Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

ГЛАВА 8

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Лечение больных туберкулезом осуществляется комплексно с учетом

индивидуальных особенностей организма (возраст, масса тела, состоя-

ние функциональных систем, наличие сопутствующих заболеваний),

клинической формы туберкулеза, тяжести течения заболевания, каче-

ственной и количественной характеристики микобактериальной попу-

ляции, осложнений, сопутствующих заболеваний. Комплекс лечебных

мер включает:

• гигиенический и диетический режим;

• химиотерапию;

• патогенетическое лечение;

• коллапсотерапию;

• хирургическое лечение.

ГИГИЕНИЧЕСКИЙ И ДИЕТИЧЕСКИЙ РЕЖИМ

Указанный режим является одним из эффективных методов общего

и местного воздействия на организм больного, укрепляющим его за-

щитные механизмы. Лечение больного туберкулезом в стационаре

должно осуществляться при рациональном и индивидуализированном

лечебногигиеническом и диетическом режиме. Важнейшими эле-

ментами последнего являются двигательная активность и лечебное пи-

тание.

Лечебный и двигательный режим

В современных условиях для больных туберкулезом органов дыхания,

находящихся на лечении в стационаре, выделяют три основных двига-

тельных режима:

• абсолютного покоя или постельный;

• относительного покоя или щадящий;

• тренировочный.

Режим абсолютного покоя назначают больным в стационаре в пери-

од острого течения или тяжелого обострения туберкулеза (казеозная

пневмония, милиарный туберкулез, распространенные инфильтратив-

ные и диссеминированные процессы, острая фаза экссудативного плев-

рита, прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза

легких), при легочных кровотечениях, спонтанном пневмотораксе.

142 Глава 8

Больной круглосуточно находится в постели, активные движения ис-

ключаются; его следует полностью обслуживать (кормление, гигиени-

ческие процедуры и др.). Продолжительность такого режима зависит от

динамики туберкулезного процесса, его осложнений и общего состоя-

ния больного. В условиях современных методов лечения, правильно

осуществляемых мероприятий неотложной помощи, а также квалифи-

цированного лечения сопутствующих заболеваний режим абсолютного

покоя можно ограничить

двумя—тремя

неделями. Более длительный

срок режима абсолютного покоя может явиться причиной различных

осложнений (внутрибольничная пневмония, восходящая инфекция

мочевых путей и др.). Исключением являются больные с тяжелыми

сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и ЦНС,

при которых режим абсолютного покоя может быть продлен на более

длительное время.

Щадящий режим относительного покоя назначают больным по мере

снятия остроты течения заболевания и его осложнений и ограничивает-

ся

4—5-часовым

пребыванием в постели в дневное время в палате или

веранде, помимо ночного сна. С целью тренировки активной физичес-

кой деятельности в благоприятную погоду полезны кратковременные (до

1 часа 1—2 раза в день) прогулки. Больные посильно обслуживают себя —

умываются, посещают столовую и др. При щадящем режиме во всех слу-

чаях показана утренняя гигиеническая гимнастика, а при наличии по-

казаний — лечебная физкультура по методике с ослабленной нагрузкой.

Длительность щадящего режима в условиях стационарного лечения дол-

жна составлять не более 1—1,5

мес.

Тренировочный режим назначают после полной ликвидации острых

явлений туберкулезного процесса, устранения его осложнений и изле-

чения или значительного улучшения течения сопутствующих заболева-

ний, а также в тех случаях, когда больной поступил в стационар с огра-

ниченными и малыми формами туберкулеза без выраженных явлений

туберкулезной интоксикации, осложнений и тяжелых сопутствующих

заболеваний. Дневное пребывание в постели составляет для больных

молодого и среднего возраста не более 2—2,5 ч в день, пожилого и стар-

ческого возраста — 4—5 ч. Больным постепенно увеличивают продол-

жительность прогулок до 2,5—3 ч в день. Расширяют комплекс физичес-

ких упражнений, который наряду с утренней гигиенической гимнастикой

включает лечебную гимнастику со средней нагрузкой, зимой — прогул-

ки на лыжах

(1—2

ч ежедневно), летом — спортивные игры в ограничен-

ном объеме.

Лечение туберкулеза 143

Следует помнить, что переход от одного режима к другому осуществ-

ляется строго индивидуально. Критериями этого служат самочувствие

больного (утомляемость, нарастание явлений интоксикации, течение

сопутствующих заболеваний), а также данные объективного обследова-

ния (пульс, АД, ЧД, СОЭ и гемограмма, показатели внешнего дыхания,

рентгенологическая картина).

Лечебное питание

Важнейшей составной частью режима больных туберкулезом является

лечебное питание. Комбинируя определенные продукты, назначая спе-

циальные диеты, можно нормализовать нарушенный обмен веществ при

развитии туберкулезного воспаления, повысить реактивность организма,

создать благоприятные условия для развития репаративных процессов.

Лечебное питание при туберкулезе также является одним из основных

факторов, направленных на коррекцию нарушений обмена веществ при

длительном применении противотуберкулезных препаратов.

Больному туберкулезом необходима диета, в которой должны быть

представлены основные продукты, содержащие в своем составе не толь-

ко оптимальное количество белков жиров и углеводов, но и достаточное

количество витаминов и минеральных солей. Важное значение имеет не

столько количество пищи и высокий калораж, сколько ее качественный

состав.

Потребность в белках. Под влиянием туберкулезной интоксикации,

особенно в период выраженных клинических проявлений, существен-

ным образом нарушается белковый обмен, поэтому важно поддержать

определенный белковый минимум пищи из расчета 1,5—2 г на 1 кг мас-

сы тела, что составляет 120—130 г белка в сутки. Пополнение белковых

запасов осуществляется за счет полноценных белков, содержащих заме-

нимые и незаменимые аминокислоты, которые в достаточном количе-

стве содержатся в мясе, твороге, рыбе и куриных яйцах. Полноценные

белки должны составлять в суточном пищевом рационе не менее 50%

общего белка. К молочнокислым продуктам, рекомендуемым при тубер-

кулезе, относятся ацидофильно-дрожжевое молоко, кефир, ацидофилин,

молоко и ацидофильная паста. Усвояемость белков животного проис-

хождения составляет 94%. Кроме животных белков, с пищей необходи-

мо вводить белки растительного происхождения, содержащиеся в хле-

бе, крупах, бобах, горохе и др. Усвояемость белков растительного

происхождения достигает 70%. В случаях тяжелого течения заболевания

содержание белков в суточном рационе следует увеличить до

140—150

г.

144

Глава 8

Потребность в жирах. Нейтральные жиры вместе с липидами явля-

ются обязательными составными частями клеток организма, в основ-

ном клеточных мембран и в виде включений в цитоплазму. Токсины

МБТ

вызывают серьезные нарушения в структуре клеточных мембран,

что сопровождается активацией перекисного окисления липидов

(ПОЛ), поэтому нарушение обмена жиров и липидов при туберкулезе

связано с нарушением функции органов, особенно богатых этими ве-

ществами, таких как нервная ткань, надпочечники и печень, функции

которых при этом существенно нарушаются. Жиры способствуют вы-

равниванию дефицита массы тела и являются носителями липовита-

минов А и Е. Растительные жиры, в частности подсолнечное масло,

является источником ненасыщенных жирных кислот: линолевой и ли-

ноленовой. Они активируют липотропное действие холина, содержа-

щегося во многих продуктах животного и растительного происхожде-

ния, и благотворно действуют на состояние эндокринной системы.

Количество жиров в пищевом рационе, главным образом в виде сли-

вочного масла, не должно превышать 90—100 г/сут, а при обострении

процесса — 70—80 г/сут, при этом 25% суточного количества должны

составлять жиры растительного происхождения. Растительные жиры

нормально метаболизируются печенью даже и при патологическом ее

состоянии. Усвояемость животных жиров 85%, растительных — 94%.

Следует отметить, что избыток жиров, особенно животного происхож-

дения, усугубляет процессы ПОЛ и ведет к существенному нарушению

функции внутренних органов, особенно детоксикационной функции

печени.

Потребность в углеводах. При активных формах туберкулеза, особен-

но сопровождающихся лихорадочным состоянием, также страдает угле-

водный обмен, истощается функция инсулярного аппарата поджелудоч-

ной железы, вследствие чего снижается синтез гликогена в печени.

Поступление углеводов в организм в количестве 400—500 г/сут — тот

оптимальный минимум, который сохраняет ценные вещества организ-

ма. Сахар, концентрированные растворы из него и кондитерские изде-

лия, как не представляющие биологической ценности, лучше ограни-

чить 80—100 г/сут. При тяжелых формах туберкулеза (милиарный и

фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония, экссудатив-

ный плеврит, менингит) содержание углеводов в суточном рационе сле-

дует уменьшить до 300—400 г, однако нельзя допускать, чтобы суточное

потребление углеводов в пищевом рационе было ниже 300—350 г, даже у

тяжелых больных. В этих условиях нарушаются ассимиляция и расщеп-

Лечение туберкулеза 145

ление белков и жиров. Потребность в них восполняется за счет расти-

тельной пищи — муки, круп, картофеля и других овощей.

Потребность в минеральных солях. Неотъемлемую составную часть

пищи больного туберкулезом составляют минеральные соли. Отклоне-

ния в минеральном обмене связаны с ослаблением синтетической фун-

кции организма вследствие нарушения трофической функции нервной

и эндокринной системы, а также заболевания органов межуточного об-

мена (печень и др.). При этом наиболее важны для обменных процессов

соли кальция, фосфора и натрия хлорида. Содержание их в крови у боль-

ных туберкулезом снижено.

Соли кальция оказывают противовоспалительное действие, способ-

ствующее рубцеванию туберкулезных очагов, нормализации свертывае-

мости крови, снижают бронхоспазм, уменьшают проницаемость крове-

носных и лимфатических сосудов, аллергические явления. В организм

следует вводить 2—3 г солей кальция в сутки. Соли фосфора участвуют в

процессах окислительного фосфорилирования и образования энергии в

клетках организма, потребность в фосфоре составляет 3—6 г/сут. В пи-

щевой рацион больных туберкулезом необходимо вводить продукты,

содержащие эти вещества: цветную капусту, молоко, свежий творог, сыр,

сливочное масло, сметану, кефир, помидоры, инжир. В молоке и мо-

лочных продуктах кальций и фосфор находятся в соотношениях, наибо-

лее благоприятствующих их усвоению в пищеварительном тракте.

При неосложненных формах туберкулеза для удовлетворения по-

требностей организма необходимо соли 15 г/сут (норма здорового че-

ловека). При тяжелом течении заболевания приходится ограничивать

водно-солевой режим: количество соли снижают до 3—5 г/сут с одно-

временным уменьшением количества жидкости в течение 8—12 дней.

Такая диета способствует лучшему диурезу и уменьшению воспалитель-

ных изменений. Если больной теряет много жидкости и соли (обиль-

ное потоотделение, рвота, частый понос, большие кровопотери), пос-

леднюю дают в избытке до 20—25 г/сут или вводят внутривенно

гипертонический раствор натрия хлорида.

Потребность в витаминах. Пища больного туберкулезом должна со-

держать достаточное количество витаминов. В качестве катализаторов

обменных процессов витамины влияют на различные стороны обмена

веществ, нервную систему, деятельность эндокринных желез, аллерги-

ческое состояние организма и способствуют дезинтоксикации. Актив-

ный туберкулез сопровождается полигиповитаминозами, что способству-

ет его неблагоприятному течению. Отрицательное влияние на обмен

146

Глава 8

витаминов оказывают противотуберкулезные препараты, а использова-

ние витаминов заметно улучшает переносимость лекарств и повышает

эффект химиотерапии. В состав пищи больного туберкулезом следует

включать витамины, в частности группы В, С, А, Е и некоторые другие.

Витамин

(тиамин) определяет нормальное течение углеводного об-

мена и не синтезируется в организме человека и поэтому должен повсед-

невно вводиться с пищей. Тиамин в большом количестве содержится в

дрожжах, рисе, пшенице, а также в зернах ржи, бобовых растениях. В со-

ставе продуктов животного происхождения он входит в нежирные сорта

мяса, почек, печени, мозга и яичного желтка. При недостатке в организме

тиамина отмечается легкая утомляемость, снижение аппетита, появляет-

ся мышечная слабость и боль в ногах, возникают явления парестезии и

гиперестезии. У большинства (60—70%) больных туберкулезом до лече-

ния отмечается гиповитаминоз В,, степень которого определяется выра-

женностью интоксикации, активностью процесса и его давностью. Явное

отрицательное влияние на обмен тиамина в организме больного оказы-

вает изониазид и циклосерин, что проявляется возникновением неври-

тов и полиневритов. Потребность здорового человека в тиамине состав-

ляет 2 мг/сут. С целью восполнения недостаточности тиамина наряду с

продуктами, содержащими его в неактивном состоянии, он может при-

меняться в виде синтетических препаратов.

Витамин

(рибофлавин) тесно связан с белковым и углеводным об-

меном, оказывает большое влияние на использование пищи, участвуя в

многообразных синтетических, ассимиляционных и диссимиляционных

процессах, усиливает действие тиамина, принимает участие в окисле-

нии углеводов, а также в усвоении и синтезе белков и жиров. Рибофла-

вин содержится в большом количестве в проросших пшеничных зернах,

растительном масле (подсолнечное, кукурузное, хлопковое и соевое).

Наиболее частыми симптомами недостаточности рибофлавина являют-

ся изменение слизистой оболочки рта, кожи и глаз. Наиболее ранний

признак — образование трещин и язв (заеды) в углах рта, образование

трещин на губах (хейлоз), а также изменение слизистой оболочки язы-

ка, который становится пурпурно-красным (глоссит). В процессе хими-

отерапии существенного ухудшения обмена рибофлавина не отмечает-

ся. Его суточная доза в норме составляет 2 мг, у больных туберкулезом

она должна быть повышена до 5-10 мг/сут, как за счет употребления

пищевых продуктов, так и приема синтетических препаратов.

Витамин

(пантотеновая кислота). При питании больных активным

туберкулезом легких, получающих в режимах химиотерапии аминогли-

Лечение туберкулеза 147

козиды и капреомицин, необходимо обеспечить введение должного ко-

личества пантотеновой кислоты с пищевыми продуктами. Витамином

богаты пивные дрожжи, орехи, бобовые растения, зерновые продук-

ты, грибы, картофель, говяжья печень, телятина, свинина, яйца, сельдь.

Взрослому человеку в сутки необходимо употреблять 10 мг пантотено-

вой кислоты. При активных формах туберкулеза обмен пантотеновой

кислоты нарушается, что нередко ведет к гиповитаминозу, проявляю-

щемуся слабостью, утомляемостью, психическими нарушениями, пери-

ферическими невритами. Доказано, что использование пантотената

кальция почти вдвое снижает ототоксический и нефротоксический эф-

фект аминогликозидов.

Витамин

(пиридоксин) является важным ингредиентом при пита-

нии больного активным туберкулезом. Он содержится в мясе, печени,

почках, треске, лососине, кукурузе, бобовых. Главная физиологическая

функция пиридоксина — участие в белковом обмене. Потребность здо-

рового человека в этом витамине около 2 мг/сут. При туберкулезе, осо-

бенно тяжелых формах, сопровождающихся распадом белка, отмечает-

ся дефицит пиридоксина, который в значительной степени усугубляется

применением изониазида, пиразинамида и протионамида, в меньшей

степени этамбутола, циклосерина и ПАСК. Основными клиническими

симптомами, обусловленными недостаточностью пиридоксина при ис-

пользовании указанных противотуберкулезных препаратов, являются

периферический неврит или полиневрит, а также психотические реак-

ции различной степени выраженности. Реже наблюдаются себорейный

дерматит, хейлоз, глоссит. Суточная доза пиридоксина у больных тубер-

кулезом при комбинированной химиотерапии без побочных реакций

составляет

10—15

мг, при их возникновении — 100—200 мг; восполняет-

ся как за счет употребления пищевых продуктов, так и приема синтети-

ческих препаратов.

Витамин РР (никотиновая кислота и никотинамид) предохраняет

организм человека от заболевания пеллагрой. Никотиновой кислотой

богаты дрожжи, неочищенный рис, зерна пшеницы, печень, лосось,

крабы, креветки. Потребность здорового человека в этом витамине ко-

леблется от 20 до 30 мг/сут. Гиповитаминоз РР у больных туберкулезом

встречается нередко и проявляется такими нарушениями, как раздра-

жительность, или, наоборот, заторможенность, бессонница, сухость и

бледность губ, понос без слизи и крови, обложенный ярко-красный

язык с трещинами, эритема с шелушением на тыльной поверхности

кистей рук и шее, гиперкератоз, пигментация и др. Применение изо-

148

Глава 8

ниазида, пиразинамида, протионамида в режимах химиотерапии зна-

чительно изменяет обмен никотиновой кислоты ввиду сходства их

химического строения. Клинические симптомы витаминной недоста-

точности при назначении различных препаратов полиморфны и про-

являются пеллагроидным синдромом при применении изониазида и

протионамида, стоматитом при лечении

аминогликозидами

и протио-

намидом. Следует отметить, что устранение нарушений обмена вита-

мина РР при комбинированной химиотерапии более эффективно осу-

ществляется никотиамидом, чем никотиновой кислотой. С целью

восполнения недостаточности витамина РР наряду с продуктами, со-

держащими никотиновую кислоту, его можно применять в виде син-

тетических препаратов. Суточная доза никотиновой кислоты для боль-

ных, получающих противотуберкулезные препараты, при отсутствии

побочных явлений — 100—200 мг, а при возникновении побочных ре-

акций — 200—250 мг.

Витамин

(цианкобаламин) стимулирует синтез белка и его накоп-

ление, показан при белковой дистрофии, в особенности если она про-

является уменьшением общей массы мышц (мышечная дистрофия).

Положительное влияние цианкобаламина отмечено при нарушении био-

химической функции печени. При его эндогенной недостаточности воз-

никает пернициозная анемия. В менее выраженной степени она может

наблюдаться при поражениях печени, а также резекции желудка и опе-

ративных вмешательствах на кишечнике. Потребность в этом витамине

составляет 1 — 1,5 мкг/сут. Цианкобаламин содержится в печени рыб,

крупного рогатого скота, свиней. В обычных условиях он синтезируется

в достаточном количестве для организма бактериями кишечной флоры.

Витамин С (аскорбиновая кислота) является обязательной составной

частью питания больных активным туберкулезом, протекающим с вы-

раженным экссудативным компонентом. При недостатке этого витами-

на возникает цинга. Аскорбиновая кислота способствует образованию

соединительной ткани, принимает участие в синтезе и обмене кортико-

стероидных гормонов, является природным антиоксидантом. Аскорби-

новой кислоте принадлежит важное место в поддержании естественного

и приобретенного иммунитета организма к инфекционным заболевани-

ям. Наиболее полноценными растительными источниками аскорбино-

вой кислоты являются черная смородина, капуста, красный сладкий пе-

рец, апельсины, лимоны, помидоры, крыжовник, малина, брюква,

шпинат, зелень петрушки, зеленый горошек. Суточная потребность в

аскорбиновой кислоте у взрослых колеблется в пределах 70—

120

мг. При

Лечение туберкулеза 149

туберкулезе возникает дефицит аскорбиновой кислоты, проявляющий-

ся в снижении ее содержания в крови и выделении с мочой.

К противотуберкулезным препаратам, усугубляющим С-витаминную

недостаточность,

относятся аминогликозиды, капреомицин, ПАСК, и в

определенной степени фторхинолоны. Отрицательное действие этих

препаратов на обмен витамина С проявляется общей слабостью, пете-

хиальной сыпью, болью в конечностях, поносом. Аскорбиновая кисло-

та оказывает

противовоспалительное

и антиоксидантное действие, а так-

же положительно влияет при кровохарканье и легочных кровотечениях.

Правильно сбалансированное питание может полностью восполнить

дефицит аскорбиновой кислоты. Суточная доза аскорбиновой кислоты,

рекомендуемая для больных туберкулезом органов дыхания, получаю-

щих комбинированную химиотерапию, при отсутствии побочных явле-

ний составляет 200—300 мг; при развитии симптомов побочных реак-

ций — 500—600 мг.

Витамин Л (ретинол) имеет особое значение для трофики и проти-

воинфекционной устойчивости слизистых оболочек. При рациональ-

ном питании здорового человека его суточная потребность составляет

2—2,5 мг, однако у больных туберкулезом, особенно при обострении и

прогрессировании, ретинол назначают в количестве 3—5 мг/сут. Исто-

щение запасов ретинола в организме ведет к ороговению эпителия всех

слизистых; кроме этого, витамин обладает противовоспалительным и

антигистаминным эффектом. При недостаточности витамина А замед-

ляется рост, снижается масса тела, нарастает общая слабость. Ретинол

принимает участие в образовании зрительного пурпура (родопсин) сет-

чатки глаза. Недостаток этого витамина ведет к развитию ночной (ку-

риная) слепоты, которая характеризуется нарушением сумеречного

зрения. Ретинол содержится только в продуктах животного происхож-

дения: печени животных и рыб, яичных желтках и сливочном масле.

Источниками ретинола'являются также провитамины — каротины, об-

разующиеся в растительных продуктах:

5—15

мг каротинов содержится

в 200—300 г моркови, в 100—200 г салата, в 200 г свежих и 100 г сушеных

абрикосов. Для лучшего всасывания каротина овощи употребляют с

жирами.

Витамин Е (альфа-токоферол) является активным антиоксидантным

средством.

сс-Токоферол

защищает различные вещества от свободнора-

дикального окисления, тормозит обмен белков, нуклеиновых кислот и

стероидов, также обладает защитными свойствами по отношению к пе-

чени и благоприятно действует на сосуды, предупреждая развитие в них

150 Глава 8

дегенеративных процессов. Витамин Е содержится в зеленых частях

растений, особенно молодых ростках злаков. Большое количество а-то-

коферола присутствует в растительных маслах — подсолнечном, хлоп-

ковом, кукурузном, арахисовом, соевом, облепиховом; некоторое коли-

чество его содержится также в мясе, жире, яйцах, молоке.

Витаминная недостаточность, возникающая как при обострении ту-

беркулезного процесса, так и при побочном действии лекарств при ту-

беркулезе, вызывает необходимость целенаправленного введения соот-

ветствующих лекарственных форм витаминов.

Состав пищевого рациона, т. е. потребность в основных питательных

веществах (белки, жиры, углеводы, минеральные соли, витамины), оп-

ределяется прежде всего двигательным режимом больного туберкулезом

органов дыхания. При этом придерживаются следующего принципа: в

период прогрессирования, при осложнениях и обострении процесса или

при тяжелом сопутствующем заболевании назначают щадящую диету,

по мере улучшения состояния больного она постепенно приближается к

диете здорового человека.

При туберкулезе рекомендуют диету №

11,

содержащую в среднем

100—120

г белка (из них белки животного происхождения не менее 50—

60%); 90—100 г жира,; 500—550 г углеводов. Качественный состав пищи

при остропрогрессирующем течении болезни или обострении хрони-

ческих форм туберкулеза органов дыхания, особенно распространен-

ных, сокращается главным образом за счет углеводов и частично жи-

ров и является следующим: 100—120 г белков, 70—90 г жиров; 300-350 г

углеводов. Энергетическая ценность при этом составляет

2100—

2500 ккал/сут.

Питание больного туберкулезом органов дыхания, как правило, че-

тырехразовое: на завтрак 30% общей энергетической ценности, на обед —

35—40%, на ужин — 20% и за 1,5—2 ч до сна 5—10%. Интервалы между

отдельными приемами пищи днем составляют не более 4 ч, между ужи-

ном и завтраком — не более

ч.

Соответственно характеру двигательного режима определяется и

энергетическая ценность питания.

При режиме абсолютного и относительного покоя достаточно 2500—

2600 ккал/сут (10,4-11,9 МДж); при тренировочном режиме — 2700-

2900 ккал/сут

(11,312,2

МДж); при режиме адаптации и трудовой дея-

тельности - 3300-3600 ккал/сут

(13,8-15,1

МДж).

Следовательно, лечебное питание при туберкулезе является одним из

основных факторов, направленных на коррекцию нарушенного обмена