Новиков Д.К. (и др.). Медицинская микробиология

Подождите немного. Документ загружается.

461

к тетрациклинам. Микроорганизмы выделяют из соскобов зубов здо-

ровых людей. Актиномицеты также находятся на колосьях злаков и

стеблях трав. Поэтому возможен экзогенный и эндогенный путь пере-

дачи, последний встречается чаще. Путями распространения инфек-

ции являются контактный, лимфогенный и гематогенный. При кон-

тактном пути актиномикотические друзы проникают в рыхлую клет-

чатку, образуя специфические гранулемы, разрушая прилежащие тка-

ни. Различают неосложненный вторичной инфекцией актиномикоз и

осложненной вторичной инфекцией.

При микробиологической диагностике на первом этапе прово-

дится микроскопия гноя (видны зернышки желтовато-серого цвета) из

свища или через разрез. Наблюдаются друзы (колонии гриба) округ-

лой формы, ветвисто-радиальные по периферии. В центре колонии

видны ветвящиеся тонкие нити мицелия в виде войлочного клубка, от

которого отходят булавовидные образования с вздутиями на концах.

Терапия: используют пенициллин в больших дозах, возможно

применение макролидов или доксициклина. Используют иммуноте-

рапию актинолизатом, полученным из выделенных бактерий, в виде

инъекций.

31.4.3. Дифтерия

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое ток-

сигенными коринебактериями дифтерии. Характеризуется образова-

нием фибринозных пленок у входных ворот и интоксикацией, приво-

дящей к токсическим поражениям сердечно-сосудистой, нервной и

других систем и органов.

В клинической картине дифтерии различают лока-

лизованную, распространенную и токсическую формы.

В стоматологической практике наибольшее значение

имеет локализованная дифтерия зева.

При этой форме образуются фибринозные налеты, ко-

торые располагаются на миндалинах.

Могут быть пленчатая и катаральная формы локализо-

ванной дифтерии зева. Отмечается увеличение регионар-

ных лимфоузлов. Они подвижны, умеренно болезненны.

Налеты при пленчатой форме покрывают всю отечную

миндалину, имеют серый цвет, гладкую с перламутровым

блеском поверхность. Пленка с трудом снимается, обна-

жая кровоточащую ткань. На месте удаленной пленки че-

рез 24 часа появляется новая.

462

Катаральная форма – атипичный вариант локализо-

ванной дифтерии, при которой отмечаются только отеч-

ность и небольшая гиперемия.

Распространенная форма характеризуется выходом

пленок за пределы миндалин на слизистую небных дужек

язычка, стенки глотки. Отек миндалин, увеличение лим-

фотических узлов и их болезненность более выражена.

Токсическая форма развивается бурно. Температура в

первые же часы повышается до 40

С. В зеве резко выра-

жен отек миндалин. На 2-3 день болезни налеты становят-

ся толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают

миндалины, переходят на дужки, язычок, небо. Характер-

но увеличение и болезненность лимфоузлов, выраженный

отек шейной клетчатки.

При гипертоксической форме резко выражены симп-

томы интоксикации, сопровождающиеся гипертермией,

судорогами, потерей сознания. Характерны обширные

пленки, прогрессирующий отек зева и шейной клетчатки.

Летальный исход может наступить на 2-3 день из-за ас-

фиксии и инфекционно-токсического шока.

Встречается геморрагическая форма, при которой

пленки пропитываются кровью, на коже выявляются

множественные кровоизлияния, могут быть кровотечения

из носа, зева, десен, желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Так как заболевание связано с действием экзотоксина, то основ-

ным экспресс-методом диагностики является выявление токсина в

реакции преципитации, РПГА, ИФА. Одновременно выполняется

бактериологический метод исследования. Все это проводится в лабо-

ратории специализированного стационара.

Лечение

Вводят антитоксическую противодифтерийную сы-

воротку, которую применяют в максимально ранние сро-

ки. Ее вводят по методу Безредки (дробно, постепенно

увеличивают дозу). Параллельно назначают антибиотики.

Профилактика

Неспецифическая: проводят изоляцию и лечение боль-

ных, санацию носителей антибиотиками, дезинфекцию в

очаге.

Специфическая: все дети с трех месяцев после рождения вакци-

нируются вакциной АКДС 3 раза с интервалом в 45 дней. Ревакцина-

463

ция анатоксином проводится через 1,5-2 года. В дальнейшем при низ-

ком титре антител по эпидемическим показаниям проводят ревакци-

нацию.

31.4.4. Скарлатина

При этом заболевании, причиной которого является

S. pyogenes, имеются выраженные стоматологические

проявления. Скарлатина начинается с резкого подъема

температуры, боли в горле и рвоты. Специфическая сыпь

появляется в первые 24-56 часов и распространяется по

телу сверху вниз. Характерны ярко-красные щеки и под-

бородок и бледный носогубный треугольник. В течение

первых 1-2 дней язык покрывается белым налетом, сквозь

который видны увеличенные красные сосочки (симптом

«белого земляничного» языка), небо покрыто темно-

красными пятнами, иногда на нем могут быть отдельные

петехии. Зев ярко-красный, на миндалинах бывает белый

налет.

Через несколько дней налет отслаивается с верхушки

и боковых поверхностей языка. Остается красная глянце-

витая поверхность языка с выступающими сосочками и

островками белого налета («красный земляничный» язык).

Диагностика заболевания основана на клинической

картине и бактериологическом выделении стрептококка в

материале из зева.

Лечение: антибиотикотерапия с учетом чувствительности штам-

мов.

31.4.5. Сибирская язва

Расположение сибиреязвенного карбункула на лице встречается

достаточно часто, так как через кожу головы и шеи заражается до

40% инфицированных лиц. В месте входных ворот появляется крас-

новатого или синеватого цвета пятнышко 1-3 мм в диаметре, которое

через 3-4 часа превращается в зудящую папулу, а через 12-24 часа в

везикулу с красноватым содержимым. После вскрытия превращается

в язву, средина которой чернеет, а вокруг возникает красная кайма –

сибиреязвенный безболезненный карбункул.

Диагностика проводится на основании клинической картины,

эпидемиологического анамнеза и подтверждается микробиологиче-

скими методами.

464

Лечение проводится в инфекционном стационаре и включает

раннее введение противосибиреязвенного гамма-глобулина, назначе-

ние антибиотиков (фторхинолонов, бета-лактамов).

31.4.6. Сифилис

Первичные поражения полости рта сифилисом проявляются

только на слизистой оболочке и не затрагивают костную ткань. Воз-

никают у пациентов после орального секса или гораздо реже бытовым

путем, например, используя общую зубную щетку. Источником ин-

фекции могут быть и хирургические инструменты, включая стомато-

логические. После инкубационного периода возникает твердый

шанкр на месте первичного внедрения инфекции. Наиболее частая

локализация – кайма губ, реже – слизистая оболочка ротовой полости.

Шанкр может иметь вид небольшой эрозии, ссадины или трещины на

фоне увеличенных регионарных лимфоузлов.

Во вторичном периоде сифилиса развивается периостит, кото-

рый всегда протекает без образования субпериостального гнойника.

Заболевание протекает вяло, диффузно. Наиболее характерен пятни-

стый сифилид с локализацией в зеве и мягком небе в виде красных

резко ограниченных пятен, сливающихся в эритему. Другая форма,

папулезный сифилид, часто возникает у курящих с травмами слизи-

стой и локализуется на миндалинах, мягком небе, слизистой оболочке

щек, губ, языка, десен. Папулы округлой формы, крупные до 15 мм с

четкими краями.

При третичном сифилисе происходит поражение слизистой

оболочки десны, периоста челюсти и самих костей в виде бугорково-

го сифилида и гумм. Бугорковый сифилид - полукольцевидные груп-

пы бугорков сифилидов формируются в пределах 2-4 зубов на фоне

гиперемированной и утолщенной слизистой оболочки. Бугорки могут

рассасываться или распадаться, образуя язвы. Гуммы (локализация на

мягком и твердом небе, реже на языке) начинаются с безболезненных

узлов в толще слизистой. Узлы достигают 3 см и распадаются с обра-

зованием язвы с некротическим центром.

Диагноз при первичном сифилисе подтверждают обнаружением

бледной трепонемы в мазке с поверхности шанкра или из пунктата

лимфатических узлов. Серологические реакции положительны только

с конца 3-й недели. Наиболее ранней является серологическая реак-

ция РИБТ. При вторичном и третичном сифилисе резко положительна

реакция Вассермана.

Лечение: назначение бета-лактамных антибиотиков (в первую

очередь – бензилпенициллина).

31.4.7. Гонококковая инфекция

465

Гонококковый стоматит возникает у новорожденных при зараже-

нии от больной матери во время родов и у лиц, практикующих ороге-

нитальные контакты. Поражаются глотка, миндалины, слизистая обо-

лочка рта, гортань, что проявляется гиперемией и отеком слизистой

оболочки, небольшими эрозиями, поверхностными язвами, трещина-

ми и гнойным налетом. Часто заболевание протекает на фоне пораже-

ния мочеполовой системы.

Диагноз, как и при типичной локализации, подтверждается

нахождением в отделяемом гонококка.

Лечение после подтверждения диагноза проводится антибиоти-

ками в сочетании с местным назначением антисептиков.

31.4.8. Кандидоз полости рта

Вызывается грибами рода Candida (синонимы: кандидомикоз,

монилиаз, молочница). Кандиды – это нормальные представители

резидентной микрофлоры полости рта и обнаруживаюся у клиниче-

ски здоровых лиц в неактивном состоянии до 70% случаев. В то же

время принято считать возможным заражениедетей и взрослых от

другого человека путем прямого контакта и через предметы обихода.

Наибольшее значение в патогенезе придают состоянию макроорга-

низма, на фоне применения антибиотиков и антисептиков и виру-

лентности гриба.

Кандидоз ротовой полости может протекать как острый псевдо-

мембранозный кандидоз (молочница), острый атрофический канди-

доз, хронический и гиперпластический кандидоз.

Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) характе-

ризуется образованием беловато-серого легко снимающегося творо-

жистого налета. Заболевание часто поражает новорожденных, осо-

бенно недоношенных и с родовыми травмами. У взрослых псевдо-

мембранозный кандидоз встречается редко и поражает главным обра-

зом лиц с тяжелыми вторичными иммунодефицитными состояниями

– при раке, после применения стероидной терапии, радио- и рентге-

нотерапии, цитостатиков.

Острый атрофический кандидоз может развиваться как след-

ствие псевдомембранозного кандидоза.

Хронический атрофический кандидоз развивается часто в ре-

зультате ношения протезов. Заболевание часто поражает изолирован-

ные участки губ (кандидозный хейлит), углов рта (заеды), языка

(глоссит).

Гиперпластический кандидоз характеризуется появлением на

гиперемированной слизистой оболочке крупных, иногда сливающих-

ся белых папул. Поражаются главным образом слизистая оболочка

щек, рядом с углами губ, спинка языка и задняя часть нёба. Заболева-

466

ние часто приобретает хроническое течение и иногда рассматривается

как предопухолевое заболевание.

Диагноз подтверждают микроскопически после исследования

соскобов с пораженных участков и съемных протезов (материал берут

натощак до чистки зубов и полоскания полости рта или через 3-4 ч

после приема пищи), культуральном исследовании (посев на плотную

среду Сабуро) в динамике с обязательным количественным учетом.

При многократных исследованиях материала с интервалом 4-6

дней в случаях активного процесса обсемененность грибами увеличи-

вается. При кандидозах слизистой оболочки рта в 1 мл смыва с там-

пона в среднем обнаруживается 7500 колониеобразующих единиц

кандид.

Особенностью антигрибковой терапии при кандидозе полости

рта является использование специальных лекарственных форм анти-

биотиков, например в виде карамели или защечных таблеток ниста-

тина и леворина, а также широкое использование антисептиков и ан-

тибиотиков местно.

31.4.9. Вирусные заболевания, поражающие полость рта

Вирусные заболевания в настоящее время – одни из самых ча-

стых поражений в стоматологической клинике.

Многочисленные вирусные инфекции приводят к изменениям в

ротовой полости. В частности, при инфекционном мононуклеозе, если

он протекает с ангиной, на слизистой ротовой полости практически

всегда обнаруживается петехиальная сыпь.

При тяжелом течении гриппа наблюдается гиперемия и цианоз

зева. Гиперемия носит разлитой характер, обычно более яркой она

бывает в области дужек, распространяется на мягкое небо и заднюю

стенку глотки. Иногда у больных отмечается мелкая зернистость мяг-

кого неба, реже язычка и дужек. К 3-4 дню болезни гиперемия слизи-

стых уменьшается, остается лишь инъекция сосудов. На этом фоне

более заметной становится зернистость мягкого неба, нередко видны

точечные кровоизлияния.

Изменения в зеве и на мягком небе могут наблюдаться при пара-

гриппе, риновирусной и аденовирусной инфекции, краснухе. Вирус-

ные геморрагические лихорадки имеют проявления в виде «пламен-

ного зева», геморрагических высыпаний, губ, заед, катарального гин-

гивита, гиперемии губ.

Вирусы простого герпеса, ветряной оспы и опоясывающего ли-

шая, вирусы Коксаки группы А, везикулярного стоматита могут про-

текать остро, хронически и латентно часто дают сходную клиниче-

скую картину в ротовой полости. Основной морфологический эле-

мент поражения – везикула, которая переходит в эрозию – афту.

467

Простой герпес – самое распространенное вирусное заболева-

ние. Вирус простого герпеса обнаруживается чувствительными мето-

дами у почти 90% взрослых людей. Наиболее восприимчивы дети в

возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Возможны вспышки острого герпети-

ческого стоматита (вирус простого герпеса первого типа) в детских

дошкольных учреждениях.

Клинически герпетическая инфекция (герпетический гинги-

востоматит) в полости рта проявляются в двух формах: острого

герпетического (афтозного) стоматита и хронического рецидиви-

рующего герпеса (рецидивирующий герпетический стоматит).

Острый герпетический стоматит начинается остро после ин-

кубационного периода, длящегося в среднем 4 дня. Температура по-

вышается от 37 до 41

С, через 1-2 дня возникает боль в полости рта,

которая усиливается при еде или разговоре. Визуально слизистая обо-

лочка гиперемирована, отечна. Мелкие везикулы, единичные или

группами в количестве от 2 до несколько десятков. Везикулы часто

пропускают при осмотре, но они быстро переходят в эрозию (афту).

Эрозии могут переходить в язвы, которые при присоединении вто-

ричной инфекции становятся глубокими некротическими. Характерно

диффузное поражение десен в виде катарального гингивита. Клини-

ческое выздоровление без интенсивной терапии наступает через одну-

три недели, при этом афты заживают без рубцов.

Клинический диагноз подтверждают с помощью исследования

содержимого пузырьков методом иммунофлуоресценции, ПЦР, реже

электронной микроскопии.

В начале заболевания антитела не обнаруживают, но через не-

сколько недель титр их нарастает. Диагностическое значение имеет

рост титра антител в ИФА или выявление при первичной инфекции

IgM. Вирусологический метод на культуре клеток используют редко.

Лечение. Острый герпетический стоматит излечивается часто

спонтанно, но терапия улучшает течение болезни, предотвращает

вторичные осложнения. Препаратом выбора являтся ацикловир.

Можно местно применять интерферон. Для профилактики вторичной

инфекции используют антисептические препараты, например 0,5%

перекись водорода.

Хронический рецидивирующий герпес возникает на фоне ослаб-

ления макроорганизма после заболеваний, травм, интоксикации,

стресса и т.п. у лиц в любом возрасте ранее инфицированных вирусом

простого герпеса.

Частота и тяжесть клинических проявлений варьирует в широких

пределах. Наиболее часто рецидив протекает с высыпанием мелких

групп везикул, диаметром 1-2 мм на гиперемированном фоне без об-

468

щих проявлений. Наиболее часто везикулы появляются на красной

кайме губ, коже вокруг губ, твердом небе, языке, щеке.

При вирусологической диагностике исследуют содержимое пу-

зырьков и соскобов, мазков-отпечатков, где обнаруживают в большом

количестве гигантские клетки. Остальные методы такие же, как и при

диагностике острого герпетического стоматита.

Лечение направлено на предотвращение рецидивов. Используют

местную аппликацию противовирусных препаратов. Можно вводить

противогерпетическую вакцину (содержит инактивированный вирус

простого герпеса первого типа). Также применяют человеческий нор-

мальный гамма-глобулин.

Опоясывающий герпес (herpes zoster, опоясывающий лишай) вы-

зывается вирусом герпеса 3 типа. Различают две клинические формы

заболевания: ветряная оспа (первичный контакт с вирусом) и опоя-

сывающий герпес (у ранее болевших ветряной оспой). Инфекция пе-

редается контактным или воздушно-капельным путем. Изолированно

слизистая полости рта поражается редко, в процесс вовлекаются ган-

глии некоторых черепных и межпозвоночных нервов, соответствую-

щие участки кожи.

После инкубационного периода от одной до двух недель на фоне

общих симптомов (недомогание, головная боль, озноб, температура

до 39

С) появляются жгучие приступообразные боли по ходу пора-

женных нервов. Обычно через 1-5 дней на отечной гиперемированной

коже высыпают везикулы диаметром от 1 до 6 мм в виде цепочки или

гирлянд. Одновременно множественные везикулы появляются в по-

лости рта на фоне гиперемированной слизистой. Везикулы вскрыва-

ются и образуют эрозии, покрытые фибринозным налетом. Заболева-

ние протекает в среднем две-три недели с обычно благополучным ис-

ходом. После заболевания возникает стойкий длительный иммунитет.

Диагностика герпетической инфекции обычно проводится по

типичной клинической картине заболевания.

Вирусологическая диагностика базируется на выделении вируса в

культуре клеток с последующей идентификацией в РН, РИФ, РСК.

Серологические методы основаны на определения нарастания титра

антител в ИФА, а также определении класса антител (IgM – при вет-

ряной оспе и IgG – при опоясывающем лишае)

Лечение. Назначают противовирусные препараты: ацикловир

или видарабин в больших дозах, используют интерферон. Местно

применяют антисептические растворы.

Профилактика. Неспецифическая профилактика – изоляция

больных. Детям в возрасте до года вводят вакцину, а контактным ли-

цам – донорский гамма-глобулин.

469

Герпангина (везикулярный фагингит, афтозный фарингит) вызы-

вается вирусом Коксаки группы А. Заражение чаще происходит воз-

душно-капельным путем. Заболевание протекает остро. На фоне об-

щей слабости, головной боли, температуры до 40

С возможны ми-

алгические боли в области живота. На слизистой оболочке язычка,

миндалин, передних небных дужек, задней стенке глотки появляются

гиперемия, высыпание мелких везикул герпетического типа, которые

быстро вскрываются, переходя в эрозии, отмечается болезненность

при глотании. Заболевание протекает обычно не более одной недели.

Диагностика проводится вирусологическим методом с выделе-

нием вируса из носоглоточного смыва путем заражения материалом

мышей сосунков и культур клеток. Идентификацию проводят в реак-

ции нейтрализации по биопробе и на культуре клеток со специфиче-

скими типовыми антисыворотками. Серологическую диагностику

проводят по нарастанию титра антител в парных сыворотках в ИФА,

РПГА, РН.

Лечение. На фоне симптоматической терапии назначают проти-

вовирусные препараты и растворы антисептиков для полоскания рта.

ВИЧ–инфекция.

Большинство поражений полости рта при ВИЧ-инфекции сопро-

вождается образованием изъязвлений, которые развиваются у 50%

инфицированных и у 80% больных на стадии СПИДа.

Среди возбудителей, поражающих слизистые оболочки полости

рта, основное значение имеют вирусы семейства Herpesviridae: виру-

сы простого герпеса, опоясывающего лишая, цитомегалии, вирус

Эпштейна- Барр.

Вирусные стоматиты у ВИЧ-инфицированных протекают в тяже-

лой форме и часто осложняются бактериальными суперинфекциями.

Из-за сильных болей при изъязвлении слизистых оболочек наруша-

ются процессы жевания и проглатывания пищи, что усугубляет исто-

щение.

Активная репродукция вируса Эпштейна – Барр в клетках эпите-

лия языка приводит к особому типу поражения – «волосатой» лейко-

плакии. Волосатая лейкоплакия характеризуется образованием вы-

пуклых белых бляшек, расположенных обычно по краям языка. При

этом пораженные участки покрыты вертикальными бороздками, при-

дающими ей складчатый вид. Бляшки обнаруживаются также на

спинке и нижней поверхности языка, на слизистой щек и неба. В этих

местах бляшки плоские и гладкие. Как правило, волосатая лейкопла-

кия не требует лечения.

У 40-60 % ВИЧ-инфицированных выявляются грибковые пора-

жения слизистой ротовой полости. Основной возбудитель – Candida

albicans, часто он обнаруживается в ассоциациях с другими видами –

470

С. tropicalis, C. parapsilosis и др. Кандидозные инфекции протекают в

виде молочницы, ангулярного хейлита, атрофического и хроническо-

го гиперпластического кандидозов. При атрофическом кандидозе на

твердом небе и спинке языка формируются ярко-красные очаги пора-

жения. Хронический гиперпластический кандидоз характеризуется

симметричным расположением красных и белах пятен на слизистой

оболочке щек. При ангулярном хейлите в углах рта появляются по-

краснения и трещины.

У ВИЧ-инфицированных помимо банальных стафилококковых и

стрептококковых инфекций, развиваются некротизирующие гингиви-

ты и периодонтиты, вызываемые видами микроорганизмов из различ-

ных родов и семейств: Mycoplasma salivarium, Pseudomonas spp.,

Klebsiella spp., Enterobacter spp.

У трети больных СПИДом слизистая полости рта является ме-

стом первичной сосудистой опухоли – саркомы Капоши. В процесс

часто вовлекаются твердое небо и прилегающие к нему десны, однако

язык, губы и слизистая щек поражаются редко. Поражения обычно

безболезненны, некоторые очаги могут изъязвляться и кровоточить.

Саркома Капоши может сочетаться с кандидозным стоматитом.

Корь.

Своеобразные стоматологические проявления характерны для

коревой инфекции. При этом заболевании в продромальном периоде

на слизистой оболочке щек появляются пятна Филатова-Коплика.

Они возникают за 2-3 дня до появления сыпи на коже задних отделов

слизистых щек на фоне ограниченной эритемы неправильной формы.

Пятна беловато-желтоватого цвета, величиной с булавочную головку,

возвышаются над уровнем слизистой и имеют плотную консистен-

цию. При попытке снять их шпателем не удаляются и исчезают до по-

явления коревой сыпи на коже. Пятна Филатова-Коплика очень ти-

пичны и позволяют проводить раннюю диагностику кори, следова-

тельно, своевременно изолировать больного.

Ящур.

Эта болезнь встречается у людей крайне редко. Человек заража-

ется от больных животных при употреблении мяса и молока, реже

контактным и воздушно-капельным путем. На фоне общей слабости,

головной боли и боли в мышцах, повышения температуры в полости

рта появляется жжение и обильное слюноотделение. Спустя один или

два дня возникает гиперемия и отек слизистой, появляются неболь-

шие пузырьки на языке, деснах, небе, губах, реже на слизистой обо-

лочке носа. Пузырьки вскрываются и на их месте образуются афтопо-

добные элементы. Поражение ротовой полости часто сочетается с по-

ражением кожи в межпальцевых складках, оснований ногтей, коже

подошв.