ных с гестозами.

Т а б л и ц а 1

Шкала Gocke в модификации Г.М. Савельевой (2001)

Баллы

Симптомы

0 1 2

Отеки

Нет

На голенях

или патологи-

ческая при-

бавка веса

На голенях,

передней

брюшной

стенке

Генерализо-

ванные отеки

Протеинурия, г/л

Нет

0, 033-0,132

0, 133-1,0

Более 1,0

Систолическое АД,

мм рт. ст.

Менее

130

130-150

150-170

Более 170

Диастолическое АД,

мм рт. ст.

Менее

85-90

90 – 110

Более 110

Срок беременности,

при котором впер-

вые выявлен гестоз

Нет

39-40 недель

или в родах

35-40

недель

24-30 недель

Гипотрофия плода

(отставание в росте,

нед.)

Нет

На 1-2

недели

На 3 недели

и более

Фоновые заболева-

ния

Нет

Проявление

заболевания

до беремен-

ности

Проявление

заболевания

во время

беремен-

ности

Проявление

заболевания

до и во время

беременности

Индекс гестоза

До 7 баллов – легкий, 8 – 11 баллов – средней тяжести,

12 и более – тяжелый

Объективные критерии тяжелой преэклампсии

(Robson S. C., Redfern N., Walkinshaw S. A., 1991)

• Подъем диастолического АД более 110 мм рт.ст. и систолическо-

го АД более 170 мм рт.ст. + протеинурия;

• Подъем диастолического АД более 90 мм рт. ст. + протеинурия и

один из следующих симптомов:

- гиперрефлексия,

- эпигастральные боли,

- нарушения мозгового кровообращения,

- тромбоцитопения менее 100×10

/л

- олигоурия < 0, 5 мл/кг/ч в течение 3 часов.

Объективные критерии тяжелой преэклампсии

(Lanza V., 1999)

- систолическое АД более 160 мм рт. ст.;

- диастолические АД более 110 мм рт. ст.;

- протеинурия более 2 г/сут.;

- олигоурия – диурез менее 400 мл/сут.;

- креатинин более 1, 2 ммоль/л;

- расстройства зрения;

- отек легких

;

- нарушения функции печени;

- тромбоцитопения;

- раннее начало и длительное течение (более 3 недель);

- сочетание с гипертонической болезнью или заболеваниями

почек, патологией ЦНС (травма в анамнезе, опухоли, сосуди-

стые заболевания);

- развитие массивного внутрисосудистого гемолиза (HELLP-

синдром);

- резистентность к корригирующей терапии;

- сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилак-

тическим).

Одним из наиболее тяжелых проявлений гестоза считают эклампсию.

Под эклампсией понимают судорожный припадок во время беремен-

ности, родов и 5 суток послеродового периода на фоне позднего гесто-

за без указаний в анамнезе на эпилепсию или другие заболевания го-

ловного мозга (Сидорова И.С., 2003).

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТОЗА

Осложнения гестоза могут быть самыми разнообразными. Одни из

них обусловлены ангиоспазмом и развитием начальных ишемических

изменений в органах и тканях и носят обратимый характер. Другие

являются следствием тяжелой и длительной ишемии, приводящей к

выраженным дистрофическим изменениям, и обуславливают развитие

стойких клинических симптомов, плохо купирующихся на фоне адек

ватной медикаментозной терапии. У отдельных больных, при особен-

но тяжелом течении гестоза, возможно развитие обширных тромбозов

или кровоизлияний, которые являются причиной массивных некрозов

в органах и тканях и носят необратимый характер.

К осложнениям гестоза относят острую почечную недостаточность,

мозговую кому, кровоизлияния в мозг, дыхательную недостаточность,

отслойку сетчатки, сердечную недостаточность, отек

легких, развитие

кровотечений, антенатальную асфиксию плода, преждевременную от-

слойку нормально расположенной плаценты, плацентарную недоста-

точность.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ГЕСТОЗА

К атипичным формам гестозов относят HELLP-синдром и острый

жировой гепатоз беременных.

HELLP-синдром: гемолиз – H (hemolysis); повышение уровня фер-

ментов печени – EL (elevated liver enzymes); низкое число тромбоци-

тов – LP (low platelet count). При тяжелых формах поздних гестозов он

развивается

в 4-12 % случаев и характеризуется высокой материнской

(до 75%) и перинатальной смертностью. Это осложнение беременно-

сти чаще развивается в 35 недель беременности. Ранние симптомы

неспецифичны и включают головную боль, утомляемость, рвоту, боли

в животе, чаще – в области правого подреберья. Затем появляется рво-

та, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарас-

тающие желтуха и

почечная недостаточность, судороги, кома. Неред-

ко происходит разрыв печени с кровотечением в брюшную полость,

тотальная отслойка плаценты, а в послеродовом периоде – профузные

кровотечения.

Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются повышение

уровня трансаминаз: АСТ > 200 ЕД / л, АЛТ > 70 ЕД / л, ЛДГ > 600

ЕД / л; тромбоцитопения менее 100×10

/л, снижение уровня анти-

тромбина III ниже 70 %, внутрисосудистый гемолиз с развитием ане-

мии и повышением содержания билирубина.

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) чаще развивается у

первобеременных. В течении заболевания выделяют два периода. Пер-

вый, безжелтушный, продолжается от 2 до 6 недель; проявляется от-

сутствием аппетита, слабостью, изжогой, тошнотой, рвотой, болями в

эпигастрии, кожным зудом, снижением массы тела. Второй – желтуш-

ный, протекает бурно, характеризуется клиническими проявлениями

печеночно-почечной недостаточности:

желтухой, олигоурией, перифе-

рическими отекам, скоплением жидкости в серозных полостях, маточ-

ным кровотечением, антенатальной гибелью плода, нарушеним функ-

ции ЦНС от незначительных изменений сознания до развития мозго-

вой комы и глубокого угнетения рефлексов.

При биохимическом исследовании крови выявляются гипербилиру-

бинемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия (< 60 г/ л), гипо-

фибриногенемия (< 2 г/

л), невыраженная тромбоцитопения, незначи-

тельное увеличение количества трансаминаз.

ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

С ПОЗДНИМИ ГЕСТОЗАМИ

В плановом порядке:

Обязательный:

1. Общий анализ крови + тромбоциты.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, сахар, билирубин,

АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, магний, калий.

4. Коагулограмма: АПТВ, ПТВ, фибриноген, РКМФ.

5. ЭКГ

6. УЗИ и допплерометрия.

7. Глазное дно.

Дополнительный:

1. Кардиотокография.

2. Пробы Зимницкого, Реберга, Нечипоренко.

3. Посев мочи.

4. УЗИ почек, печени, сердца.

5. Обследование на тромбофилии: антитела к фосфолипидам, гомо-

цистеин, антитромбин III.

У больных с нефропатией (преэклампсией) берутся в приемном

покое:

• анализ мочи на белок;

• общий анализ

крови: гемоглобин, эритроциты, гематокрит,

тромбоциты, время свертывания.