Методические рекомендации - Поздние гестозы: прогнозирование, диагностика, оценка тяжести, принципы ведения больных

Подождите немного. Документ загружается.

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ПОЗДНИМИ ГЕСТОЗАМИ

На сегодняшний день не существует единого общепринятого прото-

кола ведения и лечения больных с гестозами. Кроме того, отечествен-

ные рекомендации существенно отличаются от зарубежных принципов

ведения таких больных.

По мнению американского общества акушеров-гинекологов (Силь-

вер Х., 1999) и создателей протоколов

в рамках проекта «Мать и дитя»,

легкая форма гипертензии с протеинурией лечения не требует. Этой

категории больных рекомендуют проводить только тщательное, воз-

можно амбулаторное, наблюдение, которое включает измерение АД,

определение веса, исследование общего анализа мочи, определение

активности аминотрансфераз, количества тромбоцитов и 1-2 раза в

неделю оценку состояния плода. Важным условием такого наблюде

ния является адекватная оценка пациенткой свого состояния, способ-

ность самостоятельно его контролировать и возможность в любое вре-

мя суток обратиться за медицинской помощью.

Беременная и родильница с признаками тяжелой преэклампсии под-

лежит госпитализации в палату интенсивной терапии (ПИТ) или родо-

вой блок больницы III уровня, при отсутствии таковой возможности –

в ближайшую

больницу II уровня машиной скорой помощи со специа-

лизированной (реанимационной) бригадой после стабилизации со-

стояния на месте. Больные с признаками тяжелой преэклампсии в сро-

ке до 34 недель беременности без родовой деятельности после начала

магнезиальной и гипотензивной терапии также переводятся в ста-

ционар III уровня.

По мнению этих же авторов, единственным эффективным методом

лечения тяжелой преэклампсии является родоразрешение, которое

должно быть проведено в ближайшие 24 часа после появления соот-

ветствующих симптомов. Причем они считают, что роды через естест-

венные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразреше-

ния. Поэтому при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов)

больным с тяжелой преэклампсией рекомендуют проводить подготов-

ку шейки матки

к родам путем интрацервикального или интрава-

гинального введения ПГ Е

или Е

с последующей ранней амниото-

мией и родовозбуждением окситоцином на фоне магнезиальной, гипо-

тензивной (по показаниям) терапии и адекватного обезболивания (пе-

ридуральной анестезии). В родах считают необходимым осуществлять

тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода (длительная

и постоянная КТГ) и пациентки.

Большинство отечественных акушеров-гинекологов являются сто-

ронниками более активной тактики ведения больных с гестозами (Са-

вельева Г.М., Кулаков В.И., 2001; Сидорова И.С., 2003; Серов В.Н.,

Заварзина О.О., Жаров Е.В., 2007). Они предлагают выделять группы

риска по развитию гестозов и уже в группах риска проводить профи-

лактические

мероприятия. При первых клинических симптомах гесто-

за, изменениях при проведении лабораторных или аппаратных методов

исследования следует начинать комплексное медикаментозное лечение

этой патологии.

В женской консультации важно выделить группы риска беремен-

ных по развитию тяжелых гестозов.

При подозрении на тромбофилию (у больных с синдромом потери

плода, с тяжелыми гестозами и

плацентарной недостаточностью, отя-

гощенным по артериальным гипертензиям, ишемическим инсультам и

инфарктам миокарда семейным анамнезом) необходимо провести об-

следование на волчаночный антикоагулянт, антитела к фосфолипидам,

определить гомоцистеин (Сидорова И.С., 2003; Макацария А.Д., Би-

цадзе В.О., 2003).

На наш взгляд, беременным группы риска по развитию гестоза

важно компенсировать экстрагенитальную патологию, провести

сана-

цию очагов инфекции и коррекцию дисбиотических состояний.

В плане профилактики гестоза с позиций доказательной медицины

на сегодняшний день не признается эффективным:

• ограничение жидкости и соли у беременных;

• добавки или ограничение белков и углеводов в питании бере-

менных;

• дополнительный прием препаратов железа, фолиевой кислоты,

магнезии, цинка, рыбьего

жира, витаминов Е и С (уровень дока-

зательности 2a);

• антиоксидантов.

Доказана эффективность влияния на уменьшение частоты возникно-

вения преэклампсии:

• приема малых доз аспирина (75-120 мг ежедневно) (уровень до-

казательности 1a) – в группе высокого риска по развитию пре-

эклампсии, что снижает частоту этого осложнения на 19 %, а

показатели перинатальной смертности – на 16 %;

•

приема кальция в виде пищевых добавок (до 1 г ежедневно)

(уровень доказательности 1a) – в группе высокого риска по раз-

витию гипертензии.

Несмотря на эти данные, многие отечественные акушеры-

гинекологи рекомендуют с профилактической целью проводить лече-

ние беременных группы риска по развитию гестоза. Из медикаментоз-

ных препаратов назначают энтеросорбенты (карбактил, карбопект,

активированный уголь, полисорб, рекицен РД); антиагреганты (нико-

тиновая кислота, трентал, курантил), комплексы аминокислот, микро-

элементов, витаминов (Сана–сол, Алвитил, Мультатабс-перинатал,

Витрум–пренатал или продукты питания для беременных), гепатопро-

текторы (эссенциале, хофитол, липоевая кислота) курсами

по 2-3 неде-

ли в течение всей беременности (Сидорова И.С., 2003; Серов В.Н., За-

варзина О.О.,, Жаров Е.В., 2007).

Учитывая системный дефицит магния у больных с тяжелыми фор-

мами гестоза рекомендуют препараты магния (Серов В.Н., Заварзина

О.О., Жаров Е.В., 2007) – Магне-В

(одна таблетка Магне-В

содержит

470 мг лактата магния и 5 мг пиридоксина) по 2 таблетки 2-3 раза в

день курсами по две – четыре недели с 6, 20 и 28 недель. Беременным

группы высокого риска длительность курсов лечения препаратами

магния увеличивают, вплоть до непрерывного приема в течение бере-

менности. Такой режим назначения (по 2 табл. 2-3 раза в день в тече-

ние всей

беременности) снижает частоту госпитализаций по поводу

любых осложнений гестации на 32 %, уменьшает риск преждевремен-

ного прерывание беременности на 76 % ( Spatling. L. & Spatling C.,

1988).

При появлении признаков хронического ДВС-синдрома или начав-

шегося тромбоза (повышение концентрации фибриногена > 4, 5 г/л,

РФКМ > 10 мг/л, Д-димера > 500 мг/мл, а при невозможности опреде-

лить эти показатели – появлении положительных этанолового и

про-

тамин-сульфатного теста), особенно у больных с доказанными тром-

бофилиями, назначают прямые антикоагулянты: фраксипарин подкож-

но по 0, 3 – 0, 6 LЕ 1 раз в день, или клексан по 40 мг 1 раз в день, или

сулодексид перорально по 250 МЕ 2 раза в день до конца беременно-

сти с постоянным контролем фибриногена, РКМФ и Д-димера 1 раз

14-21 день; при повышении этих показателей – решают вопрос об

увеличении дозы антикоагулянта (Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, 2001;

Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003).

Кроме лечения таким пациентам считают важным систематически

проводить динамическое наблюдение, внимательно оценивать эффек-

тивность проводимых мероприятий и своевременно решать вопрос о

необходимости стационарного лечения.

Показаниями

к госпитализации в любом сроке считают повыше-

ние АД выше 150 / 100 мм рт. ст., прогрессирование симптомов гесто-

за на фоне лечения, появление признаков фетоплацентарной недоста-

точности (синдром задержки развития плода или нарушения кровотока

в структурах фетоплацентарного комплекса).

Лечение отеков беременных. При первых патологических прибав-

ках массы тела важно активно попытаться выявить другие ранние при-

знаки гестоза: изменения материнской и плодовой гемодинамики,

ухудшение показателей коагулограммы. При их наличии - решить во-

прос о месте (дневной стационар

женской консультации или палата

патологии родильного дома) и объеме терапии гестоза.

В том случае, если причиной отеков является хроническая веноз-

ная недостаточность, женщинам рекомендуют травные чаи (шипов-

ник - плоды, черная смородина - листья и плоды, листья брусники,

березовые почки), обладающие незначительным мочегонным действи-

ем и стимулирующие лимфатический дренаж, или назначают фарма-

кологические препараты – Флебодия, Детралекс, Гинкор – форте – по 1

табл. 2-4 раза в день непрерывно в течение беременности или курсами

по 14-20 дней с перерывами 7-10 дней.

Учитывая тот факт, что отечно-протеинурическая форма гестоза

нередко развивается на фоне гипотиреоза, необходимо исключить па-

тологию щитовидной железы, а при выявлении ее функциональной

недостаточности компенсировать ее функцию

назначением тиреоид-

ных гормонов.

При исключении гестоза и экстрагенитальной патологии беремен-

ным с отеками можно рекомендовать дневной отдых в положении ле-

жа на правом боку в течение 2-3 часов (bed rest), ЛФК (20-30 тыльно-

подошвенных сгибаний 2-3 раза в день, массаж подошв и голеней,

контрастные или прохладные ванны для ног).

Лечение гипертензии у беременных.

На сегодняшний день, к со-

жалению, не существует полного единодушия в отношении того, при

каких показателях артериального давления необходимо начинать ги-

потензивную терапию у беременных.

Эксперты Working Group on High Blood Pressure in pregnancy (2000)

критериями для начала гипотензивной терапии считают систолическое

АД от 150-160 мм рт. ст., диастолическое АД от 100-110 мм рт. ст. или

поражение органов-мишеней (формирование левожелудочковой

ги-

пертрофии или почечной недостаточности). Duley L. (Cochrane Review,

2000) рекомендует начинать гипотензивную терапию при АД 170 / 110

мм рт.ст., но отмечает при этом, что при более высоком АД увеличи-

вается риск отслойки плаценты независимо от генеза артериальной

гипертензии.

Создатели протоколов в рамках проекта «Мать и дитя» считают не-

обходимым начинать регулировать артериальное давление при повы

шении более 160/100 мм рт. ст. (уровень доказательности 3a), при этом

поддерживать диастолическое давление на уровне 90-95 мм рт. ст. (из-

за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).

Европейские рекомендации по диагностике и лечению беременных с

артериальной гипертензией предлагают следующую тактику ведения

этой категории больных:

1. Предшествующая беременности АГ без поражения органов-

мишеней

– немедикаментозная терапия при АД 140 – 149/ 90-95 мм рт. ст.

2. Гестационная АГ, развившаяся после 28 недель беременности, –

медикаментозная терапия при АД 150/ 95 мм рт. ст.

3. Предшествующая беременности АГ с поражением органов-

мишеней, предшествующая беременности АГ с наложившейся преэк-

лампсией, гестационная АГ, развившаяся до 28–й недели беременно-

сти, - медикаментозная терапия при АД 140 / 90 мм рт.

ст.

Учитывая те факты, что в России крайне редко проводится полное

клиническое обследование женщин в прегравидарном периоде и дос-

таточно часто экстрагенитальная патология у беременных остается не

диагностированной, что не внедрены в широкую клиническую практи-

ку алгоритмы обследования на тромбофилии, которые у беременных

даже при незначительном повышении АД могут обусловливать

разви-

тие полиорганной недостаточности, что оценка состояния гемостаза

проводится с использованием низко информативных лабораторных

тестов и у практического врача не всегда есть возможность рано диаг-

ностировать ДВС-синдром или начавшийся тромбоз, что гестозы не-

предсказуемы в своем течении и при этих осложнениях беременности

повышение АД может происходить внезапно и резко до

высоких цифр,

вызывать развитие серьезных осложнений, - мы считаем, что начинать

гипотензивную терапию у всех беременных необходимо при повыше-

нии АД более 140 / 90 мм рт. ст., а у больных с исходной артериальной

гипотензией при наличии других явных признаков гестоза – при уве-

личении систолического АД более чем на 30 мм рт.ст., а диастоличе-

ского АД – более чем на 15 мм рт. ст. от исходного.

На сегодня доказано, что своевременно начатая гипотензивная тера-

пия в 2 раза снижает риск тяжелой артериальной гипертензии, но

практически не влияет на частоту развития преэклампсии и перина-

тальную смертность (Abalos E., Duley L., Steyn DW., Henderson-

Smart DJ., 2007). А вот ведение больных с тяжелой хронической ги-

пертензией без адекватной гипотензивной

терапии в первом триместре

беременности приводит к потерям плода в 50 % случаев и к значи-

тельной материнской летальности.

В выборе препарата для гипотензивной терапии руководствуются

исследованиями НОТ (Hypertension Optimal Tertment), 1999. В соот-

ветствии с рекомендациями этой организации препаратами первого

ряда для лечения беременных являются препарат центрального дейст-

вия – (метилдопа - допегит), β-аденоблокаторы (атенолол, бетаксолол,

небиволол, пропранолол) и блокаторы кальцевых каналов (нифедипин,

нифекард, верапамил). На сегодняшний день (Duley L., Henderson-

Smart DJ., 2007) не найдено надежных данных

о преимуществах и не-

достатках разных гипотензивных препаратов и отмечено, что выбор

препарата врачом должен основываться на личном опыте и знании

побочных эффектов от его применения.

Метилдопу (допегит) начинают назначать с 250 мг 2 раза в день с

постепенным увеличением суточной дозировки при недостаточном

гипотензивном эффекте по 250 мг раз в 2-3 дня – до

2-3 г/сут. – в не-

прерывном режиме до конца беременности. Препарат наиболее эффек-

тивен при гипертензии беременных. Не рекомендуют его назначать в

срок с 16 до 20 недель, так как в это время он может неблагоприятно

влиять на формирование дофаминовых структур мозга у плода.

Блокаторы кальцевых каналов особенно эффективны при гипокине-

тическом

типе гемодинамики. Для оказания неотложной помощи чаще

используют препараты короткого действия (нифедипин – 10 мг через

4-6 часов). При проведении плановой терапии предпочтение отдают

пролонгированным формам, которые плавно снижают АД, не увеличи-

вают частоты сердечных сокращений, не ухудшают оксигенацию тка-

ней (нифекард, начиная с 30 мг 1 раза в сутки).

При гиперкинетическом типе гемодинамики или

сочетании гипер-

тензии с тахиаритмиями предпочтение следует отдавать кардиоселек-

тивным β

- аденоблокаторам. Из них меньшее количество побочных

эффектов имеют бисопролол (конкор – по 5-10 мг 1 раз в сутки), бе-

таксолол (по 10-20 мг 1 раз в сутки) и метопролол (метокард – по 100-

200 мг 2-3 раза в сутки). При использовании препаратов этой группы

описаны осложнения – рождение детей малой массой тела; брадикар-

дия, гипотензия, гипогликемия и расстройства дыхания у

новорожден-

ных. Поэтому при использовании этих препаратов важно проводить

профилактику фетоплацентарной недостаточности и периодически

контролировать маточно-плацентарный кровоток. Кроме того, из-за

возможных осложнений у новорожденного желательно β

- адренобло-

каторы отменять за 48-72 часа до предполагаемых родов. Если этого

сделать не удается, то рекомендуют проводить тщательное наблюде-

ние за ребенком в течение первых 48-72 часов.

При неэффективности монотерапии и у беременных с эссенциаль-

ными гипертензиями, существовавшими до беременности, предпочте-

ние отдают комбинации гипотензивных препаратов – β

-аденобло-

катор и блокатор кальцевых каналов [3].

Лечение тяжелых форм гестозов проводят только в условиях

акушерского стационара, желательно в условиях палаты интенсивной

терапии. Важным моментом оптимизации лечебного процесса являет-

ся создание условий для индивидуального наблюдения за такими

больными, мониторирования жизненно важных функций, возможности

быстрого, полного и круглосуточного обследования, осуществления

почасовой терапии

Для лечения нефропатии (полисимптомных гестозов) в качестве

базовой терапии используют магнезию (Савельева Г.М., Кулаков В.И.,

2001; Сидорова И.С., 2003; Серов В.Н., Заварзина О.О., Жаров Е.В.,

2007). Доказано, что по сравнению с плацебо сульфат магния снижает

риск эклампсии на 58 % и, по-видимому, снижает материнскую смерт-

ность (Lancet, 2002). На

сегодняшний день выявлен системный дефи-

цит магния при развитии позднего гестоза, особенно выраженный у

больных с преэклампсией (у этой категории больных концентрация

магния в плазме составляет 0, 75 +

0, 03 ммоль/л при нормативных

0,8-1,05 ммоль/л у здоровых беременных). Описаны лечебные эффек-

ты магнезиальной терапии – седативный, а в больших дозах – сно-

творный, гипотензивный, противосудорожный, дегидратационный,

спазмолитический. Предложены режимы введения препарата при гес-

тозах различной степени тяжести: при нефропатии первой и второй

степени тяжести магнезию вводят внутривенно (предпочтительно –

инфузоматом) со скоростью

1 г/ч; при нефропатии третьей степени –

2 г/ч; при преэклампсии и эклампсии внутривенно вводят нагрузоч-

ную дозу 5-6 г в течение 10-15 минут (25 % раствора магнезии 20-

24 мл), а затем препарат продолжают вводить непрерывно со скоро-

стью 1-2 г / ч под контролем АД (оптимальное – от 120/80 до 140/90

мм рт. ст.) в течение 18-20 часов. При лечении

препаратами магния

следует помнить, что при внутривенном введении из системного кро-

вотока он выводится через 30-40 минут, поэтому при проведении ин-

тенсивной терапии одной только магнезией практически отсутствует

эффект последействия.

Суточная доза магнезии может доходить до 30 г. Курсовая доза –

100 г сухого вещества. При неэффективности правильно проводимой

магнезиальной терапии в течение 2

часов целесообразно обсуждать

вопрос о родоразрешении.

При внутривенном введении магнезии важно каждый час оценивать

диурез (он должен быть не менее 30 мл / мин), частоту дыханий (не

менее 15-16 в минуту), наличие коленных рефлексов (сохранены).

При проведении интенсивной терапии у больных с гестозами важно

помнить об осложнениях магнезиальной терапии. Гипермагниемия

вызывает гипотензию (при концентрации магния 2,5-3,15 ммоль/л),

сонливость

(2,5-3 ммоль/л), угнетение глубоких сухожильных рефлек-

сов, слабость, атаксию (3,5-5 ммоль/л) и апноэ (при 6-7 ммоль/л). По-

этому при лечении магнезией желательно контролировать уровень

магния в крови. Безопасный уровень магния в крови – 2,5-

3,75 ммоль/л, эффективный противосудорожный эффект отмечают при

уровне 2,5 ммоль/л, нежелательно превышение уровня магния более

5 ммоль/л,

и опасно – более 6-7,5 ммоль/л.

При стабилизации АД в первые часы после начатой магнезиальной

терапии добавляют таблетированные гипотензивные препараты – до-

пегит, а у больных, имевших артериальную гипертензию до беремен-

ности, с поражением органов–мишеней (гипертрофия миокарда левого

желудочка, ангиопатия на глазном дне) – комбинацию β-аденобло-

катора и блокатора кальцевых каналов.

Для потенцирования гипотензивного эффекта магнезии, особенно в

первые сутки лечения, на ночной перерыв в ведении препарата реко-

мендуем введение седуксена (реланиума) по 10-20 мг на ночь.

При стабилизированной гемодинамике (АД ниже 140/90 мм рт.ст.)

назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови:

дезагреганты (пентоксифиллин 5 мл – 400 мг), а при признаках начав-

шегося ДВС-синдрома

(фибриноген > 4,5 г/л, РКМФ > 10 мг/л,

Д-димер > 500 мг/мл, а при отсутствии возможности оценить перечис-

ленные показатели, – положительный этаноловый и протаминсульфат-

ный тест) – прямые антикоагулянты (фраксипарин 0, 3-0, 6 мл или

клексан 40 мг) – 1 раз в сутки.

При доказанной фетоплацентарной недостаточности (нарушении

маточно-плацентарного кровотока или синдроме задержки развития

плода) к лечению добавляют

актовегин по 400 мг внутривенно один

раз в сутки в течение 5 дней. Несмотря на отсутствие убедительных

доказательств об эффективности этого препарата, рядом исследований

отмечены положительные эффекты от его назначения. Включение ак-

товегина в комплексное лечение пациентов с гестозами позволяет сни-

зить частоту декомпенсированных форм плацентарной недостаточно-

сти в 2,23 раза, тяжелой гипотрофии

плода – в 2,63 раза, преждевре-

менного прерывания беременности – в 5 раз (Стрижаков А.Н., Игна-

тенко И.В, 2005).

Анализируя собственные результаты лечения больных с тяжелыми

гестозами, мы пришли к выводу, что проведение только гипотензив-

ной терапии (данные за 2003 год) менее эффективно, чем назначение

комплекса лечебных мероприятий (данные за 2005 год) – комбинации

гипотензивных, седативных препаратов, дезагрегантов или антикоагу-

лянтов, витаминных препаратов или актовегина) (табл. 2). Комплекс-

ное лечение таких больных,

дифференцированное в зависимости от

тяжести нефропатии и степени выявленной плацентарной недостаточ-

ности, позволило нам в значительном проценте случаев добиваться

стабилизации в течении гестоза при отсутствии перинатальной смерт-

ности и детской заболеваемости.

Т а б л и ц а 2

Исходы беременности у больных с тяжелыми формами гестозов,

находившихся на лечении в отделении

реанимации

и интенсивной терапии МУЗ ГКБ № 7

2003 2005

Показатель

абс. % абс. %

Стойкая компенсация в течение гес-

тоза, пролонгирование беременности

и спонтанные роды

12, 5

70, 6

Неудовлетворительные результаты

лечения и оперативное родоразреше-

ние в сроке более 36 недель

30, 4

15, 9

Отсутствие выраженного эффекта от

лечения и перевод в перинатальный

центр для родоразрешения в сроке до

36 недель

19, 6

13, 5

Пролечено всего

100

Инфузионная терапия у больных

с тяжелыми формами поздних гестозов

На сегодняшний день однозначно не решен вопрос о программах и

объемах инфузионной терапии у больных с поздними гестозами. По

этой проблеме высказываются диаметрально противоположные точки

зрения, даются взаимоисключающие рекомендации. Считают, что ин-

фузионно-трансфузионная терапия должна быть направлена на восста-

новление нормальной тканевой перфузии и органного кровотока, уст-

ранение гиповолемии, коррекцию электролитных и метаболических

нарушений (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2005). Однако все эти наруше-

ния невозможно оценить количественно. Поэтому и не существует

конкретных рекомендаций по использованию кристаллоидных и кол-

лоидных растворов

у больных с тяжелыми формами гестозов. Необхо-

димо сказать и о том, что эти же исследователи отмечают, что бескон-

трольная и неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия может

вызвать такие грозные осложнения, как коллоидный нефроз, развитие

гипергидратации и усугубление артериальной гипертензии, что в кли-

нической практике нередко расценивают не как осложнения инфузи-

онной терапии, а как ухудшение течения гестоза.

Несмотря на важность этой проблемы, в настоящее время для бере-

менных четко оговорены только показания к переливанию препаратов

крови. Так, показанием для инфузии растворов альбумина является

гипоальбуминемия менее 25 г/л и (или) гипопротеинемия менее 50 г/л,

для переливания свежезамороженной плазмы - доказанный дефицит

факторов

свертывающей и антисвертывающей системы крови.

Эффективность лечения больных с гестозами необходимо оце-

нивать по многим параметрам: самочувствие пацитентки, показатели

АД, количество тромбоцитов, выраженность протеинурии, показатели

трансаминаз, изменения в коагулогамме, результаты ультразвукового

и допплерометрического исследования плода или данные кардиотоко-

граммы. Ухудшение в динамике даже одного показателя может свиде-

тельствовать о декомпенсации

гестоза и заставляет решать вопрос о

родоразрешении.

Продолжительность лечения при отсутствии выраженной положи-

тельной динамики со стороны клинических симптомов и измененных

ранее анализов не должна превышать при легких формах нефропатии

2-3 недели, при тяжелой нефропатии – 3-5 дней, при преэклампсии –

не более 12 часов, при эклампсии – не более 2 часов. При ухудшении

состояния на фоне

проводимого лечения необходимо решать вопрос о

родоразрешении (Савельева Г.М., 2001).

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ

Оказание неотложной помощи пациентам с тяжелыми формами

позднего гестоза начинают с внутривенного медленного введения (ин-

фузоматом или капельно) 5-6 г сухого вещества магнезии (25 % рас-